Se estudian tres alternativas de tratamiento quirúrgico de la Colecistitis Aguda, el Grupo I de 40 pacientes estudiados en forma retrospectiva, recibieron tratamiento médico conservador y cirugía convencional diferida; el Grupo II de 40 pacientes estudiados en forma prospectiva y operados antes de las 72 horas de iniciado el cuadro vesicular agudo mediante técnica convencional y el Grupo III de 40 pacientes estudiados en forma prospectiva e intervenidos mediante técnica laparoscópica. Comparamos el tiempo operatorio, la caída de temperatura, el retiro de sonda nasogástrica, el dolor postoperatorio, la tolerancia oral y el tiempo de hospitalización postoperatorio. Demostramos que hay una diferencia significativa en todos los
parámetros antes mencionados sobre todo cuando comparamos la técnica convencional y la
técnica laparoscópica, en favor de la última.
Three alternatives of surgical treatment for acute cholescystitis were studied. The 40 patients integrating Group I were studied in a retrospective way and received conservative medical treatment and deferred conventional surgery. The 40 patients integrating Group II were studied in a prospective way and they were operated according to conventional technique 72 hours before the beginning of the acute vesicular condition. The 40 patients integrating Group III were studied in a prospective way and they were operated using laparoscopic technique. The operation time, fall of temperature, the removal of the nasogastric tube, the postoperative pain, the oral tolerance and the postoperative hospitalization time were compared. We find out that there is a significant difference between all the
aforementioned parameters and, particularly, between the conventional technique and the
laparoscopic technique.
Desde el 15 de Julio de 1882 en que el Doctor Carl Joharnn August Langerbach realiza la primera colecistectomía, muchas publicaciones en la cirugía de vesícula y vías biliares demostraron los avances en su tratamiento tanto médico como quirúrgico. Las alternativas quirúrgicas en la patología vesicular de curso crónico no fueron muchas, básicamente la colecistectomía convencional con a1gunas variantes en su técnica operatoria. La patología biliar inflamatoria como es la colecistitis aguda. ocupa el segundo lugar de la cirugía inflamatoria en la emergencia de un hospital general como el nuestro; su importancia en el diagnóstico, tratamiento médico y las alternativas quirúrgicas son motivo de gran controversia sobre todo a partir de la década del 60 en que Essehigh (1) populariza el tratamiento quirúrgico temprano, años después estas pautas de su manejo fueron mejor encaminadas por múltiples autores y en diferentes medios, como en nuestro hospital a partir de 1975(2). En la actualidad son muy pocos los detractores de la cirugía temprana, convencidos de los beneficios que brinda el tratamiento quirúrgico realizado dentro de las primeras 72 horas de iniciado el cuadro agudo, con el fin de encontrar la inflamación vesicular en fase de edema y la disección se realice con muy poca dificultad, a diferencia de la progresión que pueda tener ésta hacia fases de mayor dificultad quirúrgica como es la fase gangrenosa o la inflamación organizada. Con el advenimiento de la cirugía laparóscopica o vídeo cirugía desde 1987 se tuvo a la colecistectomía como la "operación de Oro" de esta nueva técnica; sin embargo, la enfermedad vesicular aguda en un inicio era una contraindicación para ser realizada con ella (1,3). El avance en la implementación, tanto de equipos como moderno instrumental, y sobre todo la experiencia quirúrgica en cirugía laparoscópica, hace que esta técnica operatoria sea una nueva. alternativa en el tratamiento de la enfermedad vesicular de curso agudo. El presente estudio resume nuestra experiencia en la que nos tocó vivir las tres alternativas, una primera etapa en la que ésta patología debía "enfriarse" para luego realizar la cirugía; una segunda etapa, con el tratamiento quirúrgico temprano mediante la técnica convencional o abierta; y una tercera etapa, en la que con nuestra experiencia desde 1990 en cirugía laparoscópica (4), proponemos esta como la mejor alternativa en el tratamiento quirúrgico temprano de la colecistitis aguda.
Se estudian 3 modalidades de tratamiento médico quirúrgico en el manejo de la colecistitis aguda en un periodo de 1970 - 1997 en el Hospital Nacional Cayetano Heredia, habiéndose dividido en tres grupos: Grupo I de 40 pacientes entre 1970 y 1975, estudiados en una forma retrospectiva. los que inicialmente recibieron tratamiento médico conservador, con hidratación parenteral y antibióticos para luego de enfriar el proceso agudo realizar la cirugía. El grupo II de 40 pacientes estudiados en forma prospectiva con la técnica operatoria propuesta a partir de 1975 y estudiados entre 1995 y 1996: en las que se realiza la cirugía temprana; esto es, luego que el paciente es diagnosticado de colecistitis aguda recibe tratamiento de hidratación y antibióticos por un periodo no mayor de 72 horas, luego de las cuales es sometido a la colecistectomía convencional. Y el grupo III de 40 pacientes estudiados en forma prospectiva y siguiendo las mismas pautas que el Grupo II. sometidos a colecistectomía laparoscópica mediante la técnica americana. El diagnóstico de colecistitis aguda, se realizó siguiendo los parámetros clínicos de : Dolor abdominal en hipocondrio derecho, nauseas, vómitos, fiebre, escalofríos y en algunos casos ictericia; en el examen clínico, dolor y tumoración con presencia de rebote en hipocondrio derecho. La ecografía fue el examen auxiliar más frecuente; se hizo estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica correspondiente en todos los casos. Se evaluaron variables como el tiempo operatorio la caída de temperatura, que es el día en que la temperatura consignada no es mayor de 37.5ºC y se mantiene igual o por debajo de ésta hasta el día de alta; el retiro de sonda nasogástrica, consignado como el día que el cirujano considera que el uso de la misma ya no es importante para el paciente porque el drenaje gástrico es menor o igual a 300 cc y la motilidad gastrointestinal está restablecida. El dolor postoperatorio es evaluado hasta el día en que los pacientes recibieron analgésicos parenterales y las complicaciones tanto clínicas como las dependientes de la cirugía tuvieron un seguimiento de 60 días después del alta. En los resultados estadísticos comparables se utilizó el análisis de varianza con el análisis de Tukey para los resultados comparativos.
Los grupos comparados fueron homogéneos en edad, sexo y raza. En ocho pacientes del grupo III, se tuvo que realizar cirugía convencional debido a la conversión de la cirugía laparoscópica, teniendo en este grupo 32 pacientes para el presente estudio. (Cuadro Nº1)
El tiempo operatorio promedio en el grupo I fue de 180 minutos, en el grupo II, 139 minutos y en el grupo III. 160 minutos; teniendo una significación estadística (p < 0.001), entre los grupos I y II, I y III, II y III
En el grupo I el tiempo promedio de la duración de temperatura mayor o igual a 37.5ºC fue de 2.67 días; en el grupo II de 3.09 días y en el grupo III de 2.06 días, teniendo una significación estadística el grupo III y I; III y II.
El retiro de sonda nasogástrica, se realizó en promedio en el grupo I a los 4,2 días, en el grupo 11 a los 2.92 días y en el grupo III a los 1.69 días. En el análisis estadístico hubo una diferencia significativa entre los grupos I y II, I y III, II y III.
El inicio de solo analgésicos orales fue en promedio de 4.22 días para el grupo I, de 4.15 para el grupo II y de 1.8 para el grupo III; teniendo una significación estadística entre el grupo I y III, II y III.
El inicio de la alimentación liquida fue en promedio de 3.5 días para el grupo I 3.1 días para el grupo II y de 1.75 días para el grupo III; presentando una diferencia estadística entre el grupo I y II. I y III, II y III.
El tiempo que duró la hospitalización fue para el grupo I de 7.2 días, de 5.7 días para el grupo II y en el grupo III de 3.09 días: teniendo una significación estadística entre los grupos I y II, I y III, II y III.
Las complicaciones postoperatorias (Cuadro 2), fueron más frecuente en el grupo I al igual que las infecciones de herida operatoria. Se presentaron 12.5% de reoperaciones por diversas causas en el grupo I, al igual que la presencia de bilirragia fue más frecuente en este grupo (15%).
La colecistitis aguda es una enfermedad frecuente en la emergencia de un hospital general: en el nuestro es la segunda causa de intervención quirúrgica por enfermedad inflamatoria aguda de emergencia. Su tratamiento ha sido controversial por años; sin embargo, en la actualidad todavía podemos encontrar pacientes que recibieron en un inicio tratamiento medico conservador argumentando la mejor preparación para el acto quirúrgico y una anatomía mejor identificable, Como la que se encuentra en pacientes con cuadros vesiculares crónicos. Es reconocido que no todos los pacientes tratados médicamente responden adecuadamente a este tratamiento médico conservador pudiendo perder, por la alta morbimortalidad (10 -20%) (3), la oportunidad quirúrgica. A partir de la década del 60, los conceptos emitidos inicialmente por Essehigh y posteriormente por varios autores (2,5,4), coinciden que el mejor momento Para el tratamiento quirúrgico debiera ser antes de las 72 horas de iniciado el cuadro vesicular agudo. El amplio estudio de la fisiopatología de la colecistitis aguda en el que se demuestra la importancia de muchos mediadores químicos Como lisolecitina, ácidos biliares, prostaglandinas y enzimas lisosomales, producen un desequilibrio en la pared de la mucosa. incrementando su permeabilidad (6,7); una vez producida la autolisis se inicia la disminución del retorno venoso comenzando de esta manera una fase de ulceración, necrosis isquémica, gangrena y posterior perforación (8) y absceso (9,1). Cuadros que de ninguna manera pueden solucionarse con tratamiento médico sino con una cirugía temprana, la que debe ir acompañada de medidas terapéuticas especificas tratando de evaluar en forma rápida e integral el balance hidroelectrolítico, el antibiótico de elección y la valoración cardíaca, pulmonar y renal, con el fin de garantizar un intraoperatorio adecuado y un postoperatorio satisfactorio. La técnica quirúrgica empleada en la cirugía convencional, sea ésta en forma diferida o temprana fueron variadas; en los (últimos años se prefirió Como incisión de elección la subcostal por considerar la más adecuada para la presentación de la vesícula y vías biliares (812), realizándose la colecistectomía según criterio del cirujano en forma directa, mixta o martin (3). En la cirugía laparoscópica preferimos la técnica americana (13) por la comodidad y versatilidad que brinda (15), pudiendo, si el caso requiere, adicionar un quinto trócar para realizar la colecistectomía con mayor comodidad quirúrgica (40), teniendo presente que en esta técnica se recomienda tener mucho cuidado en la disección del cistico y arterias, Como lo enfatiza Matoli (6) y Reddick (16). Para la ligadura del cistico usualmente se emplea los clips M - L de Titanio, no debemos dudar en poner un lazo o endoloop en caso de que el clip quede muy pequeño (18). la ligadura de la arteria cistica se puede realizar indistintamente con clips o coagulación bipolar, esta última empleada en nuestros ó1timos casos con buenos resultados. La conversión de una cirugía laparoscópica en cirugía convencional es un momento de decisión intraoperatoria, en la que el cirujano debe utilizar una incisión, por lo general subcostal. con el fin de mejorar las dificultades que se le presentaba con la cirugía laparoscópica. En nuestra experiencia, 8 pacientes tuvieron que pasar a cirugía convencional; 5 por falta de diferenciar las estructuras anatómicas adecuadamente y difícil disección, 1 por cirrosis, 1 por presentar vesícula escleroatrófica y 1 por ruptura de vesícula, dificultad de extracción de cálculos y disección de su lecho. Es importante marcar los criterios actuales para convertir una cirugía laparoscópica en una cirugía convencional:
Es aceptable hasta en 3 a 4 % la conversión en cirugía electiva (17,18,19), variando este porcentaje en colecistitis aguda, con un promedio, de 6.9% (20-23); y con cifras tan altas Como 41 - 60 % (24,25). En nuestra casuística fue de 20 %, teniendo presente que la conversión no debe considerarse una falla en el procedimiento sino un buen juicio (17). El tiempo operatorio fue un parámetro que en un prime momento pudiera ser prolongado, en la cirugía laparoscópica sin embargo, se presentó una diferencia estadísticamente significativa con las técnicas convencionales. Una de las grandes ventajas que ofrece la cirugía laparoscópica, es la recuperación postoperatoria, siendo la optimización en los parámetros clínicos como el dolor, caída de temperatura, retiro de sonda nasogástrica y el alta precoz variables que en este estudio comparativo demostraron que si bien la técnica quirúrgica laparoscópica es un poco mis complicada el beneficio en el paciente es mayor. Las complicaciones que en forma frecuente se presentaban en la cirugía diferida y en la cirugía temprana convencional, como la atelectasia, fundamentalmente, e infección de herida operatoria, son prácticamente nulas en la cirugía laparoscópica, siendo nuestro mayor porcentaje de reoperaciones debidas a biloma, complicación esperada en esta técnica operatoria. La mortalidad es comparativamente muy inferior, sobre todo frente a cirugía diferida; la colecistectomía temprana tiene una mortalidad de 0 a 1 %. El presente estudio demuestra la evolución de una cirugía que por años fue controversial; al principio, el momento en que debía operarse un paciente con cuadro agudo, para terminar, en los ó1timos años, con el cambio de acceso al abdomen mediante la cirugía laparoscópica, en una nueva alternativa, con todos los beneficios expuestos. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
