RESUMEN

Se estudian retrospectivamente 60 pacientes con carcinoma de vesícula biliar (CVB) operados entre 1966 y 1993 en el Hospital Belén, Trujillo, Perú. La proporción de hombres a mujeres fue 11:7,5 y el promedio de edad fue 61 años. La ultrasonografía (n=19), y la colecistografía oral (n=23) hicieron el diagnóstico específico en el 21% y 0% de casos respectivamente. Los procedimientos quirúrgicos empleados fueron; colecistectomía simple (n=56), hepatectomía derecha (n=2), duodenopancreatectomía (n=1), y colecistectomía extendida (n=1); y nuestra tasa de resecabilidad es actualmente de¡ 50%. La colecistectomía simple fue un procedimiento potencialmente curativo en pacientes con cáncer in situ (EC-0) y precoz (EC-1).

En nuestra serie, la mortalidad operatoria global fue 11,6% y la sobrevída a 5 años fue 15%. Litiasis vesicular estuvo presente en el 95% de los pacientes, muchos tumores (58%) fueron difusos o estuvieron asociados con empiema vesicular (38%). El estadío clínico, la profundidad de invasión, el tipo y grado histológicos fueron factores pronósticos de sobrevida. Este trabajo evidencia la dificultad en el diagnóstico y el pobre pronóstico de pacientes con CVB. Creemos que procedimientos quirúrgicos más radicales en los cánceres invasores mejorarán los resultados.

PALABRAS CLAVES: Cáncer de vesícula biliar, cuadro clínico, factores pronósticos.

SUMMARY

The records of 60 patients with gallbladder carcinoma (GBC) operatively treated between 1966 and 1993 at Belen Hospital, Trujillo, Peru, were retrospectively reviewed. The ratio of men to women was 1:7,5 and the average of age was 61 years. The accuracy of ultrasonography and oral cholecystograms for the specific diagnosis was 21% and 0% respectively. The surgical procedures employed were simple cholecystectomy (n=56), right hepatectomy (n=2). Whipple operation (n=1) and extended cholecystectomy (n=1), and our resectability rate for GBC is currently 50%. Simple cholecystectomy was a potentially curative surgical procedure in patients with in situ cancer (stage O) and early GBC (stage I). In hospital mortality was 11,6% and 5 year survival rate for the total series was 15%. Galistones were present in 95% of patients and most tumors (58%) had grown by diffuse infiltration or were associated with empyema (38%). Tumor stage, depth of invasion, tumor grade histologic type were all predictive of patient outcome. This report reinforces the difficulty in diagnosis and the poor prognosis for patients with GBC. We hold the view that more radical approaches for invasive cancers will enhance the operative results.

KEY WORDS: Gallbladder carcinoma, clinical picture, prognostic factors.

INTRODUCCIÓN

En Trujillo el carcinoma de vesícula biliar (CVB) ocupa el cuarto lugar entre los cánceres del sexo femenino con una tasa cruda de 6,7 x 100,000 habitantes¹. El CVB se acompaña casi siempre de un pronóstico desfavorable² y en muchos casos su tasa de resecabilidad es baja debido a extensión directa del tumor a órganos vitales adyacenes³. Las tasas globales de sobrevida a 5 años se mantienen por debajo de 5%^4-6 y esta situación mayormente ocurre debido al reconocimiento tardío del CVB. Inclusive en centros donde el tratamiento quirúrgico radical es utilizado en el manejo de esta enfermedad, 60% a 90%^7-9 de los tumores están diseminados al momento del diagnostico. Sin embargo algunos estudios publicados^10-12 han concluido que, cuando es posible, la resección radical es la mejor opción para obtener supervivencia a largo plazo.

Con el propósito de identificar el cuadro clínico-patológico y algunos factores que podrían tener valor pronóstico, se evaluaron retrospectivamente a 60 pacientes tratados con resección de estos carcinomas en el Hospital Belén, Trujillo, Perú. durante 28 años consecutivos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Fueron revisadas las historias clínicas completas de 60 pacientes con diagnóstico histopatológico de CVB tratados entre el 1.º de Enero de 1966 al 31 de Diciembre de 1993. Durante este lapso se efectuaron 2,700 colecistectomías, siendo la frecuencia de CVB de 2,2%. En todos los pacientes se obtuvieron datos demográficos, síntomas y signos, datos de laboratorio, hallazgos patológicos, de manejo operatorio y de morbimortalidad hospitalaria. Los informes anatomopatológicos fueron revisados para confirmar el diagnóstico y el estadío tumoral. Los cánceres fueron clasificados por estadíos usando los criterios de la UICC¹³ y por tipos histológicos de acuerdo al esquema de Edmondson¹⁴.

El seguimiento postoperatorio estuvo basado en los datos de la historia clínica, de una entrevista domiciliaria o del Registro de Defunciones del Consejo Provincial de Trujillo. El seguimiento mínimo para los pacientes sobrevivientes fue de un año.

La evaluación de los efectos de las variables discretas en la sobrevida fue realizada usando el test de log-rank¹⁵. La evaluación estadística de los datos fue realizada mediante el test de X2 y un P<0,05 fue considerado estadísticamente significativo. La sobrevida fue estimada usando el método del producto límite de Kaplan-Meier.

RESULTADOS

POBLACIÓN DE PACIENTES: Las mujeres excedieron en número a los varones en una proporción de 7,51 (Tabla I). La edad media fue de 61 ± 12 años (rango, 33 a 88 años).

PRESENTACIÓN: El intervalo desde el inicio de los síntomas hasta la operación fue en promedio de 50 meses (rango, 1 a 420 meses). Dolor fue el síntoma más común (100%), seguido por náuseas y vómitos (68%), dispepsia (60%), hiporexia (50%), ictericia y coluria (35%), fiebre (35%) y pérdida de peso (33%). Al examen clínico, 92% de los casos tuvo hipersensibilidad en el hipocondrio derecho; masa palpable fue notada en el 62% y 13% tuvo hepatomegalia.

EVALUACIÓN PRE0PERATORIA. Los niveles medios de bilirrubina total en los pacientes ictéricos (21/60) fue de 12,4 ± 10,3 mg %. El nivel medio de hemoglobina sérica fue de 11,2 ± 2,2 mg % (rango, 2,3 a 15,9 g %). Un ultrasonograma abdominal fue obtenido en 19 pacientes y fue interpretado como anormal (e incluyó colelitiasis, pared vesicular engrosada, masa en la vesícula biliar o una combinación de éstos hallazgos) en todos los casos, siendo diagnóstica para CVB en 4 casos (21%). Veintitrés pacientes tuvieron colecistogramas orales, todos anormales, pero ninguno ayudó a hacer el diagnóstico específico. El examen físico sólo consideró o hizo el diagnóstico de CVB en el 16% (Tabla 2).

TRATAMIENTO OPERATORIO. Los hallazgos operatorios son detallados en la tabla 3. Lo más notable del CVB resecable fue su compromiso difuso (58%), su coexistencia con litiasis única o múltiple (95%) y su presentación con empiema vesicular (38%). El diámetro mayor promedio de todos los CVB fue de 7 ± 4 cm (rango, 1 a 20 cm). La tasa de resecabilidad para el CVB fue de 42% (60/144), con una mortalidad operatoria global de 11,6% (7/60) Tablas 4 y 5. Cuando las tasas de sobrevida postoperatoria acumulada, incluyendo la mortalidad operatoria, fueron analizadas de acuerdo a los diversos procedimientos efectuados, la sobrevida a 5 años de esta serie fue 15%.

FACTORES PATOLÓGICOS Y SOBREVIDA. Usando el análisis univariado, los criterios de etapificación de la UICC (p<0,001) fueron altamente predictivos de la sobrevivida de pacientes. De otras variables analizadas, el compromiso de la pared más allá de la serosa (p<0,001), un mayor grado tumoral (p<0,05), o la presencia de un adenocarcinoma infiltrante (p<0,05), estuvieron asociados con mortalidad relacionada con la enfermedad (Tabla 5). Los sobrevivientes en el grupo a quienes se les efectuó colecistectomía simple (n=56) incluyen 3 pacientes (3/3) con carcinoma in situ (ECI) y un paciente (1/2) con lesión que comprometía subserosa (EC-II). Un caso con tumor que infiltraba la túnica muscular falleció al mes y medio de la operación de infarto al miocardio.

Excluyendo a éste paciente, la sobrevida quincenal en los EC0 y ECA habría sido del 100%. La única paciente en EC-II tratada con colecistectomía extendida está viva sin evidencia de enfermedad a los 5 años. Los pacientes sometidos a hepatectomía derecha (n=2) y duodenopancreatectomía (n=1). todos sin linfadenectomía regional, pertenecieron al EC-IV y ninguno sobrevivió más de 6 meses después de la resección.

DISCUSIÓN

En la revisión de nuestra experiencia con el CVB, la distribución por edad y sexo fue similar a la publicada en otras series (16-18), afectando de preferencia a las mujeres en la sexta y sétima décadas. Muchos de los casos fueron muy avanzados al momento del diagnóstico debido a que la enfermedad no causa síntomas específicos en su estado precoz. Ictericia, tumor palpable o hepatomegalia causados por CVB indican enfermedad avanzada. El diagnóstico preoperatorio de CVB por examen clínico o ecografía fue propuesto en 10 de 60 pacientes sometidos a resección y en solamente uno que sobrevive 5 años después de la resección.

Las condiciones de los nueve restantes sobrevivientes a largo plazo fueron diagnosticados intraoperatoriamente o luego del examen histológico de las piezas operatorias. En la actualidad la ultrasonografía parece ser el mejor método para detectar cáncer precoz. especialmente del tipo polipoideo^19-20; sin embargo la ausencia de hallazgos clínicos precoces en muchos pacientes postergan a éste avance diagnóstico. Mizumoto¹⁶ plantea que esta situación podría mejorarse usando avances tecnológicos recientemente desarrollados, tales como la ultrasonografía endoscópica y la colecistoscopia transhepática percutánea. Adicionalmente, Dagnini²¹ utilizando laparoscopia hace el diagnóstico de CVB por biopsia en el 90% de 48 pacientes explorados.

La mayoría de los CVB en su presentación estuvieron lejos del alcance de una resección curativa debido a diseminación local extensa a órganos adyacentes. Conforme a otras series^4-9 la enfermedad avanzada estuvo presente en el 80% de los casos. Bergdahi²² encuentra que la mayoría de los pacientes que vivieron más de 5 años fueron usualmente aquellos cuyo carcinoma fue diagnosticado durante el examen microscópico de la VB removida por presentar enfermedad benigna. Nuestra experiencia sugiere que solamente cuando el CVB está localizado dentro de la VB hay una expectativa razonable de sobrevida a largo plazo.

La alta asociación de litiasis con CVB encontrada en nuestro esudio (95%) es compartida con otras series^16-18 y su posible rol en la carcinogénesis vesicular ha sido ampliamente documentada^16-18,22,23. Además la mayor frecuencia de compromiso tumoral difuso es similar con los hallazgos informados por Sons et al²⁴ en 287 casos de CVB. El empiema vesicular asociado en el 38% de los casos se produciría por sobrecrecimiento bacteriano intraluminal causado por obstrucción neoplásica y/o litiásica o por necrosis tumoral y explicaría en parte la presencia de fiebre, hipersensibilidad y masa palpable encontrados en estos pacientes.

El CVB in situ es raro, macroscópicamente inaparente⁴, es detectado incidentalmente cuando el patólogo examina la pieza operatoria y en nuestra experiencia así como en la de otros^25,26 la colecistectomía simple proporciona un manejo quirúrgico adecuado. La enfermedad en etapa intramucosa, aunque es raro verla, puede también tratarse con colecistectomía simple y la recidiva no es común²⁷. Los pacientes con invasión de la túnica muscular representa un grupo intermedio en cuanto a agresividad de tratamiento. La tasa de supervivencia a 5 años de 22% después de la colecistectomía simple²⁶ sugiere la necesidad de una cirugía más amplia basada en la forma anatómica de diseminación de la enfermedad, mientras que otros²⁸ creen que su buen pronóstico hace innecesario otro tipo de tratamiento. En nuestro grupo de trabajo. la sobrevida a 5 años en los casos de carcinoma precoz (pT1) fue del 100% con colecistectomía simple, excluyendo la paciente que falleció de muerte no relacionada al cáncer: lo cual nos permite recomendar esta técnica quirúrgica en pacientes en el estadío 1 con tumores papilares o bien diferenciados. En nuestra serie, de los tres casos en que hubo invasión de la túnica subserosa (pT2), una sobrevida mayor a 5 años, se obtuvo en un caso a quien se le efectuó colecistectomía simple y otro caso fue tratado con colecistectomía ampliada y linfadenectomía regional. El tercer caso manejado con colecistectomía simple falleció con enfermedad loco-regional a los 38 meses de la operación y correspondió a una lesión G4. El grupo de pacientes con invasión de la subserosa presenta una frecuencia de metástasis, ya sea linf ática o hepática, de alrededor del 30%²⁹ por lo que se justifica un tratamiento más radical. Los pacientes con compromiso de la serosa tienen mal pronóstico independiente del tratamiento efectuado²⁶. Desafortunadamente en nuestra serie, éste grupo representó el 82% de los casos y su pronóstico fue infausto. Shirai¹¹ y Matzumoto³⁰ han conseguido resección curativa del tumor en la mayoría de pacientes en estadío III y en algunos con enfermedad en estadío IV usando procedimientos radicales, que incluyen duodenopancreatectomía y/o resección hepática combinada con linfadenectomía radical. Algunos autores¹⁰ sostienen que el tratamiento multidisciplinario, empleando una combinación de quimioterapia sistémica o intraarterial e inmunoterapia en conjunción con procedimientos quirúrgicos radicales sería efectivo en controlar la enfermedad en estadío IV.

De nuestro estudio se concluye que el pronóstico del CVB es altamente influenciado no solamente por la profundidad de invasión, sino también por la naturaleza biológica del tumor, p.e., grado y tipo histológico del tumor. De los sobrevivientes a largo plazo histológicamente; 3 tuvieron carcinoma in situ, 3 presentaron adenocarcinoma papilares y 5 tuvieron carcinomas tubulares bien diferenciados. Ningún paciente con carcinoma pobremente diferenciado o indiferenciado sobrevivió más de 5 años.

VER BIBLIOGRAFÍA

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