Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 17, Suplemento Nº1 1997

 

Manifestaciones Gastrointestinales en pacientes con el
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

Luis Manuel Valdez Fernández-Baca*.

 

* Especialista en Medicina Interna e Infectología.
Investigador asociado Instituto de Medicina Tropical "Alexander Von Humboldt"

 

RESUMEN

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y las infecciones oportunistas asociadas a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) van a comprometer el aparato gastrointestinal. Entre los cuadros clínicos mis frecuentes se encuentran la esofagitis y las diarrea, temas sobre los cuales se revisan los aspectos mis importantes. Al igual que otras infecciones oportunistas, la ocurrencia de estos cuadros va a estar en directa relación al grado de inmunosupresión. En países desarrollados, la esofagitis viene siendo una de las infecciones oportunistas mis comunes, y es usualmente causada por Cándida spp. Otras causas importantes incluyen citomegalovirus, herpes simplex y úlceras idiopáticas. El manejo en estos pacientes, debido a la alta frecuencia de la Cándida va a ser empírico, y de no haber mejoría clínica, se procederá a la evaluación endoscópica para biopsias y cultivos. En compromiso diarreico es muy común en países en desarrollo y la etiología incluye múltiples agentes entre los que destacan Crystosporidium, microsporidia, citomegalovirus y Mycobacterium avium intracellullare. Debe realizarse una evaluación completa de las heces en las cuales el examen parasitológico debe incluir tinciones especiales para coccidios y microsporidia. En casos en que la evaluación inicial sea negativas deberá realizarse estudios endoscópicos en busca de un diagnóstico. Con las nuevas terapias anti retrovirales se está viendo una mejoría clínica en muchos de estos pacientes.
PALABRAS CLAVES: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida, SIDA, Síntomas Gastrointestinales.


SUMMARY

The acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) and the human immunodeficiency virus infection (HIV) related opportunistic infections can affect the gastrointestinal tract. We review some important aspects of esophageal and diarrheal disease in these patients. The clinical presentation of this complications will be related to the degree of immunosuppression. In developing countries esophagitis is one of the most common opportunistic infections and is usually caused by Candida spp. Other important causes include Cytomegalovirus, Herpes simplex and idiopathic ulcers. Management in these patients is empirical, due to the high frequency of Candida. In case there is no clinical improvement endoscopy should be done to obtain tissue biopsies for culture and pathology. Diarrheal disease is also common, particularly in developing countries, where the etiology includes different pathogens, including Cryptosporidium, microsporidia, Cytomegalovirus and Mycobacterium avium intracellulare. Stools should be examinated for bacteria an parasites, including coccidians and microsporidia. In cases when there is a negative work up, endoscopic assessment should be done in search of a diagnosis. With the new highly active antiretroviral therapies many of these patients are having a significant clinical improvement.

KEY WORDS: Acquired immunodeficiency, Syndrome, AIDS, Gastrointestinal symptoms.

INTRODUCCIÓN

EI síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) asociado a la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) va a afectar el aparato gastrointestinal a través de diferentes procesos infecciosos y no infecciosos asociados a la inmunosupresión. Especialmente en países en vías de desarrollo, donde las condiciones sanitarias son muchas veces inadecuadas, el aparato gastrointestinal va a ser una fácil puerta de entrada para diferentes microorganismos. En el presente trabajo revisamos algunos aspectos del compromiso esofágico y la enfermedad diarreica asociadas a la infección por VIH y SIDA.

Enfermedad Esofágica

Se calcula que cerca de un 40% de pacientes con SIDA pueden desarrollar síntomas esofágicos (disfagia, odinofagia, y dolor retroesternal)[1], y si bien estas cifras actualmente están disminuyendo en los países desarrollados debido al impacto de la terapia antiretroviral en combinación triple, en países como el nuestro es todavía común ver pacientes con estos síntomas. La esofagitis es un cuadro común en pacientes con SIDA.

Se ha descrito una variedad de procesos que pueden ocasionar compromiso esofágico en pacientes con SIDA, y por lejos la esofagitis por Cándida es la causa más común de síntomas esofágicos, viéndose en 50% a 100% de los pacientes sintomáticos. Un estudio reciente que evaluó a 1246 pacientes seguidos en la clínica de SIDA asociada a la Universidad de Johns Hopkins encontró que la infección oportunista más común fue la esofagitis por Cándida, con una incidencia de 13.3 episodios por 100 personas-año y una probabilidad a 3 años de 0.30.[2] En la mayoría de los pacientes Cándida albicans es el agente etiológico. sin embargo se ha descrito también infección causada por C. glabrata y C. tropicalis. En un estudio prospectivo en el que se realizó endoscopías en 110 pacientes con síntomas esofágicos, Bonacini encontró que el 52% tenia evidencia de infección por Cándida. [3] Un hallazgo interesante de este estudio es que una tercera parte de los sujetos con esofagitis por Cándida tenían ausencia de muguet oral. La segunda causa de esofagitis es el Citomegalovirus (CMV), causando infección en 6 a 16% de los pacientes con síntomas esofágicos; [4] sin embargo cuando se consideran solo las lesiones ulcerativas de la mucosa esofágica se convierte en el agente más común. En un estudio prospectivo evaluando lesiones de esófago, Wilcox encontró que en 45 de 100 pacientes con lesión ulcerativa el agente causal era CMV. [5] En este mismo estudio se encontró que las úlceras idiopáticas fueron la segunda causa de lesión ulcerativa esofágica. Otras causas de esofagitis incluyen infección por Herpex simplex,[6] y existen casos descritos de Varicella zoster y Mycobacterium avium-intracellulare (MAI), [7] Mycobacterium tuberculoso,[8] Angiornatosis bacilar, [9] Cryptosporidium, [101 así como causas no infecciosas como linfoma [11] y sarcoma de Kaposi.[7] También se describe que puede hallarse múltiples agentes hasta en un 50% de los casos.[3,12]

Para el diagnóstico de esofagitis en pacientes con VIH los síntomas no ayudan en apuntar a una patología especifica. [3] aun cuando algunos investigadores piensan que síntomas de odinofagia marcada pueden asociarse con lesiones ulcerativas. [12] La presencia de muguet oral se asocia a esofagitis por Cándida, sin embargo también es posible ver muguet en pacientes en quienes se aisló agentes virales como causantes de la esofagitis. [3] Aunque el trago de bario (esófago baritado) es usado con frecuencia en el diagnóstico de pacientes VIH con síntomas de esofagitis. muchos expertos no recomiendan esta prueba por ser muy inespecífica.[3,12] En un estudio que comparó en forma prospectiva, la radiografía baritada con la endoscopía, la sensibilidad de la primera fue de solo 40%.[13] La endoscopía es la prueba de oro para el diagnóstico de esofagitis, al permitir la obtención de cepillados y biopsias, a través de las cuales va a ser posible llegar a un diagnóstico etiológico. Sin embargo, debido a la alta frecuencia de esofagitis por Cándida en pacientes con VIH, el manejo es inicialmente empírico. En dos recientes revisiones sobre el tema lo que se recomienda es iniciar tratamiento antifúngico con fluconazol, y se reserva la endoscopía para aquellos pacientes que no presentan mejoría en una a dos semanas (Figura 1). [5,12] Se recomienda endoscopía en aquellos pacientes con síntomas severos o en quienes no hay una mejoría clínica después de 7 a 10 días de tratamiento. Estudios de costo efectividad han validado la utilidad del tratamiento empírico de pacientes con síntomas esofágicos cuando se usa el fluconazol, [14] droga que ha demostrado su superioridad en el tratamiento de la esofagitis por Cándida, al ser comparada con ketoconazol. [15]

En el caso de las úlceras idiopáticas, que son la segunda causas de lesiones ulcerativas. [4] se ha descrito el uso de la talidomida como una alternativa terapéutica. [16] debido a sus propiedades inmunomodulatorias. Otras etiologías van a requerir tratamiento especifico dirigido a los agentes aislados durante la endoscopía.


Enfermedad Diarreica

La diarrea es una presentación común en pacientes con infección por VIH sintomáticos. Algunos calculan que la frecuencia de diarrea varia de 30% a 80%,[17-19] habiéndose encontrado causas infecciosas en 30% a 80% de los pacientes, dependiendo de la intensidad de la búsqueda con los diferentes métodos de estudio y las características del paciente.[20-22] Estudios en países desarrollados han identificado uno o más patógenos en 55% a 85% de los episodios de diarrea, aislándose CMV, Cryptosporidium parvum, microsporidia y Mycobacterium avium-intracellulare entre los organismos más frecuentes.[23] Se ha creído también que, además del rol de los agentes infecciosos oportunistas, el VIH tendría un rol importante en algunos casos de diarrea en pacientes con SIDA. Se acuñado el termino "enteropatía por SIDA" para definir a estos pacientes. Sin embargo !as anormalidades asociadas a la enteropatía por SIDA (atrofia de las vellosidades e hiperplasia de las criptas) no sólo se han descrito en pacientes con diarrea, sino también en pacientes sin diarrea. [24] Es importante conocer las causas comunes de diarrea en pacientes con VIH para poder iniciar estrategias diagnósticas que permitan un manejo adecuado del paciente.(Tabla 1)

Diarrea por Parásitos

Los parásitos son la causa más común de diarrea, especialmente en países en desarrollo, Cryptosporidium, microsporidia, Cyclospora e Isospora, son causa importante de diarrea en pacientes con VIH, y la severidad de la infección va a estar directamente asociada a la intensidad de la inmunosupresión. El ejemplo clásico, es la diarrea por Cryptosporidium, la cual se ve con mayor frecuencia en sujetos con cuentas de CD4 menores de 180 células por mm3 viéndose claramente un patrón de enfermedad asociado, al grado de inmunosupresión.[25].

Cryptosporidium es uno de los parásitos que con mayor frecuencia se ha asociado a enfermedad diarreica en pacientes con VIH. Esto es en parte debido al mínimo inoculo necesario para que se produzca infección, tal como se ha demostrado en estudios en voluntarios inmunocompetentes.[26] La fisiopatología de la diarrea por Cryptosporidium es compleja. [27] Los organismos invaden la superficie absortiva de los enterocitos (Area de las microvellosidades de los enterocitos), y en la patología se encuentra grados variables de atrofia de las vellosidades e hiperplasia de las criptas.[28] Clínicamente se

pueden dar cuatro diferentes presentaciones de cryptosporidiosis intestinal. En un estudio en 128 pacientes con Cryptosporidium se encontró que un 28.7%% tenían enfermedad transitoria (diarrea menor de 2 meses de duración), 59.7% tenían diarrea crónica (por lo menos 2 meses de duración), 7.8% diarrea fulminante (pasaje de 2 o más litros de diarrea al día), y 3.9% tenían cuadros asintomáticos. en los cuales se halló el parásito de manera incidental, sea en las heces o en biopsias de paciente con dolor abdominal o con baja de peso. [29] Además de la diarrea, también se ha descrito compromiso de la vía biliar, el cual se ve con mayor frecuencia en pacientes con cuentas de CD4 menores a 50 células por mm3.[30] La importancia de la cryptosporidiosis no solo radica en la frecuencia de este parásito, sino también en el hecho de que a la fecha no existe tratamiento efectivo contra este parásito. razón por la cual hasta antes del uso de terapia antiretroviral intensiva (terapia triple) la sobrevida media Para estos pacientes era de 25 semanas.[29]

Microsporidia incluye a diversos géneros de microorganismos, dos de los cuales van causar compromiso gastrointestinal: Enterocytozoon bieneusi y Septata (Encephalocytozoon) intestinalis. Estos agentes, si bien pueden aislarse en pacientes VIH positivos asintomáticos. [30] se han asociado a enfermedad diarreica sintomática. [31] y en ocasiones pueden causar compromiso de vía biliar. [32-33] además del compromiso gastrointestinal, Encephalitozoon puede causar infección diseminada.[34]

Cyclospora e Isospora son dos coccidios que también se han descrito en pacientes con VIH, aún cuando su frecuencia va a estar en relación no solo del grado de inmunosupresión, sino también del uso del trimetoprim-sulfametoxazol indicado Para la profilaxis de la neumonía por Pneumocystis carinii. En un estudio en Haití, se encontró que en 450 pacientes con diarrea crónica, el 11% de los individuos tenían infección por Cyclospora. [35] En estos pacientes la diarrea había tenido una duración promedio de 4 meses. En general el cuadro clínico producido por Cyclospora es indistinguible de la enfermedad causada por Isospora y Cryptosporidium, Tanto Cyclospora como Isospora también se han asociado a compromiso de la vía biliar, aunque esta es una complicación muy infrecuente.[36-37]

Giardiasis y amebiasis son también causa de diarrea en pacientes con VIH que viven en zonas endémicas Para estos agentes. Sin embargo en algunos estudios no se ha encontrado una clara diferencia en la frecuencia de aislamiento de estos dos parásitos en pacientes con diarrea y aquellos que estaban asintomáticos.[31]


Diarrea asociada a bacterias

Mycobacterium oviurn intracellulare es la causa más común de enfermedad bacteriana sistémica en países desarrollados, y dentro del cuadro sistémico asociado a la enfermedad diserninada causada por este organismo es muy común la diarrea. El intestino delgado se afecta con más frecuencia y los cambios en la mucosa vistos a través del endoscopio incluyen eritema, edema, tejido friable, y en algunos casos erosiones pequeñas y finos nódulos blancos.[38]

La histología muestra organismos libres y dentro de los macrófagos de la lámina propia, que se tiñen positivos a la tinción de PAS, semejante a lo que se ve en enfermedad de Whipple.[39]

El diagnostico diferencial de diarrea y fiebre en pacientes con SIDA también debe incluir a la Salmonella,[40] Shigella, [41] y Campylobacter, [42] especialmente en pacientes con SIDA.

Otro agente bacteriano que se describe en pacientes con VIH es la Escherichia coli enteroadherente (EAEC). En un estudio en Zambia, de 80 pacientes adultos con diarrea, 55 tenían EAEC (69%), comparado con 3 de 12 sujetos sin infección por VIH.[43] Esta asociación entre el aislamiento de EAEC y la presencia de diarrea asociada a la infección por VIH fue más evidente al considerarse solo los casos de diarrea crónica, pues 79% tenían EAEC comparados con 17% de sujetos sin infección por VIH. La importancia de este microorganismo radica en que es un agente susceptible a agentes antimicrobianos. En un estudio retrospectivo analizando pacientes con diarrea crónica en un hospital de Nueva York, se encontró que de 66 pacientes, 11 (17%) tuvieron EAEC. [44] Todos estos pacientes tuvieron diarrea crónica asociada a baja de peso, y la mayoría tenían cuentas de CD4 menores de 100 células por mm3. Nueve de estos pacientes fueron tratados con antibióticos y ocho presentaron mejoría clínica.

Dentro del diagnostico del paciente con VIH y diarrea, es importante siempre recordar que estos pacientes pueden recibir diferentes antimicrobiarios, y el uso de estos puede, además de causar diarrea no infecciosa, asociarse a la infección por Clostridium diffficile, Existen reportes de infección por C. Difficile, asociados incluso al uso del Trimetoprimsulfametoxazol, antimicrobiano que es indispensable usar en pacientes con VIH por su rol como Profilaxis contra la infección por Pneumocystis carinii.[45]


Diarrea causada por virus

Citomegalovirus es uno de los más comunes y potencialmente serios patógenos oportunistas en pacientes con SIDA y compromiso gastrointestinal. Se ha descrito su presencia en el 13.1% de pacientes con SIDA. [46] El riesgo de infección por CMV aumenta cuando el conteo de CD4 está por debajo de 100 Células por mm3.[47] Los pacientes con SIDA pueden tener compromiso de cualquier parte del tracto gastrointestinal, siendo la manifestación más común la colitis, la cual se va a presentar con diarrea, fiebre, y con frecuencia hematoquezia y dolor abdominal.[48] En ocasiones, el compromiso por CMV puede resultar en perforación y requerir de un manejo quirúrgico.[49]

Otros virus causantes de diarrea en pacientes con VIH incluyen Herpes simplex (asociado más a cuadros de proctitis),[50] rotavirus.[51] y adenovirus.[52] También se piensa que otros virus etéricos como tos astrovirus y picobirnavirus puedan asociarse a enfermedad diarreica en pacientes con infección por VIH. [53]


Otras causas de diarrea

El sarcoma de Kaposi y los linfomas pueden dar compromiso gastrointestinal hasta en un 32% de pacientes con SIDA y neoplasia. [54] El linfoma es por lo general de tipo no Hodgkin y con frecuencia produce síntomas, afectando cualquier segmento del tracto digestivo. Por el contrario el sarcoma de Kaposi generalmente se asocia a lesiones en la orofaringe y rara vez da síntomas asociados al tracto gastrointestinal.

Otra causa relativamente frecuente de diarrea son las drogas antiretrovirales. Se sabe que el ddI, por estar formulado con un buffer para facilitar su absorción. puede ser causa de diarrea en algunos pacientes. Asimismo algunos de los nuevos inhibidores de proteasa, como el saquinavir y el nelfinavir se asocian a un aumento en la frecuencia de las deposiciones.


El diagnóstico de las causas de diarrea

En la evaluación del paciente con VIH y diarrea va a ser importante la obtención de una buena historia y examen clínico, haciendo énfasis en la epidemiología de los diferentes agentes anteriormente descritos. Va a ser importante obtener información acerca de condiciones sanitarias, exposiciones ocupacionales o recreativas, contacto con personas enfermas, contacto con animales y medicaciones recientes y de uso continuo. Una buena historia sobre las características de las heces y los síntomas asociados a la diarrea puede orientar hacia una diarrea colónica o una diarrea de intestino delgado. Durante el examen físico, debe evaluarse el estado de hidratación así como el estado general del paciente, buscando anormalidades que reflejen un déficit de nutrientes. El examen oftalmológico será también de importancia. pues es posible la asociación de compromiso ocular por CMV con compromiso del tracto gastrointestinal. Asimismo la presencia de hepatoesplenornegalia puede orientar a pensar en una infección diseminada como Mycobacterium avium intracellulare, histoplasmosis o un linfoma.

El análisis de heces es la investigación de laboratorio inicial para paciente con VIH y diarrea. Se describe que tres muestras seriadas (que incluyan tinciones para coccidias y para microsporidia, además de las técnicas usuales para cultivo de bacterias e identificación de parásitos) identificarán hasta un 80% de los patógenos.[51] Además se debe considerar las pruebas para C. difficile en pacientes que están recibiendo antibióticos. En pacientes con CD4 mayores de 200 células por mm3, es posible que el examen de heces sea la única investigación necesaria. De encontrarse leucocitos en heces, sugiriendo una diarrea invasiva, puede también realizarse hemocultivos, por cuanto estas infecciones pueden asociarse a bacteremia.

En pacientes con CD4 menor de 100 células por mm3, la posibilidad de enfermedad por CMV y de Mycobacterium avium intracellulare (MAI) va a ser mayor, razón por la cual debe considerarse hemocultivos especiales para MAI y una evaluación endoscópica para descartar la posibilidad de CMV. En general se procede a realizar procedimientos endoscópicos en pacientes con diarrea crónica en quienes el examen completo de heces es negativo en tres oportunidades. La endoscopía (alta o colonoscopía según el cuadro del paciente) va a permitir visualizar la mucosa y obtener especímenes de biopsia así como fluido luminal. Los especímenes de biopsia duodenal deben de ser cultivados para CMV y micobacterias y los especímenes del colon cultivados para CMV. herpes, adenovirus y micobacterias. Se debe evaluar en la patología la presencia de cambios histológicos y la presencia de células de inclusión viral, mycobacterias, y protozoarios invasivos y no invasivos. Para estos exámenes los especímenes de biopsia deben de ser tejidos con hematoxilina-eosina, Grocott, metenamina de plata o Giemsa y Fite. El fluido duodenal también debe de ser evaluado para descartar la presencia de parásitos.


Tratamiento de la diarrea

El aspecto más importante en el manejo terapéutico de los pacientes con diarrea es la rehidratación. Esta es lograda en la gran mayoría de pacientes a través de la vía oral. Sin embargo algunos pacientes pueden requerir líquidos endovenosos. especialmente aquellos con diarreas de gran volumen, como suele ocurrir en algunos pacientes con Cryptosporidiosis. Después de el análisis de heces, los individuos agudamente enfermos con diarrea pueden ser tratados empíricamente con un curso de quinolonas. En los pacientes con diarrea crónica, los agentes que reducen la motilidad pueden ser útiles. En pacientes con diarrea severa se ha usado también el análogo de la somatostatina octreotide. habiéndose obtenido buenos resultados en pacientes con diarrea en la cual no se pudo aislar ningún patógeno. [55] Para la cryptosporidiosis no existe tratamiento efectivo, aunque existen estudios usando paromomicina en los cuales se ha demostrado que este agente reduce el volumen de las heces así como la excreción de quistes.[56] En lo referente a Microsporidia, se sabe que en casos en que el género causante de la diarrea es el Encephalitozoon, este organismo puede ser erradicado con el uso de albendazole, incluso en casos de infección diseminada. La Isospora y la Cyclospora son sensibles al sulfametoxazoltrimetoprim.

En el caso de colitis por CMV, el ganciclovir y el foscarnet han demostrado su efectividad al reducir los síntomas, sin embargo las recaídas han sido comunes después de 12 semanas y es necesario dar terapia de mantenimiento en aquellos casos de presentación inicial severa.[57]

Mycobacterium avium-intracellulare (MAI) es también causa de diarrea crónica en pacientes con SIDA avanzado, generalmente dentro de un cuadro de infección diseminada. El tratamiento de esta infección debe ser con los nuevos macrólidos (claritromicina o azitromicina) más etambutol y rifabutina.[58] Es importante mencionar que existe también prevención primaria en el caso de MAI, y se ha demostrado que esta disminuye la morbilidad y la mortalidad, 1591.

Otro aspecto importante en el manejo de los pacientes con VIH va a ser el optimizar la terapia antiretroviral, lo cual va a tener un claro impacto en la presentación y evolución de muchas de las infecciones oportunistas descritas en el presente articulo. En muchos casos se va a observar resolución de los síntomas al evidenciarse un aumento en las células CD4 y una disminución en la carga viral niveles por debajo de los limites de detección.

Ver bibliografía

 


Regresar