*Efraín Torres N., **Fernando Calmet B., ***Bernabé Herrera M.

RESUMEN

Se realizó un estudio prospectivo en treintiún³¹ pacientes con diagnóstico de ascitis, hospitalizados en el servicio de Medicina del Hospital Nacional "Cayetano Heredia" (H.N.C.H.).

La finalidad del presente trabajo fue investigar la asociación entre los parámetros ecográficos indicadores de hipertensión Portal (HTP) con la presencia y el nivel de HTP, evaluada ésta por la gradiente de albúmina de suero líquido ascítico (GRAD-Alb).

En nuestro estudio se demostró que el aumento del tamaño del bazo evaluado ecográficamente por el diámetro longitudinal esplénico, permite discriminar pacientes con HTP con un alto valor predictivo positivo (94,4%), no sucediendo lo mismo con la medición del diámetro transversal esplénico. No obstante, ésta última medición ecográfica presentó alteraciones en pacientes con elevados niveles de GRAD-Alb alta (³2,35 ± 0,05 g/dl) con un alto valor predictivo negativo (91,7%), lo que podría sugerir su empleo como parámetro de descarte de niveles elevados de HTP.

Por otro lado, se demostró que las variaciones ecográficas del calibre de la vena porta y de la vena esplénica no permiten discriminar adecuadamente pacientes con HTP. De igual manera, no se encontró asociación entre el nivel de la GRAD-Alb alta y las diferentes mediciones esplénicas.

PALABRAS CLAVES: Gradiente de albúmina de suero-líquido ascítico, Hipertensión Portal, Ecografía.

SUMMARY

We did a prospective study in thirty one patients with ascites who were hospitalized at Cayetano Heredia Hospital (H.N.C.H.).

We investigated the association and correlation between ultrasonographic parameters of portal hypertension (HTP) and the presence and level of HTP (determinated by the serum to ascites albumin concentration gradient).

In our study, we demonstrated that ultrasonographic splenomegaly studied by longitudinal diameterof thespleen discriminate patients with HTP with a high positive predictive value (94,4%), although it didn´t happen with transverse diameter of the spleen. However patients with elevated measurements of high GRAD-Alb (>2,35 ± 0,05 g/dl) had alterations in the transversal diameter of the spleen with a high negative predictive value (91,7%), these findings were suggested its use like a parameter for reject high levels of HTP.

In our study, we demonstrated that the existence of changes at diameters of portal vein and splenic vein could not discriminate patients with HTP. By the way, we didn't find association between degree of high GRAD-Alb and the differents splenic measurements.

KEY WORDS: Serum-ascites albumin concentration gradient, Portal hypertension, Ultrasonography.

INTRODUCCIÓN

Actualmente la gradiente de albúmina de suero-líquido ascítico (GRAD-Alb) es un parámetro de ayuda diagnóstica que permite discriminar fluidos ascíticos basándose en la presencia o ausencia de hipertensión portal (HTP)^1-10.

En la literatura se señala que la GRAD-Alb es un indicador del nivel de HTP^1-10. Muchos autores refieren que corrrelaciona directamente con el nivel de gradiente de presión portal^1-10 el cual es un parámetro de la HTP determinada por métodos invasivos.

En el presente estudio se emplea la GRAD-Alb como indicador no invasivo del nivel de HTP; permitiendo esta correlación analizar la asociación entre el grado de HTP y el desarrollo de complicaciones de ésta evaluadas por parámetros ecográficos, con la finalidad de determinar la importancia de las mediciones ecográficas en el diagnóstico de HTP.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo, transversal, descriptivo y observacional en treintiún³¹ pacientes con diagnóstico de ascítis que estuvieron hospitalizados en el servicio de Medicina del Hospital Nacional "Cayetano Heredia" (HNCH), en el periodo comprendido desde el mes de Mayo de 1994 hasta Febrero de 1995.

Se seleccionaron los pacientes hospitalizados con diagnóstico de ascitis considerando los siguientes criterios:

Criterios de inclusión:

- Pacientes mayores de 18 años hospitalizados con el diagnóstico clínico y confirmación ecográfica de ascitis.

Criterios de exclusión:

- Pacientes gestantes.
- Pacientes con el diagnóstico de infección por HIV
- Pacientes que no completaron por motivos diversos todos los exámenes que señala el protocolo de estudio.

En el protocolo de estudio se procesaron las siguientes variables:

1. Medición ecográfica de los diámetros longitudinal y transversal esplénico y el calibre de la vena porta y la vena esplénica.

2. Gradiente de albúmina de suero-líquido ascítico^1-10. lo (GRAD-Alb). Determinando la presencia de HTP con valores de GRAD-Alb 1,1 g/dl (GRAD-Alb alta)

Cada paciente incluido en el estudio fue entrevistado y evaluado ecográficamente el día de la toma de muestra de sangre y de líquido ascítico.

La evaluación ecográfica abdominal fue efectuada con un equipo ATL MK300, un transductor de 3 Mhz, en modo B, tiempo real, registro gráfico de multiformato, congelación de imágenes y conversión positiva-negativa.

Las medidas esplénicas fueron realizadas con el paciente en decúbito lateral derecho, durante la inspiración profunda (en apnea); en esta posición, el bazo se apreció en diferentes cortes ecográficos (a lo largo de su eje longitudinal), calculándose los diámetros longitudinal y transversal cuando se obtuvo el área máxima en los diferentes cortes seccionales.

La vena esplénica fue medida con el paciente en decúbito lateral derecho y en apnea, considerando como medida, el diámetro máximo que se observó en cortes transversales antes del inicio de la vena porta.

La vena porta fue medida con el paciente en decúbito dorsal y en inspiración profunda (en apnea), considerando como medida el diámetro transversal máximo que se observó en toda su longitud, en diferentes cortes transversales.

Las muestras de fluido ascítico se obtuvieron por el procedimiento de paracentesis abdominal según técnica habitual,⁹ realizado por personal médico de los diferentes servicios de hospitalización.

El dosaje de la albúmina en suero y en líquido ascítico se realizó con la obtención simultánea de muestras de sangre y fluido ascítico. Dichas muestras fueron centrifugadas (5000 r.p.m. por 10 min) y luego almacenadas bajo refrigeración para posterior procesamiento en un plazo máximo de 2 semanas.

El dosaje de la albúmina en suero y líquido ascítico fue realizado usando la técnica Verde de Bromocresol^1,3.

El análisis estadístico de los datos se realizó con el programa Statistical Package for the Social Sciences (S.P.S.S.) for Windows versión 6,0.

Las pruebas estadísticas realizadas se consideraron estadística mente significativas con un valor de P menor de 0,05.

RESULTADOS

De los treinta y un pacientes, veinticinco casos (80,64%) presentaron valores de GRAD-Alb altas y seis casos (19,35%) tuvieron valores de GRAD-Alb bajas.

El diagnóstico más frecuente en el grupo con GRAD-Alb alta fue el de Cirrosis hepática (56%) y en el grupo de la GRAD-Alb baja fue la Tuberculosis Peritoneal (50%). Tabla I.

Medición ecográfica del diámetro longitudinal esplénico.

El diámetro longitudinal esplénico (D. L. E.) tuvo una media de 117,37 ± 22,15 mm; correspondiendo para la GRAD-Alb alta un promedio de 121,24 ± 21,28 mm y para la baja de 98,0 ± 16,64 mm, siendo la diferencia entre ambas estadísticamente significativa. Tabla II.

El D.L.E. discriminóel grupode la GRAD-Alb alta con un valor predictivo positivo de 94,4% y un valor predictivo negativo de 33,3%. Tabla III.

El nivel de la GRAD-Alb alta y el D.L.E. no presentaron asociación estadística (P>0,05). Tabla IV.

Medición ecográfica. del diámetro transversal esplénico.

El diámetro transversal esplénico (D.T.E.) presentó una media de 42,9 ± 11,88 mm; siendo el promedio en las GRAD-Alb altas de 44,44 ± 12,21 mm y en las GRAD-Alb bajas de 35,20 ± 6,03 mm, dichos promedios no presentaron diferencia estadísticamente significativa. Tabla II.

Asimismo, no se encontró asociación estadística significativa entre el nivel de la GRAD-Alb alta y el DTE: no obstante. los promedios de los D.T.E para los diversos rangos de las GRAD-Alb altas mostraron diferencia estadísticamente significativa. Tabla IV.

El análisis por la curva característica Receptor Operador (R.O.C.) determinó como indicador de D.T.E anormales (mayores de 42,0 mm), un valor de la GRAD-Alb alta mayor o igual de 2,35 ± 0.05 g/dl, considerando para este punto de corte el mayor valor predictivo tanto positivo (83,3%) como negativo (37,9%). Gráfico I.

El D.T.E discriminó el grupo de pacientes con niveles elevados de GRAD-Alb alta (>2,35 ± 0,05 q/dl) con un valor predictivo positivo de 30,8% y un valor predictivo negativo de 91,7%. Tabla V.

Medición ecográfica del diámetro de la vena porta.

El diámetro de la vena porta mostró una media de 11,90 ± 2,46 mm, presentando la GRAD-Alb alta un promedio de 12,44 ± 2,36 mm. y la GRAD-Alb baja de 9,66 ± 1,50 mm, siendo la diferencia entre ambas estadísticamente significativa. Tabla II.

El diámetro de la vena porta no se relacionó en forma estadísticamente significativa con el nivel de la GRAD-Alb alta, Tabla IV.

Medición ecográfica del diámetro de la vena esplénica.

El diámetro de la vena esplénica reveló un promedio de 8,43 ± 1,97 mm: presentando la GRAD-Alb alta un promedio de 8,80 ± 1,68 mm y la baja de 6,60 ± 2,51 mm, existiendo entre ambas diferencia estadísticamente significativa. Tabla II.

No se encontró asociación estadística (P > 0,05) entre el diámetro de la vena esplénica y el nivel de la GRAD-Alb alta. Tabla IV.

DISCUSIÓN

En la literatura se señala que la gradiente de albúmina de suero-líquido ascítico (GRAD-Alb) correlaciona con la gradiente de presión portal (GRAD-PP)^1-10. Sin embargo, Kajani y col. reportan que esta correlación solo se presentaría en pacientes con hepatopatías de causa alcohólica⁷. A pesar de esto, la GRAD-Alb permite definir la presencia o ausencia de hipertensión portal de cualquier etiología, con una exactitud del 96,7%^1,3,9,10.

La GRAD-PP representa uno de los mejores parámetros hemodinámicos para estimar las complicaciones de la hipertensión portal:^11-16 a diferencia de las mediciones de presión de la vena porta absolutas,^12,23 la presión intravárices,^12-16 el flujo sanguíneo de la vena ázigos,¹² los procedimientos angiográficos^16,35. Asimismo, la medición de la GRAD-PP es un procedimiento invasivo y solo representa la hipertensión portal de causa intrahepática; siendo normal en casos de HTP extrahepática.^11,12

La GRAD-Alb alta (>1,1 g/dl) determina el diagnóstico de HTP excluyéndolo con valores menores^1-5,8-10. De igual modo, determina el grado de severidad de HTP empleando la fórmula simplificada descrita por Hoef J.C. que correlaciona los niveles de la GRAD-PP y la GRAD-Alb [GRAD-PP= 7,08x GRAD-Alb + 3,62]^1,3.

En nuestro estudio se empleó la GRAD-Alb como indicador de la presencia y grado de severidad de HTP, la cual no tiene las limitaciones de la GRAD-PP.

En la literatura se reporta que la HTP es una causa de esplenomegalia,^{17,18,21,28,35} sin embargo, el aumento del tamaño del bazo puede encontrarse asociada a otras condiciones patológicas^11,12. En nuestro estudio, no se encontró ningún paciente con HTP, que tuviera demostrada clínicamente otra causa de esplenomegalia.

En la literatura se reportan diferentes medidas ecográficas para definir el diagnóstico de esplenomegalia, no obstante, existe una gran variabilidad de dichas medidas en sus rangos y límites de normalidad^17-21,31-33. Esta variabilidad, hace que sea difícil el comparar los diferentes estudios que evalúan los efectos de la HTP sobre el tamaño del bazo.

En el presente estudio, las medidas ecográficas que se emplean como indicadores del tamaño esplénico son las medidas del diámetro longitudinal y del diámetro transversal esplénico^18,34, no existiendo ventajas entre ellas en relación a sus rangos de normalidad¹⁷.

En nuestro estudio se demostró que el diámetro longitudinal esplénico (D.L.E.) se altera de manera significativa en pacientes con HTP, diferenciando el grupo de la GRAD-Alb alta con un alto valor predictivo positivo; sin embargo, por presentar un bajo valor predictivo negativo, una medición normal del D.L.E no descartaría la ausencia de HTP.

Se demostró que la medición ecográfica del diámetro transversal esplénico (D.T.E.) no es un parámetro adecuado para el diagnostico de esplenomegalia por HTP. Sin embargo, pacientes con elevados niveles de GRAD-Alb alta (>2,35± 0,05 g/dl) presentaron alteraciones en la medición de el D.T.E., siendo diferentes significativamente de pacientes con niveles menores de GRAD-Alb altas. Este hallazgo señalaría su empleo como indicador indirecto de severidad de HTP; sin embargo, por presentar un bajo valor predictivo positivo, una medición anormal no descartaría la presencia de niveles de GRAD-Alb altas menores de 2,35 0,05 gr/dl; no obstante, por tener un alto valor predictivo negativo, podría sugerir su empleo como parámetro para descartar presencia de niveles elevados de HTP.

En nuestra serie se demostró una pobre correlación entre el nivel de GRAD-Alb alta y la esplenomegalia evaluada por el diámetro transversal esplénico, hallazgo que es consecuente con lo reportado por Smith-Laing y col., sin embargo, este trabajo emplea la medición de presión portal absoluta como indicador del nivel de HTP y no establece sus parámetros para definir la esplenomegalia²³. Igualmente Zakim y col. establecen que existe una pobre correlación entre la esplenomegalia y la presión portal³⁶. Por el contrario, no se encontró correlación entre el diámetro longitudinal y el grado de GRAD-Alb alta; coincidiendo con Lafortune y col.²⁰

En la literatura se reporta que pacientes con HTP presentan cambios patológicos en el sistema venoso portal. Dichos cambios se caracterizan por alteraciones en el calibre de la vena porta, de la vena esplénica, presencia de colaterales múltiples, etc.^{19,20,22,24-30,32,33}. De igual manera se señala que el calibre de la vena porta no se asocia con el nivel de GRAD-PP; sin embargo, se reporta que el calibre de la vena porta presenta tendencia a disminuir conforme se llega a mayor severidad de HTP y apertura de shunts portosistémicos espontáneos^20,22,29.

En nuestro estudio se demostró que el calibre de la vena porta y de la vena esplénica son parámetros ecográficos que diferencian pacientes con la GRAD-Alb alta de la GRAD-Alb baja; sin embargo, el promedio del calibre de la vena porta de pacientes con GRAD-Alb alta no se encontraba en el rango patológico, e igualmente un porcentaje bajo de pacientes con GRAD-Alb altas presentaron diámetros anormales. Esto se explicaría debido a la pérdida de la relación presión-calibre en el sistema venoso portal, por estar expuesto a presiones elevadas continuas (HTP); lo que conlleva inicialmente a una dilatación progresiva máxima, pero, posterior disminución del calibre al aperturarse y dilatarse nuevas colaterales²¹. De otro lado, la baja sensibilidad ecográfica para determinar calibres anormales de la vena porta en pacientes con HTP^9-12,36,28, explicaría el bajo porcentaje de pacientes con GRAD-Alb altas que presentan calibres anormales. De otro lado, el promedio del calibre de la vena esplénica se encuentra en el rango patológico, hallazgo que sería explicado por la baja especificidad ecográfica para determinar calibres anormales de la vena esplénica en pacientes con HTP^21,37.

En nuestro estudio se demostró que no existe correlación ni asociación significativa entre el nivel de GRAD-Alb alta y el calibre de la vena porta y de la vena esplénica, resultados que coinciden con lo reportado en la literatura en relación al nivel de GRAD-PP y calibres de la vena porta y de la vena esplénica^20,23.

En resumen, nuestros datos demuestran que en pacientes con ascitis la esplenomegalia evaluada por el D.L.E. es un parámetro ecográfico que detecta pacientes con HTP con un alto valor predictivo positivo, lo que podría sugerir su empleo como un indicador de esplenomegalia por HTP. Por otro lado, la medición ecográfica del D.T.E. por presentar mediciones anormales ante niveles elevados de GRAD-Alb alta (>2,35 ± 0,05 g/dl) con un alto valor predictivo negativo, podría sugerir su empleo como parámetro de descarte de niveles elevados de HTP. Por lo tanto, estos dos parámetros ecográficos usados simultáneamente podrían definir mejor la presencia y el nivel de HTP.

De otro lado, el calibre de la vena porta y de la vena esplénica serían parámetros ecográficos que no evaluarían adecuadamente la presencia y el nivel de HTP.

GRÀFICO I VALORES PREDICTIVOS DEL DIAMETRO TRANSVERSAL ESPLENICO Curva Caracterìsticas Receptor Operador (R.O. C.)

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. E. Antunez de Mayolo del Servicio de Inmunología del Hospital Nacional "Cayetano Heredia" (Laboratorio de Apoyo Universitario) donde se realizó el dosaje de la gradiente de albúmina de suero - líquido ascítico.

Al Dr. Jorge Galarza Cotera por los aporte brindados en la revisión del presente trabajo.

VER BIBLIOGRAFÍA

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