INFLUENCIA DEL TAMAÑO Y NÚMERO DE BIOPSIAS SOBRE RESULTADOS DE TEST DE UREASA RAPIDO: UN ESTUDIO PROSPECTIVO The influence of size or number of biopsies on rapid ureasa test results: A prospective evaluation Loren Laine, Dovid Chun, Craig Stein et al. En la actualidad el test de ureasa rápido de especímenes de biopsia gástrica es considerado de elección para diagnóstico de H. Pylori por endoscopia. El CLOtest, incorporando gel conteniendo urea, fenol rojo como, indicador pH, y un agente bacteriostático, es el más usado y estudiado test de ureasa rápido. Sensibilidad a las 24 horas son reportadas en cl rango 75%-99%, con especificidad en mayoría de estudios de 95%-100%. Debido a que esta prueba se basa en la presencia de ureasa de H. Pylori, postulamos que incrementando la cantidad de tejido colocado en CLOtest, aumenta el número de organismos y por tanto la concentración de ureasa presente. Biopsias adicionales podrían ocasionalmente permitir diagnóstico de H. Pylori en casos de distribución heterogénea. Algunos autores han reportado excelente sensibilidad después de cortos periodos de observación del test, aproximadamente 75% a la hora, y cerca del 90% a las 3 horas. Ciento cincuenta pacientes rutinariamente sometidos gastrofibroscopia fueron elegidos para estudio. Realizando tres series de CLOtest con biopsias tomadas a 3 cm, de piloro: 1) una biopsia con pinza standard 2) dos biopsias con pinza standard 3) una biopsia con pinza "jumbo". Dos biopsias adicionales por pinza "jumbo" para estudio, histológico. siendo examinadas por 2 diferentes patólogos sin conocer resultados de test de ureasa. El promedio de edad fue 48 ± 1 años. 89 (59%) tuvieron evidencia de H. Pylon. Hubo discrepancia entre reporte de estudio patológico y examen rutinario histo1ó9ico en 15 de 150 pacientes (10%). El tiempo promedio para test positivo fue 5,3 ± 0,9 horas para una biopsia regular, 3,3 ± 0,7 horas para dos biopsias regulares, 3,8 ± 0,6 horas para una biopsia "jumbo". Comparativamente a una biopsia regular, el test de ureasa, fue positivo al menos 30 minutos antes en 56% de pacientes en los que se usó 2 biopsias regulares y en 54% de pacientes con biopsia -jumbo-. Sensibilidad para una biopsia regular vs dos biopsias regulares a la hora, 19% vs 33%; a las 2 horas 38% vs 49%; a las 3 horas 48% vs 60%; y 24 horas 75% vs 79%. Los autores concluyen, que incrementando la cantidad de tejido de mucosa gástrica colocado en CLOtest acelera positividad de test. Doblando el volumen de biopsia aumenta sensibilidad del test aproximadamente 50% a la hora y acorta el tiempo promedio de test-positivo por 1,5-2 horas. Sensibilidad a 1-3 horas siempre con tejido incrementado fue 30%-60%. Su bajo costo, facilidad y excelente especificidad hacen del test de ureasa rápido de valor diagnóstico relevante. Sin embargo, si se usa solo, por ser un test "rápido" de diagnóstico (lectura dentro de las tres primeras horas de tomada la biopsia) se asocia con un promedio de 40% de falsos negativos. Dra. Elizabeth Hinostroza P. ESTUDIO CONTROLADO PROSPECTIVO DE ULTRASONOGRAFÍA ENDOSCOPICA Y
COLANGIOGRAFÍA RETROGRADA ENDOSCOPICA EN PACIENTES CON SOSPECHA DE LITIASIS COLEDOCIANA.
Métodos precisos para detectar cálculos en colédoco en pacientes con signos y síntomas biliares y/o pancreáticos son importantes para cirujanos y endoscopistas, ya que pruebas clínicas y bioquímicas son insuficientes. Métodos por imagen no invasivos (UST, Colangiografía IV, TAC) son insensibles. ERCP es considerada el mejor procedimiento por imágenes para diagnóstico preoperatorio de colédocolitiasis, asociada con morbilidad sustancial (pancreatitis y infección biliar 3,6%. Esfinterotomía endoscópica (EE) es a veces realizada innecesariamente en pacientes con sospecha de colédocolitiasis. Los objetivos del estudio son: 1) determinar la precisión diagnóstica de ultrasonografía endoscópica (USE) y ERCP para el diagnóstico de colédocolitiasis. y 2) determinar si USE mejora el manejo de pacientes con sospecha de colédocolitiasis para prevenir procedimientos invasivos inapropiados. Entre enero-94 a enero-95; 438 ERCP y 210 USE fueron realizadas en pacientes con sospecha de colédocolitiasis; 121 pacientes tomaron parte de estudio (52 varones, 69 mujeres): promedio de edad 70,4; rango 27-95 años. 41(34% colecistectomizados). 73 pacientes (60%) tuvieron dilatación de colédoco determinada por UST o colangiografía IV. 20 pacientes tuvieron sospecha de colédocolitiasis por UST y, 85 (71%) tuvieron pruebas hepáticas anormales. USE fue realizada (Oympus GIF-EUM20) con frecuencia de 7,5-12 Mhz, con el paciente sedado (fentanyl+propofol); inmediatamente seguido por ERCP+M En 80 pacientes de los 121, se realizó USE, ERCP, EE, durante el mismo periodo de anestesia; los otros 41 fueron sedados dos veces y los procedimientos completados con intervalo de 2 horas. USE+ERCP fue exitoso en todos los casos. EE no fue realizada en 2 pacientes. 78 (66%) de 119 pacientes tuvieron colédocolitiasis; 17(14%) tuvieron otra, enfermedad biliar; 24(20%) tuvieron colédoco sin alteración o no requirieron un procedimiento endoscópico invasivo. La sensibilidad de USE fue 93%, especificidad 97%, valor predictivo positivo 98% y valor predictivo negativo 88%. Los correspondientes valores para ERCP 89%, 100%. 100% y 83%. Hubo 5 falsos negativos por USE (de los cuales 3 también fueron negativos con ERCP) y un falso positivo. El promedio de morbilidad fue 4,1%. Estos resultados sugieren que USE puede ser realizada inmediatamente antes de colecistectomia laparoscópica si los pacientes tienen factores predictivos de colédocolitiasis, lo mismo que a pacientes jóvenes en quienes las consecuencias potenciales a largo plazo de EE pueden ser prevenidas. Sin embargo la investigación ultrasonográfica no es conveniente cuando representa pérdida de tiempo, y no influye en decisión terapéutica, como en pancreatitis biliar severa y colangitis. USE también es cuestionable en ancianos y pacientes de alto riesgo, para los cuales la opción terapéutica de elección es EE. Los autores concluyen que USE es por lo menos tan sensible como ERCP. USE puede prevenir exploraciones invasivas inapropiadas del colédoco. Dr. Carlos Nuñez A. ROL DE HELICOBACTER PYLORI EN NIÑOS CON DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE. The roll of Helicobacter pylori en children with recurrent abdominal pain. Dou Heldenberg, Yitzhak Wagner, Eitan Heldenberg et al. Varios reportes indican que el Helicobacter pylori(HP) tiene rol en dolor abdominal recurrente en niños y adolescentes. Los objetivos fundamentales de estudio, son determinar la prevalencia de HP en niños israelitas con dolor abdominal recurrente y establecer si existe relación entre erradicación de HP y la mejoría del cuadro clínico; adicionalmente examinar si test serológico puede reemplazar a endoscopía en niños. Durante un periodo de un año (51-91 a 4-30-92) se realizó gastrofibroscopía alta electiva en 80 pacientes entre 5-16 años, 28 niños, 52 niñas, con dolor abdominal recurrente según criterios de Apley y Naish, con exámenes de laboratorio rutinarios y ultrasonografía abdominal superior negativos. Durante la endoscopía 5 biopsias de región antral fueron enviadas a examen histológico (H-E y tinción de Giemsa). examen bacteriológico (tinción Gram). test de ureasa rápido (CLO-Test). Sólo 68 pacientes fueron sometidos para determinar Anti H. Pylori Ig G en muestra sanguínea antes de endoscopía. Pacientes fueron considerados como positivos para H. pylon cuando se obtuvieron resultados positivos de tinción Gram y test de ureasa. Estos criterios fueron utilizados porque los resultados son obtenidos hacia las dos horas y el tratamiento pudo iniciarse inmediatamente: consistiendo en amoxicilina 75 mg/kg/día por 10 días, subcitrato de bismuto coloidal 300 mg b. i. d per 6 semanas y metronidazol 25 mg/kg/día por 7 días. Siendo controlados a los 2 y 8 meses de completar primer tratamiento. Completado el estudio, los 80 pacientes fueron divididos en: 37 HP negativos, 43 HP positivos. De 37 HP negativos, 86,5% tuvieron endoscopía normal y 94% histología normal. De los 43 H. pylori positives, 46,5% tuvieron endoscopia anormal y 97,7% histología anormal. A los 2 meses después de completar tratamiento, 34 de 43 pacientes (79%) retornaron a control. 29 de los 34 pacientes (85%) estaban asintomáticos y 19 de ellos fueron sometidos a segunda endoscopía. Todos los 19 pacientes tuvieron hallazgos endoscópicos e histológicos normales. tinción Gram y test de ureasa negativos, la serologia permaneció positiva 5 pacientes (15%) que continuaron con dolor abdominal tuvieron hallazgos anormales, gastritis macroscópica, gastritis crónica microscópica tinción de Gram y test de Elisa positivos; siendo tratados con igual medicación. A los 8 meses (segundo control) todos los 34 pacientes estaban asintomáticos. En el grupo, H. pylori negative, 28 de 37 pacientes continuaron quejándose de dolor abdominal recurrente durante el periodo de seguimiento. Los resultados revelan que todos los test, excepto gastrofibroscopía son de alta sensibilidad. Todos los test excepto Elisa tuvieron alta especificidad; también, valores predictivos positivos y negativos son usualmente altos, excepto para gastrofibroscopía. En conclusión, los autores encontraron una alta prevalencia (54%) de H. pylon en niños israelitas con dolor abdominal recurrente; y la erradicación de este microrganismo reduce efectiva y significativamente el grado de síntomas asociados a dolor abdominal recurrente. Gastrofibroscopia no puede ser reemplazada por test serológico. Dr. Hugo Legua A. EVALUACIÓN PROSPECTIVA DE LA ULTRASONOGRAFÍA ENDOSCOPECA Y EL EXAMEN MICROSCOPICO DE BILIS DUODENAL EN EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTOLITIASIS EN 45 PACIENTES CON ULTRASONOGRAFÍA CONVENCIONAL NORMAL. Prospective evaluation of endoscopic ultrasonography and microscopic examination of duodenal bile in the diagnosis of cholecystolithiasis in 45 patients with normal convencional ultrasonograpy El diagnóstico de colecistolitiasis se basa principalmente en la ultrasonografía transcutanea convencional (UST). Sin embargo falla, en ocasiones en detectar cálculos vesiculares. Per otro lado la sensibilidad del examen microscópico de bilis (MBE) es probablemente bajo cuando la bilis duodenal es estudiada, debido a dilución en secreciones intestinal, pancreática y gástrica y posible incompleta contracción de vesícula biliar después de inyección de caeruline. La ultrascnografía endoscópica (USE) no ha sido evaluada en la detección de litiasis vesicular. El objetivo del trabajo es evaluar y comparar la capacidad de USE y MBE coleccionado, en duodeno en diagnóstico, de colecistolitiasis en pacientes con UST negativa. Entre enero-92 a julio-93 se incluyeron en el trabajo 45 pacientes consecutivos que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: a) dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho con fiebre e ictericia asociada con elevación de FA: gamma glutamiltransferasa y transaminasas o ambas sobre dos veces el limite superior normal (n=20), o b) pancreatitis aguda definida por dolor epigástrico que requiere hospitalización asociada a incremento de amilasas o lipasas sobre tres veces el limite superior normal (n=25). Se excluyeron pacientes alcohólicos y en quienes se sospechó pancreatitis por otras causas (drogas, hipercalcemia, hipertrigliceridemia). Todos los pacientes deberían tener por lo menos dos UST normales. La USE se realizó dentro de las 72 horas de la última UST. La colección de bilis duodenal se efectuó después de USE. Los criterios diagnósticos de USE para colecistolitiasis fueron la presencia de cálculos con/sin sombra acústica. Criterios de MBE fueron. cristales de colesterol, bilirrubina o esferolitos. La colecistectomía laparoscópica o convencional se llevo a cabo. a) si la USE o MBE sugirieron la presencia de litiasis, b) en pacientes con USE o MBE y datos radiológicos negativos. pero con hallazgos clínicos y bioquímicos que sugieran fuertemente litiasis sin otra causa obvia. 33 pacientes fueron colecistectomizados. encontrándose evidencia de litiasis en 24. Doce pacientes quienes no fueron operados se les controló en un promedio de 17 meses, no encontrándose durante seguimiento evidencia de colecistolitiasis. La sensibilidad d e 1 a USE (96%) fue significativamente más alta que la MBE (67%). pero la especificidad de ambas técnicas fue similar (86% y 91% respectivamente). Ninguno de los 16 pacientes con resultados negativos de ambos procedimientos tuvieron evidencia de colecistolitiasis. Si sólo se consideraron los cálculos visibles macroscópicamente como dato positivo de colecistolitiasis la sensibilidad de USE y MBE fue de 94% y 82% respectivamente. La explicación de los último radica en que los falsos negativos de la USE ocurren cuando los cálculos son menores de 3 mm., o se encuentran localizados en el infundíbulo vesicular. De los pacientes con USE y MBE negativos: 4 fueron colecistectomizados y 12 fueron evaluados periódicamente, en ninguno de ellos incluyendo los colecistectomizados se encontró evidencia de colecistolitiasis. Por lo tanto el valor predíctivo negativo de ambas técnicas probablemente sea 100%. Asociando estos dos procedimientos, los cuales pueden ser realizados en un mismo acto logramos alcanzar un alto rendimiento de diagnóstico o exclusión de colecistolitiasis. En los 25 pacientes con sospecha de pancreatitis biliar aguda "marcadores litiasicos" fueron encontrados en 14(56%). USE sensibilidad y especificidad fue de 100% y 91% y de MBE duodenal fue 50% y 82% respectivamente. La significancia clínica de este resultado es de particular importancia en pacientes con pancreatitis de etiología "desconocida", en los cuales al realizar estos procedimientos se puede diagnosticar colecistolitiasis. En conclusión USE es significativamente más sensible que MBE, aunque la especificidad es similar. Por otro lado si la USE y MBE son negativos el riesgo de desarrollar colecistolitiasis es despreciable. Dr. Segundo Rebaza V. OCTREOTIDE Steven W.J. Lamberts, Aart-Jan Van der Lely, Wouter W. de Herder
and Leo J. Hofland. La Somatostatina es un péptido que modula la neurotransmisión en el sistema nervioso central. regula la liberación de hormona de crecimiento y de tirotropina, tiene un rol regulador en el tracto gastrointestinal y en la función exocrina y endocrina del páncreas. Cuando las células endocrinas y neurales del tracto gastrointestinal sintetizan y liberan somatostatina. actúa de manera paracrina, autocrina o como un regulador neuronal para inhibir la secreción glandular la neurotransmisión, la contractilidad del músculo liso y la absorción de nutrientes asimismo inhibe el funcionamiento de las células inmunes activadas. Receptores de Somatostatina. Se han caracterizado 5 subtipos de receptores. Todos están ligados a la actividad de adenilato-ciclasa, y las diferentes acciones se podrían relacionar a la activación diversa de estos receptores. Análogos de Somatostatina. La Somatostatina terapéuticamente es de difícil manejo pues su vida media es muy corta (<3 min.), lo que obliga a su uso en infusión continua, y tiene efecto de "rebote" después de suspender su uso. El Octreotide ha sido el primer análogo sintético y ha demostrado ser más potente que la somatostatina, su vida media es de 2 horas cuando se administra por vía subcutánea y no causa efecto de 11 "rebote". Actualmente están siendo evaluados otros dos análogos: Vapreotide y Lanreotide. Tratamiento de Tumores-Secretores de Hormonas. Se utiliza la somatostatina para el tratamiento de la acromegalia con excelente respuesta. La dosis usual es 100 ug tid por vía SC, raras veces es necesario dar dosis por encima de 600 ug/d. La mayoría de tumores pituitarios secretores de tirotropina expresan receptores para somatostatina. Con dosis de 100 300 ug/día se logró normalizar los niveles hormonales en 73% de casos. Los tumores que se originan en las células de los islotes pancreáticos expresan receptores para somatostatina; la mayoría son tumores de crecimiento lento, y que han dado metástasis al momento del diagnóstico, sin embargo sus manifestaciones clínicas están más en relación a la hiperproducción hormonal, de allí que el tratamiento con octreotide disminuya los síntomas, tales como diarrea, deshidratación en hipokalemia en pacientes con tumores secretores de polipéptido intestinal vasoactivo; ulceración péptica, de hipoglicemia. y lesiones necroliticas dérmicas en casos de tumores secretores de gastrina, insulina y glucagon respectivamente. Indicaciones Gastrointestinales Las acciones fisiológicas de la somatostatina han llevado a considerar su utilidad en el tratamiento de la hemorragia digestiva. Se le ha utilizado en el tratamiento de la HDA por ulcera péptica sin resultados alentadores. Sin embargo, en el manejo de hemorragia digestiva alta de origen variceal si ha demostrado beneficio, similar a la escleroterapia de urgencia, usándose una dosis en bolo de 50 ug, seguida por una infusión continua de octreotide a 50 ug/hora por 48 h. Por otro lado, la somatostatina inhibe la secreción pancreática, sin embargo no se ha demostrado beneficio, en casos de pancreatitis aguda. En lo que si ha demostrado efectividad es en el tratamiento de las fístulas pancreáticas y de los pseudoquistes. Además, la somatostatina alarga el tiempo de tránsito intestinal, disminuye la secreción endógena yeyunal y estimula la absorción de agua y electrólitos, siendo útil en el manejo de diarrea secretoria en pacientes con ileostomias, síndrome de intestino corto, colitis por radiación 6 fístulas intestinales. Se ha postulado también su uso en la diarrea por AIDS. Efectos Adversos del Octreotide. Incluyen náusea, dolor abdominal, diarrea, malabsorción de grasas y flatulencia. Generalmente su intensidad es dosis dependiente y ceden espontáneamente a los 10-14 días de tratamiento. Puede haber hiperglicemia pues inhibe la liberación de insulina. El tratamiento a largo plazo con octreotide se asocia con un aumento en la incidencia de cálculos de colesterol (20-30% casos), y se debería a una inhibición en el vaciamiento vesicular e intestinal, inhibición de la secreción de colecistoquinina y a un aumento en la producción intestinal y biliar de ácido desoxicólico. Dra. Milagros Dávalos M. IMPACTO DE LIGADURA VARICEAL ENDOSCOPICA SOBRE LA PRESIÓN DEL SISTEMA VENOSO PORTAL The impact of endoscopic variceal ligation on the pressure of the portal venous system. Gin-Ho Lo, Hwei-Long Liang, Kwok-Hung Lai et al. Journal of Hepatology 1996; 24: 74-80. La ligadura variceal endoscopica (LVE) es un substituto viable de escleroterapia endoscópica (EE). Estudios controlados demuestran que la efectividad de LVE es similar e incluso superior a EE, pero, con significativas menos complicaciones sin embargo todavía se desconoce como LVE puede influir en el sistema venoso portal. Con este objetivo, 29 pacientes con historia de sangrado variceal esofigico, pero, sin ascítis ni tiempo de protrombina mayor de 7 segundos de controles, fueron admitidos para tratamiento de várices esofágicas (8 con sangrado variceal agudo, y 21 para tratamiento electivo). 8 pacientes con grado variceal F2 y 13 con F3. Todos los pacientes fueron sometidos a venograma y medida de presión de sistema venoso portal antes de LVE y 2 semanas después de lograr obliteración variceal. LVE fue realizada a intervalos de 2-3 semanas hasta conseguir obliteración variceal o hasta que várices sean demasiado pequeñas para ser ligadas. Portoesplenografía transhepática percutanea fue realizada por punción directa de porción intrahepática de vía porta, bajo guía de ultrasonido, antes de LVE y después de obliteración variceal para determinar hallazgos venográficos y cambios de presión. La presión de vena porta (PVP), vena esplénica (PVE) y mesentérica superior (pVMS) fueron medidas tres veces y el valor promedio catalogado como presión final. En adición la vena coronaria fue selectivamente cateterizada para visualización de várices esofágicas y paraesofágicas. 25 pacientes iniciaron estudio. 22 varones, 3 mujeres. Promedio de edad 53 años (rango 32-67); etiología de cirrosis: 17 posthepátitica, 5 alcohólica, criptogénica 3. Obliteración variceal se logró en todos los pacientes después de 4,4 sesiones promedio (rango 2-7) de LVE; con duración promedio de 54 días (rango 28-90); 5 pacientes tuvieron resangrado antes de obliteración variceal siendo controlados con LVE adicionales, todos ellos tuvieron presión portal elevada después de obliteración. 17 pacientes (68%) tuvieron incremento de presión portal después de erradicación variceal y 8 (32%) presentaron disminución de presión portal. Los promedios de presión portal antes de LVE fueron: PVP, 26,5 ± 4,7 (25,0) mm Hq, PVS 28,2 ± 7,3 (26,0)mm Hg, y PVMS 28,4 ± 6,027 mmHg. Los promedios de presión portal después de conseguir obliteración variceal fueron: PVP 28,2 ± 6,328 mmHg, PVS, 29,0 ± 6,829mmHg y PVMS 29,5 ± 7,029,0 mmHg. Ninguna de las diferencias alcanzaron significado estadístico. Resangrado fue más común en pacientes con presión portal incrementada (5/17, 30% vs 0/8, 0%); asimismo número de sesiones requeridas para erradicar varices esofagicas (5,0 ± 1,2 vs 3,4 ± 0,7 p < 0,05). El tiempo desde inicio de LVE y obliteración variceal también fue mayor en pacientes con presión portal incrementada (63 ± 13 días vs 37 ± 10 días, p < 0,3). La presión portal inicial fue similar en ambos grupos (26,8 ± 4,5 mmHg vs 25,7 ± 5,8 mmHg); sin embargo presión final después de obliteración variceal fue significativamente alta en pacientes con presión incrementada que en pacientes con presión disminuida (31,9 ± 5,0 mm Hgvs 20,3 ± 4,0 mmHg p < 0,01). Entre los 8 pacientes con presión venosa disminuida 7(87%) tuvieron otras colaterales mayores aparte de varices esofágicas; comparado con 3 de los 17 (18%) pacientes con presión portal elevada los cuales tenían otras colaterales mayores (p < 0,01). Los autores concluyen que 68% de pacientes con historia de sangrado, variceal esofágico experimentan un incremento en presión portal después de realizada LVE, ejerciendo un efecto desfavorable, demostrado por el aumento de pacientes con resangrado y número de sesiones de tratamiento requeridas para lograr obliteración variceal. No obstante los mecanismos de LVE y EE ser diferentes, el impacto de LVE sobre presión portal es similar a la inducida por EE. Sugiriendo justificada adición de drogas como el propanolol para reducir sangrado durante el curso de LVE antes y después de obliteración.
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