Se revisan diferentes aspectos del problema que incluye el riesgo estimado postcirugía gástrica, la relación del cáncer primario de muñón gástrico (CPMG) con el tipo de cirugía gástrica, la localización más frecuente, los aspectos histopatológicos, la patogenía, sintomatología y diagnóstico y la racionalización del tratamiento quirúrgico. Se concluye de esta revisión que no se conoce la prevalencia real del CPMG y el hecho de que la gran mayoría de las veces se diagnostica cuando el tumor está en fase avanzada.

PALABRAS CLAVES: Muñón gástrico, cáncer.

Several aspects of the problem are reviewed, including the estimated risk post-gastric surgery, relationship between stomal primary cancer (SPC) and the previous type of surgical procedure, the more often localization, histopathological issues, pathogenesis, symptomatology and diagnosis and the rationale of surgical treatment. It is concluded, we do not know which is the real prevalence of SPC and the fact that the majority of cases, are diagnosed too late.

KEY WORDS: stomal, cáncer.

El cáncer del muñón gástrico, más precisamente primario del muñón gástrico (CPMG), es por definición, el adenocarcinoma del está mago que ocurre 5 o más años después de una cirugía gástrica por condiciones benignas. Este periodo es apenas convencional para alejar con seguridad los errores diagnósticos en relación a la benignidad de la enfermedad previamente tratada25. En verdad. el periodo de latencia, tanto en el ser humano como en animales, para la aparición de CPMG es mucho mayor a 5 años. El riesgo para el CPMG se inicia entre 15-20 años postcirugía y aumenta mucho en los años siguientes^15,45,64. la mayoría de las controversias sobre si la cirugía gástrica para condiciones benignas es o no predisponen del CPMG vienen del descrédito a esta definición cuando se analizan cohortes de operados gástricos.

Algunos marcos históricos merecen mención por la contemporaneidad del diagnóstico del CPMG. Balfour en 1992 reportó el primer caso después de resección por lesión benigna². Graves²⁰ parece haber sido el primero en describir en el hombre el cáncer del estómago postvagotomia asociada a antrectomía ya que sólo desde 1979 los primeros casos postvagotomia asociada a piloroplastia fueron publicadas por Ellis¹⁶.

El riesgo para carcinoma gástrico postcirugía gástrica por úlcera péptica, calculado sobre el número de pacientes sometidos a gastrectomía parcial en instituciones hospitalarias en Suecia e Inglaterra y seguidos por casi 25 años representaría cerca de 2,5%-3% de todos los casos de cáncer gástrico observados en el mismo periodo en estas instituciones^12,41. El significado de estas proporciones es mejor entendido si los comparamos con la frecuencia máxima esperada para la aparición de adenocarcinoma gástrico en estómago intacto de una población norteamericana de 50 años de edad seguida durante un periodo de 20 años, que es de apenas 0,85%⁵⁵, o sea 3,5 veces mayor. Este riesgo puede ser tan elevado como 9,5 veces más si el cálculo fuera aplicado a las incidencias máximas (8%) observadas en CPMG⁵⁰. Este cálculo, parece consistente con el riesgo encontrado es estudios de autopsias tipo caso-control: está aumentado 6-8 veces lo normal después de 25 años de la cirugía, aunque menor que el de la población normal hasta 15 años de la resección gástrica⁵⁹. El riesgo, por tanto, exhibe una clara relación temporal que parece seguir una distribución ascendente de incremento relativos después de casi 15 a 20 años desde la cirugía. configurando una característica histórica peculiar verificada en numerosas cohortes de postgastrectomizados por condiciones benignas seguidos por varias décadas^1,5,45,64.

Tal vez en función a lo grande de las cohortes de gastrectomizados, Billroth I ¹¹, la asociación a esta modalidad de reconstrucción del tránsito gastroyeyunal es numéricamente mayor^5,17, por tanto el CPMG puede ocurrir con la misma frecuencia postgastrectomia Billroth I ¹¹ y vagotomías tronculares asociadas a procedimientos de drenaje gástrico^62,67. Después de 20 años el riesgo de muerte por cáncer gástrico que surge postcirugía gástrica para úlcera péptica es mayor en el gastrectomizado tipo Billroth II que en el Billroth I⁵. La proporción de la incidencia padronizada y ajustada a sexo y edad para el riesgo de cáncer de estómago después del procedimiento de Billroth II fue 4 veces al de Billroth I en un estudio de 6,459 pacientes gastrectomizados seguidos por 25 a 33 años³⁵. Algunos casos de CPMG están siendo, añora, descritos postvagotomia gástrica proximal²⁶, así como post"bypass", para el tratamiento de la obesidad mórbida⁴⁹. Incluso una simple gastroyeyunostomía sin resección gástrica parece tener riesgo semejante⁵⁸.

El cáncer que aparece postvagotomía en animales son similares a aquellos del tipo difuso observados en seres humanos⁶³. La hipótesis que el reflujo biliar y la gastritis que siguen a la gastroenterostomía y a la piloroplastia permanece en discusión¹⁴. El CPMG diagnosticado postvagotomía ocurre mucho más precozmente de lo observado en cohortes de gastrectomizados, aproximadamente 12 años antes^37,62 y aparentemente metastatizan más rápidamente^18,63.

Otro aspecto que recientemente está siendo registrado es que la gastrectomía y la vagotomía predisponen a mortalidad por cáncer no gástrico del tracto digestivo. Excesiva mortalidad por cáncer pancreático y del tracto biliar en el sexo masculino parece ocurrir después de 5 años de la gastrectomia parcial, en tanto en las mujeres sólo existiría riesgo elevado para cáncer pancreático en los primeros 5 años de la operación⁶¹. Después de la vagotomia para úlcera péptica habría riesgo excesivo de mortalidad por cáncer en todos los lugares (1,5 veces), estómago (1,6 veces), colorectal (1,7 veces), tracto biliar (4,1 veces) y pulmón (1,6 veces) que pudieran ser detectados en cohortes de 1,643 pacientes vagotomizados⁶. Estos estudios tienen el mérito mínimo de llamar la atención sobre el espectro de la patogenia terminal postcirugía para la úlcera ética, pero no deben ser considerados concluyentes porque el número de muertes ha sido pequeño y el tiempo de seguimiento postoperatorio es aún muy corto.

En un estudio de 4,466 pacientes con úlcera de un grupo ajustado a la población⁵ hubo un descenso inicial del riesgo de muerte por cáncer de estómago postcirugía gástrica en pacientes con úlcera duodenal seguido por incremento de 3,7% veces después de 20 o más. Este descenso inicial sólo fue registrado para los gastrectomizados, pero no para los de vagotomia y drenaje y aún después de 20 años, en los pacientes vagotomizados, el riesgo fue 7,8 veces mayor. En los pacientes operados por úlcera gástrica el riesgo de muerte por cáncer de estómago es 3 veces mayor en los primeros 20 años, elevándose en los siguientes a 5,5 veces.

Este comportamiento de la mortalidad por CPMG fue admirablemente paralelo en términos numéricos y temporalmente análogo al del riesgo ajustado para la incidencia del cáncer gástrico tanto en operados por úlcera duodenal como por úlcera gástrica³⁵. La afirmación que el riesgo para el cáncer gástrico postcirugía por úlcera gástrica es mayor del que se tiene para úlcera duodenal tiene sin embargo bases sólidas en los estudios con muestras de poblaciones ajustadas.

Se puede discutir especulativamente que la principal localización del CIPMG es comúnmente la anastomosis gastroyeyunal de la reconstrucción Billroth II, seguida del cuerpo y fondo gástrico, mientras que el cardias y el total o muñon gástrico serian los lugares más raros^33,52. La preferencia por la proximidad al estoma ocurrió en 42% en una revisión de 211 casos¹⁰. El CPMG en la anastomosis seria más común en el Billroth II que en el Billroth I ³³.Estas observaciones tienen connotación patogénica porque en pacientes con cirugías previas. el Billroth II, las atipias moderadas y graves son más vistas en las proximidades de la anastomosis que en el cuerpo gástrico¹³, independientemente de considerarse estas atipias marcadoras o no de la malignidad, suponiéndose que en esta reconstrucción la exposición del estoma al reflujo duodenogástrico es más intenso y que ésta ejerza también papel carcinogénico³³. La localización del tumor parece ser independiente de la localización inicial de la úlcera¹⁰.

El tipo difuso predomina sobre el intestinal cuando se clasifica el CPMG según los criterios histopato1ógicos de Lauren. En una amplia revisión, estos criterios fueron aplicados en 330 casos resultando el diagnóstico de 184 del tipo intestinal y 146 del tipo, difuso¹⁰. Los tipos macroscópicos más encontrados son los de Borrmann II y III ⁵². Generalmente más del 80% invaden toda la pared gástrica llegando hasta la serosa, apenas 15% respetan la muscular de la mucosa al momento del diagnóstico¹⁰. El modelo de diseminación para los ganglios linfáticos parece ser diferente del que se observa para el cáncer primario. Las estaciones 4 y 11 fueron las sedes de metástasis más frecuente cuando se usaron las reglas de estudio ganglionar de la Sociedad Japonesa, de Investigación del Cáncer Gástrico²⁹ y el sistema TNM (60a), que corresponden a los ganglios linfáticos de la cadena de la arteria esplénica (N.° 11) y de los localizados a lo largo de la curvatura mayor gástrica (N.°24) aunque el compromiso de las estaciones^{1,2,3,5,7,8,9,10} hayan sido también registrados^27,52. Los ganglios linfáticos situados en el mesenterio yeyunal, previamente utilizado, en la reconstrucción Billroth II, también fueron identificados de modo significativo²⁷. Tal diseminación autoriza, a gastrectomía total con esplenectomia, la disección de los ganglios linfáticos de la cadena esplénica, con o sin pancreatectomia y la disección qanglionar extensa del mesenterio del asa yeyunal reconstruida para la erradicación supuestamente ideal de las vías linfáticas de diseminación, siempre que no existan metástasis peritoneales o hepaticas. Aún cuando esta sistemática no fue seguida, se pudo comprobar la invasió ganglionar en 75% de 194 casos agrupados en la revisión de la literatura publicada en 1985¹⁰. El que muestra casi siempre un estadio avanzado de enfermedad en el momento de la indicación de resección quirúrgica. Por tanto en la mayoría de los casos el pronóstico es pobre⁶⁹.

Las biopsias de la mucosa del estómago remanente demostraron invariablemente, después de 10 a 20 años, gastritis atrófica. metaplasia intestinal, dilatación quística de las glándulas gástricas^13,30,32,54. Alguno de los clásicos tres grados de atipias compromete la mucosa en un grupo considerable de gastrectomizados. Biopsias endoscópicas tomadas próximas a la anastomosis, obtenidas 15 a 46 años después de la cirugía inicial, en pacientes gastrectomizados asintomáticos, demostraron que la frecuencia de atrofia, metaplasia intestinal. dilatación quistica de las gándulas e hiperplasia foveolar fue respectivamente 45%. 35%, 54% y 47%⁴⁴. Estas lesiones estuvieron presentes más significativamente en pacientes con CIPMG respectivamente 70%, 90%, 60%, 80%⁴⁴. La atipia grave parece no regresionar a grados menos intensos cuando se estudian las biopsias a largo plazo^43,44, aunque la regresión como, la progresión a partir de atipias leves y moderadas han sido observadas⁴⁴. Se puede discutir si la atipia grave funciona como marcador para el cáncer ya que la mitad de los CPMG asintomáticos²¹ o aún los precoces⁴⁴ se acompañan de esta lesión que. por tanto merece seguimiento histopatológico por medio de biopsias endoscópicas. Sin embargo, los otros grados de atipia que también están presentes en los restantes pacientes, pueden exhibir modificaciones graduales, adem5s de alguna impresición e incerteza diagnóstica que puede estar presente cuando se emplean escalas de graduación histopatológica cualitativas. La cuantificación del contenido nuclear de DNA en estas lesiones torna la discriminación más precisa. Es posible que parte expresiva de casos rotulados como atipias (en displasias) graves sean, de inicio, cánceres. Ningún caso de cáncer fue encontrado en 82 pacientes vagotomizados que permanecieron con el estómago integro aunque con drenaje gástrico por gastroyeyunostomía después de 15-25 años de la operación por úlcera duodenal⁶⁸. Aún considerándose este modelo diferente para la carcinogénesis en comparación a los gastrectomizados, no se observó ningún CPMG en este periodo, aunque todos los grados de atipias fueron detectados en cerca de 1/3 de estos operados⁶⁸.

Aún considerando que este sea un modelo, diferente para la carcinogénesis en comparación a los gastrectomizados, no se observó ningún CPMG en este periodo, aunque todos los grados de atipia hayan sido detectados en cerca de 1/3 de estos operados⁶⁸. Por tanto, también en los vagotomizados el papel de marcador para malignidad que se pueda atribuir a las atipias aún debe ser comprobado.

Los mecanismos generadores de cáncer en el estómago han sido postulados con base en la acción mutagenica de los compuestos N-Nitrosos sobre el epitelio, gástrico. Esta acción parece ser en gran parte debida a la actividad metabólica de este tejido³⁸. Este transforma las nitrosaminas en metabolitos mutagenos que se ligan al DNA de las propias células aumentando la posibilidad de mutaciones durante la síntesis de DNA³⁸. El proceso, de nitrosaminación a partir de precursores nitrogenados, amidas y aminas, úrea y uretano, parece facilitarse cuando el ambiente intragástrico tiende a la alcalinidad⁶⁶ y es inhibido cuando el pH alcanza valores próximos a 3⁶⁵. Ciertas bacterias aisladas del jugo gástrico, post resecciones del estómago, como, Pseudomonas stretzeri. Escherichia coli y Proteus mirabilis, actuando catalíticamente promoverían el proceso de nitrosaminación afín con valores neutros de pH^14,24,51,53. Sin embargo. el pH intragástrico alto favorece la proliferación bacteriana y la generación de nítritos como sucede en los gastrectomizados⁴, especialmente más acentuando en la reconstrucción Billroth II que en los Billroth I^4,60. Aún hay poca evidencia de que la nitrosaminación es más pronunciada en el medio alcalino en condiciones biológicos porque los métodos para la determinación de los compuestos N-Nitrosos en el jugo gástrico humano son complejos y no padronizados. La mayoría de los estudios no han mostrado aumento de la concentración de compuestos N-Nitrosos en pH intragástrico alto. Por el contrario, su síntesis parece ser máxima a un pH entre 2,0 y 2,5 en el ser humano^8,22. Por tanto, el papel de la bacteria en la génesis de estos compuestos a un pH neutro continua indefinido. El pH alto en el estómago integro o distalmente resecado puede representar apenas una reducción sin importancia patológica, pero, puede ser una de las caracteristicas de la mucosa extensamente enferma, no solamente incapaz de secretar ácido, como en la gastritis atrófica, sino también con otros defectos funcionales. La difusión de carcinógenos luminares a través de defectos de barrera mucosa puede llevar al aumento de alquilación del DNA nuclear. La reducción de la síntesis de proteínas de reparación del DNA como la metil guanina transferara⁴⁷ podría dejar lesiones cromosomales no corregidas. Sumadas al aumento de la replicarían celular, que es una de las caracteristicas de la gastritis atrófica. la expresión de estas anomalías, cromosómicas podría ser, por ejemplo, la aparición en el epitelio, de atipias con crecientes grados de intensidad⁴² hasta la instalación del cáncer como propuso Monson³⁹ o incluso del cáncer "ab initio" como admite Nakamura⁴⁰.

El reflujo biliar participaría de este proceso de carcinogénesis gástrica aún de modo incierto. El material referido del duodeno contendría agentes carcinogénicos no bien identificados como los derivados nitrosados de los ácidos biliares como el taurocólico y el glicocólico que, en ratas, demostraron inducir el adenocarcinoma gástrico³. Los ácidos biliares, la lisolecitina y la tripsina digieren el moco gástrico aumentando la retrodifusión de iones de Hidrógeno. Esta retrodifusión hidrogenionica resulta en gastritis atrófica^28,34. Otra forma de acción del reflujo biliar seria asociado a la desconjugación bacteriana, en un medio pH alto, de los kidos litocólico y deoxicólico en el muñón gástrico generando cocarcinógeno^14,23.

La alteración del estado general es la señal que más frecuentemente precipita el diagnóstico, aunque síntomas vagos tienden a ser inicialmente ignorados tanto por el paciente como por el médico. Dolor abdominal, hemorragias digestivas macro o microscopicas, anemia, signos de obstrucción, vómitos y masas palpables en el epigástrico son, manifestaciones de enfermedad avanzada que desde el momento en que llama la atención hasta el diagnóstico, tienen generalmente menos de 6 meses de duración¹⁰.

El estudio radiológico con contraste baritado del muñón gástrico permite el diagnóstico en casi 80% de los casos que son lesiones extensas, por eso los restantes solamente serán vistos por fibroendoscopia, si la cavidad gástrica fue detenidamente examinada a la procura de lesiones pequeñas, muchas de ellas en máscaradas por el proceso inflamatorio crónico del epitelio que reviste la anastomosis cuya biopsia sistemática es imperativa. Varios CPMG que son precoces, pudieran ser detectados en estos exámenes, indicados para esclarecer hemorragias digestivas altas o en programas de despistaje en amplias poblaciones⁵². Programas para detección especifica del CPMG en todos los gastrectomizados son de alto costo y bajo rendimiento⁵⁶. La prevalencia de CPMG en 7 estudios endoscópicos varió de 0 a 3,7%¹⁷. Sin embargo, la indicación de la endoscopia digestiva alta periódica con múltiples biopsias en los pacientes con más de 15 a 20 años desde la gastrectomía y en aquellos que muestran extensas o intensas alteraciones estructurales de la mucosa gástrica es una política de seguimiento que tiene justificadas razones frente al riesgo asociado de CPMG. Nosotros estamos convencidos que , por el momento, el único medio de detección es la exploración endoscópica anual de estos pacientes, aceptándose necesariamente, una relación costo-beneficio desfavorable.

El estadiaje preóperatorio de CPMG debe ser completo incluyendo los exámenes de imagen. Metástasis hepática o ganglionares a distancia que son demostradas frecuentemente por estos métodos, obligan el planeamiento quirúrgico paliativo. El método laparoscópico es de difícil y arriesgada ejecución por la invariable presencia de adherencias peritoneales que se establecen en la zona supracólica de la cavidad abdominal postgastrectomía.

El objetivo ideal del tratamiento quirúrgico es la remosión radical de la enfermedad. La extirpación del tumor con márgenes seguros de resección, disección de los territorios de drenaje linfático hasta las cadenas ganglionares libres de invasión neoplásica, exéresis de órganos vecinos invadidos como el segmento lateral izquierdo del hígado, bazo, cuerpo y cola de páncreas, colon transverso y hasta el riñón y las adrenales izquierdas, raramente se convierten en lo limites de la radicalidad quirúrgica para el CPMG. Los criterios de elección que autorizan parte o todos estos procedimientos son raramente atendidos porque la invasión local-regional irreversible, la presencia de metástasis hepáticas o linfáticas a distancia, como en las cadenas para-aórticas y la diseminación peritoneal, son frecuentes. La contraindicación para la operación puede ser tan elevada como, en 1/5 de los pacientes frente al estado general¹⁰. Una vez indicada la intervención, la tasa de resección total está en torno al 40 a 60%^10,19,31,36, aunque la resección con fines curativos o radical alcanza índices generalmente próximos a 30%^19,46, aunque es una casuística formada con grupos significativos de casos poco avanzados, la intervención radical fue aplicada en 76,6% de los operados⁵². En los casos en que el tumor apenas era limitado a la mucosa o submucosa (T1) con o sin invasión de ganglios linfáticos perigástricos (N 1 +) la sobrevida a 5 años varió de 40% (48) a 100%⁵² aunque en los casos en que la progresión del tumor alcanzó las capas subseros (T2), seros (T3) G órganos vecinos (T4), el porcentaje de sobrevida después de 5 años esta en torno del 10% cuando se los operó con intervención radical o curativa,>⁴⁶. La sobrevida media de 5 años, que refleja la realidad de la mayoría de las instituciones que tienen casuísticas compuestas casi exclusivamente por casos avanzados (T2 a T4) es muy pequeña: desde 4,8%¹⁵ a 6,9%¹⁰.

La sobrevida a 5 años después la gastrectomía total 10,4% fue inferior a la sobrevida post gastrectomía subtotal, 19,3% en una reciente revisión¹⁰. Las razones para esto fueron la mayor mortalidad operatoria de la gastrectomía total y el uso de la gastrectomia subtotal para lesiones más limitadas. Aunque, hay fuertes argumentos para la indicación de gastrectomia total como operación preferencial para el tratamiento radical de CPMG. Uno de ellos es que erradica la posibilidad de diseminación ganglionar multifocales^7,9, el otro es el padrón de la diseminación ganglionar observada en el CPMG. Las metástasis linfáticas son más comunes en las cadenas N.°4 (curvatura mayor) y N.° 11 (arteria esplénica) y menos observadas en la cadena N.°3 (curvatura menor), por eso el drenaje linfático de la curvatura mayor es más importante que la menor⁵². Para la disección radical de estos ganglios es necesaria la realización de gastrectomía total con esplenectomia. Los ganglios linfáticos de la arteria esplénica (N.°11) son sede de mayor número de metástasis (24%) del CPMG⁵² y su exéresis puede ser con o sin pancreatectomía distal. La gastrectomía subtotal estaría solamente indicada, según estos argumentos, apenas para el CPMG precoz situado próximo a la boca anastomótica en muñones gástricos de grandes dimensiones⁵². Esta estrategia de resección parcial falló, por no prevenir la recidiva, en 1/4 de 23 casos de CPMG precoces seguidos por 3 a 19 años⁵⁷.

La real prevalencia del CPMG no es conocida, sin embargo cuando se manifiesta clínicamente, la gran mayoría de las veces, se encuentra en fase avanzada y el pronóstico es casi siempre muy pobre. La irresecabilidad quirúrgica por invasión local-regional es muy frecuente. Hay numerosos indicios de que procesos mutagénicos ocurren en la mucosa del remanente gástrico, aunque su expresión anatomopatológica más evidente, las atipias del epitelio, afín difícilmente puedan ser considerados como un marcador histogénico incuestionable. De cualquier forma como se pueda elaborar la teoría de histogénesis de estos cánceres, la tasa mayor de riesgo esta en las cohortes con más de 15 años desde la cirugía gástrica y en los operados en que estas alteraciones estructurales graves del epitelio, del muñón gástrico sean manifiestas. En estos casos, la política del examen endoscópico anual, con biopsias sistemáticas de las regiones peri-estoma aparentemente más inflamadas, es difícilmente defendible por el rendimiento en número de casos detectados, aunque es el único medio que se dispone en el momento para el diagnóstico precoz. En las fases más superficiales, el tratamiento quirúrgico del CPMG con intensión radical exhibe resultados, medidos por la sobrevida, semejantes a los de cáncer gástrico detectados en sus fases iniciales. Atendidos los criterios elegibilidad, el tratamiento radical del CPMG significa casi siempre el uso de la gastrectomía total y amplia disección ganglionar con especial extensión para las cadenas de la arteria esplénica y de las curvaturas gástricas mayor y menor. En virtud del gran descenso de la indicación para el tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica, especialmente en individuos jóvenes, el CPMG se tornará una enfermedad progresivamente más rara en las próximas décadas.