Dr. Samuel Muñoz M.

Histological Grading in Gastric Lyrnphoma: Pretreatment Criteria and Clinical Relevance

De Jong D, Boot H, Van Heerde P, et al.
Gastroenterology 1997; 112: 1466-74

El linfoma no Hodgkin (LNH) del tejido linfoide asociado a mucosa (MALT), está reconocida como una enfermedad distinta, con una presentación característica, un espectro histológico y una conducta clínica. La mayoría de los casos se presentan en el tracto gastrointestinal, particularmente en la mucosa gástrica. Histológicamente, el LNH-MALT puede ser clasificado en 2 grupos: de bajo grado (BG) y de alto grado (AG).

La importancia de la terapia de preservación del estómago, como una alternativa a la gastrectomía, está progresivamente siendo reconocida. El valor de la quimioterapia y de la radioterapia como tratamiento único o combinado, es una alternativa a la gastrectomía y es aplicada actualmente en el LNH-MALT gástrico particularmente en la enfermedad de alto grado. Recientemente, la erradicación de Helicobacter Pylori ha sido agregado a las modalidades terapéuticas de preservación del estómago. Como consecuencia, los patólogos tienen que definir los criterios histológicos en los especímenes de biopsia endoscópica previo al tratamiento. no sólo para realizar el diagnóstico sino también para reconocer a los componentes tumorales menores que pueden inferir un impacto adverso sobre el pronóstico.

Con el objetivo de definir los criterios histológicos para la progresión, clínicamente significativa, de un LNHMALT en especímenes de biopsia endoscópica previo al tratamiento, fueron evaluados muestras de biopsias de una serie consecutiva de 106 pacientes con LNHMALT gástrico, 50 casos fueron considerados originalmente como de BG y 56 casos como de AG. Una posterior división fue hecha sobre las bases de la frecuencia de blastos linfoides en racimos o grupos, así como también, entremezclados y difusos con células malignas tipo centrocito para definir los componentes tumorales menores pertinentes. En 30 casos, no se observó racimos o grupos de menos de 5 blastos en ausencia de componentes blásticos difusos y se hallaron lesiones linfoepiteliales en 27 de estos casos. Este grupo fue considerado como una enfermedad de BG puro y definido como grupo A. En 33 casos solamente se observó componentes blásticos de AG y fue definido como grupo D.

En otros 23 casos, se hallaron grandes grupos de más de 20 blastos en un marco de componentes blásticos difusos que excedían el 10% de las células tumorales y fueron considerados a representar una enfermedad de AG (grupo C). Los restantes 20 casos, definidos como grupo B, mostraron una frecuencia de blastos más alta respecto a casos inequívocos de BG, pero el componente difuso y entremezclado nunca excedió el 10% de las células tumorales.

Los porcentajes de supervivencia general y especifica del linfoma, a los 5 y 10 años respectivamente, indicaron que en los grupos predominantemente de BG (grupos A y 13), un incremento difuso de blastos, usualmente hallados en la presencia de grupos. separó claramente una categoría con un pronóstico menos favorable a largo plazo. Así los porcentajes de supervivencia a los 5 y 10 años fueron de 95% y 95% (tanto la general como la especifica de enfermedad) para el LNHMALT BG puro (grupo A) y de 64% y 53% la supervivencia general y de 90% y 75% la supervivencia especifica de enfermedad para el grupo B (p=0.005, para la supervivencia general, p=0.01 para la supervivencia especifica de enfermedad). Mientras que la comparación en los grupos predominantemente de alto grado (C y D) la presencia de componentes menores de BG no alteró significativamente el pronóstico del LNHMALT AG.

Se concluye que la presencia incrementada de componentes blásticos difusos de 1% a 10% con o sin grupo de blastos ocasionales en los especímenes de biopsia previo al tratamiento, puede definir un componente clínicamente pertinente de la progresión de un LNHMALT gástrico y, además, sirve como una guía en la elección del tratamiento.

Dr. Santiago Mestonza V.

Effects of Helicobacter pylori eradication therapy on hyperammonaemia in patients with liver cirrhosis.

H. Miyaji, S. Ito, T Azurna, et al.
Gut 1997; 40: 726 - 30

La encefalopatía hepática crónica es una complicación incapacitante de la cirrosis y su manejo es difícil. El amonio, es de fundamental importancia en la patogénesis de la encefalopatía hepática, y la hiperamonemía en pacientes con cirrosis se considera que es producido por la ureasa bacteriana en la flora intestinal. La infección por Helicobacter Pylori (HP) es aceptada como causa predominante de gastritis crónica y está fuertemente asociada con la úlcera péptica, cáncer gástrico, y linfoma MALT. HP tiene una actividad ureasa muy importante. El amonio producido por HP en el estómago puede ser una causa de amonemía sistémica en pacientes con disfunción hepática. El objetivo de estudio es examinar el efecto de la erradicación de HP sobre hiperamonemia en pacientes con adecuado tratamiento en flora intestinal. La metodología de los autores, fue estudiar a 50 pacientes con cirrosis hepática y hiperamonemia (31 hombres y 19 mujeres, entre 43 a 83 años de edad, con una edad media de 63.3; 19 fueron Child-Pugh estadio A, 18 fueron B, y 13 fueron C). Todos tenían función renal

normal, y ninguno de ellos recibieron tratamiento anti - HP. Todos los pacientes recibieron Kanamicina (200( mg/día) por 2 semanas antes del tratamiento de erradicación del HP para reducir los efectos del amonio producido por la flora intestinal sobre hiperamonemia Durante el periodo de estudio los pacientes recibieron lactulosa, proteínas 40 g/día, Aminoleban (IV) Infección por HP fue diagnosticada por endoscopia (rojo fenol-spray) cultivo, histología, Anti-HP IgG. Durante Endoscopía el jugo gástrico fue coleccionado para medida de concentración de amonio, correlacionándola con la concentración sanguínea.

Cuatro semanas, posttratamiento, endoscopia se realizó para estudiar erradicación de HP y medir concentración de amonio en jugo gástrico. Concentración de amonio sanguíneo también fue medido hasta 12 semanas después de terapia de erradicación. La Endoscopía rojo fenol - spray, es un buen indicador para detectar la distribución del HP en el estómago. 24 de 50 pacientes fueron HP - positivos y 26 fueron negativos. Después del tratamiento con dieta hipoproteíca, kanamicina, lactulosa, aminoleban: la hiperamonemia persiste en 18 casos (12 fueron HP-positivos y 6 fueron HP-negativos) y fueron divididos en 3 grupos de acuerdo al estado de la infección por HP; quienes teman una distribución difusa de HP en el estómago (Grupo 1: 6 casos, 2 Child-Pugh B y 4 C); una distribución regional (Grupo 2: 6 casos, 2 Child-Pugh B y 3 C). Estos pacientes fueron tratados con 30 mg iansoprazole, 1000 mg amoxicilina, y 400 mg de claritromicina ó 500 mg/día de metronidazol por dos semanas. La concentración de amonio en el grupo 1 en la sangre y jugo gástrico fue significativamente reducida Una vez erradicado el HP. La concentración de amonio en sangre Después de 12 semanas posterradicación fue aún significativamente baja que antes de erradicación, En los grupos 2 y 3 las concentraciones de amonio en sangre y jugo gástrico no fueron significativamente reducidas. después de una terapia de erradicación. Se concluye. que la distribución difusa de HP en el estómago contribuye parcialmente en la hiperanonemía en pacientes con cirrosis hepática, y la erradicación de HP es efectiva en pacientes con hiperamonemia con infección difusa en el estómago.

Dr. Raúl Komazona S.

Kuramoto S, Mimura T Yamasaki K, et al.
Diseases of the Colon Rectum 1997: 40: 534-39.

Trabajos realizado en años anteriores han dado evidencia sobre el posible desarrollo de cánceres planos de novo. Una análisis cualitativo y cuantitativo demuestra que la vía de desarrollo de cáncer de novo es tan importante como el cáncer que se origina a partir de un pólipo. Sin embargo es necesario un estudio longitudinal al respecto.

Con el propósito de demostrar que un cáncer plano de colon se desarrollo a partir de una mucosa colónica libre de pólipo, se realizó el presente trabajo entre Enero-90 a Julio-94. Se examinaron 554 pacientes en el Departamento III de Cirugía de la Universidad de Tokyo, en quienes se realizaron al menos dos colonoscopias con un intervalo no menor de 3 meses entre los dos procedimientos; 354 fueron hombres con un promedio etario de 59 años. Los exámenes se realizaron poniendo particular atención en no pasar por alto algún pólipo o adenoma deprimido en la primera colonoscopia y luego investigar por cánceres tempranos planos en mucosa colorrectal libre de pólipo en y después de la segunda colonoscopia. Para el propósito de estudio, se denomina mucosa colorrectal libre de pólipo a una parte del intestino que se ha comprobado no poseer pólipo adenomatoso durante la colonoscopia precedente, y cáncer plano de novo aquel que desarrolla a partir de una mucosa colorrectal libre de pólipo. Se encontraron 04 cánceres tempranos planos (en 4 pacientes) en mucosa colónica libre de pólipo, con promedio etario de 67 años; de los cuales 3 se encontraron en transverso y el restante en colon descendente. Todos fueron cánceres deprimidos con promedio de diámetro de 11 mm. Tres tenían antecedente de cirugía por cáncer gastrointestinal, y en todos los casos se encontraron concomitantemente adenomas colorrectales. El intervalo entre las colonoscopias varió ampliamente entre 92 días a 51 meses. Existen algunos hechos que confirman estos resultados: 1) al menos se realizaron 02 colonoscopias en los 4 pacientes, 2) todas las lesiones fueron detectadas endoscópicamente en estadio temprano, 3) ninguna de las lesiones tenían úlcera que hubiese sido formado por una adenoma preexistente destruido por un carcinoma; adicionalmente se debe mencionar que los exámenes endoscópicos fueron realizados por expertos endoscopistas, y que un adenoma microscópico necesita varios años para alcanzar un tamaño macroscópico visible.

Por lo tanto el presente estudio longitudinal demuestra que estos 4 cánceres tempranos planos desarrollados en una mucosa colónica libre de pólipo se originan de novo y no de un pólipo adenomatoso que se ha colapsado el mismo.

Dr. Segundo Rebaza V

Detection rate of immunochernicall fecal occult blood test for colorectal adenornatous polyps with severe dysplasia.

Nakama H, Fattah A, Zhang B, et al.
Journal of Gastroenterology 1997; 32: 492-95.

La proporción de pólipos adenomatosos colorrectales con displasia severa es estimada en 7-8% y es más frecuente en los de mayor tamaño. Si muchos cánceres

invasivos de colon y recto se desarrollan de pólipos adenomatosos, particularmente con displasia severa, de acuerdo a el concepto de la secuencia adenoma -carcinoma en la cual los adenomas colorrectales son tornados como los precursores de carcinoma colorrectal, la detección de estos pólipos, por prueba de sangre oculta en heces es considerado como importante, para reducir tanto la incidencia y la mortalidad del cáncer colorrectal. Sin embargo, la asociación entre el grado de displasia y los resultados del dosaje de sangre oculta en heces no es claro. Las pruebas de sangre oculta en heces usados en despistaje de cáncer colorrectal generalmente detectan pólipos adenomatosos colorrectales con leve o moderada displasia. Esto está bien reportado, sin embargo hay poca información acerca de la confiabilidad de pruebas en detectar adenomas con displasia severa.

En occidente, la prueba más usada en despistaje de este tipo de cáncer es el de la impregnación de Guayacol; en el Japón, la prueba inmunoquímica de sangre oculta en heces, ha sido aceptada como método de elección.

En el presente estudio se evalúa su seguridad en la detección de pólipos adenomatosos colorrectales con displasia severa, por medio del estudio de casos controles. Se estudiaron 16 adenomas colorrectales menores de 1 cm con displasia severa, 65 adenomas £ 1 cm con displasia severa, 65 adenomas de 1 ó más cm con displasia leve o moderada, 65 con cáncer y 130 casos controles. Cada uno fue examinado con prueba inmunoquímica, sin restricción de medicación o dieta por 3 días consecutivos; los exámenes fecales fueron considerados positivos cuando la aglutinación ocurría dentro de los 3 minutos.

Los resultados de prueba fueron positivos en 2 sujetos con displasia severa en menos de 1 cm, 29 sujetos con displasia severa de ³ 1 cm, 11 sujetos con displasia leve a moderada mayor de 1 cm, 58 pacientes con cáncer y 7 sujetos sanos. Además la tasa de detección de prueba para las displasia severa de menos de 1 cm, displasia severa de ³ 1 cm, displasia leve a moderada menos de 1 cm, displasia leve a moderada de ³ 1 cm, y cáncer fue 12.5%, 44.6%, 16.9%, 40.0% y 89.2% respectivamente. Diferencias significativas fueron observadas entre la tasa de detección para displasia severa de ³ 1 cm y menores de 1 cm (p<0.005) y entre displasia severa de ³ 1 cm y displasia leve a moderada de menos de 1 cm (p<0.1 para ambas). También hubo diferencia significativa entre cáncer y adenomas con displasia severa y entre cáncer y adenomas con displasia leve a moderada (p<0.01 para ambos). Aunque no hubo diferencia significativa en la tasa de detección entre adenomas con displasia severa de ³ 1 cm y aquellos con displasia leve a moderada de ³ 1 cm.

En conclusión, la tasa de detección de prueba inmunoquímica usada para pólipos adenomatosos colorrectales con displasia severa fue similar que la tasa de detección de aquellos con lleve a moderada displasia. El tamaño de los pólipos es un importante factor morfológico para determinar la seguridad de está prueba, que el grado de displasia adenomatosa.

Dr. Hugo Legua A.

Hepatitis C virus infection in the development of hepatocellular carcinoma in cirrhosis

Naoumov N, Chokshi S, Metivier E, et al.
Journal of Hepatology 1997; 27: 331-36

Consecutivo a la identificación del virus de la hepatitis C (VHC), una alta prevalencia de anticuerpos contra este virus fue detectado en pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC). Una asociación entre la infección crónica por VHC y el desarrollo de CHC ha sido también demostrada en series de pacientes con hepatitis crónica C. Aunque se asume que el VHC no es directamente oncogénico, su potencial es indirecto y está relacionado a su propensión de causar cirrosis, una condición subyacente conocida y precedente de CHC.

Con el objetivo de examinar el rol de la replicación del VHC y de sus diferentes genotipos en la progresión de la cirrosis a CHC, se efectuó un seguimiento prospectivo a 1438 pacientes con cirrosis histológicamente demostrada. Después de un seguimiento promedio de 5.3 años (rango 1 a 16) 92 pacientes desarrollaron CHC y sólo se dispusieron de muestras séricas en 72 casos, las mismas que fueron sometidas a una PCR transcriptasa inversa para detectar la presencia de VHC ARN, a determinaciones de anti-VHC mediante inmunoensayos y a una caracterización de los genotipos del VHC. Como grupo control se identificaron a 72 casos quienes tuvieron solamente cirrosis después de un seguimiento promedio de 4.8 años (rango 1 a 16). Los pacientes en el grupo de CHC y los controles fueron cotejados con respecto a la edad. sexo, nacionalidad, seropositividad para HBsAg, duración del seguimiento y etiología de la cirrosis. El VHC fue detectado en 31 de los 72 pacientes (44%) quienes desarrollaron CHC, significativamente más frecuente con respecto a lo detectado en 17 de los 72 controles con cirrosis (23%) (razón de ventaja 2.4, intervalo de confianza 95% 1.2 a 5.0; p=0.013).

Cuando la cirrosis de diferentes etiologías fue analizada, la replicación del VHC fue más frecuentemente detectado en los pacientes que desarrollaron CHC en asociación con cirrosis criptogénica (p=0.007), cirrosis alcohólica (p=0.043) y cirrosis seronegativa para el virus de la hepatitis B (p=0.05).

Los genotipos 1b y 4 del VHC fueron los más prevalentes; ellos fueron hallados en un 53% y 25% respectivamente de los pacientes estudiados, pero estuvieron igualmente distribuidos entre la cirrosis que progresó a CHC y el grupo control.

Se concluye que la replicación persistente del virus de la hepatitis C está estrechamente asociada con carcinoma hepatocelular desarrollado en una cirrosis y no existe un rol preferencial de los genotipos individuales del virus de la hepatitis C.

Dra. María Villanueva C.

Endoscopic Variceal Ligation in Prophylaxis of First Variceal Bleeding in Cirrhotic Patients With High-Risk Esophageal Varices

Shyan Lay Ch., Te Tsai Y, Yuh Teg Ch., et al.
Hepatology; 25: 1346-49.

El objetivo de estudio propectivo, randomizado, es determinar; si ligadura variceal endoscópica (LVE) profiláctica de varices de alto riesgo, afecta el riesgo de primer sangrado y mejora probabilidad de sobrevida de pacientes cirróticos sin sangrado previo del tracto gastrointestinal alto.

Entre Enero-93 a Diciembre-95, 126 pacientes fueron incluidos en estudio. Se siguieron criterios para la interpretación de hallazgos endoscópicos de várices esofágicas de Sociedad Japonesa de Hipertensión Portal: y el riesgo de sangrado por ecuación de Beppu, expresando el resultado final la suma de (color fundamental, signos color rojo. forma, esofagitis); siendo <0.38 elegido como el punto de admisión para definir várices de alto riesgo de sangrado, correspondiendo a un promedio de sangrado > 90.2%.

LVE fue realizada de 1 a 5 cm por encima de UGE. cada várices fue ligada por 1 a 3 bandas elásticas, no excediendo de 10 por sesión de tratamiento, con seguimiento endoscópico a partir de los 3 meses.

En grupo-LVE consistió de 62 pacientes y grupo control 64. La causa de hipertensión portal fue similar en ambos grupos. Ningún paciente tuvo várices gástricas o ectópicas en inicio de estudio. 85% de grupo LVE y 90% de grupo-control tuvieron cirrosis postnecrótica. Mayoría de pacientes pertenecieron a clase B y C Child-Pugh. El promedio de periodo de seguimiento fue 370 ± 120 días para grupo-LVE y 380 ± 130 días para el grupo-control.

El porcentaje de pacientes que sangraron después de 2 años de ser incluidos fue 19% (12/62) en grupo -LVE Y 60% (38/64) en grupo-control; fallecidos 28% (17/62) en grupo-LVE y 58% (37/64) en grupo-control; siendo sus causas sangrado variceal esofágico, seguida por falla hepática en grupo-control, mientras que insuficiencia hepática fue en grupo-LVE. Asimismo, mayor promedio de sobrevida en grupo-LVE que en grupo-control (P=0.001).

25 pacientes (60%) en grupo-LVE tuvieron erradicaron de várices y no sangraron en seguimiento. 16 pacientes (38%) tuvieron várices reducidas de tamaño. El promedio de erradicación de várices en grupo-LVE fue 100% (62/62). El número de sesiones necesarias para lograr erradicación fue 3.6 ± 1.7 para LVE. El promedio de exámenes endoscópicos para erradicar várices fue 5.1 + 2.8 para LVE.

El tiempo promedio de LVE para erradicación de várices fue 75.ó ± 28.4 días. Várices gástricas se evidenciaron en 6% (4/62) en grupo-LVE y 5% (3/64) en grupo control. 42% (26/62) de grupo-LVE tuvieron varices esofágicas recurrentes. EVL profiláctica fue más eficiente en prevenir primer sangrado con cirrosis "compensada" (Child-Pugh A), que en "descompensada" (Child-Pugh B y C).

Los autores concluyen que LVE profiláctica puede disminuir la incidencia de primer sangrado variceal y mortalidad durante periodo de 2 años en pacientes cirróticos con várices esofágicas de alto riesgo.

Dr. Samuel Muñoz M.

The role of ERCP in biliary atresia

Ohnuma N., Takahashi H., Tanabe M., et al.
Gastrointestinal Endoscopy; 1997: 45: 365-70.

Atresia biliar y hepatitis infantil son dos causas importantes de hiperbilirrubinemia en el periodo infantil. La distinción entre estas dos entidades puede ser difícil, pero muy importante por sus implicancias terapéuticas. La comprobación de la permeabilidad de las vías biliares es un paso clave en infantes con colestasis. La ERCP es el procedimiento más importante para visualizar los conductos biliares extrahepáticos, pero rara vez han sido reportados en infantes debido a la insuficiente disponibilidad de pequeños instrumentos. El presente estudio ha sido realizado con los objetivos de: 1) determinar el rol de la ERCP en el diagnóstico de atresia biliar y 2) reportar los hallazgos por ERCP de los conductos pancreatobiliares observados en algunos tipos de atresia biliar. Se realizaron ERCP en 73 infantes entre Marzo-77 a Marzo-95 en la Universidad de China, siendo 30 niños y 43 niñas, con edades que fluctuaron entre 8 y 300 días. Se realizó el examen en 52 infantes con atresia biliar, 10 con hepatitis infantil. 5 con dilatación biliar congénita, 3 con conductos biliares intrahepéticos escazos, 2 con atresia duodenal Y Lino con ictericia postoperatoria por hepatoblastoma.

La canulación fue exitosa en el 88% de infantes. En 9 de 10 infantes con sospecha de hepatitis infantil, en quienes varias pruebas diagnósticas fueron contradictorias la ERCP demostró la opacificación de la vía biliar; se realizó biopsia hepática en 1 paciente en quien la canulación fue frusta. pero en 9 en quienes la canulación fue satisfactoria se evitó la laparotomía.

En 47 de 52 infantes con atresia biliar la ERCP fue completada satisfactoriamente. Los hallazgos de 46 de ellos fueron clasificados en 4 grupos: Patrón 1: (35) en los cuales solo se visualizó el conducto pancreático, Patrón 2: (1) en los cuales se observó el conducto pancreático y una pequeña porción dilatada del colódoco distal, Patrón 3: (2) en los cuales se observó el conducto pancreático y todo el colódoco (ausencia de vesícula biliar y hepático común), y Patrón 4: (8) en los cuales el colódoco y vesícula biliar se visualizan (no se observa el hepático común).

En 11 pacientes fue posible observar el conducto biliar común por la ERCP (sin el hepático común) (uno con tipo I quístico y 10 con tipo IIIa de acuerdo a la clasificación de Kasai's). La longitud del canal común varió entre 2 a 16 mm, siendo más corta que las observadas en dilatación biliar congénita pero más larga que en la hepatitis infantil.