Hemorragia Digestiva Alta en los habitantes de las grandes alturas del Perú Jorge Berrios*, Oscar Sedano*, Elizabeth Calle*, Freddy Montero*, José Monrique*, Emilio Hinostroza* *Instituto de Investigaciones de la Altura
RESUMEN En La Oroya, a 3,850 msnm, se estudió 100 pacientes residentes en
las grandes alturas, con hemorragia digestiva alta. En todos se realizó precozmente una En ellos predominó el sexo masculino (98%), el grupo de edad entre los 30 y 39 años (38%), la hematemesis y melena concomitante (64%). Después de la hemorragia, la mayoría (72%) tuvo Hb. encima de 14 g%. Los diagnósticos endoscópicos más frecuentes fueron: Ulcera gástrica (33%), úlcera duodenal (23%) y gastritis erosiva (23%). De acuerdo al lugar de procedencia inmediata, entre los 3,000 y 3,500 msnm, fue más frecuente la úlcera duodenal. A partir de los 3,500 msnm, lo hizo la úlcera gástrica y por encima de los 4,000 msnm predominaron aún más los casos de úlcera gástrica, seguidos de los de gastritis erosiva. La situación fue bien tolerada, pocos requirieron de cirugía (11%) y
escasas transfusiones (27%). PALABRAS CLAVES: Hemorragia gastrointestinal; altura.
One hundred cases of upper gastrointestinal hemorrhage in peruvian
highlanders were studied at a hospital in La Oroya (3850 meters above the sea level). After bleeding 10% had an hemoglobin level over 20g% and because of this they were considered as having Chronic Mountain Sickness, 4 of them with severe cardiorespiratory and conclousness disturbances required after the gastrointestinal hemorrhage, an immediate bleeding in order to compensate the patient, a completely unusual ocurrence in general pathology but a peculiar treatment in these patients living at high altitudes of the peruvian Andes. KEY WORDS: Gastrointestinal hemorrhage-altitude.
INTRODUCCIÓN Ya en 1878 Paul Bert, por muchos considerado como el iniciador de los estudios de fisiología en la hipoxia, publicó sus trabajos en que empleando cámaras de baja presión había encontrado que al simular ascensiones a diversas alturas y disminuir la presión atmosférica se producía la muerte de los animales de experimentación a un nivel constante para cada especie. (1). En 1928 Carlos Monge Medrano afirmaba que «en el habitante de la altura se han operado mecanismos fisiológicos de adaptación del que participa todo el organismo como una unidad biológica. Tal individuo está aclimatado, pero ello significa una desviación fisiológica. (2). El humano, por su capacidad inteligente, es capaz de modificar las condiciones del ambiente en que habita para hacerlo tolerable. Sin embargo, sin recurrir a grandes recursos artificiales vive y se adapta a diferentes alturas, desempeñándose normalmente. Históricamente, nuestras culturas andinas se desarrollaron en centros poblados rara vez ubicados en lugares que, siguiendo a Pulgar Vidal (3), corresponden a la región de Puna, por encima de los 4,000 msnm, y casi nunca lo hicieron en la región de Janca, sobre los 4,800 msnm. Es indudable que en esas regiones las condiciones de hipoxia, frio y otras hacen difícil la adaptación y los que allí radican las «desviaciones fisiológicas» de que hablaba Monge Medrano pueden llegar al dintel de la normalidad y aún originar algunas modificaciones anatómicas que pueden hacer factible la ocurrencia de ciertos tipos de patología. Es por eso que cuando se trata aspectos biomédicos habitante de la altura es imprescindible y fundamental precisar siempre el nivel de altura del que se está hablando y no generalizar, pues los cambios fisiológicos de adaptación que se producen son diferentes a distintos niveles, como se demuestra en el estudio de la hemoglobina hecho por Mc Cassinelli y Whittembury (4). Los niveles de normalidad no parecen alejarse mucho de los valores del nivel del mar hasta las regiones Quechua (2,300 a 3,500 msnm), comenzando a diferenciarse en la Región Suni (3,500 a 4,000 msnm) y haciéndose distintos en las regiones más altas, a las que englobamos en la denomina de "grandes alturas". El hombre tolera más fácilmente el vivir hasta los 3,500 msnm y esto puede ser una razón por la que la mayoría de los centros poblados de los antiguos peruanos se encuentran ubicados hasta esas alturas. Nuestra atención se centra fundamentalmente en los cambios fisiológicos y la patología que se presentan en los habitantes de las "grandes alturas" sobre los 4,000 m, en comparación con lo que sucede a nivel del mar, tal es el caso de la hemorragia digestiva alta, de la que nos ocupamos en el presente estudio realizado en colaboración con los colegas de un centro hospitalario de La Oroya a 3,850 msnm, que recibe enfermos de esa ciudad y de las zonas aledañas. MATERIAL Y MÉTODOS Se estudiaron en forma retrospectiva 100 casos de hemorragia digestiva alta atendidos entre 1977 y 1984 en el Hospital Regional del Instituto Peruano de Seguridad Social de La Oroya, ubicado a 3,850 msnm. Para ser incluidos en el grupo fue requisito indispensable el haber
sido sometidos precozmente, dentro de los primeros 4 días de admisión. a endoscopía
digestiva alta con fines diagnósticos. Se hizo el análisis de la casuística, resumiendo los resultados en cuadros, para luego discutirlos y establecer las conclusiones.
Se presenta en cuadros.
DISCUSIÓN La hemorragia digestiva alta es una ocurrencia frecuente entre los pobladores de las alturas de los andes peruanos. PEÑA HERRERA (5) en su Tesis de Bachiller de Medicina en 1955 estudiando 71 pacientes con úlcera gastroduodenal en el entonces Hospital Obrero de La Oroya, encontró que la complicación hemorrágica se presentó en el 66% de los casos, llamando la atención sobre esta situación y el sorprendente hecho de que en su casuística la úlcera gástrica fue mucho más frecuente que la duodenal; reportándose luego una relación UG/UD =20.66/1 (6). En 1960 GARRIDO KLINGE (7) en su Tesis Doctoral sobre Aspectos de la Ulcera Gastroduodenal en el Perú, entre otros puntos analizó la frecuencia de hemorragias en tres grupos diferentes. Encontró 22.5% en 631 pacientes ulcerosos de su consultorio privado en Lima con una relación UG/UD =1/4.5: en 39 casos del consultorio externo de Gastroenterología del Hospital Loayza en Lima la hemorragia se presentó en 30% y la relación UG/UD = 1/2.7; en cambio en 79 enfermos ulcerosos vistos en la ciudad de La Oroya, en las alturas de los Andes peruanos, hubo hemorragia en el 60% y la relación UG/UD =6/1. Ese mismo año MORRIS MEILLER (8) en su Tesis de Bachiller sobre 144 casos de úlcera gastroduodenai atendidos en el Hospital General de Chulec en La Oroya a 3,800 msnm reportó 43.6% de hemorragias y una relación UG/ UD = 1/1.1 en el total de la serie, en tanto que separando sólo a los peruanos UG/UD = 1.1/1, corroborando la alta incidencia de sangrado. Ya en 1959 ZEVALLOS Y MEILLER (9) del estudio histopatológico de las úlceras gastroduodenales en la al concluyeron que: 1. Presentaban una característica vascular definida, que sin ser
específica era propia, con mayor vascularización local del tejido reaccional ulceroso. a. Presencia hasta muy cerca del fondo ulceroso de arteriolas sin la
reacción endoarterítica como la observada a nivel del mar. En 1972 MACEDO DIANDERAS (10) presentó su Tesis Doctoral de Medicina "Fisiopatología de las hemorragias gástricas en las grandes alturas" donde igualmente incidió sobre 7 casos con esta problemática, planteando como posible explicación una mayor sensibilización de la mucosa gástrica por aumento de las corticotrofinas hipofisiarias menor respuesta córticoadrenal, puesta en evidencia por menor caída de los eosinófilos en la sangre periférica estimularlas con 25 UI de ACTH (Test de Thorn) y proponiendo como medida terapéutica la evacuación de los enfermos lugares menos altos para contrarrestar la hipoxia de la altura. MEDINA, (11) en su Tesis Doctoral presentada en 1976 en la UNMSM, estudió 103 casos de úlcera gástrica y duodenal en el Hospital de Chulec en La Oroya a 3,740 msnm, encontrando una relación UG/UD=4/1, habiéndose presentado la complicación hemorrágica en un 39% de los paciente, investigados. En 1982 (12), estudiando en forma comparativa la patología digestiva consignada en los diagnósticos de alta de 20,927 casos de un hospital de Lima a nivel del mar, de 23,069 egresados de otro centro ubicado en Huancayo a 3,300 msnm y de 13,065 vistos en Cerro de Pasco a 4,300 msnm, señalamos que a nivel del mar la hemorragia digestiva alta tenía una prevalencia de 3.01 por mil; a 3,300 m de 3.38 por mil y a 4,300 m de 12.07 por mil. Es decir a nivel de la región natural Puna o Alto Andina, de la clasificación de PULGAR VIDAL (3), sucedía con una frecuencia 4 veces mayor que a nivel del mar, ratificando así lo llamativo, esta ocurrencia en la patología de nuestros habitantes de las grandes alturas. Con el objeto de contribuir al conocimiento de o singular eventualidad, en el presente trabajo se consideraron 100 casos de hemorragia digestiva alta atendidos en el Hospital Regional del IPSS situado en La Oroya a 3,1 msnm en quienes precozmente se realizó un examen fibroendoscópico para investigar la etiología. En la serie estudiada (Tabla 1) predominó el sexo masculino, 98% y la mayor frecuencia 38% ocurrió en la tercera década de la vida, lo cual puede ser debido a que el grupo estudiado estuvo conformado fundamentalmente por una población de trabajadores asegurados, que son los que acuden a ese nosocomio y por lo que no resulta comparable con trabajos que consideran a la población general, como el que hiciéramos en el Hospital Cayetano Heredia del Rímac en Lima (13), donde encontramos que si bien igualmente predominaban los varones en un 79%, la mayor incidencia estuvo en la sexta década de la vida con un 22%. Entre las manifestaciones clínicas relacionadas con el sangrado, (tabla 2) en el 64% la forma de presentación fue la de hematemesis y melena concomitantes, siguiéndole sólo melena en un 28%, que es lo que frecuentemente se observa en estos casos en la mayoría de trabajos y en nuestra serie a nivel del mar. (19). Resulta interesante considerar el nivel de hemoglobina posthemorragia encontrado en estos enfermos con sangrado reciente (Tabla 3), así vemos que en más del 70% estuvo por encima de los 14 g%, lo cual es explicable por la policitemia de altura que presenta esta población en relación a la hipoxia crónica en que se desenvuelven. En un 10% la hemoglobina estuvo por encima de los 20 9%, niveles que se suelen considerar entre los casos de Mal de Montaña Crónico y sobre los que comentaremos más adelante. En 56 casos se hicieron determinaciones de acidez gástrica. encontrándose anaclorhidria sólo en 3, lo cual, aún cuando se trata de una serie que presentó sangrado digestivo alto, guarda armonía con nuestros hallazgos sobre acidez gástrica en los habitantes de las grandes alturas de nuestros Andes (14). En cuanto a los diagnósticos endoscópicos establecidos en estos enfermos (Tabla 4), en el total del grupo la mayor frecuencia correspondió a úlceras gástricas 33%, siguiéndole la úlcera duodenal y la gastritis erosiva, ambas en un 23%, en tanto que la neoplasia gástrica sólo se reportó en el 02%, no encontrándose ningún caso de várices esofágicas. Estas cifras contrastan con las que se señalan en el estudio conducido en USA por la Sociedad Americana de Endoscopía Gastrointestinal publicado en 1981 (15), donde aparece en primer lugar la úlcera duodenal 24.3%, várices esofágicas en 10%, en tanto que las neoplasias se encontraron en un 2.9%. En nuestra serie del Hospital Cayetano Heredia en Lima a nivel del mar, las lesiones agudas de la mucosa ocuparon el primer lugar con 27%, junto con la úlcera duodenal 26%, seguidos de la úlcera gástrica 19% y el cáncer gástrico en 13%. (13). Sin embargo, en la presente serie, relacionando la altura con los diferentes diagnósticos (Tabla 5), es posible observar que entre los 3,000 y 3,500 msnm, la úlcera duodenal fue la causa más frecuente del sangrado, seguida de la úlcera gástrica y luego la gastritis erosiva. Entre los 3,500 y 4,000 msnm, se hizo más frecuente como causa de sangrado la úlcera gástrica, igualándose casi la úlcera duodenal y la gastritis erosiva. con ligero predominio de ésta; en tanto que por encima de los 4,000 msnm la frecuencia de la úlcera gástrica fue aún mayor, seguida de la gastritis erosiva y mucho menor la úlcera duodenal. Estos hallazgos concuerdan muy bien con lo que reportáramos anteriormente (12) y lo señalado por otros autores (5,7,8,10). Además, armonizan con nuestros estudios sobre la fisiología gástrica de los habitantes de las grandes alturas (16), donde encontramos que la secreción de ácido gástrico no sólo está estimulada por la hipertonía vaga¡ inducida por la hipoxia, sino también por la existencia de una hipergastrinemia (17). Esto induce un mayor trabajo gástrico que determinaría mayor desgaste de las glándulas de la mucosa con disminución de la secreción ácida a edades mucho más tempranas que a nivel del mar (14). En los habitantes de las grandes alturas se presentan los cambios del tipo de gastritis atrófica a más temprana edad que a nivel del mar (18) y además siendo un estómago con mayor vascularización, la mucosa presenta más facilidad para lesionarse y sangrar. El no haber encontrado en el grupo estudiado ningún caso de várices esofágicas o gástricas nos llama la atención. Pero siendo la principal causa de éstas la hipertensión portal, cuya etiología más frecuente es la cirrosis hepática, tal circunstancia guarda relación con la baja frecuencia con que aparece este diagnóstico en nuestras investigaciones previas (12), lo que amerita un mayor estudio al respecto. En cuanto al tratamiento (Tabla 6) la cirugía sólo fue necesaria en un 11% y apenas en un 27% se requirió de alguna transfusión sanguínea, por lo cual podemos afirmar que en la altura los enfermos que presentan hemorragia digestiva alta suelen tolerarla muy bien, donde parece jugar algún rol favorable en la evolución la policitemia que presentan. De sumo interés resulta la especial situación de 10 pacientes que luego del sangrado presentaron una hemoglobina por encima de los 20 g% criterio utilizado para considerarlos como enfermedad de Monge. Es decir, enfermos con Mal de Montaña Crónico que tuvieron una hemorragia digestiva alta por lesiones diversas: gastritis erosiva en 5, úlcera duodenal en 3 y úlcera gástrica en 2. En 4 de ellos, uno con gastritis erosiva, otro afecto de úlcera duodenal y 2 con úlcera gástrica, al ser admitidos por el sangrado gastrointestinal presentaron compromiso de la conciencia y perturbaciones cardiorespiratorias que, para superar tal estado, tuvieron que ser sometidos a una sangría que osciló entre 400 y 500 cc y recibir soluciones isotónicas endovenosas. Tal experiencia, resulta única por lo paradójica: enfermos con hemorragia digestiva, descompensados, que para su tratamiento requieren ser sometidos a una mayor pérdida sanguínea. Esto acontece en una condición aún no bien estudiada, cual es la hemorragia digestiva alta en sujetos con eritrocitosis excesiva, en lo que se denomina Mal de Montaña Crónico y en los que predominan las manifestaciones de esta enfermedad. En estos pacientes la cantidad excesiva de hemoglobina derivaría en un estado en que probablemente la oxigenación tisular resulta deficiente a pesar de la cantidad de hemoglobina, la que aún después del episodio hemorrágico resulta muy elevada y por lo tanto funcionalmente insuficiente. Disminuyendo la viscosidad de la sangre, parecería que se facilita la circulación sanguínea, lo que mejora la oxigenación tisular y por ende el estado del enfermo, constituyendo una peculiar¡dad muy especial de la patología observada en las grandes alturas de los Andes Peruanos. Dr. JORGE BERRIOS Instituto de Inuestigaciones de la Altura Universidad Peruana Cayetano Heredia P. O. Box 1843 Lima- Perú Telefax: 4821195
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
