RESUMEN
OBJETIVO: Determinación de
la morbilidad y mortalidad postoperatorias de la gastroenteroanastomosis en pacientes con
cáncer gástrico avanzado.
DISEÑO DEL ESTUDIO: Revisión retrospectiva de las historias clínicas de todos los
pacientes con cáncer gástrico obstructivo distal sometidos a gastroenteroanastomosis en
el Instituto de Enfermedades Neoplásicas entre 1980 y 1993. Se analizaron: edad, sexo,
hemoglobina, albúmina, riesgo quirúrgico, ascitis, extensión de enfermedad, tiempo
operatorio, estancia hospitalaria, morbilidad y mortalidad postoperatorias.
RESULTADOS: Se realizaron 198 gastroenteroanastomosis con una morbilidad y mortalidad del
20% y 10%, respectivamente. La neumonía fue la principal causa de morbilidad y mortalidad
postoperatorias. El riesgo quirúrgico elevado (3-4), la invasión tumoral a órganos
vecinos y la presencia de metástasis peritoneal demostraron ser factores asociados con
mayor morbilidad postoperatoria (p<0.05). El único factor de pronóstico de mortalidad
postoperatoria fue el riesgo quirúrgico elevado (p<0.01).
CONCLUSIONES: Debido a la elevada morbimortalidad postoperatoria, la
gastroenteroanastomosis no debe realizarse en pacientes con cáncer gástrico avanzado y
riesgo quirúrgico alto.
PALABRAS CLAVES: Cáncer gástrico, cirugía paliativa, morbilidad,
mortalidad.
SUMMARY
OBJECTIVE:
Determination of the postoperative morbidity and mortality after gastroenterostomy in
patients with unresectable gastric cancer.
STUDYDESIGN: Restrospective review of clinical recordsof all patients with obstructive
distal gastric cancer who underwent gastroenterostomy at the Instituto de Enfermedades
Neoplásicas between 1980 and 1993. The following factors were analized: age, sex,
hemogiobin, albumin, preoperative risk, ascitis, extent of disease, operative time,
hospitalary stay, morbidity and mortality.
RESULTS: 198 gastroenterostomy were done with a morbidity and mortality rates of 20% and
10%, respectively. Neumonia wasthe principal cause of postoperative morbidityand
mortailty. High operative risk, adjacent organ invasion by the tumor and peritoneal
metastasis were factors associated with increased postoperative morbidity (p>0.05).
High operative risk was the only prognostic factor for postoperative mortality
(p<0.01). CONCLUSIONS: Because of high postoperative morbidity and mortality,
gastroenterostomy shoulld not be done in patients with unresectable gastric cancer and
high preoperative risk.
KEY WORDS: Gastric cancer, palliative surgery, morbidity, mortality.
|
| Rev. Gastroent. Perú 1995; 15(1): 43-8 |
|
INTRODUCCIÓN
La
resección quirúrgica sigue siendo la única forma de tratamiento del cáncer gástrico
con potencial curativo (1, 2, 3). Desafortunadamente, alrededor del 50% de pacientes
operados por cáncer gástrico son irresecables (4), quedando a criterio del cirujano la
decisión de realizar algún procedimiento paliativo.
Cuando la neoplasia gástrica es irresecable y produce obstrucción distal la derivación
mediante gastroenteroanastomosis (5, 6) o exclusión gástrica (7) suelen ser las
alternativas.
En el presente trabajo presentamos nuestra experiencia con pacientes sometidos a
gastroenteroanastomosis por cáncer obstructivo de la porción distal del estómago y
analizamos los factores que pudieran estar relacionados a la morbilidad y mortalidad
postoperatorias.
MATERIAL Y MÉTODOS
Entre el 1º de enero de 1980 y el 31 de diciembre de 1993, 1159 pacientes con
diagnóstico de cáncer gástrico fueron intervenidos quirúrgicamente en el Instituto de
Enfermedades Neoplásicas. 482 pacientes (41.5%) tuvieron neoplasia irresecable. De
éstos, 234 sólo tuvieron laparotomía exploradora y 248 tuvieron procedimiento
derivativos (198 gastroenteroanastomosis, 19 yeyunostomías, 9 gastrostomías, 13
colocaciones de endoprotesis transtumoral, 7 exclusiones gástricas distales y 2
exclusiones gástricas totales).
Los 198 pacientes sometidos a gastroenteroanastomosis son motivo del presente estudio. Se
analizaron los siguientes factores: edad, sexo, hemoglobina y albúmina preoperatorias,
riesgo quirúrgico (Cuadro 1) (8), ascitis, extensión macroscópica de la enfermedad,
tiempo operatorio, estancia hospitalaria, morbilidad y mortalidad postoperatorias.
CUADRO 1
EVALUACIÓN DEL RIESGO QUIRÚRGICO (RQ)* |
| CRITERIOS |
PUNTOS |
| Historia |
|
| Edad>70 años |
5 |
| Infarto Miocárdico en los últimos 6 meses |
10 |
| Examen Físico |
|
Galope (S3) o ingurgitación yugular
Estenosis valvular aórtica |
11
3 |
| Electrocardiograma |
|
Ritmo no sinusal o Extrasístoles auriculares
>5 extrasístole ventriculares/min |
7
7 |
| Estado General |
|
| Alteraciones electrolíticas, insuficiencia renal,
signos de hepatopatía crónica, alteración en gases arteriales, postrado en cama por
causa no cardíaca. |
3 |
| Operación |
|
Emergencia
Intrabdominal, intratorácica o aórtica |
4
3 |
| TOTAL |
53 |
RQ 1 (0-5 puntos): RQ 2
(6-12 puntos):
RQ 3 (13-25 puntos): RQ 4 (26a+ puntos):
*Según Goldman L, et al. (8) |
La presencia de ascitis se registró independientemente de la
confirmación citológica de células neoplásicas en la muestra obtenida.
La extensión macroscópica de la enfermedad se clasificó de acuerdo a las Reglas
Generales para el Estudio del Cáncer Gástrico en Cirugía y Patología (9) que considera
los siguientes parámetros.
- Invasión de la Seroso (S).
S0 no hay invasión.
S1 sospecha de invasión.
S2 invasión definida.
S3 invasión de estructuras contiguas.
- Metástasis Peritoneal (P).
P0 no hay metástasis peritoneal.
P1 metástasis diseminada al peritoneo adyacente por encima del colon
transverso incluyendo el epiplon mayor.
P2 escasas metástasis al peritoneo distante incluyendo la
metástasis al ovario.
P3 numerosas metástasis al peritoneo distante.
- Metástasis Hepática (H).
H0: no hay metástasis.
H1: metástasis limitada a uno de los lóbulos.
H2: escasas metástasis dispersas en ambos lóbulos.
H3: numerosas metástasis dispersas en ambos lóbulos.
La gastroenteroanastomosis tuvo dos variantes:
A. Anastomosis latero-lateral antecólica entre el estómago y un asa yeyunal
aproximadamente a 30 cm del ángulo de Treitz con anastomosis enteroentérica
latero-lateral (Braun). Figura 1.
 |
FIGURA 1
Gastroenteroanastomosis antecólica |
B. Anastomosis latero-lateral retrocólica entre el estómago y el
yeyuno a aproximadamente 10 cm del ángulo de Treitz (sin Braun). Figura 2.
 |
FIGURA 2
Gastroenteroanastomosis retrocólica |
Para determinar la morbilidad postoperatoria se incluyeron todas
las complicaciones mayores que se presentaron durante los 30 primeros días. Se definió
como complicación mayor a aquella que puso en peligro la vida del paciente, necesitó
tratamiento intensivo y/o prolongó la estancia hospitalaria.
Se definió mortalidad postoperatoria la muerte del paciente ocurrida en los primeros 30
días posteriores al procedimiento quirúrgico independientemente de la causa.
Para el análisis estadístico de los factores relacionados con la morbilidad y mortalidad
postoperatorias se utilizaron las pruebas del Chi Cuadrado, Test Exacto de Fisher o la t
de Student según sea el caso. La información se procesó en el programa estadístico
TRUE EPISTAT.
RESULTADOS
En 150 (76%) de los pacientes a quienes se les realizó gastroenteroanastomosis el tumor
estuvo localizado en el antro, en 7 casos en el cuerpo y en 41 casos en los 2/3 distales
del estómago. La gastroenteroanastomosis que se realizó fue antecólica en 139 (70%) y
retrocólica en 59 (30%) pacientes. En todos los casos la anastomosis se realizó
manualmente en dos planos utilizando catgut crómico y seda.
La edad promedio de los pacientes fue 61.7 años +/- 12.6(DS). 108 pacientes fueron
hombres y 90 fueron mujeres (relación H/M: 1.2). La hemoglobina y albúmina
preoperatorias fueron en promedio de 9.9g% +/- 3.3 (DS) y 3.3 9% +/- 1.0 (DS).
respectivamente. 66 pacientes (33.3%) fueron valorados como riesgo quirúrgico 1-2, 122
pacientes (61.6%) tuvieron riesgo quirúrgico 3-4 y en 10 pacientes no se determinó el
riesgo quirúrgico por ser operados de emergencia.
En la tabla I se muestran los hallazgos macroscópicos intraoperatorios. En el 87% de los
casos la neoplasia comprometía todo el espesor de la pared gástrica infiltrando
estructuras vecinas (S3). El 60.1% de los pacientes tenían metástasis peritoneal y el
20% metástasis hepáticas. En 87 pacientes (43.9%) se encontró ascitis.
TABLA 1
GASTROENTEROANASTOMOSIS POR CÁNCER GÁSTRICO
CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS DE LA ENFERMEDAD EN 198 PACIENTES |
| CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS(*) |
| Compromiso de la Serosa (S) |
N=198 |
% |
| S0 |
0 |
-- |
| S1 |
0 |
-- |
| S2 |
23 |
13.1 |
| S3 |
172 |
86.9 |
| Metástasis PERITONEAL (P) |
N=198 |
% |
| P0 |
79 |
39.9 |
| P1 |
51 |
25.8 |
| P2 |
64 |
32.3 |
| P3 |
4 |
2.0 |
| Metástasis HEPÁTICA(H) |
N=198 |
% |
| H0 |
158 |
79.8 |
| H1 |
17 |
8.6 |
| H2 |
21 |
10.6 |
| H3 |
2 |
1.0 |
La irresecabilidad estuvo determinada sólo por infiltración de
estructuras vecinas en 56 casos, por infiltración de estructuras vecinas y metástasis
peritoneal y/o hepática en 116 casos.
En 26 pacientes las lesiones eran técnicamente resecables (S2) pero 17 de ellos
presentaron metástasis peritoneal y/o hepática. Los 9 pacientes restantes no fueron
considerados candidatos a gastrectomía por: infiltración duodenal (4 pacientes),
metástasis ganglionar en la tercera estación (3 pacientes), edad avanzada (1 paciente) y
por otro primario avanzado sincrónico (1 paciente).
Ningún paciente falleció durante el acto operatorio.
El tiempo operatorio promedio fue de 2.8 horas +/- 0.8 (DS). La estancia hospitalaria
postoperatoria promedio fue de 8.8 +/- 3.2 días.
TABLA 2
GASTROENTEROANASTOMOSIS POR CÁNCER GÁSTRICO
CAUSAS DE NO RESECCIÓN EN 198 PACIENTES |
| CAUSAS |
N |
% |
| Lesiones S2 |
| Sin Metástasis |
9 |
4.5 |
| Infiltración duodenal |
4 |
|
| Metástasis en N3* |
3 |
|
| Edad(85 años) |
1 |
|
| Otro cáncer sincrónico |
1 |
|
| Con Metástasis Peritoneal (P) |
15 |
7.6 |
| Con Metástasis Hepática (H) |
1 |
0.5 |
| Con Metástasis P y H |
1 |
0.5 |
| Lesiones S3 |
| Infiltración pancreática |
56 |
28.3 |
| Con Metástasis Peritoneal (P) |
78 |
39.4 |
| Con Metástasis Hepática (H) |
13 |
6.6 |
| Con Metástasis P y H |
25 |
12.6 |
| TOTAL |
198 |
100.0 |
Las causas de morbilidad y mortalidad postoperatorias se detallan
en la tabla III. El 20% de los pacientes presentaron complicaciones mayores siendo las
complicaciones más frecuentes las respiratorias. La tasa de mortalidad fue del 10% siendo
en el 60% de los casos la neumonía la causa de muerte.
TABLA 3
GASTROENTEROANASTOMOSIS POR CÁNCER GÁSTRICO
MORBILIDAD Y MORTALIDAD POSOPERATORIAS EN 198 PACIENTES |
| TIPO DE COMPLICACIÓN |
MORBILIDAD |
MORTALIDAD |
| |
N° |
% |
N° |
% |
| RESPIRATORIAS |
| Neumonía |
21 |
41.2 |
12 |
60.0 |
| Derrame pleural |
1 |
1.9 |
- |
-- |
| Distress repiratorio |
1 |
1.9 |
- |
-- |
| ANASTOMOSIS |
| Dehiscencia |
2 |
4.0 |
2 |
10.0 |
| INTRABDOMINAL |
| Obstrucción intestinal |
1 |
1.9 |
- |
-- |
| Peritonitis |
4 |
7.8 |
1 |
5.0 |
| Absceso subfrénico |
1 |
1.9 |
- |
-- |
| CARDIOVASCULARES |
| Edema agudo de pulmón |
1 |
1.9 |
- |
-- |
| Insuficiencia caardiaca |
1 |
1.9 |
1 |
5.0 |
| Fibrilación auricular |
1 |
1.9 |
1 |
5.0 |
| PCR |
1 |
1.9 |
- |
-- |
| MISCELÁNEAS |
| Sepsis |
6 |
11.8 |
- |
-- |
| Deseq. hidroelectrolítico |
2 |
4.0 |
1 |
5.0 |
| Hemorragia digestiva alta |
2 |
4.0 |
1 |
-- |
| Anafilaxia |
1 |
1.9 |
- |
-- |
| Otras |
5 |
9.7 |
1 |
5.0 |
| TOTAL |
51* |
100.0 |
20 |
100.0 |
| N.° de pacientes |
39/198 |
(20) |
20/198 |
(10) |
Tres de los 39 pacientes complicados fueron reoperados por
peritonitis y en dos de ellos se documentó dehiscencia de la anastomosis gastroyeyunal.
Estos dos pacientes fallecieron en el postoperatorio por sepsis y falla orgánica
multisistémica.
El análisis univariado de las características de los pacientes reveló que el riesgo
quirúrgico 3-4, las lesiones S3 y el compromiso peritoneal estuvieron asociadas con un
mayor índice de complicaciones (p<0.05). El único factor asociado a la mortalidad
postoperatoria fue el riesgo quirúrgico 3-4 (p<0.01) (Tabla IV).
TABLA
4
GASTROENTEROANASTOMOSIS POR CÁNCER GÁSTRICO
FACTORES PRONÓSTICO DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD POSTOPERATORIAS |
1
No complicaciones
(n=159) |
2
Complicaciones
(n=39) |
3
Muertos
(n=20) |
1
vs
2 |
1
vs
3 |
VARIABLES CONTINUAS |
student |
|
X (DS) |
X (DS) |
X (DS) |
p |
p |
| Edad |
61.5 (12.9) |
62.5 (11.6) |
62.6 |
(12.1) |
NS |
NS |
| Hemoglob |
10.3 (2.4) |
9.3 (2.3) |
9.6 |
(2.3) |
NS |
NS |
| Albúmina |
3.4 (0.9) |
3.3 (0.6) |
3.1 |
(0.7) |
NS |
NS |
| T. Operat. |
2.8 (0.8) |
2.8 (0.8) |
2.8 |
(1.0) |
NS |
NS |
| VARIABLES
NOMINALES |
X2 O |
F |
|
n (%) |
n (%) |
n (%) |
p |
p |
| Sexo |
| M |
86(79.6) |
22(20.4) |
13(12.0) |
NS |
NS |
| F |
73(81.1) |
17(18.9) |
7(7.8) |
|
|
| Riesgo
Quirúrgico |
| 1-2 |
62(93.9) |
4(6.1) |
2(3.0) |
<0.05 |
<0.01 |
| 3-4 |
90(73.7) |
32(26.2) |
16(13.1) |
|
|
| Sin RQ |
7 |
3 |
2 |
|
|
| Ascitis |
| No |
89 (80.2) |
22 (19.8) |
12 (10.8) |
NS |
NS |
| Sí |
70 (80.4) |
17 (19.5) |
8 (9.2) |
|
|
| Compromiso
de serosa |
| S2 |
25 (96.1) |
1 (3.8) |
1 (3.8) |
0.05 |
NS |
| S3 |
134 (77.9) |
38 (22.1) |
19 (11.0) |
|
|
| Metástasis
Peritoneal |
| P0 |
70 (88.6) |
9 (11.4) |
5 (6.3) |
<0.05 |
NS |
| P+ |
89 (74.8) |
30 (25.2) |
15 (12.6) |
|
|
| Metástasis
Hepática |
| H0 |
126 (79.7) |
32 (20.2) |
16 (10.1) |
NS |
NS |
| H+ |
33 (82.5) |
7 (17.5) |
4 (10.0) |
|
|
DISCUSIÓN
De todos los procedimientos quirúrgicos practicados en pacientes con cáncer gástrico
avanzado la derivación gastroentérica representa entre el 7% y el 27% (5, 6, 10-15). En
el presente estudio este procedimiento se realizó en el 17% de los pacientes intervenidos
quirúrgicamente siendo la principal forma de tratamiento paliativo por cáncer
obstructivo de la porción distal del estómago.
En los procedimientos quirúrgicos paliativos, como la gastroenteroanastomosis, la
mortalidad postoperatoria sigue siendo elevada y en la mayoría de los reportes representa
entre el 6% y el 25% (6, 11-15). En algunos casos la mortalidad postoperatoria de este
procedimiento es mayor que para la cirugía radical (11,13, 15). Rohde reporta una
mortalidad postoperatoria de 23% para la gastroenteroanastomosis y 7% para la
gastrectomía subtotal (11). En el presente estudio la mortalidad postoperatoria fue del
10% lo que consideramos alta tratándose de un procedimiento quirúrgico relativamente
menor, más aún si nuestro índice de mortalidad postoperatoria, en los últimos 5 años,
para cualquier tipo de resección es menor del 5% (datos no publicados).
La elevada morbilidad y mortalidad postoperatorias han sido explicadas por la presencia de
enfermedad avanzada y el mal estado general de los pacientes candidatos a cirugía
paliativa (11).
En nuestro estudio el 62% de los pacientes tuvo riesgo quirúrgico 3-4, el 44% presentó
ascitis, en el 87% de los casos las lesiones gástricas invadían estructuras vecinas
(S3), el 60% de los pacientes presentó compromiso peritoneal metastásico (P+) y el 20%
tuvo metástasis hepática (H+). Es decir, estamos analizando un grupo de pacientes con
enfermedad avanzada y en malas condiciones generales lo que explicaría nuestro alto
índice de mortalidad postoperatoria.
En el análisis de los posibles factores relacionados con la morbilidad y mortalidad
postoperatorias hemos encontrado que el riesgo quirúrgico elevado (34), el compromiso
tumoral de órganos vecinos (S3) y la presencia de metástasis peritoneal (P+) son
factores pronósticos de complicaciones postoperatorias. La única variable asociada a la
mortalidad operatoria fue el riesgo quirúrgico elevado.
Es necesario remarcar que las complicaciones respiratorias representan la principal causa
de morbilidad y mortalidad postoperatorias en nuestros pacientes. Los pacientes con
obstrucción distal del estómago pueden aspirar el contenido gástrico ya sea porque
presentan vómitos, por la presencia de una sonda nasogástrica colocada con el fin de
descomprimir el estómago o por la práctica del lavado gástrico previa al acto
quirúrgico. Este hecho aunado a un estado preoperatorio precario hacen posible que estos
pacientes desarrollen fácilmente cuadros de neumonía aspirativa postoperatoria con mayor
riesgo de mortalidad.
Es indudable que la laparotomía está indicada en pacientes con obstrucción dista¡ del
estómago por cáncer con la finalidad de intentar la resección o la derivación. La
decisión quirúrgica final dependerá de la experiencia y el criterio del cirujano ante
los hallazgos operatorios.
Probablemente, no haya duda en realizar una cirugía paliativa en pacientes con enfermedad
irresecable localmente avanzada. Pero en qué medida este procedimiento está justificado
en pacientes obstruidos que presentan enfermedad metastásica en peritoneo o hígado-
De acuerdo con nuestro resultados, en aquellos pacientes con riesgo quirúrgico elevado,
la gastroenteroanastomosis no debe realizarse por la alta mortalidad del procedimiento,
así como por la corta espectativa de vida del paciente.
La gastroenteroanastomosis debe ser realizada sólo en ¡os pacientes con obstrucción
gástrica distal sin metástasis peritoneal y con riesgo quirúrgico adecuado. La
presencia de metástasis hepática sin metástasis peritoneal no contraindicaría la
gastroenteroanastomosis.
CONCLUSIONES
La gastroenteroanastomosis se realizó en el 17% de los pacientes con cáncer gástrico
sometidos a tratamiento quirúrgico. La morbilidad y mortalidad postoperatorias de este
procedimiento fue de 20% y 10%, respectivamente.
La neumonía fue la complicación mayor más frecuente y la principal causa de muerte
postoperatoria.
La evaluación preoperatoria del riesgo quirúrgico, la invasión tumoral de órganos
vecinos (S3) y la presencia de metástasis peritoneal fueron factores pronósticos de
mayor morbilidad postoperatoria. El único factor asociado a la muerte postoperatoria fue
el estado preoperatorio del paciente.
Francisco Berrospi Espinoza
Av. Angamos Este 2520
Surquillo - Lima.
VER BIBLIOGRAFÍA
