EDITORIAL Opciones Terapeúticas en Hidatidosis
Hepática Hasta 1977 sólo teníamos la opción quirúrgica para el tratamiento curativo de la hidatidosis hepática, y aún cuando continué siendo el tratamiento de elección actualmente tenemos dos alternativas adicionales: La quimioterapia y la punciónaspiracion-inyección-reaspiración (PAIR), especialmente para pacientes inoperables y en casos con alto riesgo quirúrgico. El rol de la cirugía se ha vuelto más racional, paralelo a la más frecuente detección de lesiones hepáticas tempranas y asintomáticas, en las que la alternativa de la quimioterapia y el PAIR pueden ser intentadas antes de la cirugía. Las indicaciones de la cirugía son: Quistes grandes con múltiples quistes hijos; quiste único situado superficialmente el cual puede romperse espontáneamente o como resultado de un trauma; quistes infectados; quistes que se comunican con el árbol biliar y/o ejercen presión sobre órganos vitales adyacentes. La técnica quirúrgica comprende: cirugía radical (periquistectomía total o hepatectomía parcial); cirugía conservadora (endoquistectomía abierta con o sin omentoplastía) o cirugía paliativa (un simple tubo de drenaje para los quistes infectados o para los quistes comunicantes). Cuanto más radical la intervención, más alto el riesgo intraoperativo, pero menos numerosas las recurrencias y viceversa, en la técnica más conservadora, el riesgo perioperatorio es más bajo, pero más común las secuelas tardías, incluyendo la recurrencia (1), La inclusión de la quimioterapia antes y después de la cirugía, puede posibilitar una conducta menos agresiva, teniendo en cuenta la importante morbilidad con porcentajes de 3545% de complicaciones postoperatorias (02,03) y mortalidad operatoria que fluctúa entre 1 y 5% (02,03,04). La posibilidad de que el liquido hidatídico se escape durante el acto operatorio, diseminando la enfermedad en la cavidad peritoneal es uno de los problemas que puede ocurrir, por lo cual se han utilizado diversas sustancias escolicidas, como solución salina hipertónica al 15-20%, etanol al 70-95%, o solución decetrimida a 10.5%; en los últimos años se ha utilizado albendazol a la dosis de 10 a 14 mg/Kg/día durante 4 semanas previas a la intervención quirúrgica con el fin de esterilizar el quiste y de esa manera evitar la diseminación (05). Como una regla general la punción del quiste sólo se considera como parte de un procedimiento terapéutico, tal como el PAIR (Punción-aspiración-inyección-respiración), en conjunción con quimioterapia (01). La técnica esencial es la punción del quiste guiada por ultrasonografía y se usará en los estadios I y II de la clasificación de Gharbi (Tipo I: colección liquida pura; tipo II: Colección liquida con la pared del quiste resquebrajada) (06) para juzgar la viabilidad del procedimiento PAIR. La combinación de este procedimiento con la administración durante 8 semanas de albendazol a la dosis de 10 mg/kg/día, obtiene resultados superiores al PAIR sólo, como lo demuestra un reciente estudio (07); aún cuando otros obtienen excelentes resultados con el PAIR solo (08). EL alcohol 70-95% y solución salina hipertónica 15-20%, son los escolicidas usados. Indicaciones: Pacientes que rechazan la cirugía, quistes infectados que no comuniquen con el árbol biliar, pacientes inoperables, pacientes gestantes (sin albendazol), niños mayores de 3 años, lesión anecoica de 5 cm. de diámetro, estadios I y II de la clasificación de Gharbi; quiste con una capa laminada regular doble; quistes con múltiples divisiones septales de más de 5 cm; quistes múltiples (=: 5 cm de diámetro) en diferentes segmentos del hígado; recurrencia después de la cirugía, falla en la respuesta a quimioterapia sola. Riesgos: El riesgo general de cualquier punción (hemorragia, daño mecánico de otros tejidos, infecciones), shock anafiláctico o reacción alérgica, equinococosis secundaria debido a escape de liquido, químico colangitis (esclerosante), quistes comunicantes, descompresión intraquística brusca, que lleva a fístulas biliares. Desde 1977 hasta ahora se han documentado más de mil casos de hidatidosis tratados con benzimidazoles. La conclusión a la que se puede llegar es: El 30% de pacientes muestra desaparición de los quistes (curación), 30-50% demuestra degeneración del quiste ó reducciones significativas de tamaño (mejoría); 2040% de pacientes no muestran cambios morfológicos en los quistes (no cambio). La mayor experiencia se tiene con Albendazol a la dosis de 10-14 mg/kg/día durante 3 ciclos de 28 días de tratamiento, con intervalos de 14 días sin tratamiento (09-13). Otra droga que se ha utilizado es Praziquantel, un derivado isoquinolínico que demostró acción escolicida rápida, aunque no es tan efectiva como albendazol sobre la membrana germinativa. La dosis utilizada fue de 25 mg/kg/día para adultos y 30 mg/kg/día para niños, por 10 días (14). En términos globales los resultados con Praziquantel son inferiores a los obtenidos con albendazol. La posibilidad de combinar estas dos drogas para lograr una sinergia, puede ser útil en algunos casos resistentes a la quimioterapia con una sola droga o resultados incompletos, esta conducta ha sido utilizada en los estudios de Morris y col (15), y Taylor y col (16), en los que usaron dosis subterapéuticas de albendazol (10 mg/ kg/día) y dosis completas de praziquantel 50 mg/kg/día, durante 4 y 2 semanas respectiva mente, como terapia Preoparatoria para esterilizar los quistes. Un reciente estudio sobre la interacción farmacocinética entre praziquantel y albendazol (17), demuestra que la administración concurrente de ambas drogas no altera significativamente los parámetros farmacocinéticos estudiados (tiempo para alcanzar la concentración máxima en el plasma, concentración plasmática máxima y área bajo la curva) de praziquantel cuando se toman las drogas en ayunas y un aumento de 2.6 veces en los niveles plasmáticos cuando se toman las drogas junto con alimentos. En cambio el área bajo la curva de albendazol sulfóxido, (el metabolito activo de albendazol) aumentó 4.5 veces cuando se administró con praziquantel en ayunas y 12 veces cuando se administró con praziquantel y alimento. Estos hallazgos, deben motivar estudios rigurosos sobre la dosificación de albendazol a fin de alcanzar un balance adecuado entre la eficacia terapéutica de la combinación y su perfil de seguridad. En este sentido una alternativa, que aún no está bien estudiada, es la adición de praziquantel 40 mg/kg una vez por semana concomitantemente con albendazol (01). Indicaciones: Pacientes inoperables, pacientes con múltiples quistes en dos ó más órganos, quistes pequeños con una pared delgada y no complicada por la infección o comunicación, quistes secundarios, aún múltiples, son muy susceptibles a la quimioterapia. La quimioterapia ha demostrado más eficacia en pacientes más jóvenes, prevención de equinococosis secundaria y preoperatoriamente para reducir el riesgo de recurrencia o facilitar la operación. Riesgos: En términos generales los benzimidazoles son bien tolerados, aunque se han reportado algunos efectos secundarios que van de elevación de transaminasas hepáticas (7-16%), alopecia reversible, cefalea, vértigo y trombocitopenia en porcentajes inferiores a 3% (09,10). Dr. Hermán Vildósola G. |
