RESUMEN Desde mediados de la década de los 80, el drenaje de los POP mediante
quistoenterostomia (QE) y/o drenaje transpapilar a través de una bordaje endoscópico, se
ha desarrollado como una alternativa al tratamiento quirúrgico. En el presente trabajo se
definen las distintas modalidades de tratamiento endoscópico, así como los criterios
utilizados para realizar las mismas. El drenaje endoscópico se realizó en 12 pacientes
mediante quistoenterostomía y colocación de drenaje nasoquístico y prótesis
enteroquística, lo cual fue complementado con esfinterotomía del CPP y de la vía biliar
en la totalidad de los pacientes, con colocación de prótesis en ambos sistemas de
conductos en 11 de ellos. El tratamiento se consideró exitoso en el 91,7% de los casos,
al lograr la resolución del POP en 11 pacientes. Sólo presentamos como complicación la
hemorragia al ampliar el orificio de la quistostomía en dos casos (16,7%), los cuales
fueron tratados mediante la inyectoterapia endoscópica con resultados satisfactorios.
We define in this paper different modalities of endoscopic treatment as
well as the criteria for this procedure. Endoscopic drainage were done through
cystoenterostomy and nasocystic drainage and enterocystic prosthesis plus esphinterostomy
of the principal pancreatic and billary duct, in all patients, but only in eleven of them
we implanted the prosthesis in both ducts. The complication was bleeding, in two patients
(16,7%) and they were treated with endoscopic inyectotherapy.
INTRODUCCIÓN El pseudoquiste pancreático (PQP) se define como una colección de jugo pancreático puro o mezclado con material necrótico y/o sangre situado fuera o dentro de los limites del páncreas del cual procede1. La causa más frecuente del PQP son los trastornos inflamatorios del páncreas, observándose en un 15-20%de las pancreatitis crónicas, donde muchos de éstos se producen por la distensión ductal que se desarrolla como consecuencia. de una obstrucción parcial o completa del mismo por estenosis o cálculos (son los llamados quistes por retención) o por necrosis. También pueden complicar una crisis de pancreatitis aguda y en ocasiones ser de origen postraumáticos o idiopáticos2,3. En su evolución estos pseudoquistes pueden desaparecer espontáneamente aunque en la pancreatitis crónica regularmente persisten, dando lugar con frecuencia a la aparición de complicaciones tales como: abscesos, fístulas internas o externas, hemorragia intraquistica o dentro del conducto pancreático principal (CPP), ruptura en alguna de las cavidades serosas, y la compresión de órganos vecinos. Más aún, pueden migrar fuera del abdomen y se han descrito en la pelvis, mediastino y cuello3-6. Desde mediados de la década de los 80, el drenaje de los PQP mediante quistoenterostomía (QE) y/o drenaje transpapilar a través de un abordaje endoscópico, se ha desarrollado como una alternativa al tratamiento quirúrgico y al drenaje percutáneo guiado por ecografía y/o tomografía axial computarizada,2. Con el presente artículo partiendo, de la experiencia de nuestro grupo de trabajo en la terapéutica de tal patología, pretendemos hacer un enfoque sobre los resultados obtenidos en 12 pacientes sometidos a esta novedosa modalidad de tratamiento.
En el periodo comprendido entre agosto de 1986 y junio de 1995 se diagnosticaron en nuestro servicio 12 pacientes portadores de PQ que fueron susceptibles de tratamiento endoscópico y de los cuales 11 estaban asociados a pancreatitis crónica y 1 resultó como complicación de una crisis de pancreatitis aguda. Todos fueron evaluados previamente por ecografía, tomografía axial computarizada y CPRE; esta última además de ser la vía de tratamiento sirvió para orientamos en las características anatómicas del CPP y Santorini, así como la participación de la vía biliar principal, patologías asociadas, o la comunicación del pseudoquiste con el CPP; importante elemento que determinó el tipo de terapéutica. (Figura 1) Los criterios en que nos basamos para realizar tratamiento endoscópico, con sus diferentes modalidades se resumen en los Cuadros 1 y 2.
Previo al drenaje transmural puncionamos de forma sistemática el PQP con un catéter de escleroterapia, en el sitio donde éste hace protrusión en el estómago o duodeno, (Figura 2) con el objetivo de aspirar su contenido e instilar contraste para definir la terapéutica a seguir. Posteriormente a ello realizamos la QE, con la finalidad de comunicar la cavidad quística con el estómago (Figura 3) (Quistogastrostomía). o con el duodeno (Quistoduodenostomía).
Para ello utilizamos un esfinterótomo puntiforme, con el cual se práctica una pequeña incisión a nivel de la pared gástrica o duodenal. en el sitio donde el PQP hace mayor declive (en ocasiones la punta de la cesta de dormía o del asa de diatermia pueden servir para ejecutar tal proceder). La incisión con el puntero puede posteriormente ampliarse con un esfinterótomo convencional, siendo preferido por nosotros el KD-5Q del afirma Olympus. (Figura 4).
La QE así lograda siempre se complementó con la colocación de un drenaje nasoquístico (Figura 5) y/o de una prótesis quistoentérica del tipo Pig-Tail de 10 French, según las técnicas endoscópicas habitualmente descritas para la colocación de dichas prótesis4. El drenaje nasoquístico se retiró entre 2 y 14 días en dependencia del volumen de liquido drenado, y del cierre de la cavidad, dejando siempre permanentemente el drenaje quistoentérico por espacio, de 4 a 8 semanas.
Secundariamente al drenaje transmural del PQP, nuestro grupo de trabajo consideró necesaria la esfinterotomía de páncreas con la colocación de prótesis pancreática, en los casos en los cuales existía sospecha o evidencia de comunicación del pseudoquiste con el CPP. La esfinterotomía del páncreas se realizó con un esfinterótomo KD-6 (de la firma Olympus) dejando colocado en el conducto pancreático una prótesis tipo Amsterdam (10 French) o monopigtail, según la técnica habitualmente descrita para la realización de tales procederes7,8.
Como tratamiento accesorio, se decidió complementar la esfinterotomía de páncreas con similar del colédoco, y dejar colocada prótesis en dicho conducto, estando condicionada esta terapéutica en los casos en los que se realizó, por las razones siguientes: 1. Para tratar los síntomas de colestasis. La esfinterotomía del colédoco se realizó con un esfinterótomo KID-6 o KD-21Q dejando colocado en dicho conducto una prótesis tipo Amsterdam (10 French) siguiendo la técnica habitual9.
Los pacientes fueron evaluados clínica y humoralmente (Amilasa, Lipasa, Fosfatasa alcalina y Bilirrubina, etc); además de Ecografía y/o Tomografía Axial Computarizada y CPRE posteriores, durante un periódo de 6 a 18 meses.
El drenaje endoscópico pudo realizarse de forma satisfactoria en los 12 pacientes (100%). Este se realizó mediante QE y colocación de drenaje nasoquístico y prótesis enteroquística en todos los casos. Complementariamente realizamos esfinterotomía del CPP y de la vía biliar en la totalidad de los pacientes, con colocación de prótesis en ambos sistemas de conductos en 11 de ellos, pues en uno no se demostró la evidencia de comunicación del PQP con el CPP. La presencia de hemorragia al realizar la quistoenterostomía se observó en 2 pacientes. Esta complicación fue tratada endoscópicamente en ambos casos, de forma satisfactoria, mediante escleroterapia con adrenalina al 1 x 0,000. El tratamiento se consideró exitoso en el 91,7% de los casos, pues solamente uno de los pacientes mostró recidiva del pseudoquiste, y fue precisamente el paciente al que no se le colocó prótesis en ambos sistemas de conductos. (Gráfico 1).
Con el advenimiento de las técnicas de cirugía endoscópica en el tratamiento de la pancreatitis crónica se ha creado no solamente una alternativa a la cirugía sino que en algunos casos constituye el método de elección, con resultados alentadores y una menor morbimortalidad10-15. El tratamiento del PQP aún en la actualidad, sigue siendo motivo de muchas controversias. Las proposiciones varían desde la exploración inmediata, hasta el retraso del drenaje con el objetivo de fomentar la maduración de la pared fibrosa16. Al tratamiento quirúrgico tradicional (dentro del cual se consideran tres métodos: extirpación, drenaje externo y drenaje interno) se le añaden en la actualidad las modalidades de tratamiento mediante radiología intervencionista, y el tratamiento endoscópico, cuyos principios son similares a los utilizados para el drenaje interno quirúrgico y dentro de los cuales la presencia de una pared quística formada con solidez o "madura" es un requisito indispensable, ya que éste elemento disminuye las complicaciones de estos procederes16. Sin embargo, una pregunta difícil de resolver es: Cuándo la acumulación aguda se convierte en pseudoquiste, "crónico"?. lo cual es importante, pues implica tanto incapacidad de resolución espontánea, como, maduración de la pared del quiste. En un modelo experimental, esto último se observa alrededor de las 4 semanas, en tanto que en el humano se acepta que ocurre entre la 6.a y 8.a semana16,17. De manera tal que aquellos pseudoquistes que no desaparecen espontáneamente pueden ser seguidos clínica y ecográficamente, siendo tributarios de tratamiento solo los que miden 5 cm o más, los que causen obstrucción o compresión de la vía biliar y vísceras vecinas así como, los que presenten signos de infección. La localización y el dolor (por compresión del CPP) también pueden considerarse en ocasiones como elementos para decidir una terapéutica intervencionista3. En nuestra experiencia, desde el punto de vista técnico consideramos de suma importancia la punción y aspiración, seguida de instilación de contraste en la cavidad quística, previo a la realización de la QE. La práctica de este proceder nos permitiría definir la terapéutica posterior: por una parte permite valorar las características del liquido aspirado, el cual en caso de demostrar la presencia de hemorragia intraquística activa contraindicará la terapéutica endoscópica; y por otra parte la instilación de contraste dentro de la cavidad, permitirá definir su tamaño, localización, posible comunicación con el CPP, etc. los cuales son elementos importantes a valorar previo al tratamiento. A medida que se fue ganando en experiencia se consideró que ampliar demasiado la comunicación quistoentérica con un esfinterótomo era innecesario y además peligroso por cuanto aumentaba el riesgo de hemorragias, siendo lo que realmente previene el cierre prematuro de la misma la colocación de un drenaje (nasoquistico y/o quistoentérico). En nuestros casos el diámetro osciló entre 10-20 mm siguiendo las recomendaciones de la literatura al respecto4. Una vez realizada la QE, la colocación de un drenaje nasoquístico y/o de una prótesis quistoentérica, es otro procedimiento que consideramos de utilidad a pesar de que algunos autores lo consideran como, un proceder opcional4. La práctica de esta técnica permite el lavado de la cavidad quística con solución salina y la instilación de antibióticos, permite el control radiológico, evolutivo del tamaño de la cavidad y evita el cierre prematuro, de la comunicación del quiste con el tubo digestivo, sin que sea necesario, hacer una abertura muy amplia con el consiguiente riesgo de sangramiento, lo cual es fundamental para lograr el éxito en el tratamiento endoscópico. La colocación de una prótesis de tipo Pig-Tail que comunique la cavidad quística con el tracto intestinal, concomitantemente con el uso de la sonda nasoquística garantiza, una vez retirada esta última (habitualmente entre 2 y 14 días) un adecuado, drenaje del quiste, pudiéndose dejar colocada la misma por el espacio de uno o dos meses. Secundariamente a la realización del drenaje endoscópico del pseudoquiste nuestro grupo de trabajo ha considerado que la realización de una esfinterotomía del páncreas con colocación de prótesis transpapilar (sobre todo en los pseudoquistes asociados a pancreatitis crónica)18 siempre es un recurso que aunque no es obligatorio tiene importancia en la prevención de recidivas de la enfermedad pues en muchas ocasiones ésta se debe a la presencia de una comunicación del pseudoquiste con el CPP que pasó inadvertida durante el proceder inicial. En nuestra casuística se reporta una recidiva en la que no se colocó prótesis en el CPP, y por lo tanto pudiera estar relacionada con lo planteado anteriormente. Se complementó la esfinterotomia del CPP con similar en colédoco, con el fin de evitar entre otras la colestasis e infección debido a la obstrucción por el edema que ocurre después de una esfinterotomía del Wirsung, además de disminuir el riesgo de perforación cuando realizamos esta última. Se plantea que el compromiso de la vía biliar ocurre en el 27% de los pacientes con pancreatitis crónica y puede ser producido por la inflamación aguda de la glándula pancreática, pseudoquistes, abscesos y/o fibrosis7,19,20,21 lo cual justifica la práctica de este proceder como terapia complementaria en el tratamiento del PQP, siempre que están presentes algunas de las razones expuestas anteriormente en este trabajo para la esfinterotomía y colocación de prótesis en el sistema biliar. Con estas técnicas de tratamiento endoscópico se reporta un éxito de un 90%, con una morbilidad de un 11% y una mortalidad de un 3,3%4 . En nuestra casuística el éxito se alcanzó en el 91,7% de los casos, al lograr la resolución del PQP en 11 pacientes. En el paciente restante el pseudoquiste no fue resuelto y la sintomatología recurrió, y fue precisamente al que no se le colocó prótesis en ambos sistemas de conductos. El promedio de recurrencia oscila en las diferentes series entre el 9 y 19%, siendo mayor para las quistogastrostomias que para las quistoduodenostomias, sugiriéndose que este puede deberse a un cierre prematuro de la quistostomía22, a lo que nosotros añadimos la persistencia de comunicación entre el CPP y la cavidad. Las complicaciones más frecuentes reportadas son: sangramiento, infección del pseudoquiste, y perforación retroperitoneal14,15,21. En nuestra serie sólo presentamos como complicación la hemorragia al ampliar el orificio de la quistostomía en dos casos (16,7%), los cuales fueron tratados mediante la inyectoterapia endoscópica de forma satisfactoria.
Dada la baja morbimortalidad y los excelentes resultados obtenidos con el tratamiento endoscópico, nos hacen plantear que esta modalidad debe ser considerada como, la primera opción terapéutica en el PQP que reúna los requisitos mencionados anteriormente para poder realizar tales procederes. Por otra parte debe ser realizado, en centros donde exista una significativa experiencia en la práctica de la CPRE y técnicas afines, así como la posibilidad de otras variantes de tratamiento ya sea médico, quirúrgico o de radiología intervencionista en las patologías del páncreas, para de esta manera lograr el éxito en el manejo de los pacientes portadores de esta enfermedad.
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