Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 15, Nº3 1995


Cáncer Gástrico Incipiente: Reporte de 40 casos

.*Augusto Nago Nago.


RESUMEN

Se revisan los aspectos clínicos y epidemiológicos de 40 pacientes con el diagnóstico de cáncer gástrico incipiente. Eran menores de 40 años un 27,5% y mayores de dicha edad, el 72,5%. Predominó el sexo femenino con 65%. Las lesiones ulceradas y deprimidas llegaron a 79%. La sintomatología clínica referida fue síndrome ulceroso en 42,5% y epigastralgia no característica en 35%; los síntomas duraron menos de 6 meses o entre 6 y 12 meses o entre 1 y 2 años, en cerca al 30% en cada grupo.

Como antecedente, en 25% del total se encontró diagnóstico radiológico y/o endoscópico de úlcera péptica gástrica o de haber obtenido alivio con tratamiento antiulceroso.
Palabras claves: Cáncer gástrico incipiente, epidemiología, diagnóstico.


SUMMARY

The clinical and epidemiological aspects of 40 patients with early gastric cancer are reviewed.

Younger than 40 years old reached a 27,5% and the group of older than 40 years old reached a 72,5%. The predominant sex was the female that reached a 65%. Ulcerated and depressed lesions reached to 70%. The clinical symtomatology referred was ulcerous syndrome in 42,5%and non-characteristic epigastralgy in 35%with symptons which last less than 6 months or between 6 and 12 months or between 1 and 2 years near 30% in each one of the groups.

In 25% of the patients, radiological and/or endoscopic diagnosis of peptic ulcer was found that have obtained alleviation with antiulcerous treatment.
Key words: Early gastric cancer, epidemiology, diagnosis.


Rev. Gastroent. Perú 1995; 15(3): 255-264


INTRODUCCIÓN

El adenocarcinoma gástrico es de presentación universal con porcentaje de incidencia variable en diferentes países, alcanzando las tasas de mortalidad más elevadas en Japón, con más de 100 por cada 100, 000 habitantes(1).

En un estudio de mortalidad urbana, Puffer y colab.(2) a Lima dentro de las ciudades con alta tasa el mortalidad por cáncer gástrico, con un 25,4 por 100,000 habitantes entre 15 y 74 años, con tasas muy próximas a Santiago de Chile(27,6), siendo Bogotá con 41,3 por 100,000 habitantes la ciudad de tasa de mortalidad más, alta.

En el Perú la revisión de las tasas el mortalidad entre los años 1965-1979 muestra una tendencia histórica de tipo estacionario(3).

Analizada la tasa de mortalidad en Lima Metropolitana entre 1968 y 1970, Gálvez Brandon(4) señaló al cáncer gástrico como el tumor maligno que produjo la mayor mortalidad en evaluación de ambos sexos con un 19,01%, ocupando el cuello uterino el 2.° lugar con un 10,46% del porcentaje total de muertes por tumores malignos. En el sexo femenino ocupa el 3.er lugar en incidencia (detrás del cáncer el cuello uterino y mama) pero el 2.° lugar como causa de mortalidad (antecediendo al cáncer de mama).

En 1991 el cáncer de estómago es el tumor maligno más frecuente. como causa de mortalidad, en arribos sexos, en el Perú(5).

Hasta antes de la década del 60 la mortalidad por cáncer gástrico fue elevada y esto demandó esfuerzos de médicos investigadores los que establecen el concepto de "early gastric cancer" y desarrollaron la tecnología encaminada a su detección(6,7) con lo cual el pronóstico ha variado significativamente. obteniéndose sobrevida mayor a 5 años por encima del 90% de los pacientes diagnosticados precozmente, es decir en estadio incipiente o temprano y que han recibido el tratamiento quirúrgico adecuado y oportuno.

El cáncer gástrico incipiente conocido como "early gastric cancer" y se, define como "Lesión de adenocarcinoma cuya infiltración en profundidad compromete mucosa o mucosa submucosa".

En Japón en 1970 T. Murakami(8) señaló que el 30% de los cánceres gástricos operados eran incipientes y, el porcentaje iba en aumento. T. Yamada(9) mostró que en el Natinonal Cancer Center of Tokyo, entre 1962 y 1972, de un total de 2,463 cánceres gástricos resecados el 21,6% fueron incipientes: K. Miwa(10) señaló pie el 25%, de los cánceres gástricos resecados fueron incipientes. Resultados del Cáncer Institute Hospital, publicado por Otha(11) muestra el incremento en la detección porcentual del cáncer gástrico incipiente entre 1956 a 1960 fue entre 1961 a 1965 aumentó al 14,2%. entre 1966 a 1970 fue 24%, entre 1971 a 1975 alcanzó al 32,6% y la última evaluación en el trienio 1976 a 1978 llegó a 34,71%. En el departamento de Cirugía de la Universidad de Keio(12), entre 1974 y 1975 el diagnóstico correspondió al 23,2% de un total de 151 casos, este porcentaje se incrementó en el período 1984-1985 a 46,4% del total de 205 casos de cáncer gástrico.

En SUDAMERICA en 1978, en el IV Congreso Mundial de Gastroenterología, Ramírez Ramos(13) informó que el diagnóstico del cáncer gástrico incipiente estuvo por debajo del 10%. En Argentina 8,4% Bolivia 5,2%, Brasil8%, Chile, 8%, Perú 7%, Venezuela 6,6%. En Chile, LLorens P.(14) informó entre mayo de 1978 ) diciembre de 1981, que en sintomáticos se diagnosticó cáncer gástrico incipiente en 7,14% y en examen masivo fue de 18,6%.

Spiro(15) señaló que la aplicación de una metodología similar a los Japoneses permitió que algunos centros reporten mejores resultados en Brasil, Paulino F. y Roselli A.(10) aplicando un programa endoscópico con biopsia agresiva, elevó el porcentaje de diagnóstico de cáncer incipiente en el lapso de 5 años de 8,6% al 30%; y en Bristol, en 1978, Evans(17) elevó las cifras de 4 al 14% en un lapso de 5 meses y el 25% de los estómagos resecados por úlceras aparentemente benignas correspondían a cáncer gástrico incipiente.

En el PERÚ, en 1979, Ramírez Ramos recopiló la información de varios hospitales de Lima, obteniendo como promedio 5,44% (126 casos de cáncer gástrico incipiente de un total de 2,316 cánceres gástricos): INEN 5,24%, Loayza 2,06%, Cayetano Heredia 7,32%, Hipólito Unánue 3,21%, Seg. Social N.° 26,83%, Seg. Social N.° 16,16%, Hosp. Militar de Aeronáutica 8,65%, Hosp. Militar 2.04% y Hosp. de Policía 1,98%. En 1986. un estudio multicéntrico de 6 hospitales de Lima Metropolitana, presentado por ASERGACH(18) reportó como pro medio 6,9% de cáncer gástrico incipiente diagnosticado mediante endoscopías efectuadas entre 1981 a 1985. H. Espejo(19) en su evaluación de 115 casos, reportó 27,5% en el área de detección. 20,15% en el grupo de pacientes privados y 8,5% de diagnóstico en el área convencional. Otras evaluaciones de cáncer gástrico incipiente en nuestro medio han sido presentados por H. Espejo y colab.(19,21). R. Espinoza(22). A. Ramírez y colab.(23), J. Sánchez(24), A. Nago y colab.(25), M. Solari y R. Candela(20), M. Mendoza(27) y H, Barrios(28).

Dentro del estudio del cáncer gástrico algunos casos de cáncer gástricos incipientes están reportados por numerosos autores peruanos tanto en Lima como en provincias(29).

De la revisión efectuado, observamos que mientras en el Japón se reporta marcado incremento del porcentaje correspondiente al cáncer gástrico incipiente en la mayoría de nuestros hospitales el porcentaje diagnóstico continúa en niveles inferiores al 10%.

El presente trabajo tiene por OBJETIVO:

Estudiar las características epidemiológicas, la sintomatología clínica, el antecedente del diagnóstico y tratamiento en relación a úlcera gástrica en 40 pacientes con diagnóstico anatomo-patológico de cáncer gástrico incipiente.


MATERIAL Y MÉTODOS

Efectuamos un estudio retrospectivo de 40 casos de CÁNCER GASTRICO INCIPIENTE en pacientes de¡ Hospital Cayetano Heredia (5 casos entre 1975 y 1980), del Hospital General Nacional "Arzobispo Loayza" (29 casos entre 1980 y 1989) y de la práctica privada (06 casos), con diagnóstico endoscópico y confirmación histopatológica luego del estudio del estómago resecado.

Se analiza el sexo, la edad, la sintomatología y el tipo de cáncer gástrico incipiente.

Se adoptó la clasificación Japonesa para el diagnóstico de cáncer gástrico incipiente (EARLY GASTRIC CANCER):

-Cáncer gástrico incipiente tipo I o protruído
-Cáncer gástrico incipiente tipo II o superficial dividido en:
Ca. gástrico incipiente IIa o superficial elevado
Ca. gástrico incipiente IIb o superficial plano
Ca. gástrico incipiente IIc o superficial deprimido
-Cáncer gástrico incipiente III o excavado

Además de las formas fundamentales, en las combinadas, se anota primero la lesión de mayor tamaño y separada por un signo + la de menor tamaño. Ejemplo:

IIa + IIc ó IIc + IIa
IIb + IIc ó IIc + IIb
IIc + III ó III + IIc, etc.
IIa + IIc + III


RESULTADOS

Los resultados de la revisión de los 40 casos de cáncer gástrico incipiente servirán de sustento para plantear la estrategia que permita elevar el porcentaje del diagnóstico de cáncer gástrico en este estadio.


DISTRIBUCIÓN POR EDADES:

La edad de los pacientes estuvo comprendido entre los 14 y 84 años; el 72,5% correspondieron a mayores de 40 años, mientras que el 27;5% es decir aproximadamente 1 de 4 pacientes estuvo en edad inferior a los 40 años. (Cuadro N.° 1)

Cuadro N.° 1
DISTRIBUCIÓN POR GRUPO ETAREO
GRUPO ETAREO % Mayor a menor 40 años
Menor a 20 años 1 2.5 27.5%
21-30 años 1 2.5
31-40 años 9 22.5
41-50 años 5 12.5 72.5%
51-60 años 9 22.5
61-70 años 5 12.5
71-80 años 5 12.5
Mayor a 80 años 5 12.5
TOTAL 40 100.0  

 

DISTRIBUCIÓN POR SEXO:

Hay un predominio del sexo femenino con 65% (26 casos) en relación a 35% (14 casos) que corresponden al sexo masculino. (Cuadro N.° 2)

CUADRO N.º 2
DISTRIBUCIÓN POR SEXO DE CÁNCER GÁSTRICO INCIPIENTE
LIMA 1991

SEXO

N.º %
FEMENINO 26 65.0
MASCULINO 14 35.0
TOTAL 40 100.0

 

Es de resaltar que considerando sólo los casos de edad inferior a 40 años se obtiene el siguiente resultado, según sexo:

Femenino 9 casos 81%
Masculino 2 casos 18%


DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO AL TIPO DE LESIÓN:

En el cuadro N.° 3, observamos que las formas vinculadas a úlcera o erosión, sola o acompañadas. se diagnosticó en un 79,08%. Este tipo de lesión, suele presentar epigastralgia en algún momento de su evolución y a veces con respuesta y evolución favorable a tratamiento de úlcera péptica. Mientras que las formas I y IIa alcanzó un porcentaje próximo al 20%. (Cuadro N.° 3).

CUADRO N.º 3
CLASIFICACIÓN DE 40 CASOS DE CÁNCER GÁSTRICO INCIPIENTE
Tipo de cáncer incipiente N.º lesiones %
I 6* 13.95
IIa 3* 6.98
IIc 9* 20.93
III 3 6.98
IIc+IIa ó IIa + IIc 10 23.26
IIc+III ó III + IIc 12 27.91
TOTAL 43 100.0
*Los tres casos de doble lesión correspondieron a los tipos I y IIa que comprendieron hasta la mucosa

 

SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA:

Coincidiendo con la mayor frecuencia de las forse cricontró el predominio de las manifestaciones clínicas correspondientes a este tipo de lesión, es decir, epigastralgía en un 77 5% (el que incluye síndrome ulceroso típico [42,5%] y no característicos [35,0%]).

Los otros síntomas están relacionados a consecuencias del proceso o complicaciones como son anorexia baja de peso hemorragia ingestiva 17,5%.

Sólo en dos de los casos, estuvieron asintomáticos en el momento de efectuado el diagnóstico (siendo uno de ellos paciente con antecedente de úlcera). (Cuadro N.° 4)

CUADRO N.º 4
SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA EN 40 CASOS DE CÁNCER GÁSTRICO INCIPIENTE
SINTOMATOLOGÍA N.º CASOS %
Asintomático 2 5.0
Síndrome ulceroso tipico 17 42.5
Síndrome ulceroso no característico 14 35.0
Anorexia 13 32.5
Vómitos 11 27.5
Hemorragia Digestiva 7 17.5
Pérdida de peso 10 25.0

 

TIEMPO DE ENFERMEDAD:0

Cerca 90% de los pacientes han referido un tiempo de enfermedad menor a 2 años; con porcentajes cercanos al 30% en cada uno de los grupos meses, entre 6 y 12 meses y entre 1 y 2 años; siendo menor en aquellos con historia de 2 a 3 años en el que alcanzan a un 12,5%. (Cuadro N.° 5)

CUADRO N.º 5
TIEMPO DE ENFERMEDAD REFERIDO POR 40 PACIENTES CON CÁNCER GÁSTRICO INCIPIENTE
TIEMPO DE ENFERMEDAD N.º CASOS %
Menor de 6 meses 13 32.5
Entre 6 y 12 meses 11 27.5
Entre 1 y 2 años 11 27.5
Entre 2 y 3 años 5 12.5
TOTAL 40 100.0


ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD

En un 25% de los casos (10 pacientes de 40) existió diagnóstico anterior de úlcera péptica, radiológico y/o endoscópico (algunos dentro del seguimiento de "úlcera gástrica péptica") otros catalogados como síndrome ulceroso (uno de ellos acompañados de melena) que habían obtenido alivio del dolor con tratamiento antiulceroso. (Cuadro N.° 6)

CUADRO N.º 6
ANTECEDENTES IMPORTANTES EN CASOS DE CÁNCER GÁSTRICO INCIPIENTE
ANTECEDENTES N.º %
Alivio de dolor por tratamiento ulceroso 3(1)A 7.5
Diagnóstico Rx y/o endoscópico de úlcera péptica 7(4)B 17.5
Del total de 40 casos 10 25.0


NOTA: (1)A incluye un caso con diagnóstico radiológico de úlcera péptica gástrica con alivio do dolor por tratamiento ulceroso.

(4)B cuatro de los siete casos con diagnóstico anterior de úlcera péptica casos de seguimiento -control.


IV. DISCUSIÓN

De la revisión de estos 40 casos de cáncer gástrico incipiente, diagnosticados entre 1975 y 1990, se han considerado datos de utilidad para el diseño de una estrategia orientada a la detección del cáncer gástrico incipiente con el objeto de elevar su porcentaje de diagnóstico.


EDAD

El grupo estudiado muestra una distribución muy parecida en los diferentes grupos etarios con dos mayores picos entre los de 31 a 40 y de 51 a 60 años. Observamos que a diferencia de otros autores donde la mayor frecuencia se presenta por encima de la 5.a ó 6.a década de vida, encontramos un importante porcentaje en los pacientes menores de 40 años que alcanza al 27,5%. Autores como Rubio H. H.(30) en Argentina, describen sus 23 casos en mayores de 40 años: Moreto M.(31) en España, en sus 110 casos, aun cuando no presenta distribución etaria, señala su rango entre los de 19 y 80 con un promedio de 54 a 56 años. Espejo H.(19) en la revisión de 115 casos señala el predominio en la 6.a década de vida siendo el paciente más joven de 24 años, Evandro O. Sa(16) en dos períodos diferentes señala el rango entre los de 24 a 84 (151 casos) y de 28 a 90 años (205 casos). De la revisión de 15,933 casos de cáncer gástrico incipiente recopilados de 110 hospitales e instituciones en el Japón, Fukutomi H. y Sakita T.(32) describen la mayor frecuencia entre la 5.a, y 6.a década y en pacientes menores de 40 años alcanzan un 10,2% del total, similar al 10,3% de 0tha H.(11).

En el Hospital Arzobispo Loayza en la casuística sobre el cáncer gástrico Espinoza R.(22) encontró los siguientes resultados diferenciales entre el cáncer gástrico incipiente y avanzado en relación a la edad:

Ca. Gástrico Incipiente Avanzado

Menores de 40 años 24,99% 74,98%
Mayores de 40 años 9,71% 90,26%

El alto porcentaje en el grupo de, menores de 40 años debe ser considerado en el planteamiento de la estrategia.


SEXO

La proporción que liemos encontrado de 65% para el sexo femenino y de 35% para el masculino, es explicable en razón del predominio de paciente de sexo femenino que demanda atención en el Hospital Arzobispo Loayza, por haber sido durante muchos años hospital para atención sólo de pacientes de sexo femenino. Como es de conocimiento el cáncer gástrico en todas las estadísticas reportadas es predominante en el sexo masculino. Fukutorni H. y Sakita T.(32) y Miwa K.(10) señalan una proporción de 2 a 1.

Es de señalar que el cáncer gástrico en los pacientes jóvenes tienen una proporción menor en el sexo masculino e incluso algunos señalan un predominio en el sexo femenino, Spiro H. M.(15).


CLASIFICACIÓN

Las formas deprimidas y ulceradas, solas o combinadas y aún con IIa alcanzan un 73,08%. Proporción similar ha sido descrito en el I.P.S.S. N.° 2 (89,3%) e I. N. E. N. (64,52%).

En Japón, Otha H.(11) en su reporte de 1,000 casos señala 82% y Fukutomi H. y Sakitia T.(32) en la revisión de la estadística nacional de Japón (sobre 17,212 lesiones en 15,933 pacientes con cáncer gástrico incipiente) señalan un 79,96% para estos tipos de lesiones.

Las lesiones de tipo I, IIa y IIb en conjunto alcanzan alrededor del 25% en las diferentes estadísticas incluyendo los centros que cuentan con programas de despistaje masivo de cáncer gástrico(9,10,32,33).


SINTOMATOLOGÍA CLÍNICA

La sintomatología atribuida al cáncer gástrico avanzado describe manifestaciones que son traducción de un deterioro del estado general del paciente; mientras que en cáncer gástrico incipiente algunos autores como Eastwood G.(34), señala que es típicamente asintomático o con síntomas imprecisos como la sensación de disconfor epigástrico: Spiro H. M.(15) indica que el padecimiento es detectado en un episodio de indigestión u otras veces por estar relacionados a una "ulcera gástrica" que no cicatriza.

En las revisiones de cáncer gástrico incipiente, Moreto M.(31) encuentra epigastralgia en 72,5% y síntomas generales en 31,9%. Csendes A.(35) informa epigastralgia como síntoma principal en 73,3% de sus pacientes evaluados: Espejo H.(19,20) en su evaluación de 115 casos describe perdida de peso 54%, síndrome Ulceroso 45%, dispepsia 40%, epigastralgia no característica 27% hiporexia 21%, hemorragia digestiva 27%, siendo asintomáticos sólo 0,9%.

Los síntomas son muy similares a los descritos por los otros autores: así tenemos síntomas ulcerosos 42,5%, epigastralgia 35%, anorexia 32%, vómitos 27,5%, pérdida de peso 25% y asintomático (en el momento del diagnóstico pero con antecedentes de epigastralgia y melena) en el 5%.


TIEMPO DE ENFERMEDAD

Okabe, H.(36) refiere que la duración de la sintomatología en el cáncer gástrico incipiente es de tres meses de duración en el 30% y de un año en el 50% hemos encontrado 32,5% con sintomatología referida a un tiempo menor de seis meses: de 27,5% entre seis y doce meses: de 27,5% entre uno y dos años y 12,5%, entre dos y tres años.


ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD
 

Tradicionalmente se había considerado que la úlcera maligna del estómago raramente mostraba significativa curación mientras que la úlcera benigna se curaba fácilmente con tratamiento médico, dicho concepto fue modificado por la Escuela Japonesa a raíz de los trabajos presentados por S. Katsuki et al. 1965(37), Sakita T.(38) 1971 y Mika T.(39) 1972, quienes mostraron curación y recurrencia en lesiones ulceradas de cáncer gástrico incipiente, concepto que hoy es conocido como, "ciclo de la úlcera maligna". Ramírez A.(40) señala la necesidad de efectuar el seguimiento de la úlcera gástrica en su revisión de los casos de úlceras catalogadas como benignas en el que cuatro casos (3,81%) en exámenes de control mostraron ser adenocarcinoma. Evans D. M.(17) señaló que el 25% de los estómagos resecados por úlcera aparentemente benigna fueron cáncer gástrico incipiente.

En nuestra revisión siete pacientes tuvieron diagnóstico radiológico y/o endoscópico de úlcera péptica, además tres pacientes sin estudio radiológico ni endoscópico previo, catalogados como úlcera péptica y con tratamiento antiulceroso habían referido alivio del dolor. Es decir 10 de los 40 casos estudiados (25%) tenían antecedentes de diagnóstico de úlcera péptica gástrica.

Todos estos hechos demandan la necesidad de precisar la naturaleza benigna o maligna de toda lesión ulcerada gástrica, siendo de gran importancia que en nuestro Medio H. Espejo ha señalado la frecuencia de dos úlceras pépticas gástricas por cada cáncer gástrico (Congreso Peruano de Gastroenterología, 1990), hallazgo similar encontrado por nosotros(41) en la revisión de 30,646 exámenes de esófago gastroduodenoscopías.

AUGUSTO NAGO NAGO GONZALES OLAECHEA N.° 165
URBANIZACION CORPAC-SAN ISIDRO TELF 427551 TELEFAX 414349
LIMA-PERÚ

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