HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN LOS ANDES PERUANOS:
REPORTE DE 115 CASOS OBSERVADOS EN HUARAZ

Jovita Villanueva Palacios*, Douglas López de Guimaraes**, Francisco Avila Polo***

RESUMEN

En Huaraz (3,100 m.s.n.m.), con el objeto de determinar las causas de la hemorragia digestiva alta (HDA)y conocer aspectos epidemiológicos y clínicos relevantes, se hizo un estudio observacional descriptivo de 115 casos que se presentaron al Hospital «Victor Ramos Guardia» de HUARAZ-MINSA, entre agosto de 1992 y julio de 1995. En todos los casos se realizó endoscopía y biopsia gástrica, cuando se requirió. La incidencia de hemorragia para la población en riesgo fue de 9,6 HDA/10,000 hab/año y la prevalencia institucional de 12,3 por mil egresos hospitalarios. Todos fueron nativos de la sierra de Ancash, 55.7% varones, 37,4% mayores de 60 años, edad promedio 52,2 años (18-86), 50,4% referían ingesta previa de gastroerosivos, 55,7% tuvo hematemesis y melena, 30.4% sólo melena, 41,7% tuvo Hemoglobina menor de 8 g/dl y el 66,9% requirió transfusión sanguínea.

Las causas más frecuentes de HDA fueron úlcera gástrica 29,6%, cáncer gástrico 26,1%, úlcera duodenal 17,4%, lesiones agudas de la mucosa gástrica 6,1%. No se halló la causa del sangrado en 7% de casos, la certeza diagnosticada por endoscopía fue del 93%. El 84,3% requirió tratamiento médico, el 15,7% quirúrgico y la mortalidad global fue de 4,3%. Llama la atención la distribución etiológica y la alta prevalencia de¡ cáncer gástrico en nuestro medio andino.

PALABRAS CLAVES: HDA, altura, causas.

SUMMARY

One hundred and fifteen patients with upper gastrointestinal bleeding diagnosed, between august 1992 and july 1995, at the «Víctor Ramos Guardia» General Hospital in Huaraz (3,100 m.o.s.l.), Ancash, Peru, are here studied to know about epidemiologics and clinical aspects of this condition at high altitude. In all, the patients on upper endoscopy were done and gastric biopsy when it was required.

The incidence of upper gastrointestinal bleeding for the population at risk was 9,6/10,000 in habitants by year, and the institutional prevalence was 12,3/1,000 hospital discharges. All the patients were native from the sierra of Ancash, 55,7% males, 37,4% older than 60 years at age; mean age 52,2 years (18=86), 50,4% admitted ingestion of gastroerosives, 55,7% presented with hematemesis and melena, 34,4% only melena, 41,7% had hemoglobin less than 8 g/dl and 66,3% required or blood transfusion.

The most frequent causes of upper gastrointestinal bleeding were gastric ulcer (29,6%), gastric cancer (26,1%), duodenal ulcer (17,4%), erosions (6,1%). No causewas detected in 7%. The endoscopy diagnostic certenty was 93%. 84,3% required medical treatment, 15,7% required surgical treatment and the global mortality was 4,3%. Attention is made on the high frequency of gastric ulcer and gastric carcinoma as the source of upper gastrointestinal bleeding, in the Andean population.

KEY WORDS: Upper gastro intestinal bleeding, altitude, causes.

INTRODUCCIÓN

Hemorragia Digestiva Alta (HDA) es la extravasación de sangre en la porción del aparato digestivo que va desde el esófago hasta el ángulo de Treitz¹. En los países occidentales tiene una incidencia de 50-150 episodios/100,000 habitantes/año y una mortalidad global que oscila entre 6 a 10%^2-5.

La HDA es un problema clínico común, abarca 1% de todas las hospitalizaciones por emergencia y aunque el 80% de episodios siguen una evolución limitada y sólo requieren terapia de apoyo: la tasa de mortalidad se ha mantenido relativamente estable en los últimos 20 años a pesar del incremento en la edad de los pacientes sangrantes, de padecimientos asociados y mejores métodos de diagnóstico y tratamiento^6-9.

La distribución etiológica de la HDA varía de acuerdo al grupo poblacional estudiado. sin embargo, la gran mayoría de episodios congruentes se deben a un reducido número de lesiones: úlcera péptica (duodenal y gástrica), gastritis erosiva o lesiones agudas de la mucosa gástrica (LAMG), várices esofágicas, esofagitis y el Síndrome de Mallory-Weiss son el origen de 75 al 85% de HDA de las series internacionales: quedando un 5 a 10% de causa no determinada^4,5,7,10,12.

Alrededor del 30% de la población del Perú vive en alturas sobre los 3,000 metros¹³. El individuo compensa el ecosistema de altura mediante adaptaciones morfológicas y fisiológicas que difieren del nativo que vive a nivel del mar^14-16. Se ha reportado elevada frecuencia y mayor incidencia de úlcera gástrica en nativos de las grandes alturas^14,17-19. El objeto de este trabajo es contribuir al conocimiento de la HDA en Huaraz (3,100 msnm), presentando nuestra experiencia en 115 pacientes asistidos en un hospital general durante tres años, siguiendo un protocolo de trabajo previamente establecido, con el propósito de:

1. Conocer algunas características epidemiológicas y clínicas relevantes, que nos permita elaborar un perfil del paciente con HDA en Huaraz.

2. Determinarla distribución etiológica de la HDA en nuestro medio andino.

MATERIAL Y METODOS

Estudio observacional descriptivo de 115 casos de HDA que se presentaron consecutivamente al Hospital de Apoyo "Víctor Ramos Guardia" de HUARAZ-MINSA. durante el período comprendido entre 01-08-92 al 31-07-95. En este período de tres años, nuestro centro ha cubierto una población media sometida a riesgo de hemorragia de 40,000 habitantes, como único hospital general de la zona sierra de Ancash que cuenta con especialistas y endoscopio.

Sólo se aceptó el diagnóstico de HDA cuando la hematemesis y/o melena se objetivaron directamente por el personal profesional de salud o fueron comprobados mediante aspiración gástrica o tacto rectal. Durante el período de estudio se practicaron 460 endoscopías altas. de las cuales 126 (27,4%) fueron por sangrado digestivo. Finalmente, la muestra quedó conformada por 115 casos, excluyéndose 11 porque: en 4 el sangrado no era de origen digestivo, 3 tenían contraindicación para endoscopía digestiva alta, 4 pacientes se negaron al procedimiento. El diagnóstico final en todos los casos se realizó mediante endoscopía digestiva alta y biopsia para estudio histológico cuando se requirió.

La información se recogió en una ficha que se elaboró previamente para cada paciente, en ella se consignaron datos epidemiológicos, clínicos, endoscópicos y pronóstico de cada caso estudiado. La endoscopía digestiva alta se realizó utilizando un gastroscopio de visión frontal marca Olympus GlF Q-20. Los datos obtenidos se sometieron al análisis estadístico descriptivo mediante tasas y proporciones.

RESULTADOS

En nuestro medio, la HDA afecta más al sexo masculino 55.7% (relación varón/mujer fue de 1,3 a l), se distribuye en todos los grupos de edad, siendo más frecuente entre los 50 a 60 años 23,5% y más de la tercera parte de casos se presentaron en mayores de 60 años 37,4% (Tabla 1). La edad promedio de la serie fue de 52,5 años^18-86.

Todos los pacientes fueron nativos de la sierra de Ancash (Tabla 2). Un tercio de ellos tenía antecedente de sangrado digestivo previo, la mitad tenía antecedente de haber ingerido drogas gastroerosivas (alcohol 34,8% y antiinflamatorios no esteroides y/o ácido acetilsalicílico 15,7%). La presentación clínica inicial con hematemesis y melena, seguido de la melena, se observó en el 86% de los casos. El sangrado digestivo fue de magnitud importante, hecho que se revela en la hemoglobina y hematócritos bajos, y en la necesidad de la transfusión en dos tercios de los pacientes. Se observó lesión sangrante en estómago y duodeno en 82,6% de casos. en el 7% no se pudo observar lesión a pesar de buena visualización endoscópica y adecuada evaluación técnica. El estudio endoscópico se practicó en las primeras 48 horas al 37,4% de casos y permitió hacer el diagnostico etiológico en el 93% de pacientes (107/115).

Las causas más frecuentes de HDA fueron la úlcera gástrica, cáncer gástrico, úlcera duodenal y LAMG, que hicieron el 79,2% de la serie (Tabla 3). La úlcera péptica (gástrica y duodenal) se observó en el 47% de casos, la relación úlcera gástrica/úlcera duodenal fue de 1,7 al 1. La mayoría de pacientes recibió sólo tratamiento médico y la mortalidad global de la serie fue del 4,3% (5/115).

La Tabla 4 muestra que las causas más frecuentes de HDA a nivel del mar (Lima) son LAMG, úlcera duodenal, úlcera gástrica, y varices esofágicas. En cambio, en las grandes alturas las causas mas frecuentes de HIDA son la úlcera gástrica, LAMG, úlcera duodenal y cáncer gástrico. Esta diferente distribución etiológica se observa en la Gráfica 1, donde se muestra que el cáncer gástrico es la cuarta causa mas frecuentes de HDA en la altura y no ocupa ninguno de los cuatro primeros lugares a nivel del mar (Lima).

DISCUSIÓN

Desde hace más de 40 años se reconoce que en el Perú, la HDA es más frecuente entre los pobladores de las grandes alturas y que la úlcera gástrica (UG) prevalece sobre la úlcera duodenal (UD)²². Nuestro estudio, el primero realizado en Huaraz. confirma ésta observación. Los 115 casos de HDA atendidos en tres años supone una media anual de 38.3 hemorragias para una población en riesgo de 40,000 habitantes. lo que determina una incidencia global de 9.6 HDA/ 10.000 habitantes/año. para la UTES/Huaraz. La prevalencia de HDA en la institución fue de¡ 12.3 por mil egresos hospitalarios (115/9374). similar al 12. 1 por mil reportado en La Oroya y cuatro veces mayor que a nivel del mar¹⁷. Así mismo. la prevalencia de la UG sobre la UD fue mayor en Huaraz (relación 1.7/1) que en La Oroya (relación 1.4/1), a pesar de la diferencia en la altitud entre ambas ciudades¹⁹. La HDA afectó más al sexo masculino (relación varón/mujer de 1.3 a 1 ). fue más frecuente en la quinta década de la vida y el 37.4% de casos fueron mayores de 60 años. Es importante mencionar que la mitad de pacientes referían haber ingerido drogas gastroerosivas en los días previos al sangrado digestivo, siendo éste de magnitud importante y presentación aparatosa de tal forma que el 55.7% hicieron hematemesis y melena, 41.7%) tenían Hb menor de Sg/dl y 66.9% requirieron transfusión sanguínea (Tabla 2). No se hizo determinación de la acidez gástrica ni hubo pacientes con Mal de Montaña Crónico- La certeza diagnóstica por endoscopía (93%) y la tasa de mortalidad. (4.3%). se encuentran dentro de lo reportado por la literatura^1,5,7,12.

En el Perú, las causas de HDA a nivel del mar difieren de lo observado en las grandes alturas. Nuestro estudio es concordante con esta afirmación, hallando que la úlcera gástrica. cáncer gástrico. úlcera duodenal y LAMG originan el 79.2% de las hemorragias (Tabla 3). Pero, nuestro hallazgo más notable es la elevada frecuencia del cáncer gástrico como segunda causa de HDA en Huaraz, hecho no reportado a nivel nacional (Tabla 4). De acuerdo con la literatura a la que tuvimos acceso, cáncer gástrico no figura como una de las cuatro principales causas de HDA a nivel del mar (Lima), ocupa el sexto lugar en La Oroya 2%, en el cuarto lugar en Huancayo 16% y el segundo lugar en Huaraz 26. 1%. En un estudio sobre mortalidad general en la UTES/Huaraz durante 1.994 (población: 108.278 Hab.), se halló que las neoplasias malignas fueron la segunda causa de muerte con certificación médica y el cáncer gástrico fue la neoplasia más frecuente; hecho que refuerza nuestros hallazgos. (Douglas López de Guimaraes, datos no publicados).

La frecuencia similar de HDA en Huaraz y en La Oroya, la mayor prevalencia de UG y la elevada frecuencia de cáncer gástrico en Huaraz como causa de HDA, no pueden explicarse solamente por la especial fisiología digestiva del poblador andino ni por la hipoxia de las grandes alturas^14-16,19. Es probable que en la sierra de Ancash existan carcinógenos ambientales específicos que tendrían un rol fundamental en la iniciación y promoción del cáncer gástrico, en un huésped que ya tiene alterada la mucosa digestiva por la hipoxia crónica y la posible presencia del Helicobacter pylori. Aunque los casos provienen de un hospital general y se estudiaron en forma consecutiva, consideramos nuestros hallazgos como información preliminar, dado que es necesario diseñar estudios epidemiológicos más acuciosos para confirmarlos y para determinar si existen factores del huésped y/o del ambiente que afectan específicamente al poblador de nuestro medio andino.

CONCLUSIONES

Con el objeto de determinar las causas de la HDA en Huaraz (3,100 m.s.n.m.) y conocer algunos aspectos epidemiológicos y clínicos relevantes, se realizó un estudio observacional descriptivo en 115 pacientes que se presentaron consecutivamente al Hospital de Apoyo "Víctor Ramos Guardia" de Huaraz-MINSA, durante un período de tres años (del 0108-92 al 31-07-95). En todos los casos se realizó endoscopía digestiva alta y biopsia cuando se requirió, nuestros hallazgos nos permiten llegar a las siguientes conclusiones:

1. Que la incidencia global de hemorragia para la población en riesgo de la UTES-Huaraz fue de 9.6 HDA/10,000 Hab/año y la prevalencia en la institución fue del 12.3 por mil egresos hospitalarios.

2. Que todos los pacientes fueron nativos de la sierra de Ancash predominó el sexo masculino 55.7%, el 37.4% fueron mayores de 60 años y la edad promedio fue de 52.2 años (18-86).

3. Que el 50.4% de casos tenían antecedente de ingesta previa de gastroerosivos, el 55.7% hizo hematemesis y melena, 41.7% tuvo Hb menor de Sg/dl y 66.9% requirió de transfusión sanguínea.

4. Las causas más importantes de HDA fueron úlcera gástrica 29.6%, cáncer gástrico 26. 1%, úlcera duodenal 17.4% y LAMG 6. 1%. En el 7% de casos no se halló la causa del sangrado, la certeza diagnóstica por endoscopía fue del 93%.

5. El 84.3% de casos requirió tratamiento médico y el 15.7% cirugía. La mortalidad global de la serie fue del 4.3%.

6. La distribución etiológica difiere de lo reportado a nivel del mar y llama la atención la presencia del cáncer gástrico como segunda causa de HDA en Huaraz, hallazgo no reportado a nivel nacional.

DOUGLAS LOPEZ DE GUIMARAES
Apartado Postal: 75-Huaraz
Teléfono: 723048.

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