Efraín Torres*, Fernando Calmet**, Pedro Barros***. * Médico-Cirujano. Ex alumno de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia.
RESUMEN Se realizó un estudio prospectivo en treinta y uno pacientes con diagnóstico de ascítis, hospitalizados en el servicio de Medicina del Hospital Nacional Heredia-(H.N.C.H.). La finalidad del presente trabajo fue investigar la asociación entre el nivel de la gradiente de albúmina de suero-líquido ascítico elevada (GRAD-Alb alta) con el grado y desarrollo de várices esofágicas evaluadas por procedimientos endoscópicos. De igual manera, analizar la relación entre el nivel de la GRAD-Alb alta y el grado de disfunción hepática evaluada por la clasificación de Child-Pugh. En nuestra serie se demostró que el nivel de la GRAD-Alb alta permite detectar pacientes con várices esofágicas, obteniéndose como indicador de presencia de várices un valor de GRAD-Alb mayor de 1,435 ± 0,015 g/dl. Se obtuvo que el nivel de la GRAD-Alb elevada no se encuentra asociado
al grado de disfunción hepática según la clasificación de Child-Pugh, prolongación
del tiempo de protrombina, nivel de bilirrubina sérica, grado de encelalopatia, ni grado
de ascitis; sin embargo, se demostró asociación y correlación débil con el nivel de
albúmina sérica.
A prospective study in thirty one patients with ascites, who were hospitalized at Cayetano Heredia National Hospital (H.N.C.H.), to investigate the association between the high serum-to-ascites albumin concentration gradient (high GRAD-Alb) with the degree and development of oesophageal varices, studied by endoscopy, is here reported. It was also studied its relationship with the degree of impairment of liver function, determined by the Child-Pugh's score. In addition our series found that the degree of high GRAD-Alb could discriminate patients with oesophageal varices finding like a signal of its presence a value of high GRAD-Alb greater than 1,435 ± 0,015 g/dl. It is here demonstrated that the degree of high GRAD-Alb does not have
any relationship with the degree of impairment of liver function (Child-Pugh's score),
prothrombine time, serum bilirrubin, degree of encephalopathy neither grade of ascites;
however, we found a light association and correlation with serum albumin.
INTRODUCCIÓN Los pacientes que padecen de ascítis implican un problema de diagnóstico diferencial y terapéutico1,5,9, sin embargo, actualmente la gradiente de albúmina de suero-líquido ascitico (GRAD-Alb) es un parámetro de ayuda diagnóstica de reciente aplicación y de gran exactitud que permite discriminar fluidos asciticos basándose en la presencia o ausencia de hipertensión portal (HTP). En la literatura se señala que la GRAD-Alb es un indicador del nivel de HTP1-10. Muchos autores refieren que correlaciona directamente con el nivel de gradiente de presión portal el cual es un estimador de la HTP determinada por métodos invasivos. En el presente estudio se emplea la GRAD-Alb como indicador no invasivo del nivel de HTP, permitiendo esta correlación evaluar el nivel de GRAD-Alb con el desarrollo de complicaciones por HTP, evaluadas éstas por procedimientos endoscópicos, clínicos y de laboratorio; con la finalidad de utilizarla como parámetro en la detección precoz de complicaciones por hipertensión portal.
Se realizó un estudio prospectivo, transversal, descriptivo y observacional, en treinta y uno pacientes con diagnóstico de ascítis que estuvieron hospitalizados en el servicio de Medicina del Hospital Nacional -Cayetano Heredia-, en el periodo comprendido entre mayo de 1994 y febrero de 1995. Se captó sucesivamente todos los pacientes hospitalizados con diagnóstico de ascítis considerando los siguientes criterios:
- Pacientes mayores de 18 años hospitalizados con el diagnóstico clínico y confirmación ecográfica de ascítis.
-Pacientes gestantes. En el protocolo de estudio se recolectó las siguientes variables: 1. Evaluación endoscópica del tamaño de las várices esofágicas en base a la clasificación Japonesa:10,25,30 Várices grado I: Várices que pueden ser deprimidas por el endoscopio Várices grado II: Várices que no pueden ser deprimidas por el endoscopio y se encuentran separadas por áreas de mucosa normal Várices grado III: Várices que son confluentes alrededor de la circunferencia del esófago y no pueden ser deprimidas por el endoscopio 2. Determinación del puntaje de la clasificación de Child-Pugh como estimador de la reserva funcional hepática9,10,1517,33 3. Dosaje de la bilirrubina sérica total, albúmina sérica y prolongación del tiempo de protrombina. 4. Determinación del grado de ascítis y de la encelalopatía hepática. Se estimó el grado de ascítis según la clasificación usada por Runyon BA.:9 Grado + 1: Detectable solo por examen físico cuidadoso Se evaluó el compromiso de sensorio (encelalopatia) según la siguiente clasificación:10 Grado 1: Confuso; alteración de la conducta y del humor;
defectos psicométricos 5. Gradiente de albúmina de suero-líquido ascítico1,5,8,9,10. (GRAD-Alb). Determinando la presencia de HTP con valores de (GRAD-Alb) ³ 1,1 g/dl (GRAD-Alb alta). Cada paciente incluido en el estudio fue entrevistado y examinado el día de la toma de muestra de sangre y líquido ascítico. Las muestras de sangre fueron procesadas el día de su recolección. En el procedimiento endoscópico se empleó como premedicación, Midazolam 2 mg y Buscapina 20 mg EV. Lento, y como anestésico local Xilocaina 1%. Se empleó un endoscopio de fibra óptica de 11,8 mm marca Pentax FG29U u Olympus GIFQ realizándose el procedimiento según la técnica habitual.9,10 La evaluación del grado de ascítis y de encelalopatía hepática se realizó en forma conjunta por los módicos asistentes. residentes y el investigador. Las muestras de fluido ascítico se obtuvieron por el procedimiento de paracentesis abdominal según técnica habitual,9 realizado por personal médico de los diferentes servicios de hospitalización. El dosaje de la albúmina en suero y en liquido ascitico se realizó con la obtención simultanea de muestras de sangre y fluido ascitico. Dichas muestras fueron centrifugadas (5000 r.p.m. por 10 min) y luego almacenadas bajo refrigeración para posterior procesamiento en un plazo máximo de 2 semanas. El dosaje de la albúmina en suero y liquido ascitico fue realizado usando la técnica Verde de Bromocresol,1,3. El análisis estadístico de los datos se realizó con ayuda del programa Statistical Package for the Social Sciences (S. P.S.S.) for Windows versión 6,0. Las pruebas estadísticas realizadas se consideraron estadísticamente significativas con un valor de P menor de 0,05.
De los treinta y uno pacientes, veinticinco casos (80,64%) presentaron valores de GRAD-Alb altas y seis casos (19,35%) tuvieron valores de GRAD-Alb bajas. El diagnóstico más frecuente en el grupo con GRAD-Alb alta fue el de
cirrosis hepática (56%) y en el grupo de la GRAD-Alb baja fue la tuberculosis peritoneal
(50%). Tabla I.
ENDOSCOPÍA En 17 pacientes (54,8%) con GRAD-Alb altas se observaron várices
esofágicas de algún grado a diferencia del grupo con las GRAD-Alb bajas que no las
presentó Tabla II.
La Tabla III muestra que la presencia de várices esofágicas se asocio
significativamente con el rango de la GRAD-Alb alta.
La GRAD-Alb alta no presentó asociación estadísticamente
significativa y se obtuvo una correlación pobre significativa con el tamaño de várices
esofágicas TABLA IV.
El análisis por la Curva Característica Receptor Operador (R.O.C.) determinó como indicador de la presencia de várices un nivel de la GRAD-Alb alta mayor de 1,435 ± 0,015 g/di, considerando para este punto de corte el mayor valor predictivo tanto positivo (87,5%) como negativo (66,7%). Curva I-Gráfico I.
CLASIFICACIÓN DE CHILD-PUGH El puntaje de la clasificación Child-Pugh, los rangos de prolongación del tiempo de protrombina y los niveles de bilirrubina sérica no revelaron asociación ni correlación estadísticamente significativa con el nivel de la GRAD-Alb alta. Sin embargo, el nivel de la GRAD-Alb alta se asoció y correlacionó significativamente con el nivel de albúmina sérica. Tabla V. El grado de encelalopatía y de ascítis no se relacionó
significativamente (P > 0,05) con el nivel de la GRAD-Alb alta. Tabla V.
DISCUSIÓN En la literatura se señala que la gradiente de albúmina de suerolíquido ascítico (GRAD-Alb) correlaciona con la gradiente de presión portal (GRAD-PIP); sin embargo, Kajani y col. reportan que esta correlación solo se presentaría en pacientes con hepatopatias de causa alcohólica7. A pesar de esto, la GRAD-Alb permite definir la presencia o ausencia de hipertensión portal de cualquier etiología, con una exactitud del 96,7%1,3,9,10. La GRAD-PP representa uno de los mejores parámetros hemodinámicos para estimar las complicaciones de la hipertensión portal;11,12,14,18,20,22,36,38 a diferencia de las mediciones de presión de la vena porta absolutas,12,13,29 la presión intravarices12,13,22,24 el flujo sanguíneo de la vena ázigos,29 los procedimientos angiográficos12,39etc. Asimismo, la medición de la GRAD-PP es un procedimiento invasivo y solo representa la hipertensión portal de causa intrahepática; siendo normal en casos de HTP extrahepática11,12,38 La GRAD-Alb alta ( ³ 1,1 g/dl) determina el diagnóstico de HTP excluyéndolo con valores menores1-5,8,9,10. De igual modo, determina el grado de severidad de HTP empleando la formula simplificada descrita por Hoef J. C. que correlaciona los niveles de la GRAD-PP y la GRAD-Alb [GRAD-PP = 7, OSGRAD-ALB + 3,621]1,3. En nuestro estudio se empleó la GRAD-Alb como indicador de la presencia y grado de severidad de HTP, la cual no tiene las limitaciones de la GRAD-PP.
Corroborando lo reportado en la literatura se comprobó que las várices esofágicas se encuentran asociadas a la presencia de HTP9,10,17,166-19,21,22,26,27-32,38. En la literatura se reporta que existe controversia entre la asociación del nivel de la GRAD-PP y el tamaño de las várices esofágicas16,23,32,38. Esta discrepancia de resultados se debería al empleo de diferentes diseños de estudio, pero, el factor más importante seria la variedad de factores (independientes de la GRAD-PP) que intervienen en el desarrollo de las várices, como el diámetro de vasos, el espesor de la pared, los tejidos de soporte, etc.11,13 que no son considerados y que alteran la correlación y asociación entre el nivel de la HTP y el tamaño de las várices esofágicas. En nuestro estudio, no se encontró asociación entre el tamaño de las várices esofágicas y el grado de la GRAD-Alb alta, demostrando una pobre correlación significativa. En la literatura se señala como punto de corte para el desarrollo de las várices esofágicas, un valor de GRAD-PP de 12 mmHg11,13,18,27,28. Sin embargo, no necesariamente todo paciente portador de HTP, con niveles de GRAD-PP mayores o menores de 12mmHg las desarrollan13,26,28. No se ha reportado en la literatura el punto de corte de la GRAD-Alb a partir del cual se presentan las várices esofágicas; sin embargo, extrapolando dicho valor a partir de un nivel de 12 mmHg de GRAD-PP,11-13,18,27,28 obtenemos un valor de 1,18 g/dl. Este resultado discrepa con nuestro hallazgo, diferencia que seria explicada por el número reducido de pacientes en nuestro estudio. Sin embargo, dicho valor calculado podría representar un valor limite para el desarrollo, de las várices esofágicas solo para pacientes con HTP por hepatopatia alcohólica, al haber demostrado, Kajani y col. que la GRAD-Alb correlaciona con el nivel de GRAD-PP solo en pacientes con hepatopatía de este tipo7.
En la literatura se señala que el grado de disfunción hepática (evaluada por el grado de necrosis celular) se asocia y correlaciona con el nivel de HTP, evaluada ésta, por mediciones del nivel de la GRAD-PP34,35,40 o el nivel de la presión en cuña de la vena hepática32,33,37. Poynard y col., refieren que la necrosis hepática se encontraría relacionada al nivel de la GRAD-PP probablemente por alterar la resistencia vascular intrahepática por mecanismos actualmente desconocidos. Sin embargo, postula que el aumento del volumen del hepatocito comprimiría los sinusoides y esto aumentaría la resistencia vascular intrahepática31. En nuestro estudio, se demostró que no existe asociación ni correlación entre el nivel de la GRAD-Alb alta y el puntaje de la clasificación de Child-Pugh. La discrepancia de nuestros resultados con lo reportado en la literatura, se explicaría por haber evaluado el grupo de la GRADAlb alta con la clasificación de Child-Pugh, asumiendo en todos, algún grado de disfunción hepática. Sin embargo, nuestra población fue heterogénea y no todos presentaron hepatopatía; por otro lado, algunos pacientes tuvieron causas no hepáticas que alteraron los diferentes parámetros de la clasificación de Child-Pugh. No se encontró asociación ni correlación entre la prolongación del tiempo de protrombina y la GRAD-Alb alta; de igual manera, el nivel de bilirrubina sérica tampoco se asoció con la GRAD-Alb alta: siendo estos hallazgos consecuentes con lo reportado en la literatura32,33. En nuestro estudio se demostró que la albúmina sérica se asocia pero correlaciona débilmente con el nivel de HTP. Este hallazgo se explicaría porque el nivel de albúmina sérica es un parámetro dependiente de la GRAD-Alb;1,3 pero, por ser ésta dependiente de otros factores, presentaría una correlación lineal débil pero significativa. Por otro lado, Leevy y col. señalan que no existe correlación entre la presión en cuña de la vena hepática y la albúmina sérica, sin embargo, refieren que existe tendencia a presentarse menores niveles de albúmina ante valores elevados de presión en cuña de la vena hepática37. En nuestro estudio se obtuvo que el grado de ascítis y el grado de encelalopatía no se asociaron con el nivel de HTP, resultados que son consecuentes con lo reportado en la literatura23,32,33,36,37. En resumen, nuestros datos demuestran que el nivel de la GRAD-Alb alta se asocia a la presencia de várices esofágicas, determinando un valor mayor de 1,435 ± 0,015 g/dl como indicador del desarrollo de las várices esofágicas; de igual manera. se determinó que existe correlación débil significativa con el tamaño de las várices esofágicas. Por otro lado, nuestro estudio determinó que no existe asociación ni correlación entre el nivel de la GRAD-Alb alta y el puntaje de la clasificación de Child-Pugh y los diferentes par5metros de ésta. Sin embargo, el nivel de albúmina sérica se asoció y correlacionó con el nivel de la GRAD-Alb alta. Correspondencia: Dr. Efraín Alejandro Torres Navarro. Calle Santa Rosalia N.° 437. Lima 01.
Al Dr. E. Antonio Antúnez de Mayolo del Servicio de Inmunología del "Hospital Nacional Cayetano Heredia" (Laboratorio de Apoyo Universitario) donde se realizó el dosaje de la gradiente de albúmina de suero-líquido ascitico. A los doctores Alejandro Bussalleu Rivera y José Cabello Arroyo por su invalorable apoyo en la realización de los procedimentos endoscópicos. Al Dr. Jorge Galarza Cotera por los aportes brindados en la revisión del presente trabajo.
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