Carlos Ichiyanaqui*, Eduardo Monge*, César Huaman*, Carlos Flores*, Oscar Beteta*, Walter Soto*.
Se estudia retrospectivamente 67 pacientes cirróticos hospitalizados en el servicio de Gastroenterología del Hospital "Daniel A Carrión", Callao-Perú, entre junio de 1993 y julio de 1995, con el objeto de determinar la frecuencia de colelitiasis y sus principales características clínicas y epidemológicas. Doce de los 67 pacientes (17,9%) presentan colelitiasis. Respecto al sexo, 24% de las mujeres y 14,3% de los varones fueron afectados (p > 0,05). La edad promedio de mujeres y varones fue 57,33 y 57,5 años respectivamente (rango: 41-67 años). No hubo incremento en la frecuencia de colelitiasis con la edad, siendo el grupo de edad proporcionalmente más afectado el de 41-50 años (33,33%). La etiología más frecuente de la cirrosis en los pacientes con colelitiasis fue la alcohólica (41,67%). La severidad de la hepatopía influyó en la frecuencia de colelitiasis (p = 0,001), estando 33,33% de los pacientes colelitiasis en el grado C del Score Child Pugh. Dos tercios de los pacientes cursaron asintomáticos. Se concluye que: 1. La colelitiasis en nuestro pacientes cirróticos es más prevalente que la población general (17,91% vs 0,7-5%) 2. La edad no influyó en la prevalencia de colelitiasis en nuestros pacientes cirróticos. 3. La severidad de la disfunción hepática influyó en forma altamente significativa (p = 0,001) en la prevalencia de colelitiasis tuvieron un curso mayormente asintomático (66,67%).
We retrospectively studied 67 cirrhotic patients hospitalized in the service of gastroenterology of Hospital Daniel A, Carrion, Callao-Peru, between June 1993 and July 1995, aimed to determine the frequency of cholelithiasis and its main clinical and epidemiological features, Twelve out of 67 cirrhotic patients (17,91%) had cholelithiasis, 24% of women and 14,3% of men were affected (p>0,05), The mean age of women and men were 57,33 and 57,5 years old respectively (range: 41-67 years old), The frequency of cholelithiasis did not increase with age and the proportionally most affected age group was 41-50 years (33,33%). Alcoholic etiology was the most often in cirrhotic patients with cholelithiasis (41,67%), The severity of liver disease influenced in the cholelithiasis frequency (p=0,001) and 33,33% of patients with gallstones were in grade C of Child Pugh Score, Two thirds of patients were asymptomatic. We conclude: KEY WORDS: Cirrhotic, cholelithiasis, Child Pugh score.
INTRODUCCIÓN Muchos estudios han revelado una prevalencia incrementada de colelitiasis (CL) en pacientes con cirrosis hepática, tanto en exámenes postmortem como en evaluaciones ultrasonográficas in vivo variando la frecuencia entre 3,6 y 59%, es decir, 1,2 a 5,5 veces la de pacientes no cirróticos1-11. Han habido, sin embargo, otros autores que han reportado la ausencia de frecuencia aumentada de CL en pacientes cirróticos12,13,14. De otro lado, los cálculos biliares en cirróticos son mayormente del tipo pigmentario1,3,4,7,10,15. A nivel nacional, sólo hemos encontrado un estudio efectuado por Monge et al.5 entre 1986 y 1990, hallando que 14% de pacientes cirróticos padecían de CL. Con el objetivo de precisar la frecuencia de colelitiasis en nuestros pacientes cirróticos, así como, sus principales variables clínico-epidemiológicas y su asociación con la severidad de la disfunción hepática, decidimos efectuar el presente estudio
Se revisó retrospectivamente las historias clínicas de 84 pacientes cirróticos hospitalizados en el servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional Daniel A, Carrión, entre junio 1993 y julio 1995. Se excluyeron 4 pacientes por haber sido colecistectomizados en años previos y 13 pacientes por carecer de evaluación ecográfica, quedando 67 pacientes finalmente para el estudio. La etiología de la hepatopatia se estableció mediante la historia clínica, inmunología (HBsAg, autoanticuerpos) y caracteristicas microscópicas de la biopsia. Los 67 pacientes incluidos, fueron categorizados según el score Child-Pugh, que evalúa severidad de la hepatopatia. Se consideró así mismo la sintomatología relativa al problema. Se confeccionó una hoja de protocolo que consignaba: edad, sexo, presencia de colelitiasis, sintomatología y etiología de la cirrosis y score Chld-Pugh, Estos datos fueron tabulados y analizados estadísticamente empleando el paquete informático EPI-INFO.
De los 67 pacientes cirróticos hospitalizados durante el periodo, de estudio, 12 presentaron colelitiasís (17,91%), La incidencia anual fue de 8,95 casos por cada 100 cirróticos. Los cálculos biliares se presentaron en 6 de 25 mujeres (24%) y en 6 de 42 varones (14,3%) (p>0,05), lo cual no fue estadísticamente significativo. La edad promedio de los pacientes con cálculos fue casi idéntica en varones (57,5 años) y mujeres (57,3 años), no mostrando diferencia estadísticamente significativa respecto a la edad de los pacientes sin cálculos que fue ligeramente mayor (Tabla 1).
No hubo incremento de CL con la edad, Proporcionalmente el grupo etáreo más afectado fue el de 41-50 años con 33% (3 de 9 pacientes), seguido del grupo de 61-70 años con 31,58% (6 de 19 pacientes) y finalmente el de 51-60 años con 13,64% (3 de 22 pacientes) (Tabla 2).
La etiología de la cirrosis en los pacientes con CL fue: alcohólica en 5 casos (41,67%), desconocida en 4 casos (33,33%) y postviral en 3 casos (25%) (Tabla 3).
Respecto a la severidad de la hepatopatia, 91,67% de los pacientes con CL estuvieron en los grados B y C del Score Child-Pugh vs 63,34%, de los pacientes sin CL, Cuando se considera sólo los pacientes Child Pugh C, la frecuencia es 33,33% en aquellos con CL vs 7,27% en aquellos sin CL (2=13,18, p=0,001) lo cual fue altamente significativo desde el punto de vista estadístico, (Tabla 4).
Nuestros pacientes cirróticos con CL fueron asintomáticos en 66,67%, presentando sólo un tercio de ellos síntomas, fundamentalmente dolor abdominal en cuadrante superior derecho, (Tabla 5).
Es necesario mencionar que en 2 pacientes se diagnóstico la cirrosis al momento de la colecistectomia y sólo 1 paciente fue tratado quirúrgicamente una vez diagnosticada la hepatopatia, Los restantes 9 pacientes (75%) fueron manejados conservadoramente.
El presente trabajo revela una frecuencia incrementada de colelitiasis en nuestros pacientes cirróticos en comparación con la población general. La prevalencia de CL en nuestros pacientes fue de 17,91% en comparación con cifras que fluctúan entre 0,7 y 5% en la población general, según varios autores nacionales10,17,18. Esta cifra es semejante a la reportada por Acalovschi et al.1, Sheen et al.2, Franca et al.11 y Monge et al.5, Aquellos que han reportado incidencia incrementada de CL en cirróticos han sugerido varios posibles factores: 1. Estasis de bilis en la vesícula biliar. 2. Espasmo del esfínter de Oddi y edema de la papila de Vater, por ingesta de alcohol abundante, la principal causa de cirrosis hepática. 3. Hemólisis crónica, es probablemente el factor más contributorio y se debe a hiperesplenismo y producción bacteriana de beta-glucoronidasa3,4,15. El sexo no influyó en la presencia de CL (p>O, 05), siendo la relación masculino: femenino 0,6:1, es decir, una mayor afectación relativa del sexo femenino, Estos resultados son similares a los reportados por Acalovschi et al.1,10. Otros reportan compromiso similar de ambos sexos3,19. En pacientes no cirróticos, en cambio, la CL afecta significativamente mis a las mujeres20. Es bien conocido que la prevalencia de CL aumenta con la edad11,19 Estudios ultrasonográficos han confirmado esto en población sana. Sin embargo, la influencia de la edad es abolida por la presencia de enfermedades hepáticas crónicas, particularmente, la cirrosis hepática1,2 lo cual corroboramos en nuestro estudio, siendo el grupo etáreo proporcionalmente más afectado el de 4150 años (33,33%). Los cálculos pigmentarios son los más frecuentes en pacientes cirróticos, presentándose en 54,2 a 79% de casos, que es aproximadamente el doble al triple de la prevalencia en la población no cirrótica7,10,11,15. Los cálculos de colesterol no están aumentados en la cirrosis, La mayoría de estudios que asocian colelitlasis con sexo, edad, obesidad, diabetes, se relacionan casi exclusivamente con cálculos de colesterol4. La etiología de la cirrosis en nuestros pacientes que desarrollan CL fue alcohólica principalmente (41,67%) y postviral (25%), sin embargo, en un tercio de los pacientes no se pudo precisar debido fundamentalmente a la falta de recursos económicos. Por ello no se puede evaluar el rol de la etiología de la hepatopatia en la frecuencia de CL, La literatura revisada, no reporta influencia de ésta en la aparición de CL1,3,4,9. La CL fue significativamente más frecuente (p=0,001) en pacientes con hepatopatía más severa según el score Child-Pugh, Estos hallazgos son consistentes con lo reportado por otros autores1,3,7,9 lo que sugiere una relación directa entre grado de disfunción hepática e incidencia de cálculos biliares, Respecto a la sintomatología, las dos terceras partes de los pacientes fueron asintomáticos, lo que concuerda con otros trabajos que refieren un curso usualmente silente de la CL en pacientes cirróticos4. Las complicaciones de la CL ocurren menos frecuentemente en cirróticos que en no cirróticos, pero las secundarias a la colecistectomía si son mayores en cirróticos, representando la causa de muerte en 27,2% en comparación cm 14,0% en pacientes no cirróticos. Observaciones que apoyan un manejo conservador ante una colelitiasís silente no complicada en pacientes cirróticos10, tal como aconteció en el 75% de nuestros pacientes. DR. CARLOS ENRIQUE ICHIYANAQUI RODRIGUEZ Renovación Palomino Mz-E, Lt-20, Callao.
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