RESUMEN
En ocasiones la etiología
de la diarrea persistente no puede ser identificada y su mecanismo de producción es
complejo y no bien aclarado, por lo que se hace necesario conocer el estado de la flora
entérica del intestino delgado para definir si la alteración de éste constituye un
factor para la prolongación de la diarrea.
Se estudian 30 niños con diarrea aguda y 30 con diarrea persistente menores de un año de
edad, en el que se toma una muestra de contenido duodenal a través de una sonda de doble
lumen radiopaca, procesándose microbiológicamente por métodos de siembra cuantitativa
para la búsqueda de microorganismos entéricos, anaeróbicos, así como miembros del
género Cándida y correlacionándose dichos resultados con el estado nutricional, el uso
previo de metronidazol y con los resultados microbiológicos de las heces. La presencia
del sobrecrecimiento bacteriano y la identificación de enterobacterias en la microflora
duodenal, es un factor importante a considerar en la persistencia de la diarrea. Se
constató la alteración en la flora duodenal cualitativa y cuantitativamente en ambos
grupos de estudio.
PALABRAS CLAVE: Diarrea persistente, diarrea aguda, sobrecrecimento
bacteriano, microflora intestinal.
SUMMARY
The etiology and pathogenesis
of persistent diarrhoea is usually multifactorial and sometimes can not be identified. lt
is necessaryto define if an alteration of the enteric microflora is a risk factor that
influence the duration of the diarrhoea. 30 infants with acute diarrhoea and 30 with
persistent diarrhoea were studied. A sample of duodenal content was taken bya doble?lumen
tube and processed microbiologicaly in search for enteric microorganisms, anaerobic and
Candida. These results were correlated with the nutritional status, the previus use of
Metronidazol and the results of the stool culture. The presence of bacterial overgrowth
and the identification of the duodenal microflora is an important factor for the
persistance of the diarrhoea. There was a cuantitative and cualitative alteration of the
duodenal flora in both groups of patients.
KEY WORDS: Persistent diarrhoea, acute diarrhoea, small bowell bacterial
overgrowth, intestinal microflora.
|
| Rev. Gastroent. Perú 1995; 15(1): 35-41 |
|
INTRODUCCIÓN
Los
episodios de diarrea persistente (DP), aunque menores en número que los de diarrea aguda
(DA), tienen consecuencias más severas que éstas. Se sabe que aunque el 5% de los
episodios diarreicos agudos se transforman en persistente, éstos representan un 14% de la
L mortalidad por diarrea (1,2).
El impacto negativo de la enfermedad diarreica sobre la nutrición, el crecimiento y
desarrollo están bien establecidos. Aunque menos de la mitad de los niños con DP tienen
un patógeno reconocido en heces; algunos estudios han demostrado que los pacientes con DP
tienen un número elevado de bacterias fecales aerobias y anaerobias en intestino delgado
(ID) en comparación con niños sanos de países desarrollados y con lactantes con DA. Se
ha demostrado que en la microflora yeyunal de niños con DP existe un predominio de la
flora entérica Gram negativa y de la flora anaerobica y sólo en un 3% se obtiene un
líquido yeyunal estéril (1).
En los lactantes con DP las enterobacterias son los microorganismos que generalmente se
encuentran presentes en la microflora duodenal, existiendo casi siempre el predominio de
una sola especie.
Las características de la flora bacteriana del ID en pacientes con DP son diferentes a
las encontradas en el síndrome de asa ciega, en los trastornos de la motilidad o lesiones
obstructivas del ID y el sprue tropical, donde a diferencia de la DP existe un predominio
de la flora intestinal anaeróbica (1,3,4).
La DP a pesar de ser la que mayor riesgo de muerte presenta por las graves alteraciones
nutricionales a que conduce, no ha sido desde el punto de vista etiológico tan bien
estudiada como la DA, y pocos son los autores que ha llevado a cabo estudios etiológicos
sobre esta entidad.
La identificación de los factores de riesgo de la DP puede suministrar indicios
importantes para determinar la influencia de éstos en la patogénesis y en la prevención
de la misma. Es importante enfatizar el valor que tiene la investigación de los factores
que influyen en la duración de la diarrea (5,6).
El objetivo de este trabajo es estudiar la microflora duodenal en pacientes menores de un
año con DA y DP, correlacionando los hallazgos bacteriológicos de la flora fecal con la
duodenal y el sobrecrecimiento bacteriano del ID con el estado nutricional y el
tratamiento previo con metronidazol.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se estudiaron 60 pacientes menores de un año, de ambos sexos hospitalizados de
forma consecutiva, los cuales se distribuyeron de la siguiente manera:
30 pacientes con DA. Este término se refiere a los episodios diarreicos de comienzo agudo
con menos de 14 días de duración, con aumento en el contenido líquido de las
deposiciones las que sobrepasan en número a más de tres al día.
30 pacientes con DP. Entendiéndose por ésta a aquellos casos de comienzo agudo de
duración inusualmente larga (más de 14 días) de presunta etiología infecciosa y con
compromiso del estado nutricional.
La DP no debe ser confundida con la diarrea crónica de larga duración debida a otras
causas como la enfermedad celíaca o trastornos metabólicos.
Se tomaron datos a través de la historia clínica teniendo en cuenta para el análisis de
los resultados las siguientes variables consideradas como factores de riesgo: edad, estado
nutricional y tratamiento previo con metronidazol.
Para la evaluación del estado nutricional se utilizaron las tablas nacionales de peso
para la talla (P/T).
Se realizó estudio bacteriológico de las heces procesándose la muestra con caldo de
enriquecimiento de Selenito, SS Agar y Mac?Conkey Agar para la búsqueda de Salmonella sp.
Se sembró además en Mac-Conkey Agar usando el Sorbitol para la diferenciación de la
Escherichia col¡ enterohemorrágica y de la Sorbosa como diferenciación de la
Escherichia col¡ enterotoxigénica. Para el Campylobacter se usó el medio de
Brucella?agar con el inhibidor Shirrow.
Para el aislamiento de Aeromonas se utilizó Agar sangre Ampicillin. La identificación
final se llevó a cabo por métodos fisiológicos y serológicos. No se realizó estudio
virológico.
Para la interpretación de los resultados de los coprocultivos se consideró como
infección simple cuando los cultivos arrojaron la presencia de un agente patógeno
bacteriano e infección mixta cuando más de uno estaba presente.
Se realizó estudio bacteriológico del contenido duodenal obteniéndose la muestra de
contenido duodenal puro a través de una sonda de doble lumen radiopaca y procesándose
microbiológicamente por métodos de siembra cuantitativo para la búsqueda de
microorganismos entéricos, anaeróbicos, así como miembros del género Cándida.
La muestra fue procesada en un período menor de una hora; diluida en concentraciones de
101 a 1010 y sembrada en los siguientes medios: Agar sangre, Mac?Conkey Agar, SS Agar y
Campylobacter Agar.
Los conteos bacteriológicos se realizaron a partir del Agar sangre incubado tanto en
aerobiosis como en anaerobiosis. Para el informe de los resultados se tuvo en
consideración la presencia del tipo de flora obtenida en los cultivos: respiratoria,
entérica o mixta.
Los resultados cuantitativos se informaron con el recíproco de la dilución hasta donde
se obtuvo el crecimiento bacteriano.
Se realizó una prueba Z para proporciones para comparar el sobrecrecimiento bacteriano
intestinal en DA y DP.
Para poner a prueba la hipótesis de una relación entre el tipo de floja y el tipo de
diarrea se realizó una prueba de Chi cuadrado (X2); al igual que para evaluar el
sobrecrecimiento bacteriano y el estado nutricional para los dos tipos de diarrea y el
tratamiento previo con Metronidazol en relación al sobrecrecimiento bacteriano también
en ambos tipos de diarrea.
RESULTADOS
La distribución por grupos de edades de los pacientes con DA fue similar a los de DP,
siendo el grupo más afectado el de 3 a 6 meses para un 50% respectivamente (Gráfico 1).
GRÁFICO 1
DISTRIBUCIÓN POR EDADES |
|
El gráfico 2 muestra el estado nutricional observándose que en
el grupo de DA sólo el 3.3% está por debajo del tercer percentil y en el grupo de DP el
40%.
GRÁFICO 2
ESTADO NUTRICIONAL |
 |
Se aislaron bacterias patógenas en 8 pacientes del grupo de DA,
en contraste con el grupo de DP (Gráfico 3).
GRÁFICO 3
ESTUDIO BACT. EN HECES FECALES |
 |
El gráfico 4 muestra las bacterias aisladas por orden de
frecuencia en ambos grupos predominando los Col¡ en DA y la Salmonella y los Coli en DP.
GRÁFICO 4
ESTUDIO BACT. EN H.F.
BACTERIAS POR ORDEN DE FRECUENCIA. |
 |
Se encontraron 18 niños con sobrecrecimiento bacteriano del
contenido duodenal en DP y 13 en el grupo de DA. De los 13 con sobrecrecimiento bacteriano
en 8 de ellos el coprocultivo fue negativo y en el grupo de DP de 18 con sobrecrecimiento
bacteriano la mitad tiene coprocultivo negativo. No se encontró diferencia entre la
proporción de sobrecrecimiento bacteriano en los pacientes con DP en relación con los de
DA (Tabla 1).
TABLA #1
ESTUDIO MICROBIOLÓGICO CUANTITATIVO DEL INTESTINO DELGADO Y SU RELACIÓN CON EL
COPROCULTIVO |
| |
D. AGUDA |
D. PERSISTENTE |
| |
COPROCULTIVO |
COPROCULTIVO |
| |
+ |
- |
TOTAL |
+ |
- |
TOTAL |
| No crecimiento bacteriano |
_ |
4 |
4 |
4 |
3 |
7 |
| <104 |
3 |
10 |
13 |
2 |
3 |
5 |
| 104 1010 |
5 |
8 |
13 |
9 |
9 |
18 |
| z=1.67 (p=0.196) |
En la Tabla 2 se observa un mayor número de pacientes con
sobrecrecimiento bacteriano de flora entérica o mixta en el grupo de DP que en el de DA,
aunque no se encontró una relación significativa desde el punto de vista estadístico.
TABLA #2
ESTUDIO MICROBIOLÓGICO CUANTITATIVO DEL INTESTINO DELGADO EN PACIENTES CON
SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO |
| FLORA (104 -1010) |
D. AGUDA
n=13 |
D. PERSISTENTE
n=18 |
| |
N.° |
% |
N.° |
% |
| respiratoria |
6 |
46.1 |
6 |
33.3 |
| entérica |
5 |
38.4 |
7 |
38.8 |
| mixta |
2 |
15.3 |
5 |
27.7 |
| x2=0.52 (p=0.469) |
El estudio microbiológico cuantitativo del intestino delgado
mostró en el grupo de DA 7 pacientes con sobrecrecimiento bacteriano con flora entérica
o mixta y sólo en dos de ellos se identificaron patógenos entéricos de los cultivos
realizados. La flora entérica identificada en los 7 casos estuvo representada en 5 de
ellos por más de una especie (Tabla 2 y 3).
TABLA #3
CORRELACIÓN ENTRE LA FLORA DEL INTESTINO DELGADO Y LOS HALLAZGOS DEL COPROCULTIVO EN
DIARREA AGUDA (N=7) |
| FLORA DEL INTESTINO DELGADO |
COPROCULTIVO |
| FLORA ENTÉRICA |
|
104 E. Coli no patógeno
Pseudomonas
aeruginosas
Cándida sp |
Campylobacter jejuni |
105 Proteus Rettgerii
Pseudomona sp |
No patógenos |
| 106 Enterobacter agglomerans |
No patógenos |
108 E. Coli no patógena
sp. |
No patógenos |
| 108 Proteus, Pseudomonas sp |
No patógenos |
| FLORA MIXTA |
|
106 Enterobacter aerogenes
Proteus mirabilis
Flora respiratoria |
Salmonella E |
106 Proteus mirabilis
Flora respiratoria |
No patógenos |
En el grupo de DP se identificó sobrecrecimiento bacteriano con
flora entérica o mixta en 12 pacientes, no aislándose patógenos entéricos en el
coprocultivo en 6 de ellos y predominó el aislamiento en la flora duodenal de más de una
especie en 7 pacientes (Tabla 2 y 4).
TABLA #4
CORRELACIÓN ENTRE LA FLORA DEL INTESTINO DELGADO Y LOS HALLAZGOS DEL COPROCULTIVO EN
DIARREA PERSISTENTE (N=12) |
| FLORA DEL INTESTINO DELGADO |
COPROCULTIVO |
| FLORA ENTÉRICA |
|
| 104 E. Coli no patógeno |
E. Coli 0 119 k 69 |
105 Proteus morganii
Enterococo |
Salmonella sp |
| 105 Pseudomona putida |
No patógenos |
| 105 ECET Biotipo 14 |
No patógenos |
107 Enterobacter aerógenes
Klebsiella Pneumoniae |
No patógenos |
| 1010 E. Coli no patógeno |
ECEH |
| 1010 Enterobacter agglomerans |
No patógenos |
| FLORA MIXTA |
|
106 ECET Biotipo 14
Flora respiratoria |
ECET Biotipo 14 |
104 E. Coli no patógena
Cándida sp
Flora respiratoria |
No patógenos |
104 E. Coli no patógena
Enterobacter sp
Serratia sp
Proteus Rettgerii
Flora respiratoria |
Salmonella E |
| 106 Salmonella sp |
No patógenos |
1010 Enterobacter aerógenes
Pseudomonas sp.
Flora respiratoria |
Salmonella sp |
En la tabla 5 se muestra el comportamiento del estado nutricional,
no encontrándose relación entre la desnutrición y el sobre crecimiento bacteriano del
ID en los pacientes con DA ni en los pacientes con DP.
TABLA #5
CORRELACIÓN ENTRE EL ESTADO NUTRICIONAL Y LA PRESENCIA DE FLORA ENTÉRICA EN EL INTESTINO
DELGADO |
ESTADO NUTRICIONAL
(PESO/TALLA) |
SOBRECRECIMIENTO
BACTERIANO (FLORA ENTÉRICA>104) |
| |
D. AGUDA |
D. PERSISTENTE |
| |
|
SI |
NO |
|
SI |
NO |
| desnutridos(<3p) |
n=2 |
1 |
- |
n=12 |
6 |
6 |
| delgados (3-10p) |
n=2 |
1 |
1 |
n=14 |
4 |
10 |
| normal (>10p) |
n=27 |
5 |
22 |
n=4 |
2 |
2 |
| |
x2=3.40(p=0.065) |
x2=0.85(p=0.296) |
En la tabla 6 se relaciona el tratamiento previo con Metronidazol
y la presencia de sobrecrecimiento bacteriano intestinal, no encontrándose relación en
los pacientes con DA ni en los con DR.
TABLA #6
CORRELACIÓN ENTRE EL USO PREVIO DEL METRONIDAZOL Y LA PRESENCIA DE FLORA ENTÉRICA EN EL
INTESTINO DELGADO |
| METRONIDAZOL |
SOBRECRECIMIENTO
BACTERIANO
(FLORA ENTERICA>104) |
| |
D. AGUDA |
D. PERSISTENTE |
| |
|
SI |
NO |
|
SI |
NO |
| Con tratamiento previo |
n=5 |
2 |
3 |
n=14 |
4 |
10 |
| Sin tratamiento previo |
n=25 |
5 |
20 |
n=16 |
8 |
8 |
| |
x2=0.73(p=0393) |
x2=2.33(p=0.127) |
DISCUSIÓN
En el período de 1990?1991, estudiamos una población de 30 niños ingresados por DA y 30
por DP. Todos menores de un año, por tanto pacientes en los que la edad juega un factor
de riesgo para la DP (1,2,7,8).
El estado nutricional presenta una diferencia significativa entre los dos grupos. Como es
sabido en la DP se establece el círculo vicioso de mal absorción, diarrea, desnutrición
e infección (9, 10, 11).
Comparativamente se aisló en heces un porcentaje mayor de gérmenes patógenos entéricos
en el grupo de DP que en el de DA. En contra de lo esperado las infecciones mixtas se
comportaron igual en ambos grupos (2,11,12). El poco aislamiento bacteriano en el grupo de
DA pudiera estar en relación a una posible etiología viral en este grupo, aunque no
realizamos el estudio virológico de las heces. El porcentaje de positividad de los
coprocultivos del grupo de DA en nuestra casuística coincide con lo reportado en la
literatura (13,14,15,16).
Según los estudios del Departamento de Microbiología de nuestro Hospital (17), en este
período, la primera causa de diarrea bacteriana fue la Salmonella en los pacientes con
DA, no comportándose así en nuestro estudio.
En el grupo de DP se observó un amplio predominio de la Salmonella lo que concuerda con
lo reportado previamente por uno de nosotros (18), por Mirakian (19), Sethi (20),
Edmundson (21) y Cohen (22).
Otro grupo de bacterias entéricas importantes, que se aislaron en el grupo de DP son
diversas categorías de E. col¡ considerados como patógenos entéricos.
Diversos estudios han demostrado que la E. col¡ tienen una capacidad inusual de causar
DP.
Se observó que en el estudio cuantitativo realizado a partir del líquido duodenal en el
grupo de DA el mayor número de casos estuvo por debajo de 10 a la inversa de lo que
sucedió en el grupo de DP.
Este hallazgo está en concordancia con varios estudios en que se ha demostrado que los
pacientes con DP tienen un aumento de las bacterias aerobias y anaerobias fecales en ID en
comparación con pacientes con DA. Al ser ambos grupos oriundos de un mismo medio, la
contaminación ambiental no debe estar jugando un papel significativo en este fenómeno.
Los resultados de nuestro estudio concuerdan con los de Bhan (23), que encontraron en más
de la mitad 1,2 sus pacientes con DP una flora aeróbica superior a 104. Sin embargo,
nuestros resultados difieren de los de Penny (24), que en Perú no encontraron diferencias
significativas con respecto al contenido bacteriano a nivel duodenal en niños con DA y
DP. Esto puede estar en relación al hecho de que las edades oscilaron entre 3 y 36 meses,
mientras que nuestros pacientes eran menores de un año.
Desde el punto de vista cualitativo, de los 13 casos con sobrecrecimiento bacteriano en el
grupo de DA, sólo en 7 se identificó la flora entérica y de estas en sólo 2 de ellas
se había identificado patógenos entéricos en el coprocultivo. Si sumamos a los 8
pacientes con coprocultivo positivo, los 5 con sobrecrecimiento bacteriano de flora
entérica, vemos que el estudio de la microflora del ID aumenta la posibilidad de
diagnóstico bacteriano.
El porcentaje de pacientes con DP con crecimiento de flora entérica fue mayor que en el
grupo de DA; las bacterias aeróbicas entéricas deben por tanto jugar un papel en la
perpetuación de la diarrea.
Casi siempre la flora entérica del duodeno está representada por una especie única, sin
embargo en ambos grupos primó la presencia de más de una especie.
De los 12 casos de DP donde se identificó flora entérica por encima de 10' , en 6 de
ellos no hubo diagnóstico en las heces, por lo que se desprende el papel del crecimiento
de la flora entérica como factor etiopatogénico en la DP.
De las especies por encima de 10 4 encontradas en el cultivo del líquido duodenal, no se
encontró ECET en pacientes con DA y hubo un franco predominio del coli enteropatogénico
en pacientes con DP. Los coli enteropatogénicos se adhieren a la superficie de la mucosa
tanto del ID como del colon y producen un patrón característico de adhesión o
disminuyen la actividad de disacaridasa y la absorción de agua y electrolitos
(25,26,27,28).
La ECET es uno de los principales agentes enteropatógenos, los que colonizan el ID
elaborando una o más enterotoxinas, que alteran a su vez el transporte de agua y
electrolitos (20,25).
Se identificaron enterococos, Klebsiella, Serratia y Salmonella también de forma
exclusiva en pacientes con DP, en un número pequeño, por lo que no pueden sacarse
conclusiones. El enterobacter predominó en DP. Tanto el Proteus como la Pseudomonas se
aislaron con mayor frecuencia en DA. No hubo diferencias con relación a la Cándida.
Al haberse encontrado igual número de casos con o sin desnutrición con sobrecrecimiento
bacteriano de flora entérica de 104, hace necesario continuar con investigaciones en este
campo a fin de aclarar la posible contribución del mismo en las deficiencias
nutricionales, que aún está por aclararse.
Al no existir diferencias significativas en los pacientes con o sin tratamiento previo con
metronidazol, nos hace plantear que este medicamento sea un factor de riesgo para la DP,
que actúe por una vía fisiopatológica ajena a la flora entérica.
La presencia del sobrecrecimiento bacteriano y la identificación de enterobacterias en la
microflora duodenal, es un factor importante a considerar en la persistencia de la
diarrea.
La DP constituye un problema de salud particularmente en países en desarrollo, sobre todo
después de la reducción de la mortalidad por DA, como consecuencia de los Programas de
Rehidratación Oral.
Es importante continuar con investigaciones acerca de los factores que influyen en la
patogénesis y prevención de la DP, dentro de los que tienen un papel relevante el
sobrecrecimiento bacteriano del ID.
DIRECCIÓN
Hospital
Pediátrico Docente "Juan Manuel Marquez". Servicio de Gastroenterología. Av.
31 y calle 76, Mariano 14, La Habana Cuba.
VER
BIBLIOGRAFÍA
