Manuel Human Guerrero*.
Se realiza un estudio que incluye la experiencia en el servicio del Hospital Edgardo Rebagliati-IPSS, correspondiente a una década en el manejo quirúrgico del cáncer epidermoide y glandular de esófago, habiendo registrado un total de 74 casos. 52.7% correspondieron a cáncer epidermoide y 42.8% a adenocarcinoma; se presentó un caso de melanoma primario y uno de linfoma primario que también fueron sometidos a esofaguectomia. Todos los pacientes correspondieron a estadios III y IV, sólo un paciente fue considerado en el estadio I y otro en el estadio II, estos últimos casos tienen mis de 6 años de sobrevida postoperatoria. El 67.4% de los pacientes tenían antecedentes de tabaquismo, alcoholismo o ambos. La localización del tumor fue en el 1/3 inferior en el 50%,1/3 medio en el 45.95% y tercio superior en el 4.05%. El 62.1 % de los pacientes fueron sometidos a esofaguectomia + gastrectomía de 1/3 superior en block + esofagogastroplastía cervical; el 18.9% a esofagogastrectomia total + esofagocoloplastía; el 14.8% a esafagogastroplastía cervical con tubo gástrico confeccionado con curvatura mayor y sin esofaguectomia; en un caso se realizó faringotiroidesofaguectomia total con anastomosis a nivel de orofaringe por cáncer epidermoide faringoesofágico, agregando disección radical cervical. La mortalidad operatoria y perioperatoria fue del 4.05%. La morbilidad fue: respiratoria del 33.7%, fístula cervical de cierre espontáneo del 20.2%, mediastinitis severa del 4.05%. El alta de los pacientes se produjo al 15avo día en promedio; iniciando su alimentación por vía oral entre los 10 y 14 días después de la intervención; obteniéndose en todos ellos, restablecimiento progresivo del estado nutricional y mejorando la calidad de vida.
This report includes the experience of a surgical team from "Edgardo Rebagliati" Hospital, the Social Security Hospital in Lima, Peru. From 1987 to 1997 we carry out surgical management of epidermoid and glandular esophageal cancer having registered 74 cases. 52.7% of the cases had epidermoid cancer and 42.8% had adenocarcinoma. We had one case of primary melanoma and one case of primary lymphoma which were also subjected to esophagectomy. Almost all patients were in stages III and IV. Only one patient was considered to be in stage I, and one in stage II. These last ones have experienced more than 6 years of postoperatory survival. 67.4% of the patients showed tabaquism, alcoholism or both antecedents. In 50% of the cases the tumor was located in the lower third; in 45.9% it was located in the middle third, and in 4.05% in the upper third. 62.1 % of the patients were subjected to esophagectomy and gastrectomy of the upper third in block plus cervical esophagogastroplasty. 18.9% were subjected to total esophagogastrectomy and esophagocoloplasty, 14.8% were subjected to cervical esophagogastroplasty with gastric tube made with a major curvature and without esophagectomy. One patient was subjected to total pharyngothyroid esophagectomy with anastomosis at orofaringeal level due to pharyngoesophagic epidermoid cancer, including radical cervical dissection. The operative and perioperative mortality was of 4.05%, the morbidity was: 33.7% due to respiratory causes; 20.2% due to cervical fistula with spontaneous closure and 4.05% due to severe mediastinitis. Patients left the hospital at the 15th day average and began their oral feeding between the 10th and 14th day after the surgery. In all cases a progressive recovery of the nutritional level and the improve of life quality were achieved.
El Cáncer de esófago, a pesar de los adelantos en los procedimientos diagnósticos, continúa comportándose como la neoplasia del tubo digestivo de peor pronóstico, debido a que su diagnóstico generalmente se hace en estadios avanzados de la enfermedad. La distensibilidad de la musculatura lisa permite que la obstrucción progresiva que se transmite por la disfagia, se presente tardíamente y la diseminación es facilitada por la rica red linfática y la ausencia de serosa. Los reportes actuales indican que el pronóstico global del cáncer de esófago es malo, con una tasa de sobrevida a 5 años de alrededor del 10% o menos (1,2). El manejo médico quirúrgico de esta patología es complejo y difícil teniendo en cuenta el tipo de paciente, generalmente de edad avanzada, compromiso importante de su estado nutricional y tributarios la mayoría de ellos solo de tratamiento paliativo (3, 1). En la experiencia mundial es evidente que desde la década del 70 se ha percibido un incremento cada vez mayor de la frecuencia del adenocarcinoma del tercio inferior del esófago, relacionado íntimamente con el reflujo gastroesofágico y el esófago de Barrett; estimándose que el 30 a 40% de las neoplasias malignas del esófago corresponden a esta patología (1). Dadas las características del esófago, el concepto del cáncer temprano es más restrictivo; si bien es cierto que el cáncer circunscrito a la mucosa (intraepitelial) la diseminación linfática es casi nula: en cambio cuando toma la submucosa, las metástasis ganglionares están presentes en el 30 a 50%, siendo además la invasión vascular más frecuente: considerándose el compromiso de la submucosa como enfermedad avanzada (1,2). Desde 1987 se ha establecido la clasificación propuesta por la UICC y la AJCC que es aplicable tanto al cáncer esofágico epidermoide como al de origen glandular; los detalles de esta clasificación y la ubicación de los casos por estadios se pueden apreciar en la tabla Nº1 (1).
El objetivo del presente estudio es presentar la experiencia de nuestro grupo en el manejo quirúrgico de los pacientes con cáncer de esófago en el Hospital Rebagliati-IPSS, y evaluar los resultados obtenidos con la utilización de la esofaguectomia transmediastinal con apertura, amplia de diafragma y restitución de la vía digestiva mediante transposición de un tubo confeccionado con el estómago o un segmento colónico, con anastomosis a nivel cervical (esofagogastroplastía o esofagocoloplastía).
Fueron estudiados 74 pacientes portadores de cáncer de esófago escamoso y glandular, sometidos a esofaguectomia transmediastinal sin toracotomía, esofagogastroplastía paliativa con tubo gástrico sin extirpación esofágica y a faringolaringotraqueoesofaguectomía transmediastinal con faringogastroplastía cervical en un caso (anastomosis a nivel de orofaringe), en el Hospital Nacional "Edgardo Rebagliati Martins" IPSS, desde julio de 1987 hasta Agosto de 1997. La esofaguectomia transmediastinal se realiza mediante abordaje del mediastino posterior, con apertura amplia del diafragma desde el apéndice xifoides hasta el hiato esofágico; lo que permite disección prolija del esófago toracoabdominal con limpieza adecuada del tejido areolary linfóticoperiesofágico, así como de los grupos ganglionares 1 y 2 y los adyacentes al tronco celiáco. Si la pleura mediastinal se encuentra comprometida con el tumor, debe ser extirpada en block con el esófago, agregando drenaje torácico uni o bilateral. El procedimiento puede facilitarse aún más con ayuda de videolaparoscopía asistida, sobre todo en la parte alta del mediastino (10, 11, 12).
En la apreciación de los resultados obtenidos en la revisión de nuestros casos, podemos constatar en la tabla III, si bien es cierto el 33.7% de los pacientes llegan al hospital con un tiempo de enfermedad de 0 a 3 meses: la gran mayoría lo hace mucho después de iniciada la sintomatología.
En menor porcentaje fueron practicadas esófago gastrectomía total con transposición colónica y en los dos últimos años hemos realizado paliativamente en 11 pacientes, esofagogastroplastía mediante la confección manual al inicio y posteriormente con ayuda de sutura automática, de un tubo gástrico con curvatura, mayor, sin esofaguectomia (tabla IX)
La demora del paciente en acudir a la consulta médico y la escasa sintomatología que presenta la enfermedad en su inicio, lo que se puede corroborar en nuestro estudio (tablas III, IV), hace que los pacientes se presenten en estadios avanzados de la enfermedad. cuando el tratamiento que se puede ofrecer es eminentemente paliativo. De los pacientes estudiados sólo dos correspondieron a estadio I y II respectivamente, los restantes fueron catalogados en estadio III y IV. La disfagia, que corresponde a un síntoma avanzado de la enfermedad, en todas las series, como en la nuestra, se presenta en un porcentaje muy alto de casos (1,2,10,2), toque obscurece el pronóstico. La relación que existe entre adenocarcinoma y esofagitis de reflujo con cambios en la mucosa por la exposición permanente al ácido, y/o bilis, trae complicaciones como la esofagitis severa, el esófago de Barrett que puede dar lugar a degeneración maligna temprana; es importante detectarla, pues esta puede ser curada con resección quirúrgica oportuna. En nuestro estudio la presencia en un número apreciable de casos de esofagitis de reflujo, la hernia hiatal y esófago de Barrett en los pacientes con adenocarcinoma del 1/3 inferior del esófago (45.9% de casos), reafirman la tendencia al incremento de este tipo de neoplasia glandular en esa localización, como lo reportan diferentes autores (1,3,5,10). Uno de nuestros casos operados presentaba dos neoplasias diferentes, epidermoide en 1/3 medio esofágico y adenocarcinoma en cuerpo gástrico. El 67.4% de los pacientes estudiados presentaban antecedentes importantes de tabaquismo, alcoholismo o ambos; observación que es común en los diferentes estudios, destacando la relación importante que existe entre cáncer de esófago y este tipo de hábitos nocivos (2,3,17). El melanoma maligno y el linfoma primario del esófago son entidades que destacan por ser extremadamente raras (15). En nuestro estudio un caso de cada una de las patologías mencionadas fueron sometidos a esofaguectomia transmediastinal y serán motivo de una publicación especial. Los objetivos que se persiguen con el manejo quirúrgico, fundamentalmente están dirigidos a realizar una resección lo más radical posible pero sin incrementar la morbilidad y mortalidad operatorias, y normalizar la continuidad digestiva, con lo que mejora ostensiblemente la calidad de vida. Con esta finalidad actualmente existen tres procedimientos quirúrgicos que son los más usados: La esofaguectomia utilizando la vía transpleural (toracotomía); la esofaguectomia extendida con linfadenectomía (resección en block) y la esofaguectomia sin toracotomía. Las dos primeras tienen mayor grado de radicalidad: sin embargo es innegable que la morbilidad y mortalidad en los pacientes es mayor (4,8,9,12). En la experiencia del Servicio de Cirugía de Esófago de la facultad de Medicina de la Universidad de Sao Paulo el uso de la radioterapia preoperatoria incrementó la mortalidad operatoria y perioperatoria al 38.4% (1,6); esto debido al tipo de pacientes que se manejan, al igual que en nuestro medio. con neoplasias avanzadas, inmunológicamente deprimidos, con estado nutricional comprometido y muchas veces con déficit pulmonar, cardiaco, renal, etc. En nuestra experiencia la utilización de quimioterapia preoperatoria igualmente mostró estas características, con incremento de la morbimortalidad y con abandono del tratamiento quirúrgico por algunos pacientes en el periodo de espera. En nuestro servicio, teniendo en cuenta el tipo de pacientes con cáncer de esófago que requieren de manejo quirúrgico, utilizamos en casi todos ellos el abordaje cérvico abdominal y esofaguectomia transmediastinal, que con apertura amplia del diafragma siguiendo la técnica descrita por el Profesor Pinotti; nos permite hacer una disección del tejido graso y linfático periesofágico adecuado. El uso de separadores especiales y videolaparoscopia asistida mejora la disección y hace la técnica más segura. La radioterapia y en algunos casos la quimioterapia se agrega en el postoperatorio. En los pacientes con estadio III y IV la cirugía es fundamentalmente paliativa; definitivamente no se logra mayor sobrevida con limpieza ganglionar extensa, pero si mejoría evidente de la calidad de vida con procedimientos quirúrgicos que causan menor mortalidad y complicaciones, como la esofaguectomia transmediastinal. La cirugía extendida en block, en dos o tres campos ha logrado mejorar la sobrevida de los pacientes con cáncer de esófago, pero en estadios tempranos; cuando existe compromiso ganglionar evidente, como generalmente sucede con nuestros pacientes. la sobrevida a 5 años cae vertiginosamente; esto hace pensar que la limpieza ganglionar sólo estaría logrando un mejor estadiaje del cáncer, más que un beneficio en la sobrevida; recalcando además que la limpieza ganglionar extensa, produce un claro incremento de la morbilidad y mortalidad. Sin embargo, a la luz de los avances actuales, es necesario hacer un manejo multidisciplinario de esta patología y realizar un estadiaje adecuado de los pacientes; ya que aquellos que realmente se beneficiarán con la disección ganglionar extendida, serán los estadios I y II fundamentalmente, y que están en condiciones clínicas y nutricionales adecuadas para soportar estas operaciones. Para los pacientes en estadios más avanzados creemos que el procedimiento a escoger es la esofaguectomia transmediastinal con esofagogastroplastía o esofagocoloplastía; es una buena alternativa con ventajas en los resultados que han sido comprobados por diferentes autores (1, 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 11,12,14). Con la experiencia y resultados que han sido obtenidos por nuestro grupo, dedicado al manejo quirúrgico de los pacientes con cáncer de esófago por más de una década en el momento actual y sobre todo teniendo en cuenta las características de nuestros enfermos, suscribimos íntegramente lo expresado por el Dr. M.B. Orringer, cuando dice lo siguiente: "Yo, soy incapaz de encontrar estadísticamente válido, datos que me convenzan que la esofaguectomia transtorácica y la disección ganglionar linfática extendida por cáncer de esófago, ofrezcan suficiente ventaja en la sobrevida, que justifique el incremento de la morbilidad y mortalidad que son inherentes a estas grandes operaciones" (18). Dr. Manuel Huaman Guerrero |
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