Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 15, Nº3 1995


REVISIÓN DE REVISTAS

Dr. Samuel Muñoz M.

EXTIRPACIÓN ENDOSCOPICA DE POLIPOS COLORRECTALES MALIGNOS: CORRELATO CLÍNICO-PATOLÓGICO ENDOSCOPICALLY REMOVED MALIGNANT COLORECTAL POLYPS: CLÍNICOPATHOLOGIC CORRELATIONS

H. Cooper, L. Deppish, W. Gourley y col.
Gastroenterology 1995; 108: 1657-1665.

Los pólipos malignos colorrectales representan una forma de cáncer colorrectal temprano, siendo con frecuencia extirpados por polipectomia endoscópica. Después de ser examinados por patólogo con confirmación diagnóstica de pólipo maligno, al clínico, se le presenta la decisión terapéutica: Es la polipectomía por si misma terapia adecuada?; o si el paciente requiere posteriormente resección quirúrgica?.

Existen muchos reportes que tratan de dar solución a esta interrogante, sin embargo es difícil establecer la evolución de lesiones, debido a la diversidad de parámetros estudiados. Por este motivo se realiza estudio multicentrico de pólipos colorrectales malignos removidos endoscópicamente a fin de determinar que parámetros serian los más adecuados para manejo de estos pacientes. Hasta el presente constituye el estudio clínico-patológico más extenso de pólipos colorrectales malignos tratados solamente por polipectomia o polipectomía seguida por resección quirúrgica. El tiempo de seguimiento mínimo para pacientes tratados solamente por polipectomía fue de 5 años, 167 pólipos fueron remitidos para estudio. 140 reunieron criterios de inclusión 36 extirpados solamente por polipectomía, 104 tratados por polipectomía seguida por resección quirúrqica subsequente, 5 patólogos revisaron cada uno de los cases. Se consideró parámetro histológico desfavorable a la presencia de cáncer en o cerca (1 mm) al margen de resección y/o cáncer grado III v/o invasión linfática y/o invasión venosa. Resultado de adverso fue definido como recurrencia (local y/o distante) en casos tratados solamente por polipectomía; y nodulos linfáticos positivos y/o cáncer residual local en especímenes reseccionados definitivamente por cirugía.

Se evidenció resultado adverso en 19,7% (14 de 71 casos), 8,6% (2 de 23) y 0% (0 de 46) cuando histología desfavorable estaba presente, indefinida, y ausente respectivamente (p < 0,0005 presente vs ausente). Cuatro pacientes con cáncer > de 1 mm desde el margen tuvieron resultado adverso (2 con invasión linfática y 2 con invasión linfática indefinida). 4 pacientes con resección negativa desarrollaron posteriormente metástasis a distancia 8 pacientes (6,3%) fallecieron; y 2 de 69 sin histología desfavorable (ambos invasión linfática indefinida) tuvieron resultado adverso. Casi todos los patólogos que estudiaron casos, tuvieron alto grado de concordancia en cuanto a bordes grado de lesión e invasión profunda, mientras que hubo menor acuerdo en cuanto a invasión linfática.

Los autores concluyen que los parámetros estudiados pueden ser fácilmente usados para cada paciente; y en concordancia con literatura sustentan el manejo de pacientes con pólipos colorrectales extirpados endoscópicamente como sigue: pacientes con(1) cáncer en o cerca (£ 1mm) de margen de resección y/o (2) grado III de cáncer(3) invasión linfática (incluyendo invasión linfática indefinida) y/o(4) invasión venosa; son probablemente mejor tratados por resección quirúrgica definitiva (si médicamente es posible) postpolipectomia. Pacientes con cáncer > 1 mm de margen de resección y grado I ó II, y sin invasión linfática venosa, pueden ser tratados solamente por polipectomia. Sin embargo, el tratamiento de los pacientes con pólipos colorrectales malignos debe ser individualizado para cada paciente, tomando en cuenta todos los factores considerados.

Dra. Elizabeth Hinostroza P.


PROTESIS METALICA AUTOEXPANDIBLE A LIMITE FIJO PARA PALIACIÓN DE OBSTRUCCIÓN MALIGNA DEL ESOFAGO Y CARDIAS

MEMORY METAL STENTS FOR PALLIATION OF MALIGNANT OBSTRUCTION OF THE OESOPHAGUS AND CARDIA

A. May, M. Selmaier, J. Hochberger y col. Gut 1995; 37: 309-313.

En los últimos años la investigación de un método efectivo de tratamiento paliativo de estenosis esofágica maligna incurable con un bajo rango de complicaciones, ha llevado al desarrollo y aplicación clínica de varios tipos de endoprótesis metálicas autoexpandibles, las de tipo "Ultraflex", rediseñadas están comercialmente disponibles en Alemania desde Agosto 1993.

Entre Agosto de 1993 y Agosto de 1994 un total de 30 pacientes con tumores incurables del esófago y cardias fueron tratados con una endoprótesis metálica autoexpandible de tipo "Ultraflex" en un estudio, prospectivo. La prótesis luego de expandirse tiene una configuración tubular en malla y esta constituida de un alambre elástico con aleación de níquel titanio("nitinol")

La prótesis es montada sobre un sistema de movilización que consiste de un estabilizador que esta incluido en gelatina soluble. El estabilizador es moderadamente flexible y circundado en una vaina plástica transparente con un diámetro externo de 8 mm. Cuatro marcas radiopacas están adheridas al estabilizador: las externas(2) señalan los márgenes de la prótesis no expandida y las internas(2) señalan los márgenes de la prótesis expandida y entonces acortada. La prótesis tiene un diámetro de 18 mm completamente expandida y solo el extremo proximal es de 20 mm para mejorar el anclaje a la pared esofágica. Hay 3 diferentes longitudes de prótesis: 7 cm, 10 cm y 15 cm. Después de exposición de la prótesis a fluidos esofágicos la gelatina se disuelve en unos 3 a 5 minutos resultando en expansión de la prótesis y finalmente el estabilizador es removido.

La premedicación se hizo con sedo-analgesia leve con 510 mg de diazepan y 50 mg de meperidina EV. Si fue necesario, la estenosis fue pretratada con foto-coagulación con Laser y/o dilatación hasta lograr una dilatación satisfactoria (lumen ideal 12 mm). Debe medirse luego la longitud del tumor: idealmente la prótesis debe extenderse más allá de los bordes (proximal y distal) del tumor al menos 3 cm, excepto si la estenosis toma la unión esófago-gástrica, el extremo proximal de la prótesis debe ser al menos 5 cm.

Estando el paciente en posición supina marcadores metálicos son colocados sobre la piel y en relación al borde proximal y distal de la estenosis. Bajo control fluoroscópico el alambre guía es pasado, a través del tumor y bien posesionado a lo largo de la curvatura mayor del estómago, sobre el alambre guía la prótesis es insertada. Inmediatamente después de la colocación de la endoprótesis una endoscopía es ejecutada para verificar la posición, expansión y anclaje de la porción proximal de la prótesis. El orificio de la prótesis es chequeado endoscópica y radiológicamente 1 o 2 cm debajo de la implantación, si no se ha expandido suficientemente el diámetro de la prótesis fue incrementado, por medio, de dilatación con balón (15 a 18 mm de diámetro y 8 cm de longitud) uno o dos días después de la implantación. Hasta que la posición de la prótesis fue chequeada se aconsejó que el paciente tome solo líquidos, luego según tolerancia alimentos semisólidos o sólidos.

Medidas antireflujo (inhibidores bomba de protones y agentes prokinéticos) fueron dados a pacientes cuya prótesis se extendió mas allá de la unión esófago-gástrica. Se hicieron controles clínicos y endoscópicos cada 4 semanas.

La endoprótesis fue colocada exitosamente en todos los pacientes: 100% (30 pacientes). Una semana después de la implantación la disfagia había mejorado en el 83% (25 pacientes). Expansión de la prótesis fue incompleta cerca a la semana de la implantación en el 40% ( 12 pacientes). Después de un promedio de 2 sesiones de dilatación (8 de 12 prótesis se habían expandido completamente).

Cinco pacientes refirieron dolor retroesternal y presentaron pirosis 7 días después de la implantación.

Problemas mayores en el periodo de seguimiento ocurrieron en el 30% (10 pacientes) e incluyeron perforación tardía(1) y crecimiento interne/sobrecrecimiento del tumor(9) todas estas complicaciones fueron tratadas endoscópicamente. Nueve pacientes desarrollaron incremento de la disfagía en 8 semanas (con un rango de 2-38 semanas) de la colocación de la endoprótesis. Hasta Noviembre 1994 seis de los treinta pacientes estaban todavía vivos con un tiempo de sobrevida de 309 días (con un rango de 103-368 días).

En conclusión este estudio demuestra que las endoprótesis metálicas expandibles tipo, "Ultraflex", son de fácil colocación y proveen efectiva paliación de la obstrucción esofágica maligna y tiene un bajo riesgo de complicaciones severas. Las únicas desventajas son: la insuficiente expansión de la prótesis en el periodo temprano, y también crecimiento tumoral interno y sobrecrecimiento en el periodo intermedio.

Dr. Carlos Nuñez A.


ESFINTEROTOMIA ENDOSCOPICA ANTE SOSPECHA DE COLEDOCOLITIASIS EN PACIENTES CON Y SIN CALCULOS

ENDOSCOPIC SPHINCTEROTOMY FOR SUSPECTED CHOLEDOCHOLITHIASIS IN PATIENTS WITH AND WITHOUT STONES.

F. Prat, J. Bou Jaoude, 0. Ink et al. The American Journal of Gastroenterology 1995; 90: 727-731.

La esfinterotomía endoscópica (EE) es un tratamiento común y ampliamente usado para los cálculos del colédoco(CC). En manos expertas su eficacia sobrepasa el 90%. La tasa de mortalidad por este procedimiento es menor del 1% y de complicaciones entre el 5 y 20%.

La presencia de un cálculo en forma nítida, en la colangiografía supone una inmediata EE. Sin embargo no es infrecuente que un paciente se presente con evidencias clínicas y bioquímicas de coledocolitiasis con signos radiológicos negativos. Ante esto el endoscopista se encuentra ante el dilema de realizar la EE o no. Más aún, si los factores predictivos para coledocolitiasis no han probado ser lo suficientemente sensibles ni específicos.

La presente investigación tiene por objetivo determinar si los pacientes con factores predictivos para CC., divididos en 2 grupos (con/sin cálculos) tienen similares caracteristicas: y adicionalmente precisar que factores predictivos son significativamente más precisos en pronosticar la presencia o no de cálculos en el colédoco.

Se incluyeron en el trabajo 257 pacientes con sospecha clínica de CC: dolor en CSD, fiebre mayor de 38%C, ictericia, enzimas hepáticas o pancreáticas definida por ecografía (> 8 mm con vesícula in situ, y > 10 mm en colecistectomizados). De acuerdo a sus manifestaciones clínicas se agruparon en: 1) combinación de 2 de 3 manifestaciones clínicas (dolor, fiebre, ictericia) con alteraciones bioquímicas y/o ecográficas; 2) solo 1 de 3 manifestaciones clínicas con alteraciones bioquímicas y/c, ecográficas; 3) sólo alteraciones bioquímicas y/o dilatación de colédoco, y 4) pancreatitis aguda. La EE sólo se realizo en pancreatitis aguda con sospecha de litiasis de colédoco y sin historia de alcoholismo crónico. Se excluyeron los pacientes con cáncer, los que no aceptaron el procedimiento y generalmente pacientes menores de 50 años aptos para la cirugía convencional.

El estudio final incluyó 245 pacientes. Todos ante la sospecha de CC fueron sometidos a PCRE, EE y exploración sistemática de las vías biliares con canastilla de Dormia y catéter balón. El diagnóstico de coledocolitiasis sólo se confirmó cuando se extrajeron los cálculos, aún cuando la colangiografía había sido negativa.

Los pacientes divididos en dos grupos: grupo 1 con cálculos (159 pacientes) y grupo 2 sin cálculos (86 pacientes). fueron controlados hasta un mes después de la EE.

(55% y 76,7%) de pacientes del grupo 1 y 2 respectivamente tuvieron la vesicula in situ: alcoholisino crónico prevaleció en el grupo 2 (p < 0,001) y la litiasis vesicular en el grupo 1 (p < 0,05) pancreatitis aguda estuvo presente mas frecuentemente en el grupo 2 (p < 0,0001). Las tasas de mortalidad y morbilidad fueron similares en ambos grupos sin embargo colecistitis aguda se prescrito en 6 pacientes del grupo 2 (7%) y 1 paciente (0,6%) del grupo 1 (p < 0,01).

El análisis univariado demuestra que la fosfatasa alcalina (mayor del doble de valor normal) y la dilatación del colédoco (por ecografía) son factores predictivos positivos para determinar la presencia o no de coleclocolitiasis; y el alcoholismo crónico es un factor predictivo negativo. Sin embargo el análisis multivariado de regresión logística sólo muestra al alcoholismo crónico y la dilatación del colédoco como factores discriminatorios independientes.

En conclusión: el riesgo de presentar complicaciones relacionadas a la EE en el grupo de pacientes sin cálculos. sugiere una selección meticulosal; que a juzgar por resultados el alcoholismo debe considerarse como factor predictivo negativo y la EE debe ser considerada muy cuidadosamente en alcohólicos. Para los demás pacientes debe requerirse más de un factor predictivo clínico o bioquímico (fosfatasa alcalina, mayor del doble del valor normal), combinado con un factor morfológico (litiasis vesicular o mejor aún dilatación del colédoco).

Dr. Segundo Rebaza V.



INTERFERON Y HEPATITIS C. INTERFERON AND HEPATITIS C.

N. Terrault, T. Wright.
The New England Journal of Medicine 1995; 332: 1509-11.

Aproximadamente 3,5 millones de personas presentan hepatitis crónica C. en USA. Cada año entre 8,000 a 10,000 pacientes crónicamente infectados fallecen debido a complicaciones hepáticas y 1,000 son sometidos a trasplante hepático. Interferon Alfa es la única droga aprobada para tratamiento de hepatitis C en Europa y USA. A corto tiempo cerca del 50% de pacientes tienen respuesta favorable, pero resultados a largo plazo son frustrantes.

Después de completar terapia estándar (3 millones U. tres veces por semana por 6 meses) 25% de pacientes tienen sostenida remisión bioquímica, definida como concentración sérica normal constante de alanina aminotransferasa, seis meses después de discontinuación de tratamiento. Respuesta variable a tratamiento, implica interrogantes:1) Cuál es la historia natural de hepatitis C y el tratamiento logra alterarla? 2) Pueden los pacientes susceptibles a beneficiarse con tratamiento ser identificados'? 3) Deben los regímenes terapéuticos ser modificados para mejorar el promedio de respuesta a largo plazo?

Tong y colaboradores, evaluaron 131 pacientes con transfusión asociada a hepatitis crónica C y encontraron que muchos tuvieron severa enfermedad hepática cuando fueron evaluados inicialmente: 511% cirrosis, 5,3% carcinoma hepatocélular- Durante seguimiento, 7 pacientes desarrollaron adicionalmente carcinoma hepatocélular-, y 20 fallecieron (8 complicaciones de cirrosis, 11 carcinoma hepatocélular y 1 por neumonía). Este estudio de la historia natural de hepatitis crónica C muestra que la enfermedad es progresiva y a menudo severa. Los autores concluyen que la terapia antiviral debe usarse para erradicar el virus y detener la progresión de enfermedad hepática crónica.

Estudio poblacional, por Seeff y col. compararon los resultados en un grupo de 568 pacientes con hepatitis noA-noB después de transfusión sanguínea (mayoría debido a hepatitis C) con los resultados en dos grupos control de paciente que recibieron transfusiones pero que no contrajeron hepatitis. Después de un periodo dc 18 años 50% de pacientes en cada grupo fallecieron, sin embargo el promedio de mortalidad fue ligeramente mayor entre los pacientes con hepatitis que sin hepatitis (3,3% en grupo de estudio, y 1,1% y 2% en los dos grupos control). Evidenciando que la historia natural de hepatitis C adquirida por transfusión puede no ser igual que la asociada a otras rutas de infección. Por otro lado son necesarios estudios más prolongados (30-40 años) para caracterizar en totalidad la historia natural de enfermedad.

Factores predictivos de respuesta a tratamiento incluyen

1) Ausencia de cirrosis, 2) Baja concentración sérica de alanina aminotransferasa 3) Bajo nivel de viremia 4) Baja concentración de Fe-hepático 5) Ausencia de genotipo Ib de HVC. Todos los pacientes con gran riesgo de enfermedad progresiva deben recibir terapia desafortunadamente los factores predictores que llevarían a identificación de tales pacientes no son bien definidos.

En estudio, de Poynard y col.; los pacientes recibieron 3 millones U. de interferon tres veces a la semana, per seis meses y 303 pacientes fueron luego asignados randomizadamente a régimen semejante adicional de 12 meses; a 1 millón U. tres veces por semana, o, sin tratamiento a menos que elevadas concentraciones de alanina aminotransferasa retornen. Concluyendo que la terapia continua con 3 millones U. de interferon, tres veces por semana por 18 meses es más efectiva que bajas dosis o acortamiento del tratamiento sin embargo, el beneficio fue estadísticamente significativo en 15% y la mayoría de pacientes no tuvieron concentración sérica normal de alanina aminotransferasa.

Los autores sugieren que dada la eficacia limitada de tratamiento con interferon alfa, son necesarias propuestas alternativas. El tratamiento debe ser considerado para pacientes con alta probabilidad de enfermedad progresiva y de respuesta terapéutica.

Dr. Hugo Legua A.



LIGADURA ENDOSCOPICA COMPARADA CON ESDEROTERAPIA PARA TRATAMIENTO DE SANGRADO VARICEAL ESOFAGICO.

UN META-ANALISIS ENDOSCOPIC LIGATION COMPARED WITH SDEROTHERAPY FOR TREATMENT OF ESOPHAGEAL VARICEAL BLEEDING A META-ANALYSIS

Loren Laine, Deborah Cook
Annal of Internal Medicine 1995; 123: 280-287.

Estudios randomizados comparando ligadura endoscópica (LE) con esderoterapia (E), sugieren que LE es al menos tan efectiva como E en el tratamiento de pacientes con varices esofógicas sangrantes. Sin embargo significativas diferencias en favor de LE en resultados como resangrado y mortalidad, no están consistentemente documentados. Con una valoración critica y sintetizando la evidencia actual sobre LE para sangrado variceal esofigico, se realiza un meta-análisis de estudios clínicos randomizados que comparan LE y E.

Estrategía para identificar investigaciones publicadas y no publicadas incluyen registro computarizado bibliográfico y referencias científicas: investigación de servicios facilitando información sobre estudios no publicadas incluyen registros computarizados bibliográficos y referencias científicas; investigación de servicios facilitando información sobre estudios no publicados, revisión de menciones en primeros artículos relevantes; contacto con principales investigadores y equipo de fabricación de ligadura y revisión de procesamientos en reuniones científicas pertinentes

Los trabajos revisados reunieron los siguientes criterios de inclusión: 1) Comparación randomizada de LE y E 2) Población de estudio, pacientes con sangrado variceal esofágico 3) resultados evaluados fueron, resangrado, mortalidad, complicaciones, sesiones de tratamiento para obliteración.

Proporción de Diferencia (PD) fue la medida de asociación usada en meta-análisis.

De 158 artículos relevantes seleccionados desde 1983-1984; 7 estudios randomizados que involucra 547 pacientes, reunían criterios de inclusión seleccionados. La edad promedio 46 años, y más del 99% de pacientes tuvieron cirrosis. La proporción de cirrosis alcohólica, rango de 23-100%, de enfermedad hepática Child C rango 19-78%. Promedio periodo de seguimiento, cuando fue especificado 295-337dias.

LE comparada con E reduce significativamente el promedio de resangrado (PD, 0,52 (95% Cl, 0,37-0,741). La mortalidad promedio (PD, 0,07 (CI, 0,46-0,98]), el promedio de mortalidad por sangrado (PD, 0,49 (C1, 0,24-0,9961). Por otro lado menos sesiones de tratamiento endoscópico fueron requeridos para conseguir obliteración variceal con LE que con E en 6 de 7 estudios; 2,2 (CI, 0,9-3,5).

El promedio de hemostasia en sangrado activo por varices esofágicas fue similar para LE y E (PD, 1,14 (CI 95%, 0,44-2,90]).

Estenosis esofágica ocurre menos frecuentemente con LE (PD, 0,10 [0,03-0,29]), pero no hubo diferencia significativa entre ambos tratamientos para infección pulmonar y peritonitis bacteriana.

Los autores concluyen sobre la base de bajos promedios de resangrado, mortalidad, complicaciones, y la necesidad de menos sesiones de tratamiento endoscópico; LE debe ser considerado el tratamiento de elección para pacientes con sangrado variceal esofágico.

Dr. Samuel Muñoz M.



DILATACIÓN NEUMATICA EN ACALASIA CON BALON DE BAJA DISTENSIBILIDAD: RESULTADOS DE 5 A&OS DE EVALUACION PROSPECTIVA.

PNEUMATIC DILATION IN ACHALASIA WITH A LOW-COMPLIANCE BALLOON. RESULTS OF A 5 YEAR PROSPECTIVE EVALUATION

Tile Wehrmann, Volkmar Jacobi, Michael Jung y col.
Gastrointestinal Endoscopy 1995; 42: 31-36.

Por muchos años, la dilatación neumática de la unión gastroesofágica constituye tratamiento de primera línea de pacientes con acalasia, usándose dilatadores Starck y balones de nylon o látex de diferentes diámetros expandidos por presión de aire ó agua. Recientemente, balones de baja distensibilidad no expansible usados inicialmente para estenosis vasculares son desarrollados para dilatación neumática del cardias Teóricamente ofrece algunas ventajas: riesgos de perforación puede ser reducido puesto que el diámetro máximo de balón es fijo, así, adicional presión no incrementa el tamaño de balón totalmente inflado 2) laceran longitudinalmente si la presión de rotura es execedida con lo cual se previene daño transverso por estallamiento de pared esofágica 3) el más flexible diseño de sistema catéter balón permite fácil manejo especialmente en esófago tortuoso con acalasia.

Durante 5 años (enero 1988-enero 1993) dilatación neumática fue realizada en 40 pacientes con evidencia clínica, radiográfica y manométrica de acalasia, 26 varones, 14 mujeres, rango de edad 24-79 años, 36 pacientes con hipomotilidad y amotilidad, 4 con hipermotilidad (compatible con acalasia vigorosa).

Todos los pacientes fueron examinados antes y 4-6 semanas después de la primera dilatación neumática y a los 27 14,7% meses después del primer tratamiento. Datos completos fueron obtenidos en solo 30 pacientes. Adicionalmente, 12 pacientes tuvieron Ph-metría durante 24 horas antes y 26 14 meses después de dilatación. Se utilizó sistema de Stark y col. para evaluación de síntomas clínicos en presentación inicial y seguimiento.

Durante los 5 años, 52 dilataciones neumáticas fueron realizadas en los 40 pacientes (1,3 por paciente). Tiempo de dilatación promedio fue 4 minutos. Buen resultado inicial fue obtenido en 35 de 40 pacientes(87,5%). Los 5 restantes y 7 con disfagia recurrente fueron sometidos a segunda dilatación y 2 finalmente sometidos a esofagomiotomía.

El diámetro del cardias distal incrementa de 2,3 0,8 mm antes de dilatación a 4,8 1,7 mm después del primer tratamiento. Este efecto, permanece estable a través de 29 meses de seguimiento (4,7 1,4 mm en el examen final). El diámetro del tercio medio de esófago permanece sin cambios después de tratamiento y al final del examen (46,4 16,4 mm antes de tratamiento; 44 17 mm después de tratamiento y 47,6 31 mm en examen final).

La presión de esfinter esofágico inferior fue significativamente reducido de 28 0,8 mm. Hg antes de dilatación a 16,4 6,4 mm Hg. a las 4-6 semanas, y 14,7 5,5 mm Hg en vista final. Ni el diámetro de esófago ni motilidad tubular fue afectada por dilatación neumática.

12 pacientes aceptaron Ph-metría antes de dilatación y al examen final, mostrando un incremento de número y duración de episodios de reflujo (Ph < 4) después de dilatación (p < 0,05). 1 paciente reporta dolor retroesternal y otro presenta esofagitis en endoscopía. 1 perforación en 52 dilataciones (2% de promedio).

En conclusión los autores demuestran eficacia a corto y largo plazo de balón de baja distensibilidad, relacionado a alivio sintomático y reducción de esfinter esofágico inferior con bajo promedio de complicaciones.

Prolongada exposición ácida del esófago fue inducida después de dilatación, pero relación clínica con enfermedad de reflujo gastroesofágico raramente ocurre.

Dr. Benjamin Olivera B.