Ronald Salcedo*, Mario Valdivia**, Carlos Zapata***
RESUMEN La laparascopía o peritoneoscopía es un procedimiento endoscópico invasivo, que permite visualizar la cavidad abdominal por una pequeña incisión de la pared, obteniéndose la observación de los órganos intraabdominales y por lo tanto se puede objetivar patología de estos órganos. Ayuda a definir diagnósticos y a clasificar o establecer estadios de enfermedades. En el presente estudio realizado en 141 pacientes con afecciones
hepáticas detectadas por laparoscopía y biopsia en el Hospital General Nacional
Arzobispo Loayza de Lima-Perú, se comprueba la eficacia diagnóstica de la laparoscopia
en enfermedades hepatobiliares como cirrosis, neoplasias, etc., y también para precisar
la etiología de enfermedades peritoneales.
Laparoscopy is an invasive endoscopic procedure, that permits the vision of the abdominal cavity, through a little hole in the abdominal wall. This method permits a almost complete vision of abnormalities. It also helps to define diagnosis and classify or visualize the progress of some diseases. In this study done in 141 patients with liver diseases detected by
laparoscopy and biopsy in the Arzobispo Loayza General Hospital in Lima-Perú, we verified
the diagnostic efficacy of laparoscopy in hepato-biliary diseases like cirrhosis and
hepatocarcinoma etc., and also to establish the etiology of peritoneal diseases.
INTRODUCCIÓN La Laparoscopía es un procedimiento que fue iniciado por Kerling en 19011, tiene un empleo amplio, no sólo en clínica, sino también en el campo quirúrgico, pediàtrico, oncológico y ginecológico1. Su uso se popularizó, sobretodo a nivel de centros hospitalarios en el mundo, al poder complementar y confirmar los hallazgos ecográficos, de tomografia axial computarizada, resonancia magnética e incluso ampliando el alcance diagnóstico a aquellas lesiones únicas o múltiples con diámetros menores al centímetro, que no son detectables por los procedimientos antes mencionados. En nuestro país, la laparoscopía se inició con el Dr. Gerardo Lozada, popularizándose con la realización de numerosas publicaciones por el Dr. Ernesto Castillo Lindley3.
El presente estudio fue realizado en 141 pacientes con afecciones hepáticas detectadas por Laparoscopía, contando cada uno de ellos con biopsias dirigidas en el Hospital general Nacional Arzobispo Loayza de Lima. Las edades fluctuaron entre los 11 y 90 años, la mayoría por encima de los 40 años, 89 pacientes (63,1%) y con un promedio de edad de 49,7 años. Predominó el sexo femenino, en 96,5%, al ser un hospital de atención preferentemente a pacientes femeninos.
RESULTADOS De los 141 pacientes, 72 (51,1%) contaron con un diagnóstico clínico presuntivo establecido (referido a una entidad nosológica) previo, a la laparoscopia. Los otros 69 pacientes (48,9%) solo tenían un diagnóstico referido a un problema signológico. (VER TABLA 1). Sólo el 38,3% (54 casos) de los diagnósticos finales coincidieron con los diagnósticos presuntivos.
En la TABLA 2, vemos un listado de los diagnósticos laparoscópicos. La coincidencia con el diagnóstico final fue de 61% (86 pacientes).
Con la obtención de la biopsia hepática dirigida durante el estudio laparoscópico, el diagnóstico anatomo-patológico o histológico (VER TABLA 3), se determinó una mayor precisión en el diagnóstico final de las enfermedades hepatobiliares, coincidiendo hasta en 90,1% (127 pacientes), con el diagnóstico final.
Dos pacientes presentaron complicaciones con la realización de la biopsia hepática, uno, al punzar un quiste hidatídico, diagnosticado en base al contenido de dicha punción, (escolex) y otro por punción de un absceso hepático que terminó en laparotomia. Los diagnósticos finales de las enfermedades hepatobiliares se evidencian en la TABLA 4.
DISCUSIÓN La Laparoscopía o Peritoneoscopía, procedimiento endoscópico invasivo, permite visualizar la cavidad abdominal, por una pequeña incisión en su pared, logrando objetivar fundamentalmente patología de órganos intraperitoneales4,5,6, ayudando a precisar diagnósticos, establecer diversos estadios de enfermedad o clasificándolas, como también precisando o refutando varios diagnósticos puestos en duda dentro del campo clínico. El instrumental de diagnóstico empleado, es simple, no requiriendo infraestructuras complejas ocasionando así bajos costos y menores gastos hospitalarios al precisar en poco tiempo las causales de enfermedad intraabdominal sospechada o asumida durante la evaluación clínica o por estudios de imágenes. Cabe resaltar que el procedimiento es inocuo, no necesita ser realizado en sala de operaciones, pudiendo efectuarse en ambientes que tengan una asepsia y personal adecuados, empleándose sólo sedación quedando la anestesia general sobretodo restringida a población pediátrica. La Laparoscopía diagnóstica es requerida mayormente en el diagnóstico y descarte de enfermedades hepato-biliares, sobretodo en estudio de enfermedades hepáticas crónicas como cirrosis, neoplasias del hígado o vías biliares, en casos de ictericias colestásicas o de procesos focales o difusos no aclarados por otros métodos3,7,8. Inevitablemente, la evaluación hepática queda sujeta a la experiencia y habilidad del laparoscopista que en algunos casos puede llegar a acertar el diagnóstico en más del 90% y con sólo 2,5% de fracasos9. Este aparente sesgo, ha sido superado al permitir, este procedimiento. la toma de biopsias bajo control visual, seleccionando el área macroscópica sospechosa, ampliando así el porcentaje de aciertos diagnósticos10, como también una mayor seguridad en la realización de la biopsia hepática comparada a aquella que se realiza por vía percutanea o "a ciegas", las que clan resultados falsos negativos entre 20 y 60%3,10,11. La Laparoscopía es empleada también con regularidad para precisar las causas de enfermedades peritoneales sobretodo, de aquellas ascítis que no han podido ser aclaradas por otros métodos de diagnóstico, complementándose también, la mayoría de veces, con la toma de biopsias de las zonas afectadas4,10, disminuyendo en estos casos el tiempo de diagnóstico y hospitalización. En algunos centros hospitalarios, se le emplea para establecer el estadiaje de enfermedades neoplásicas tal el caso de la enfermedad de Hodgkin, linfoma mediterráneo o IPSID, carcinoma vesicular etc.12,13,14. Así también es de uso frecuente, en la esfera ginecológica para determinar afecciones neoplásicas, inflamatorias o precisar malformaciones. Podemos pues resumir las indicaciones de la Laparoscopía diagnóstica en la TABLA 5.
En las evaluaciones de las enfermedades del hígado, es necesaria la documentación histológica por intermedio de las biopsias hepáticas, remarcando que las dirigidas, por laparoscopía, llevan a obtener la mayoría de las veces, muestras adecuadas de zonas seleccionadas, con lo que se puede llegar a un diagnóstico final más definido. Una primera observación en el presente estudio es la gran cantidad de patología hepato-biliar (48,9%) que solo tiene un diagnóstico signológico previo al examen laparoscópico, casi la mitad de los pacientes no tiene diagnóstico de una entidad nosológica definida prelaparoscópica, lo que aumenta la importancia de este procedimiento para llegar a un diagnóstico preciso. La patología más frecuente, con diagnóstico presuntivo clínico es la cirrosis y la neoplasía hepática, mientras que los diagnósticos laparoscópicos más comunes, como se aprecia en las tablas 1 y 2 son las esteatosis hepática, la cirrosis, la hepatitis crónica, y la neoplasía hepática (70,9%). Es evidente también, como lo muestra la tabla 3, que la obtención de la biopsia hepática dirigida en forma visual incrementa en más del 30% la precisión diagnóstica del procedimiento laparoscópico (de 61 a 90,1%). En las evaluaciones hepato-biliares con la laparoscopia se puede documentar también el estado de la vasculatura peritoneal tanto a nivel del ligamento falciforme, redondo, peritoneo parietal como visceral, complementando esta apreciación con la presencia o no de esplenomegalia y/o ascitis que pondrían de acuerdo a su severidad dar evidencias de la existencia de hipertensión portal, la que por la naturaleza de su ubicación puede sersuprahepática, hepática o infrahepática, siendo la segunda de las nombradas la más frecuente15,16. Cabe resaltar que los diagnósticos finales en las enfermedades hepatobiliares, evidenciados en la Tabla 4, surgen en base a la conjunción de datos procedentes de la información clínica, de laboratorio así como de los datos anatomo-patológicos de los casos que lo requieren, en los que como se ha apreciado el papel de la laparoscopía como método de diagnóstico juega un rol importantisimo cuando está debidamente indicado. Es bastante conocida la labor que demanda establecer un diagnóstico definitivo en la mayoría de las enfermedades hepatobiliares, ya que es común enfrentar entidades poco definidas por la clínica, a veces con pruebas de laboratorio poco concluyentes generando duda o confusión, obligando a nuevos exámenes, replanteando diagnósticos, sin la solución del problema del paciente. En estos casos se debe proceder al uso de la laparoscopía antes de proceder en forma radical al uso de una laparotomía exploradora diagnóstica. De allí que diversos estudios señalan a la patología hepato-biliar como una de las indicaciones principales de la laparoscopia3,4,179 para confirmar dicha patología, determinar su extensión, gravedad y pronóstico. Las complicaciones y riesgos que puede acarrear esta técnica son mínimas, sobretodo cuando existen indicaciones correctas y apropiadas maniobras en su realización1,4. Entre estas complicaciones se encuentran el enfisema subcutáneo o mediastinal, los hematomas de pared, neumotorax, perforación intestinal, embolias grasas etc. En nuestro estudio las complicaciones fueron mínimas y sucedieron al momento de hacer la biopsia hepática. Como lo demuestra la TABLA 6 es evidente la importancia de la laparoscopia como método diagnóstico en las enfermedades hepatobiliares. Sólo con el procedimiento visual se logra mejorar la eficacia diagnóstica de 38,3% a 61%. Si además usamos la biopsia hepática dirigida en forma visual la eficacia llega al 90,1%.
CONCLUSIÓN
En el momento actual, la laparoscopía se ha constituido en uno de los procedimientos de diagnóstico de uso común para el medico que afronta problemas de localización intrabdominal cuya etiología o naturaleza no llega a ser precisada por otros métodos auxiliares seguidos en el curso de su evaluación, evitando mayores gastos o estancias de hospitalización. Incluyendo la biopsia hepática dirigida en forma visual tiene una eficacia de diagnóstico definitivo, de más del 90%. También ha hecho que la laparotomía exploradora solo se utilice en casos muy seleccionados. DR. MARIO VALDIVÍA ROLDAN Urbanización Sta. Patricia II Etapa-La Molina Lima-Perú.
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