Tratamiento de la Ulcera Péptica Duodenal mediante erradicación del H. pylori: Estudio controlado randomizado Héctor Páucar*, Lesvia Arrundtegui*, José Cabello*, Jaime Cok** y Alejandro Bussalleu*RESUMEN La infección por Helicobacter pylori, representa un importante factor causal en el desarrollo de la úlcera péptica duodenal, en vista de lo cual se han desarrollado diversos esquemas terapéuticos encaminados a la eficaz erradicación del microorganismo. OBJETIVO: Evaluar en pacientes portadores de úlcera péptica duodenal, el efecto de un esquema acortado de doble terapia antibiótica asociado a famotidina, sobre la erradicación del Helicobacter pylori, así como sobre la cicatrización de la lesión ulcerosa y los cambios histológicos tras el tratamiento. MATERIAL Y METODOS: Se incluyeron a 40 pacientes portadores de (11cera duodenal e infección por Hellicobacter pylori, y se distribuyeron aleatoriamente en dos grupos, el grupo I recibió tetraciclina 2 gr./día más furazolidona 400 mg./día por una semana; y famotidina 40 mg./día por 4 semanas. El grupo II recibió sólo famotidina 40 mg./día por ó semanas. En la endoscopía inicial se tomaron 4 biopsias del antro gástrico para estudio histológico y determinación de Helicobacter pylori. La endoscopia se repitió entre 6 a 8 semanas de iniciado el tratamiento antibiótico, momento en que de nuevo se tomaron 4 biopsias a nivel del antro gástrico con el mismo propósito, y se compararon los resultados. RESULTADOS: Veintiocho pacientes completaron el estudio, 14 del grupo I y 14 del grupo II. Se logró erradicar el Helicobacter pylori en el 85,7% de pacientes del grupo 1, y en 0% del grupo II (p=0.00002). Se consiguió cicatrización de la úlcera en el 100% de pacientes del grupo I, en comparación al 85,7% del grupo II (p=0,48). El grado histológico de gastritis tras el tratamiento, mejoró significativamente en los pacientes del grupo I, en relación a los parámetros histológicos de severidad (p=0,002), actividad (p = 0.00002) y presencia de folículos linfoides (p = 0.02). No se observó modificación significativa de los mismos parámetros en los pacientes del grupo II. Dos pacientes del grupo I desarrollaron efectos secundarios leves (14,3%), y no se observó ningún efecto secundario en el grupo II (p=0.48). CONCLUSION: El esquema acortado de doble terapia antibiótica
(tetraciclina + furazolidona), asociado a famotidina tiene elevada eficacia en la
erradicación del Helicobacter pylori, consigue adecuados índices de cicatrización, y
logra disminuir significativamente los niveles de inflamación en la mucosa gástrica
antral, con baja tasa de efectos secundarios.
As Helicobacter pylori infection represents a very important causal factor in the development of duodenal peptic ulcer, several therapeutic trials have been developed in order to obtain an efficient eradication of the microorganism. The aim of our study has been to evaluate, in patients with duodenal peptic ulcer, the effect of double antibiotic short therapy associated to famotidine on the eradication of Helicobacter pylori, cicatrization of ulcerous lesion and the histological changes after the treatment. Forty patients with duodenal ulcer and Helicobacter pylori infection were distributed al random in two groups (I and II). Group I received tetracycline 2 gr per day plus furazolidone 400 mg per day for a week, and famotidine 40 mg per day for four weeks. Group II received just famotidine 40 mg per day for six weeks. Al the initial endoscopy, four biopsies were taken from the gastric antrurn for histological study and determination of Helicobacter pylori. The endoscopy was repeated between 6 and 8 weeks after the beginning of the antibiotic treatment, when four biopsies were taken again from the gastric antrum with the same purpose, and the results were compared. Twenty-eight patients completed the study, 14 in group I and 14 in group II. Helicobacter pylori eradication was obtained in 85,7% of patients in group I and 0% in group II (p=0.00002). Ulcer cicatrization was obtained in 100% of patients of group I compared to 85,7% of patients of group II (p=0.48). The histological degree of gastritis significantly diminished after the treatment in patients of Group I, in relation to the histological parameters of severity (p=0,002), activity (p=0,00002) and presence of lymphoid follicles (p=0.02). These changes were not significantly observed in group II. Two patients of group I had mild sideeffects (14,3%), and none of them was observed in group II (p=0.48). We concluded that the treatment used (tetracycline + furazolidone) was
highly efficacious in the eradication of Helicobacter pylori, as well as in the
cicatrization, reduction of antral gastric mucous inflammation, and a low rate of
side-effects.
Desde que en 1983, Warren y Marshall describieran la existencia de bacterias espirilares en las biopsias gástricas, y por primera vez consiguieran su cultivo1,2; mucho se ha avanzado en el conocimiento del Helicobacter pylori (HP). y de su importante asociación con la patología gastroduodenal. Así, se ha demostrado que este microorganismo es el principal agente causal de la gastritis crónica activa3-7 , es un factor importante en el desarrollo de la úlcera péptica6,8-10 , y se le relaciona como agente promotor en la patogenia del adenocarcinoma gástrico, y del linfoma no Hodgkin de tejido linfoide asociado a mucosa gástrica (Linfoma MALT)5.6.9.11-13 En relación a la úlcera péptica, es en la úlcera duodenal donde el vinculo patogénico es mayor, existiendo suficientes evidencias que señalan al HP como un factor etiológico importante en el desarrollo de esta entidad clínica. La primera, evidencia encontrada es la fuerte asociación de úlcera duodenal con gastritis crónica activa e infección por HIP. En este sentido, los reportes de la literatura nacional e internacional señalan que entre el 85 - 100% de los pacientes con úlcera duodenal, están infectados con este microorganismo5.8.9. La segunda evidencia está en relación a la disminución significativa de los porcentajes de recurrencia ulcerosa que se consigue con el tratamiento de erradicación. Se ha demostrado que la erradicación exitosa del HP en pacientes portadores de úlcera duodenal ha disminuido las tasas de recurrencia al 10% en el lapso de un año, disminución significativa, si se compara al 80% de recurrencia que se observa con los esquemas terapéuticos que no incluyen antibióticos9.14-16. En vista que la curación de la infección por HIP disminuye la recurrencia y además facilita la cicatrización de la lesión ulcerada, es razonable afirmar que la terapia antibiótica está indicada para todos los pacientes ulcerosos infectados por este microorganismo, sea en el primer episodio de la enfermedad o en la recurrencia15. Desafortunadamente, el tratamiento para el HP aún no ha sido uniformizado. Se han propuesto numerosos agentes antibióticos sea solos o en combinación, considerándose en el momento actual a los esquemas de triple terapia antibiótica como el tratamiento de elección. Los regímenes de triple terapia, que incluyen sales de bismuto, metronidazol y tetraciclina han conseguido tasas de erradicación superiores al 90%15,17,18. Recientemente, se ha descrito, que el empleo, de inhibidores de la bomba de protones asociados a uno ó dos antibióticos. también asegura índices de erradicación superiores al 90%14.15,21. Sin embargo, factores como, la elevada frecuencia de efectos secundarios, la dificultad de cumplimiento por parte de los pacientes, la tasa de resistencia al metronidazol especialmente alta en países en vías de desarrollo como el nuestro19-20, y sobre todo el alto costo de algunos fármacos, ha motivado que se busquen alternativas viables de tratamiento. Estas alternativas deberán conseguir óptima erradicación del HP, acortar la duración del tratamiento, disminuir los fracasos causados por resistencia a los antibióticos y sobre todo deberán ser de menor costo, y por lo tanto encontrarse al alcance de poblaciones de bajos recursos económicos. Una meta realista en este sentido, es una tasa de erradicación que alcance o supere el 90% de eficacia, con empleo del menor número posible de antibióticos y duración de tratamiento no mayor a una semana15. En este contexto, el objetivo del estudio fue evaluar la efectividad de la asociación de un bloqueador H2 (famotidina) a un esquema acortado de doble terapia antibiótica (tetraciclina más furazolidona), en conseguir erradicación del HP, favorecer la cicatrización, y disminuir la reacción inflamatoria de la mucosa gástrica antral, en pacientes portadores de úlcera duodenal e infección por HP.
Se realizó un estudio controlado, randomizado a simple ciego en pacientes portadores de úlcera duodenal e infección por HP. El estudio no fue realizado mediante la técnica de doble ciego, en vista de que las principales variables estudiadas (erradicación del HP, cicatrización de úlcera y alteraciones histológicas) son objetivas, no siendo indispensable mantener a los pacientes ciegos a la medicación 22 . El seguimiento clínico, endoscópico y el examen histológico fueron realizados por personal que no estuvo informado del grupo de tratamiento al cual fueron asignados los pacientes. El protocolo de investigación se realizó con la colaboración del Departamento de Patología y del Servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH).
2.- Selección de la muestra:
2.1. Criterios de inclusión:
2.2. Criterios de exclusión:
3.- Variables a estudiar:
4.- Metodología:
Endoscopía digestiva: Se utilizaron endoscopios Olympus GIF Q, Pentax FG29H y Pentax EG290P. La desinfección de los equipos se realizó por inmersión en solución de glutaraldehido al 2% (Cidex de Johnson and Johnson Medical Inc.) por 10 minutos. Lo fórceps de biopsia fueron desinfectados de I misma manera. Se realizaron 2 exámenes endoscópicos por paciente, el primero al inicio del estudio y el segunda entre 6 a 8 semanas de iniciado el tratamiento. E cada examen endoscópico se evaluó el estado de I úlcera, y se obtuvieron 4 biopsias del antro gástrico 2 fragmentos tornados de la curvatura mayor a un distancia aproximada de 2 cm. del piloro, y fragmentos de la curvatura menor a 1 cm. de la incisura angularis. El tamaño de la úlcera fue determinado mediante la medición del diámetro mayor con la punta de un fórceps de biopsia abierto. En los casos con múltiples ulceraciones, se consideró el diámetro de la úlcera de mayor tamaño. Seguimiento clínico: El seguimiento clínico se realizó mediante una encuesta de síntomas con una ficha especialmente diseñada para tal fin. Examen histológico: El diagnóstico de infección por HP fue determinado mediante estudio histológico de 4 especímenes de biopsia del antro gástrico23-25. Los fragmentos fueron colocados en solución de formol al 10% y luego incluidos en bloques de parafina. Los cortes fueron teñidos con hematoxilina y eosina y revisados en el Departamento de Patología del HNCH. En el protocolo de investigación se consideró inicialmente la toma de biopsias de bulbo duodenal sin embargo no se utilizó esta información en el análisis estadístico por las siguientes razones:
5.- Análisis estadístico: El análisis estadístico de los datos se realizó utilizando el programa estadístico EPI-INFO versión 5.01. Se calcularon los intervalos de confianza al 95%. Las variables categóricas se compararon mediante las pruebas de chi cuadrado y su corrección correspondiente, si una de las celdas fuera menor a 5. Las variables cuantitativas se compararon mediante pruebas paramétricas (prueba t de student), y no paramétricas (prueba de Kruskal Wallis), en función que los datos siguieran o no una distribución normal. Todo valor de p < 0. 05 fue considerado estadísticamente significativo.
Del total de 40 pacientes incluidos al inicio del estudio, 12 pacientes no contemplaron el protocolo de investigación. En el grupo I, cinco pacientes no regresaron al control, y uno fue excluido por presentar rash dérmico de tipo morbiliforme. En cl grupo II. seis pacientes no regresaron al control. En consecuencia, 28 pacientes completaron el estudio (14 en cada grupo). los que ingresaron al análisis estadístico. Las características demográficas, clínicas y endoscópicas iniciales en los dos grupos de tratamiento, se muestran en el cuadro Nº1. No se encontró diferencia estadísticamente significativa en ambos grupos.
Las características histológicas basales de las biopsias del antro gástrico en ambos grupos. se muestran en el cuadro Nº2. Los parámetros histológicos considerados fueron comparables en ambos grupos.
En todos los casos el diagnóstico anatomo-patológico fue de gastritis crónica, en todos ellos se encontró depleción mucinosa, y en una gran proporción gastritis crónica activa, y presencia de folículos linfoides. Se consiguió erradicar el HP en 12 pacientes del grupo I (85,7%), y en ninguno del grupo II (0%), siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p = 0,00002). (Cuadro Nº3).
En el control endoscópico, se objetivó adecuada cicatrización en todos los pacientes del grupo I (100%) y en 12 pacientes del grupo II (85.7%). La diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0,48) (Cuadro Nº3). La aparición de efectos secundarios se evidenció únicamente en dos pacientes del grupo 1 (14,60/6), y en ninguno, del grupo II (p = 0.48)(Cuadro Nº3). En uno de los pacientes se presentó rash dérmico de tipo morbiliforme que obligó a la suspensión del tratamiento antibiótico. y motivó la, exclusión del paciente del análisis estadístico. El otro paciente presentó sensación nauseosa al quinto día de iniciado el tratamiento antibiótico, y cedió una vez finalizado el mismo. El efecto de la terapia en los parámetros histológicos en ambos grupos, se muestra en forma comparativa en el cuadro Nº4. El análisis comparativo de las variables histológicas
mostró mejoría significativa en el grupo que recibió terapia antibiótica en relación a:
Los cambios en relación a atrofia glandular y depleción mucinosa no fueron de significancia estadística (p = 1.0 y p 0.07 respectivamente) (figuras 4 y 5).
Los cambios relacionados a metaplasia intestinal y displasia no fueron evaluables, en vista que ninguno presentó displasia en el examen histológico, y sólo 3 pacientes del grupo I mostraron metaplasia intestinal al inicio del estudio, que no se modificó sustancialmente luego del tratamiento.
En la actualidad está sólidamente establecido el rol importante que tiene el HP en la patogenia de la úlcera péptica duodenal6.8-10. En efecto, estudios recientes señalan que la reacción inflamatoria de la mucosa gástrica antral generada por el HP, produce disminución en el número de células D, y disminución subsecuente de la liberación de somatostatina, lo que provoca disminución del efecto inhibitorio de esta hormona sobre las células G antrales, generando un desequilibrio en la fisiología hormonal gástrica y el desarrollo de una secuencia de eventos fisiopatológicos en cadena: hipergastrinemia, secreción ácida incrementada, metaplasia gástrica en la mucosa del bulbo duodenal, colonización por HP de la mucosa metaplásica, desarrollo de duodenitis crónica activa y finalmente producción de úlcera duodenal26-30. Por otro lado, desde el punto de vista clínico diversos estudios han mostrado reducción importante en la recurrencia ulcerosa luego de erradicación del HP14-16.31. Otros estudios han demostrado que la erradicación exitosa del HP en pacientes con úlcera duodenal sangrante virtualmente anula el riesgo de sangrado posterior, mientras que este riesgo permanece en el 27-38% de pacientes que no recibieron terapia erradicadora32-34. En consecuencia, existen importantes razones para erradicar la infección por HP, lo que ha llevado a la conclusión de que todos los pacientes con úlcera péptica duodenal deben ser curados de esta infección, usando un agente supresor de la secreción ácida en asociación a uno o más antibióticos15.21. Se ha investigado una gran variedad de agentes antimicrobianos. Los esquemas de monoterapia con amoxicilina. quinolonas, macrólidos ó nitroimidazoles no han demostrado ser lo suficientemente efectivos, las tasas de erradicación conseguidas varían entre 23% para amoxicilina y 54% para claritromicina17.18.35. Los esquemas de doble terapia con sales de bismuto, asociados a nitroimidazoles ó amoxicilina no consiguen mejorar significativamente la eficacia, alcanzando en conjunto tasas de erradicación de aproximadamente 50%14,17,18. Los regímenes de triple terapia con sales de bismuto, nitroimidazoles y tetraciclina ó amoxicilina por 2 semanas han probado ser más efectivos, de tal modo que actualmente se constituyen en el tratamiento de elección para erradicar el HP14,17.18. La adición de un inhibidor de bomba de protones al esquema antibiótico, ha conseguido mejorar la eficacia terapéutica. Por ejemplo, la asociación omeprazol-claritromicina consigue erradicar el HP en el 70-80% de los casos: obteniéndose cifras superiores al 90% si se utiliza omeprazol ó lansoprazol en combinación a dos antibióticos (usualmente claritromicina más metronidazol ó amoxicilina)14,36 Recientemente se ha señalado que con el empleo de bloqueadores H2 más bismuto y claritromicina se consigue el mismo efecto37,38. Sin embargo, hasta el momento todos los esfuerzos por hallar una forma eficiente de tratamiento no han dado resultados plenamente satisfactorios, existiendo algunos problemas que limitan la efectividad de los regímenes terapéuticos propuestos, entre los que cabe mencionar:
En la búsqueda de un régimen de tratamiento adecuado que intente superar estos problemas, se decidió utilizar un esquema terapéutico de corta duración (1 semana) con el empleo de dos antibióticos (furazolidona más tetraciclina), asociado a un bloqueador H2 (famotidina): y se comparó a un grupo control que sólo recibió famotidina. Con el esquema antibiótico propuesto se obtuvo erradicación del HP en el 85,7% de los pacientes, comparado a 0% del grupo control (p = 0.00002); mostrando que la asociación utilizada es tan eficaz como los esquemas propuestos en la literatura nacional e internacional, y se acerca a lo recomendado como erradicación optima ( > 90%)15. No existen estudios previos que hayan utilizado la asociación furazolidona-tetraciclina, sólo se ha señalado que individualmente cada uno de ellos, tienen algunas ventajas que merecen ser consideradas. La tetraciclina es la piedra angular de muchos esquemas de tratamiento, tiene menor número de efectos colaterales, mejora las tasas de erradicación y no genera resistencia en el HP17.40.41. La ventaja de la tetraciclina radica además en sus propiedades farmacológicas, dado que es activo y estable tanto a pH Acido como a pH alcalino, y alcanza altas concentraciones en la mucosa gástrica39 En el meta-análisis reportado por Chiba y cols.17, el tratamiento con metronidazol, amoxicilina y subcitrato de bismuto consiguió una tasa de erradicación del 73% , sin embargo este régimen fue significativamente más efectivo (p< 0.0005), al remplazarla amoxicilina por tetraciclina, alcanzando una tasa de erradicación del 94, 1% . La furazolidona fue utilizada desde hace muchos años en el tratamiento de la (Acera péptica. En 1984 Zheng Y Cols.42, en un estudio a doble ciego utilizando furazolidona frente a placebo demostraron que la furazolidona consigue cicatrizar la lesión ulcerosa en el 73% de los casos, frente a 24% del grupo placebo. En ese estudio no se investigó la presencia del HP. En el Perú el grupo de Fisiología Gastrointestinal de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y de la Universidad de Johns Hopkins obtuvo 86% de supresión (no erradicación) usando furazolidona 200 mg/día. En un estudio posterior llevado a cabo por el mismo grupo, la furazolidona como parte de una terapia triple (furazolidona-amoxicilina-subsalicilato de bismuto) alcanzó una tasa de erradicación del 82%43-45. En Brasil. Coelho y cols.46 reportaron erradicación del 18 %, usando furazolidona 400 mg./día por 4 semanas en esquema de monoterapia. Los mismos investigadores usando furazolidona en diferentes esquemas de triple terapia, obtuvieron erradicación del 7 2% con la asociación furazolidona-metronidazol-amoxicilina: y de 65,4% con furazolidonaamoxicilina-subcitrato de bismuto47-48. Por su parte, Gutiérrez y cols.49 consiguieron erradicar el HP en el 72% de casos, usando un curso de 4 semanas de furazolidona 400 mg./día, más subsalicilato de bismuto 960 mg./día. Aunque los diversos estudios que han utilizado esquemas terapéuticos a base de furazolidona, no son del todo comparables, debido a los diferentes esquemas y dosis utilizados, la tasa de erradicación encontrada en este estudio (85,7%) es sensiblemente superior a las reportadas por otros investigadores (64-72%). Es posible que la inclusión de tetraciclina en el esquema estudiado explique la mayor eficacia conseguida; en base probablemente a un efecto sinérgico positivo con la furazolidona. El mecanismo de acción de la furazolidona en la úlcera péptica no es bien conocido. Un mecanismo propuesto ha sido su acción antibacteriana, también se ha señalado una posible actividad citoprotectora de la mucosa gastroduodenal por un efecto mediado a través del metabolismo de las catecolaminas. Posiblemente la furazolidona (al igual que las sales de bismuto) actúe simultáneamente mediante efecto antibacteriano y citoprotector46 Con respecto al índice de cicatrización, es remarcable el alto porcentaje conseguido con el régimen propuesto en este estudio; alcanzó el 100%entre aquellos pacientes que recibieron tratamiento antibiótico más famotidina, frente al 85,7% del grupo que recibió solo famotidina, aunque sin alcanzar diferencia estadísticamente significativa (p = 0,48), cabria especular si fuera necesario una muestra de mayor tamaño para conseguir alcanzar diferencia estadística. Los resultados alcanzados, son consistentes con los de otros autores que describieron cicatrización exitosa con el uso de antibióticos en la úlcera duodenal14,15. Marshall y cols.50 fueron los primeros en evidenciar este aspecto, observando que la cicatrización era superior en aquellos casos en los que se lograba erradicar el HP. Hentschel y cols.51 demostraron que los pacientes que recibieron ranitidina y antibióticos tuvieron una tasa de cicatrización superior a la encontrada en aquellos en quienes se administró ranitidina y placebo. Graham y cols.52 evidenciaron una cicatrización mas rápida en el grupo que recibió antibióticos. Gisbert y cols.53 encontraron mejores porcentajes de cicatrización en pacientes que recibieron triple terapia antibiótica (metronidazol-tetracicilina-subcitrato de bismuto). De forma similar Hosking y cols.54 encontraron que los pacientes que fueron tratados con omeprazol asociado a triple terapia alcanzaron cicatrizaciones superiores a las observadas en los que recibieron únicamente omeprazol. Algunos grupos de investigación obtuvieron elevados índices de cicatrización utilizando sólo agentes antibióticos. sugiriendo que la erradicación del HP por si misma acelera la cicatrización de la úlcera duodenal, independientemente de la supresión de !a secreción de ácido55. Sin embargo es conveniente remarcar que es necesaria la administración concurrente de una droga supresora de la secreción ácida, en Vista de que facilita el alivio sintomático, y según algunos autores ejerce en cierto modo un efecto sinérgico con los antibióticos, al conseguir un medio hipoclorhídrico donde el HP no tiene un medio ambiental adecuado para su proliferación39.56. El mecanismo por el cual la erradicación favorece la cicatrización ulcerosa se basa en la remisión de los cambios inflamatorios que ocurren en la mucosa gástrica antral y del restablecimiento de la fisiología hormonal gástrica tras la supresión del HP. Así. se ha demostrado que la hipergastrinemia se resuelve rápidamente luego de la erradicación, la respuesta de secreción ácida estimulada por la alimentación se normaliza a los 6 meses, en tanto que el infiltrado inflamatorio revierte más lentamente29. Al estudiar otras variables que pudieran influir en la cicatrización como: edad, tabaquismo, hábito alcohólico, tamaño y localización de la úlcera, sólo el tamaño de la ulcera fue una variable que incidió en el índice de cicatrización ( I p = 0.012), ninguna de las otras variables influyeron en la cicatrización de la lesión (p > 0,5). En este estudio no fue posible reportar el porcentaje de recurrencia ulcerosa, en vista que no se hizo seguimiento al año de tratamiento. Sin embargo futuros proyectos de investigación deberán contemplar este aspecto para poder evaluar la real efectividad del esquema terapéutico Propuesto. La aparición de efectos secundarios, se evidenció en dos pacientes del grupo que recibió terapia antibiótica (14,3%), frente a ninguno del grupo control (p = 0,48). En ambos casos las reacciones adversas fueron de carácter no de los pacientes presentó rash dérmico de tipo morbiliforme. que obligo a la suspensión del tratamiento antibiótico (este paciente fue retirado del estudio); el Otro paciente tuvo sensación nauseosa que remitió al culminar el tratamiento antibiótico. Los efectos adversos asociados a la terapia antibiótica, no se describen con detalle en la literatura, tanto en lo que se, refiere a su frecuencia como severidad. Borody y cols.57 empleando una pauta terapéutica consistente en bismutoto-tetraciclina-metronidazol, describieron una elevada frecuencia de efectos secundarios. Burette y cols. empleando varios esquemas terapéuticos describieron efectos secundarios en el 15-38% de los pacientes, aunque la mayoría de éstos fueron considerados leves. Sin embargo Bell y cols. usando una pauta terapéutica de 2 semanas de triple terapia antibiótica con metronidazol-tetraciclina-bismuto, encontraron una alarmante incidencia de efectos secundarios - superior al 50% -, que obligó a la suspensión del tratamiento en el 20% de los pacientes58. En nuestro caso, el menor tiempo de administración de los antibióticos (únicamente una semana, en lugar de la duración habitual de 14 días), y la utilización de dos antibióticos con poca incidencia de efectos colaterales59, podrían ser responsables de los escasos efectos secundarios observados en los pacientes. El análisis comparativo de los cambios en las características histológicas tras el tratamiento, mostró que los pacientes del grupo I (que erradicaron el H. pylori) tuvieron mejoría evidente en los parámetros histológicos de severidad, actividad y presencia de folículos linfoides. A diferencia de los pacientes del grupo II (que no erradicaron el H. pylori) en quienes no hubo diferencia significativa al comparar estos mismos parámetros luego del tratamiento con famoticlina. Estos hallazgos están en concordancia con lo descrito por otros autores3.20.22 y se relaciona evidentemente a la presencia del HP en la mucosa gástrica antral, siendo predecible que cuando se erradica el H. pylori, los cambios inflamatorios tiendan a revertir. Sin embargo, cabe mencionar que los cambios en la depleción mucinosa obtenidos tras el tratamiento antibiótico, no fueron lo suficientemente efectivos como hubiera sido de esperar. Se sabe que el HP causa lesión destructiva multifocal del epitelio mucinoso5. Con la erradicación del HIP se esperaría remisión sustancial en la depleción mucinosa, lo cual no se observó en nuestros pacientes; una de las razones que podría explicar este hecho posiblemente este en relación a la persistencia de otros agentes agresivos luminales, tales como: las sales biliares. condimentos v exceso de sal en la dieta, que también pueden producir daño del epitelio mucinoso5.60. Los cambios histológicos obtenidos tras el tratamiento antibiótico. proporcionan evidencias adicionales sobre el rol que tiene el HP en la patogenia de la gastritis crónica activa. Además permiten suponer que mediante la remisión de la inflamación en la mucosa gástrica antral se podría alterar la historia natural de la enfermedad ulcerosa duodenal. Merece un comentario final, el bajo costo económico que tiene el esquema antibiótico utilizado en el presente estudio, que lo pone en ventaja frente a otros tipos de tratamiento y lo convierte en una alternativa a ser tornada en cuenta. sobre todo en poblaciones de bajos recursos económicos y en áreas donde la resistencia al metronidazol es alta. Los resultados obtenidos con el esquema acortado de doble terapia antibiótica (tetraciclina-furazolidona) asociado a famotidina permiten inferir las siguientes conclusiones. El tratamiento consigue erradicar en forma eficaz el Helicobacter pylori de la mucosa gástrica antral; consigue adecuados índices de cicatrización; consigue disminuir significativamente los niveles de inflamación en la mucosa gástrica antral; y por último tiene baja incidencia de efectos colaterales.
Los autores agradecen a la Dra. Jacqueline Portocarrero y a los Laboratorios Farmacéuticos Medifarma y Farmindustria por habernos gentilmente proporcionado las medicinas utilizadas en este estudio. Dirección Postal: A. Bussolleu |
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