Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 18, Nº2 1998


Sobre el Tratamíento 0uirúrgico de Fístulas Gastrointestinales Postoperativas

Mario E. Ferreyra Mujica*, Michel Portanovo Ramírez**, Renée Cervantes Rosales***, María Ocaña Pocheco****, Jaime Retamozo Bohorquez****, Rosario Holguín Marín*****.


RESUMEN

Se reporta un protocolo de estudio prospectivo de 10 años sobre 28 pacientes operados, por fístulas enterocutáneas postoperatorias en una Unidad Referencial Quirúrgica de Soporte Nutricional Artificial (SNA), de un total de 284 pacientes con dicho tipo de fístulas.

Sobrevivieron 24/28 (85.7%) pacientes. Requirieron SNA 26/28 (92.9%) pacientes en sus variedades enteral y/o parenteral. Se destacan tres aspectos: 1ro, la importancia vital de un Equipo Interdisciplinario de Soporte Nutricional Artificial para obtener replección nutricional adecuada con mínima morbimortalidad derivadas de un Soporte Nutricional Farmacológico; 2do, la Falla Orgánica Múltiple como causa principal de mortalidad si el tratamiento quirúrgico no es exitoso; y 3ro, el manejo protocolizado de estos pacientes para la toma de decisiones quirúrgicas.

El SNA adecuado es de vital importancia para evitar o disminuir la morbimortalidad derivada de las fístulas que complican un acto quirúrgico así como es la piedra angular en donde descansa la posibilidad de solucionar quirúrgicamente esta complicación.


Palabras clave:
Fístula gastrointestinal, tratamiento quirúrgico de fístula, soporte nutricional artificial


SUMMARY

A prospective 10-year protocol is reported. Twenty-eight patients were operated from postoperatory intercutaneous fistulas by the same surgeon. They were treated at a Surgical Referral Unit of Artificial Nutritional Support (SNA), acronym in Spanish from 284 patients with similar fistulas. Survival was of 85.7 per cent (24/28). A 92.9 per cent of patients (26/28) required SNA either enteral and/or parenteral. Three major aspects should be considered: First, the vital importance on an Artificial Nutritional Support team in order to attain nutritional repletion with the lowest possible morbimortality derived from a Phamacological Nutritional Support. Second, should surgical treatment be unsuccessful, multiple organ failure is the main cause of mortality. Third, surgical decision making shoul be based on established protocols.

An adequate SNA is of major importance to avoid or decrease morbimortality derived from postoperatory fistulas, and at the same time, it is the cornerstone to resolve this complication surgically.

Key words:Gastrointestinal fistula, surg¡cal treatment of  fistula, nutritional support


Rev. Perú Gastroenterol. 1998; 18 (2): 96-105


INTRODUCCIÓN

En nuestro medio se ha reportado cierre espontáneo de fístulas enterocutáneas postoperatorias en un 75% (9 de 12) con NPT (Nutricion Parenteral Total) y en la misma publicación se resalta la necesidad de operar a 2 de 12 (16.66%) pacientes para poder resolver quirúrgicamente la fístula y complicaciones asociadas como abscesos u obstrucción(1).

Igualmente, se ha reportado(2) el manejo de 26 pacientes con este tipo de fístulas con NET (Nutrición Enteral Total), con un cierre espontáneo del 88.5% (23/26), pero igualmente hubo necesidad de realizar tratamiento quirúrgico en 1/26 (3.8%) paciente con persistencia de la fístula para su corrección al no cerrar espontáneamente.

Sin embargo, también se ha descrito(3), que en nuestro medio no ha existido uniformidad de criterios para la preparación y administración de SNA y por lo tanto para el manejo de fístulas enterocutáneas postoperatorias por la ausencia de Unidades de Soporte Nutricional de referencia, lo cual generó por varios años en todo el Perú la administración de formas de pseudonutrición parenteral que no obtenían adecuados resultados de anabolismo de acuerdo a los cánones internacionales vigentes.

Se aprecia en los reportes internacionales falta de información, a la vez que ausencia de publicaciones sobre el manejo quirúrgico en sí de los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico específico de las fístulas, una vez que se decide la operación al apreciar que no hay cierre espontáneo con tratamiento conservador con SNA.

Por primera vez en nuestro medio se reporta un estudio sobre aquellos pacientes que tienen que ser operados por ausencia de cierre espontáneo de las fístulas postoperatorias. Es de mencionar que la situación en estos casos es dramática ya que se reopera a pacientes complicados con varias operaciones previas cuya desnutrición ha sido corregida o aminorada y que pueden o no haber corregido su estado séptico. Lo que viene a complicar mas el panorama es la presencia de un pequeño sector de pacientes que no requieren SNA y que pueden ser operados inmediatamente, pero que de ninguna manera representan a la gran mayoría de estos pacientes que finalmente morirán por Falla Orgánica Múltiple si no se establecen claros protocolos de manejo secuencial de SNA y tratamiento quirúrgico.

Por todo lo anterior, nos propusimos demostrar que el tratamiento quirúrgico de las fístulas gastro intestinales postoperatorias asociado a soporte nutricional artificial prevío lograba una reducción significativa de la morbimortalidad, lo cual es aplicable en nuestro medio.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Se estudian en forma prospectiva 28 pacientes que fueron operados entre febrero de 1988 y enero de 1998, que conforman un periodo de 10 años de estudio. Los pacientes son del Departamento de Cirugía General del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Hospital de Referencia del Instituto Peruano de Seguridad Social. Los pacientes eran portadores de fístulas postoperatorias enterocutáneas, siendo consideradas complicaciones quirúrgicas.

Todos los pacientes fueron operados, después del periodo de SNA, por el mismo cirujano (uno de los autores del presente trabajo), lo cual uniformizaba los criterios de decisión quirúrgica y las técnicas quirúrgicas a realizar intraoperatoriamente. En forma similar en los dos pacientes que no recibieron SNA. Igualmente dicho médico integraba una Unidad Interdisciplinaria Especializada (Médico, Químico-Farmacéutico, Enfermera y Nutricionista) de Soporte Nutricional Artificial y Metabólico del Departamento de Cirugía del Hospital Rebagliati.

Los criterios utilizados en el manejo del SNA corresponden a los del Manual de Normas y Procedimientos de la USNA del HNERM, al igual que los parámetros utilizados para las decisiones quirúrgicas en el manejo de fistulas enterocutáneas postoperatorias y que han constituido las bases de los Protocolos de Soporte Nutricional Artificial del IPSS 1997. (Ver Cuadro 8)(5).

En 10 años se realizaron 5561 interconsultas a la USNA, procedentes de todos los servicios del HNERM, dentro de las cuales se registraron 284 pacientes fistulizados, en quienes se evaluó la posibilidad de que recibieran SNA de acuerdo a los cánones internacionales(3,5). Dentro de tal grupo hubieron 28 pacientes con fístulas enterocutáneas postoperatorias en quienes se realizó el tratamiento quirúrgico de las fístulas con las laparotomías correspondientes al no cerrar en forma espontánea o requerir una laparotomía. En el Cuadro 1, se detallan los datos correspondientes a cada paciente y en el Cuadro 2, se detalla la cantidad de pacientes que recibieron cada forma de SNA. Los 28 pacientes tuvieron uniformidad de decisiones y técnicas quirúrgicas al ser operados por el mismo Cirujano y ser manejados por el mismo Equipo de Soporte Nutricional Artificial.

Todo paciente que llenaba los requisitos establecidos, en dicho periodo de tiempo, se incluyó en el presente estudio prospectivo.

Consideramos de gran importancia las ilustraciones siguientes, para dar a conocer la envergadura de la patología y la metodología de los procedimientos con los pacientes en la USNA del HNERM: en la Fotografía 1, se aprecia a un paciente de 37 años, que no está incluido en la presente serie quien después de 5 laparotomías por trombosis mesentérica, presenta en la incisión más pequeña del lado derecho del abdomen, contenido intestinal, que fluye al exterior por la presencia de fístula de yeyunoíleon que fue manejada con 3 cursos de 10 días de octreótida (Sandostatín), lográndose el cierre espontáneo sin llegar a requerir una nueva laparotomía que técnicamente hubiera tenido pocas probabilidades de éxito. Se puede comprobar en la Fotografía 2, al paciente con la cicatrización permanente de la fístula enterocutánea en su control en la USNA, al recibir NPT a domicilio transitoriamente después del alta. Debe de notarse que recibió NPT de acuerdo a los cánones internacionales(3) (también ver Fotografía 6) (ver Cuadro 8), por 2 meses antes del inicio de la octreótida. Se presenta este caso como un ejemplo de la política de sólo recurrir al tratamiento quirúrgico de una fístula cuando es estrictamente necesario y se han agotado todos los medios no quirúrgicos. Por otro lado, cuando los métodos no quirúrgicos han sido racionalmente agotados, existe la obligación de proceder al tratamiento quirúrgico de acuerdo a protocolo (Cuadro 8).

En la Fotografía 3 está la paciente No. 11 del Cuadro 1, con bolsa colectora anterior con contenido líquido más oscuro procedente de fístula de yeyunoíleon y bolsa colectora posterior con orina procedente de nefrostoma derecho. En la Fotografía 4, la paciente ha tenido cierre espontáneo de la fístula con NET, pero a los 18 días de haber terminado la NET, estando con vía oral, la fístula se reabrió por lo cual requirió tratamiento quirúrgico.

En la Fotografía 5 se ve al paciente No. 9 del Cuadro 1, con fístula de yeyunoíleon en flanco izquierdo, en la pared anterior del tórax se aprecia catéter central tunelizado, que también se observa en la Fotografía 6, que se utiliza para que el paciente reciba bolsa de 3 litros de NPT con sistema 3 en 1(3). En la Fotografía 7, se observa el cierre quirúrgico permanente de la fístula de flanco izquierdo.

En la Fotografía 8, se aprecia parte de la logística de la administración de NET farmacológica, ello se ejemplifica en la Fotografía 9 con el sistema de administración de NET de la paciente No. 25 del Cuadro 1. En la Fotografía 10, se aprecia en el extremo inferior de la incisión de laparotomía, el remanente externo del trayecto fistuloso, en la misma paciente No. 25 ya sin drenaje intestinal, en control postoperatorio utilizando la vía oral.

Las fotografías nos ayudan a explicar que los resultados obtenidos en el presente trabajo son válidos para su aplicación en nuestro medio, siempre y cuando el SNA sea disciplinado, metódico y de acuerdo a los cánones internacionales.

RESULTADOS

En el Cuadro 2 se observa que 26/28 (92.85%) recibieron SNA y 2/28 (7.14%) no recibieron forma alguna de SNA antes de las operaciones por fístulas.

CUADRO Nº 2

TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL UTILIZADO
Tipo de Soporte Nutricional Artificial Número de pacientes según tipo de SNA % de cada tipo de Soporte Nutricional Casos Mortales según tipo de SNA Artificial
Sólo NET 7/28 25.00 0/7
Sólo NPT 16/28 57.14 4/16
NET* + NPT* 3/28 10.71 0/3
ninguno 2/28 7.14 0/2
* fueron administrados en forma secuencial, nunca en forma simultanea(ver pacientes Nº 1, 17 y 22 cuadro 1)

 

FOTOGRAFIA Nº1

FOTOGRAFIA Nº1

FOTOGRAFIA Nº2

FOTOGRAFIA Nº2

FOTOGRAFIA Nº3

FOTOGRAFIA Nº3

FOTOGRAFIA Nº 4

FOTOGRAFIA Nº 5

FOTOGRAFIA Nº 6

FOTOGRAFIA Nº 4 FOTOGRAFIA Nº 5 FOTOGRAFIA Nº 6

FOTOGRAFIA Nº 7

FOTOGRAFIA Nº 7

FOTOGRAFIA Nº 8

FOTOGRAFIA Nº 8

 

La sobrevida de los pacientes al tratamiento quirúrgico fue de 24/28 (85.7%) y la mortalidad de 4/28 (14.3%).

En el Cuadro 2 se aprecia que los 4 pacientes que fallecieron recibieron sólo NPT. En los otros grupos no hubo mortalidad.

En el Cuadro 3 se describen las operaciones realizadas predominando la resección intestinal + anastomosis términoterminal en 2 planos en 19/28 (67.85%) y en segundo lugar se realizó rafía de pared intestinal en 6/28 (21.42%). En todos los casos el objetivo fue extirpar el trayecto fistuloso en forma radical y definitiva sin recurrir a derivaciones, pero ello no fue posible en los pacientes No. 21 y 25. En el paciente 21 a pesar del periodo de SNA la disección fue traumática e incluso se reoperó pero aún así fue imposible evitar la peritonitis residual. En la paciente 25 después de realizar la colecistectomía se intento explorar la zona asociada a la fístula pero la consistencia de las paredes intestinales vecinas era tal que al contacto eran muy deleznables por lo cual se suspendió la laparotomía para luego confirmar en la tomografía axial computarizada que el trayecto fistuloso era de naturaleza maligna causado por leiomiosarcoma uterino aparentemente extirpado en la operación de histerectomía que precedió la formación de la fístula enterocutánea. En cambio en la paciente 24 sí se pudo extirpar en forma radical el trayecto fistuloso que nacía del ciego, con una hemicolectomía radical derecha, y era generado por un adenocarcinoma de ciego, desgraciadamente las fístulas de origen maligno (en esta serie sólo dos pacientes: 24 y 25) no siempre se pueden extirpar en forma radical.

CUADRO 3

OPERACIONES REALIZADAS PARA CORRECCION QUIRURGICA DE LAS FISTULAS

OPERACIONES REALIZADAS PARA CORRECCION QUIRURGICA DE LAS FISTULAS

NUMERO DE PACIENTES %

Resección intestinal + anastomisis término - terminal(dos planos) 19 (67.85)
Rafía de pared intestinal + colecistectomía 1 (3.57)
Laparotomía Exploradora + colecistectomía 1 (3.57)
Rafía de pared intestinal 6 (21.42)
Hemicolectomía Derecha 1 (3.57)

En los Cuadros 4 y 5 se describen las causas de muerte de los fallecidos y los cuerpos extraños encontrados antes de o durante la laparotomía y que causaban las fístulas, respectivamente.

CUADRO 4

CAUSAS DE MUERTE DE LOS 4 PACIENTES FALLECIDOS

CAUSAS DE MUERTE DE LOS 4 PACIENTES FALLECIDOS Nº DE Paciente en Cuadro 1
Peritonitis (persistencia de fístulas) + Falla orgánica multiple 20 y 21
Disociacion cardiaca
Electromécanica postoperatoria + Falla orgánica múltiple por previa presistencia de septicemia por peritonitis fecal localizada
23

Hematoma intraperitonial postoperatorio + peritonitis por dehiscencia de rafía intestinal + fallaorgánica múltiple postrelaparotomía

26

MORTALIDAD GLOBAL

4/28 (14.3)

 

CUADRO 5

OBLITOS (CUERPOS EXTRAÑOS) ASOCIADOS A DESARROLLO DE FISTULAS POSTOPERATORIAS

OBLITOS(CUERPOS EXTRAÑOS) ASOCIADOS A DESARROLLO DE FISTULAS POSTOPERATORIAS Nº del Paciente en el Cuadro 1
Campo quirúrgico(quedó al cierre de tratamiento quirúrgico de infertilidad)+embarazo progresivo de evolucion exitosa y producto sano a término 2
Sutura inadvertida entre intestino y pared 11
Malla de Marlex para eventroplastía 13
Malla de Marlex para reconstrucción postresección de tumor desmoide de pared abdominal + cesárea a través de Malla 16
Grapas quirúrgicas de sutura automática entre intestino y pared abdominal al cierre de laparotomía por peritonitis generalizada 23
Total de casos asociados a cuerpos extraños 5/28(17.85%)

En la paciente N°2 del Cuadro 1 el resultado fue "vivieron", porque la paciente dió a luz producto de la gestación a término y en buen estado después de recibir NPT por varios meses y fue sometida a laparotomía por la fístula después de varias semanas de recibir NPT y de haber dado a luz.

CUADRO 6

NIVELES DE ALBUMINA SERICA ANTES DEL INICIO DE SOPORTE NUTRICIONAL PREOPERATORIO(g %)

NIVELES DE ALBUMINA SERICA ANTES DEL INICIO DESOPORTE NUTRICIONAL PREOPERATORIO(g %) %
Normal (>= 3.5) 5 19.5
Disminuída (< 3.5) 22 81.5
Hipoalbuminemia leve ( 2.5 - 3.4 ) 7 25.9
Hipoalbuminemia moderada ( 2.5 - 2.9 ) 9 33.3
Hipoalbuminemia severa (<2.5 ) 6 22.2

En el Cuadro 6 se agrupan pacientes según los niveles de albúmina que tenían inmediatamente antes del inicio de SNA. El rango de los niveles de albúmina sérica fue de 1.24 á 4.45g%. La albuminemia estuvo disminuída en 22 (81.5%) pacientes de 27 en que estuvo disponible y fue normal en 5/27(18.5%), es decir por lo menos 4 de cada 5 tenían desnutrición protéica vísceral.

CUADRO 7

TIEMPO QUE SE ADMINISTRO SOPORTE NUTRICIONAL

FORMA DE SOPORTE NUTRICIONAL PREOPERATORIO CANTIDAD DE PACIENTES TIEMPO QUE SE ADMINISTRO SOPORTE NUTRICIONAL (DIAS)
Sólo NET 7 42.00 +/- 20.87
Sólo NPT 16 55.75 +/- 50.94
NET + NPT secuencialmente
(no simultaneas)
3 49.33 +/- 20.24
Soporte Nutricional en general 26 51.19 +/- 42.47
* media +/- una desviacion estandar

El rango de administración de SNA preoperatorio fue de 7 a 228 días, en 26/28 pacientes (ver Cuadro 1). En el Cuadro 7 se detallan los tiempos promedio que recibieron SNA, en sus diferentes modalidades los 26/28 pacientes. En forma global fue administrada por 51.19 ± 42.47 días.

FOTOGRAFIA Nº 9

FOTOGRAFIA Nº 9

FOTOGRAFIA Nº 10

FOTOGRAFIA Nº 10

Es de resaltar que se entienda que en ningún caso se dió nutrición enteral y parenteral al mismo tiempo. La mayoría de pacientes (16/28) recibieron sólo NPT, seguidos por sólo NET (9/28).

CUADRO 8

PROTOCOLO DE MANEJO - FISTULA ENTEROCUTANEA */**

1.- Se procederá a la respectiva evaluación del paciente previa interconsulta.
2.- De tratarse de una fistula de intestino delgado asociada a íleo se procederá a iniciar nutrición parenteral total.
3.- De tratarse de una fistula de intestino delgado o colón no asociadas a íleo se procederá a iniciar nutrición entera total con sonda nasoenteral y bomba de infusión.
4.- Si la evolución de la fistula no fuese favorable con nutrición enteral, recién se procederá a cambiar a nutrición parenteral total.
5.- Si el drenaje fistuloso persiste después de seis semanas y se ha descartado que la fístula sea de naturaleza neoplásica, se asocia a un cuerpo extraño, o haya obstrucción distal, se procedera a utilizar el analogo de la somatostatina(octreótida) por vía subcutánea a dosis de 0.1 mg cada 8 horas por un periodo de 10 días, paralelo a NPT. Después de este período se reevaluará el caso y dependiendo de la respuesta se dará otro periodo de tratamiento de 10 dias de NPT y octreótida y de no haber una respuesta positiva se procedera al tratamiento quirúrgico de la fístula.
6.- En caso de que durante el tratamiento de la fistulase detecten abscesos o colecciones asociadas, éstas deben ser drenadas para continuar con el tratamiento de SNA.
7.- En caso de que el estado general de un paciente se continúe deteriorando, se procederá a tratamiento quirúrgico, en lo posible con procedimientos de diversión intestinal externa tratando de evitar procedimientos definitivos de continuidad intestinal.
*   Aprobado por Resolución Nº 337-GG-HNERM-IPSS-96, del 10 de Octubre de 1996
** IPSS-PROTOCOLOS DE SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL 1997 - Lima Perú, pág 80-81 (5).

 

DISCUSIÓN

El SNA con esquemas farmacológicos de nutrición enteral y parenteral en lo que respecta a su preparación y administración adecuados no se práctica en forma sistemática en nuestro medio, salvo en Unidades de Referencia Nacional del Instituto Peruano de Seguridad Social(3) a pesar del alto nivel de la cirugía en particular y de la medicina en general en el Perú.

Por ello es importante considerar que en el período de 10 años de estudio del presente trabajo en la USNA del HNERM se registraron 284 fistulas con fístulas externas postoperatorias del tracto gastrointestinal desde el esófago hasta el recto, provenientes de 5561 interconsultas. La interconsulta requiere una evaluación por una unidad especializada del Dpto. de Cirugía General para prescribir, preparar y administrar SNA. Por el hecho de ser una Unidad Quirúrgica de Referencia Nacional, en un Hospital de 1400 camas, hubo un sector de pacientes que también recibieron tratamiento quirúrgico de las fístulas por la USNA, ya que el tratamiento conservador con SNA no logró el cierre espontáneo de las fístulas. Otro factor importante en este reporte es el hecho de que los 28 pacientes fueron operados por el mismo cirujano, lo cual logra una uniformidad de criterios quirúrgicos desde la evaluación inicial al ser el cirujano parte de un equipo interdisciplinario de SNA.

Desde los trabajos clásicos de Edmunds y col.(4), los tres factores asociados a la mortalidad de los pacientes con fístulas han sido: (1)disbalance hidroelectrolítico, (2) peritonitis generalizada y (3) desnutrición, cuyas mortalidades en forma independiente fueron de: 78%, 67% y 61%, respectivamente. A su vez ellos mismos reportan mortalidades (con y sin tratamiento quirúrgico) de 62% para fístulas gastroduodenales, de 54% para fístulas de intestino delgado y de 16% para fístulas de intestino delgado con drenaje inferior a 100 ml/24h y colón en una época en la cual el tratamiento de una fístula, del tipo en estudio, era una intervención quirúrgica casi inmediata (desde 1960 - 1980), al no existir el SNA, preconizándose técnicas operatorias derivativas o no con altas mortalidades ya citadas.

En este trabajo se reportan tratamientos quirúrgicos cuya mortalidad global fue de 14.3%. Si consideramos que en esta serie habían 21 pacientes con fístulas de intestino delgado exclusivamente, 6 pacientes con fístulas de colon exclusivamente y una paciente con compromiso de vesícula biliar e intestino delgado (ver Cuadro 1), las mortalidades han disminuido marcadamente. Así tenemos, que la mortalidad para pacientes con fístulas de intestino delgado fue de 18.18 % (4/22) y no hubo mortalidad para pacientes con fistulas de colon (0/6).

Se debe aclarar que en este reporte sólo se analizan la sobrevida y mortalidad operatoria para fistulas, más no se incluyen los resultados del cierre espontáneo de fistulas sin tratamiento quirúrgico, que no es el tema revisado.

Otros factores a analizar son que desde la década del sesenta hasta la actualidad han habido grandes progresos en el manejo hidroelectrolítico, antimicrobiano y de anestesia, que contribuyen también a los mejores resultados(9).

La replección nutricional es un concepto crucial para obtener estos resultados. En el Cuadro 2 se aprecia que 26/28 pacientes tuvieron SNA sea enteral y/o parenteral. El fenómeno inflamatorio asociado a la presencia de fístulas desencadena la presencia de múltiples factores humorales: aquellos que antagonizan la inflamación como el [Endo C Ab] (= endogenous antiendotoxin core antibody), el [IL - 1ra] (= Interleukin - 1 receptor antagonist) y los [sTNF - R] (= soluble TNF receptors); y aquellos que favorecen la inflamación como el[TNF - alfa] (= Tumor Necrosis Factor alfa) y el [IL - beta] (= Interleukin - 1 beta)(6). Igualmente intervienen otros factores, como los hormonales, como la proporción [insulina/glucagon], etc, y que determinarían la progresión a la muerte en la mayoría de pacientes con fístulas, ya que el hígado sintetizará proteínas de fase aguda y se desencadenará la hipoalbuminemia.

Por todo ello el tratamiento integral preoperatorio es vital: antimicrobiano, ostomoterapia, balance hidroelectrolítico, SNA y luego tratamiento quirúrgico.

El tratamiento quirúrgico consistió en la mayoría de pacientes en resección intestinal (19 operaciones) y en segundo lugar rafía de intestino (6 operaciones). No se hicieron derivaciones de ningún tipo ya que el estado del intestino permitía realizar anastomosis en buenas condiciones en la mayoría de casos, a pesar de realizar drenajes de colecciones purulentas asociadas.

Sólo 2/28 casos (7.1%) no requirieron SNA (pacientes 24 y 13 del Cuadro 1), pero el estado nutricional previo al inicio del SNA se infiere al observar las albúminas séricas de los pacientes en el Cuadro 6, en donde se aprecia que 22/27 (81.5%) pacientes estaban desnutridos en el compartimento visceral, requiriendo SNA por variados periodos de tiempo (ver Cuadro 7), y que en forma global se administró por 51.19 ± 42.47 días, cifra dentro de los cánones internacionales que recomiendan el tratamiento quirúrgico después de 4 a 8 semanas de SNA(1). Nosotros sin embargo, preferimos la cifra de 6 semanas en general, como se puede apreciar en el Cuadro 8 en donde se citan los lineamientos de manejo de fistulas en el Manual de Normas y Procedimientos de la USNA del HNERM y que ha sido aplicada a los Protocolos Nacionales de Soporte Nutricional del IPSS 1997(5).

Como se puede observar en el Cuadro 8, al análogo de la somatostatina (octreótida) se le considera un elemento mas, en el complejo manejo de las fístulas enterocutáneas postoperatorias. Cuya utilidad en la disminución de las secreciones intestinales la hemos apreciado como un factor útil aunado a las ya mencionadas armas terapéuticas, nunca aislado. Es muy posible que la utilización de la octreótida pueda ser en etapa mas temprana de haberse iniciado el SNA, como por ejemplo a los ocho días de haber iniciado NPT(7), pero ello aún queda por precisarse. Sin embargo, por lo anteriormente expuesto opinamos que es un arma muy útil en el manejo de ciertas fístulas.

En el acto operatorio para la cura quirúrgica de una fístula persistente usualmente se encuentra peritonitis localizada, ya sea producida por pus y/o materias fecales, por lo tanto dichas secreciones contaminantes deben ser drenadas como en todo tratamiento quirúrgico de peritonitis y la cavidad peritoneal debe ser lavada con solución salina, si es pertinente, hasta obtener un líquido claro(8).

Lo reportado en el presente trabajo sólo se podrá interpretar a la luz de procedimientos de SNA que sigan los cánones internacionales(3,5) y que de no ser seguidos solo se incurrira en procedimientos que disminuyan las probabilidades de sobrevida de los pacientes que sufran las consecuencias de una complicación quirúrgica de la envergadura de una fístula enterocutánea.

 

Dr. Mario E. Ferreyra Mujica

Cirujano Asistente, Jefe de la Unidad de Soporte
Nutricional Artificial y Metabólico (USNA) del
Departarnento de Cirugía General del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliatí Martins (HNERM).

IPSS Lima- Perú

VER BIBLIOGRAFÍA

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