Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 15, Nº1 1995


Estudio de la Microflora Intestinal en niños con diarrea aguda y persistente

Yarmila García Cristia*, Trini Fragoso Arbelo**, Margarita Valdes-Dapena Vivanco***, Eduardo Sagaro Gonzales**, Noemí Gorrin Castellanos****.

 

RESUMEN

En ocasiones la etiología de la diarrea persistente no puede ser identificada y su mecanismo de producción es complejo y no bien aclarado, por lo que se hace necesario conocer el estado de la flora entérica del intestino delgado para definir si la alteración de éste constituye un factor para la prolongación de la diarrea.
Se estudian 30 niños con diarrea aguda y 30 con diarrea persistente menores de un año de edad, en el que se toma una muestra de contenido duodenal a través de una sonda de doble lumen radiopaca, procesándose microbiológicamente por métodos de siembra cuantitativa para la búsqueda de microorganismos entéricos, anaeróbicos, así como miembros del género Cándida y correlacionándose dichos resultados con el estado nutricional, el uso previo de metronidazol y con los resultados microbiológicos de las heces. La presencia del sobrecrecimiento bacteriano y la identificación de enterobacterias en la microflora duodenal, es un factor importante a considerar en la persistencia de la diarrea. Se constató la alteración en la flora duodenal cualitativa y cuantitativamente en ambos grupos de estudio.
PALABRAS CLAVE: Diarrea persistente, diarrea aguda, sobrecrecimento bacteriano, microflora intestinal.

SUMMARY

The etiology and pathogenesis of persistent diarrhoea is usually multifactorial and sometimes can not be identified. lt is necessaryto define if an alteration of the enteric microflora is a risk factor that influence the duration of the diarrhoea. 30 infants with acute diarrhoea and 30 with persistent diarrhoea were studied. A sample of duodenal content was taken bya doble?lumen tube and processed microbiologicaly in search for enteric microorganisms, anaerobic and Candida. These results were correlated with the nutritional status, the previus use of Metronidazol and the results of the stool culture. The presence of bacterial overgrowth and the identification of the duodenal microflora is an important factor for the persistance of the diarrhoea. There was a cuantitative and cualitative alteration of the duodenal flora in both groups of patients.
KEY WORDS: Persistent diarrhoea, acute diarrhoea, small bowell bacterial overgrowth, intestinal microflora.


Rev. Gastroent. Perú 1995; 15(1): 35-41


INTRODUCCIÓN

Los episodios de diarrea persistente (DP), aunque menores en número que los de diarrea aguda (DA), tienen consecuencias más severas que éstas. Se sabe que aunque el 5% de los episodios diarreicos agudos se transforman en persistente, éstos representan un 14% de la L mortalidad por diarrea (1,2).

El impacto negativo de la enfermedad diarreica sobre la nutrición, el crecimiento y desarrollo están bien establecidos. Aunque menos de la mitad de los niños con DP tienen un patógeno reconocido en heces; algunos estudios han demostrado que los pacientes con DP tienen un número elevado de bacterias fecales aerobias y anaerobias en intestino delgado (ID) en comparación con niños sanos de países desarrollados y con lactantes con DA. Se ha demostrado que en la microflora yeyunal de niños con DP existe un predominio de la flora entérica Gram negativa y de la flora anaerobica y sólo en un 3% se obtiene un líquido yeyunal estéril (1).

En los lactantes con DP las enterobacterias son los microorganismos que generalmente se encuentran presentes en la microflora duodenal, existiendo casi siempre el predominio de una sola especie.

Las características de la flora bacteriana del ID en pacientes con DP son diferentes a las encontradas en el síndrome de asa ciega, en los trastornos de la motilidad o lesiones obstructivas del ID y el sprue tropical, donde a diferencia de la DP existe un predominio de la flora intestinal anaeróbica (1,3,4).

La DP a pesar de ser la que mayor riesgo de muerte presenta por las graves alteraciones nutricionales a que conduce, no ha sido desde el punto de vista etiológico tan bien estudiada como la DA, y pocos son los autores que ha llevado a cabo estudios etiológicos sobre esta entidad.

La identificación de los factores de riesgo de la DP puede suministrar indicios importantes para determinar la influencia de éstos en la patogénesis y en la prevención de la misma. Es importante enfatizar el valor que tiene la investigación de los factores que influyen en la duración de la diarrea (5,6).

El objetivo de este trabajo es estudiar la microflora duodenal en pacientes menores de un año con DA y DP, correlacionando los hallazgos bacteriológicos de la flora fecal con la duodenal y el sobrecrecimiento bacteriano del ID con el estado nutricional y el tratamiento previo con metronidazol.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se estudiaron 60 pacientes menores de un año, de ambos sexos hospitalizados de forma consecutiva, los cuales se distribuyeron de la siguiente manera:
30 pacientes con DA. Este término se refiere a los episodios diarreicos de comienzo agudo con menos de 14 días de duración, con aumento en el contenido líquido de las deposiciones las que sobrepasan en número a más de tres al día.
30 pacientes con DP. Entendiéndose por ésta a aquellos casos de comienzo agudo de duración inusualmente larga (más de 14 días) de presunta etiología infecciosa y con compromiso del estado nutricional.

La DP no debe ser confundida con la diarrea crónica de larga duración debida a otras causas como la enfermedad celíaca o trastornos metabólicos.

Se tomaron datos a través de la historia clínica teniendo en cuenta para el análisis de los resultados las siguientes variables consideradas como factores de riesgo: edad, estado nutricional y tratamiento previo con metronidazol.

Para la evaluación del estado nutricional se utilizaron las tablas nacionales de peso para la talla (P/T).


Se realizó estudio bacteriológico de las heces procesándose la muestra con caldo de enriquecimiento de Selenito, SS Agar y Mac?Conkey Agar para la búsqueda de Salmonella sp. Se sembró además en Mac-Conkey Agar usando el Sorbitol para la diferenciación de la Escherichia col¡ enterohemorrágica y de la Sorbosa como diferenciación de la Escherichia col¡ enterotoxigénica. Para el Campylobacter se usó el medio de Brucella?agar con el inhibidor Shirrow.

Para el aislamiento de Aeromonas se utilizó Agar sangre Ampicillin. La identificación final se llevó a cabo por métodos fisiológicos y serológicos. No se realizó estudio virológico.

Para la interpretación de los resultados de los coprocultivos se consideró como infección simple cuando los cultivos arrojaron la presencia de un agente patógeno bacteriano e infección mixta cuando más de uno estaba presente.

Se realizó estudio bacteriológico del contenido duodenal obteniéndose la muestra de contenido duodenal puro a través de una sonda de doble lumen radiopaca y procesándose microbiológicamente por métodos de siembra cuantitativo para la búsqueda de microorganismos entéricos, anaeróbicos, así como miembros del género Cándida.

La muestra fue procesada en un período menor de una hora; diluida en concentraciones de 101 a 1010 y sembrada en los siguientes medios: Agar sangre, Mac?Conkey Agar, SS Agar y Campylobacter Agar.

Los conteos bacteriológicos se realizaron a partir del Agar sangre incubado tanto en aerobiosis como en anaerobiosis. Para el informe de los resultados se tuvo en consideración la presencia del tipo de flora obtenida en los cultivos: respiratoria, entérica o mixta.

Los resultados cuantitativos se informaron con el recíproco de la dilución hasta donde se obtuvo el crecimiento bacteriano.

Se realizó una prueba Z para proporciones para comparar el sobrecrecimiento bacteriano intestinal en DA y DP.
Para poner a prueba la hipótesis de una relación entre el tipo de floja y el tipo de diarrea se realizó una prueba de Chi cuadrado (X2); al igual que para evaluar el sobrecrecimiento bacteriano y el estado nutricional para los dos tipos de diarrea y el tratamiento previo con Metronidazol en relación al sobrecrecimiento bacteriano también en ambos tipos de diarrea.

RESULTADOS

La distribución por grupos de edades de los pacientes con DA fue similar a los de DP, siendo el grupo más afectado el de 3 a 6 meses para un 50% respectivamente (Gráfico 1).

GRÁFICO 1
DISTRIBUCIÓN POR EDADES

El gráfico 2 muestra el estado nutricional observándose que en el grupo de DA sólo el 3.3% está por debajo del tercer percentil y en el grupo de DP el 40%.

GRÁFICO 2
ESTADO NUTRICIONAL

p37_2.jpg (18223 bytes)

Se aislaron bacterias patógenas en 8 pacientes del grupo de DA, en contraste con el grupo de DP (Gráfico 3).

GRÁFICO 3
ESTUDIO BACT. EN HECES FECALES

El gráfico 4 muestra las bacterias aisladas por orden de frecuencia en ambos grupos predominando los Col¡ en DA y la Salmonella y los Coli en DP.

GRÁFICO 4
ESTUDIO BACT. EN H.F.
BACTERIAS POR ORDEN DE FRECUENCIA.

Se encontraron 18 niños con sobrecrecimiento bacteriano del contenido duodenal en DP y 13 en el grupo de DA. De los 13 con sobrecrecimiento bacteriano en 8 de ellos el coprocultivo fue negativo y en el grupo de DP de 18 con sobrecrecimiento bacteriano la mitad tiene coprocultivo negativo. No se encontró diferencia entre la proporción de sobrecrecimiento bacteriano en los pacientes con DP en relación con los de DA (Tabla 1).

TABLA #1
ESTUDIO MICROBIOLÓGICO CUANTITATIVO DEL INTESTINO DELGADO Y SU RELACIÓN CON EL COPROCULTIVO

  D. AGUDA D. PERSISTENTE
  COPROCULTIVO COPROCULTIVO
  + - TOTAL + - TOTAL
No crecimiento bacteriano _ 4 4 4 3 7
<104 3 10 13 2 3 5
104 1010 5 8 13 9 9 18
z=1.67 (p=0.196)

En la Tabla 2 se observa un mayor número de pacientes con sobrecrecimiento bacteriano de flora entérica o mixta en el grupo de DP que en el de DA, aunque no se encontró una relación significativa desde el punto de vista estadístico.

TABLA #2
ESTUDIO MICROBIOLÓGICO CUANTITATIVO DEL INTESTINO DELGADO EN PACIENTES CON SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO

FLORA (104 -1010) D. AGUDA
n=13
D. PERSISTENTE
n=18
  N.° % N.° %
respiratoria 6 46.1 6 33.3
entérica 5 38.4 7 38.8
mixta 2 15.3 5 27.7
x2=0.52 (p=0.469)

El estudio microbiológico cuantitativo del intestino delgado mostró en el grupo de DA 7 pacientes con sobrecrecimiento bacteriano con flora entérica o mixta y sólo en dos de ellos se identificaron patógenos entéricos de los cultivos realizados. La flora entérica identificada en los 7 casos estuvo representada en 5 de ellos por más de una especie (Tabla 2 y 3).

TABLA #3
CORRELACIÓN ENTRE LA FLORA DEL INTESTINO DELGADO Y LOS HALLAZGOS DEL COPROCULTIVO EN DIARREA AGUDA (N=7)
FLORA DEL INTESTINO DELGADO COPROCULTIVO
FLORA ENTÉRICA  
104 E. Coli no patógeno
      Pseudomonas
      aeruginosas
      Cándida sp
Campylobacter jejuni
105 Proteus Rettgerii
      Pseudomona sp
No patógenos
106 Enterobacter agglomerans No patógenos
108 E. Coli no patógena
      sp.
No patógenos
108 Proteus, Pseudomonas sp No patógenos
FLORA MIXTA  
106 Enterobacter aerogenes
Proteus mirabilis
Flora respiratoria
Salmonella E
106 Proteus mirabilis
       Flora respiratoria
No patógenos

En el grupo de DP se identificó sobrecrecimiento bacteriano con flora entérica o mixta en 12 pacientes, no aislándose patógenos entéricos en el coprocultivo en 6 de ellos y predominó el aislamiento en la flora duodenal de más de una especie en 7 pacientes (Tabla 2 y 4).

TABLA #4
CORRELACIÓN ENTRE LA FLORA DEL INTESTINO DELGADO Y LOS HALLAZGOS DEL COPROCULTIVO EN DIARREA PERSISTENTE (N=12)

FLORA DEL INTESTINO DELGADO COPROCULTIVO
FLORA ENTÉRICA  
104 E. Coli no patógeno E. Coli 0 119 k 69
105 Proteus morganii
      Enterococo
Salmonella sp
105 Pseudomona putida No patógenos
105 ECET Biotipo 14 No patógenos
107 Enterobacter aerógenes
Klebsiella Pneumoniae
No patógenos
1010 E. Coli no patógeno ECEH
1010 Enterobacter agglomerans No patógenos
FLORA MIXTA  
106 ECET Biotipo 14
      Flora respiratoria
ECET Biotipo 14
104 E. Coli no patógena
      Cándida sp
      Flora respiratoria
No patógenos
104 E. Coli no patógena
      Enterobacter sp
      Serratia sp
      Proteus Rettgerii
      Flora respiratoria
Salmonella E
106 Salmonella sp No patógenos
1010 Enterobacter aerógenes
Pseudomonas sp.
Flora respiratoria
Salmonella sp

En la tabla 5 se muestra el comportamiento del estado nutricional, no encontrándose relación entre la desnutrición y el sobre crecimiento bacteriano del ID en los pacientes con DA ni en los pacientes con DP.

TABLA #5
CORRELACIÓN ENTRE EL ESTADO NUTRICIONAL Y LA PRESENCIA DE FLORA ENTÉRICA EN EL INTESTINO DELGADO

ESTADO NUTRICIONAL
(PESO/TALLA)

SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO (FLORA ENTÉRICA>104)
  D. AGUDA D. PERSISTENTE
    SI NO   SI NO
desnutridos(<3p) n=2 1 - n=12 6 6
delgados (3-10p) n=2 1 1 n=14 4 10
normal (>10p) n=27 5 22 n=4 2 2
  x2=3.40(p=0.065) x2=0.85(p=0.296)

En la tabla 6 se relaciona el tratamiento previo con Metronidazol y la presencia de sobrecrecimiento bacteriano intestinal, no encontrándose relación en los pacientes con DA ni en los con DR.

TABLA #6
CORRELACIÓN ENTRE EL USO PREVIO DEL METRONIDAZOL Y LA PRESENCIA DE FLORA ENTÉRICA EN EL INTESTINO DELGADO

METRONIDAZOL SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO
(FLORA ENTERICA>104)
  D. AGUDA D. PERSISTENTE
    SI NO   SI NO
Con tratamiento previo n=5 2 3 n=14 4 10
Sin tratamiento previo n=25 5 20 n=16 8 8
  x2=0.73(p=0393) x2=2.33(p=0.127)


DISCUSIÓN


En el período de 1990?1991, estudiamos una población de 30 niños ingresados por DA y 30 por DP. Todos menores de un año, por tanto pacientes en los que la edad juega un factor de riesgo para la DP (1,2,7,8).

El estado nutricional presenta una diferencia significativa entre los dos grupos. Como es sabido en la DP se establece el círculo vicioso de mal absorción, diarrea, desnutrición e infección (9, 10, 11).

Comparativamente se aisló en heces un porcentaje mayor de gérmenes patógenos entéricos en el grupo de DP que en el de DA. En contra de lo esperado las infecciones mixtas se comportaron igual en ambos grupos (2,11,12). El poco aislamiento bacteriano en el grupo de DA pudiera estar en relación a una posible etiología viral en este grupo, aunque no realizamos el estudio virológico de las heces. El porcentaje de positividad de los coprocultivos del grupo de DA en nuestra casuística coincide con lo reportado en la literatura (13,14,15,16).

Según los estudios del Departamento de Microbiología de nuestro Hospital (17), en este período, la primera causa de diarrea bacteriana fue la Salmonella en los pacientes con DA, no comportándose así en nuestro estudio.


En el grupo de DP se observó un amplio predominio de la Salmonella lo que concuerda con lo reportado previamente por uno de nosotros (18), por Mirakian (19), Sethi (20), Edmundson (21) y Cohen (22).

Otro grupo de bacterias entéricas importantes, que se aislaron en el grupo de DP son diversas categorías de E. col¡ considerados como patógenos entéricos.

Diversos estudios han demostrado que la E. col¡ tienen una capacidad inusual de causar DP.

Se observó que en el estudio cuantitativo realizado a partir del líquido duodenal en el grupo de DA el mayor número de casos estuvo por debajo de 10 a la inversa de lo que sucedió en el grupo de DP.

Este hallazgo está en concordancia con varios estudios en que se ha demostrado que los pacientes con DP tienen un aumento de las bacterias aerobias y anaerobias fecales en ID en comparación con pacientes con DA. Al ser ambos grupos oriundos de un mismo medio, la contaminación ambiental no debe estar jugando un papel significativo en este fenómeno.

Los resultados de nuestro estudio concuerdan con los de Bhan (23), que encontraron en más de la mitad 1,2 sus pacientes con DP una flora aeróbica superior a 104. Sin embargo, nuestros resultados difieren de los de Penny (24), que en Perú no encontraron diferencias significativas con respecto al contenido bacteriano a nivel duodenal en niños con DA y DP. Esto puede estar en relación al hecho de que las edades oscilaron entre 3 y 36 meses, mientras que nuestros pacientes eran menores de un año.

Desde el punto de vista cualitativo, de los 13 casos con sobrecrecimiento bacteriano en el grupo de DA, sólo en 7 se identificó la flora entérica y de estas en sólo 2 de ellas se había identificado patógenos entéricos en el coprocultivo. Si sumamos a los 8 pacientes con coprocultivo positivo, los 5 con sobrecrecimiento bacteriano de flora entérica, vemos que el estudio de la microflora del ID aumenta la posibilidad de diagnóstico bacteriano.

El porcentaje de pacientes con DP con crecimiento de flora entérica fue mayor que en el grupo de DA; las bacterias aeróbicas entéricas deben por tanto jugar un papel en la perpetuación de la diarrea.

Casi siempre la flora entérica del duodeno está representada por una especie única, sin embargo en ambos grupos primó la presencia de más de una especie.

De los 12 casos de DP donde se identificó flora entérica por encima de 10' , en 6 de ellos no hubo diagnóstico en las heces, por lo que se desprende el papel del crecimiento de la flora entérica como factor etiopatogénico en la DP.

De las especies por encima de 10 4 encontradas en el cultivo del líquido duodenal, no se encontró ECET en pacientes con DA y hubo un franco predominio del coli enteropatogénico en pacientes con DP. Los coli enteropatogénicos se adhieren a la superficie de la mucosa tanto del ID como del colon y producen un patrón característico de adhesión o disminuyen la actividad de disacaridasa y la absorción de agua y electrolitos (25,26,27,28).

La ECET es uno de los principales agentes enteropatógenos, los que colonizan el ID elaborando una o más enterotoxinas, que alteran a su vez el transporte de agua y electrolitos (20,25).

Se identificaron enterococos, Klebsiella, Serratia y Salmonella también de forma exclusiva en pacientes con DP, en un número pequeño, por lo que no pueden sacarse conclusiones. El enterobacter predominó en DP. Tanto el Proteus como la Pseudomonas se aislaron con mayor frecuencia en DA. No hubo diferencias con relación a la Cándida.

Al haberse encontrado igual número de casos con o sin desnutrición con sobrecrecimiento bacteriano de flora entérica de 104, hace necesario continuar con investigaciones en este campo a fin de aclarar la posible contribución del mismo en las deficiencias nutricionales, que aún está por aclararse.

Al no existir diferencias significativas en los pacientes con o sin tratamiento previo con metronidazol, nos hace plantear que este medicamento sea un factor de riesgo para la DP, que actúe por una vía fisiopatológica ajena a la flora entérica.

La presencia del sobrecrecimiento bacteriano y la identificación de enterobacterias en la microflora duodenal, es un factor importante a considerar en la persistencia de la diarrea.

La DP constituye un problema de salud particularmente en países en desarrollo, sobre todo después de la reducción de la mortalidad por DA, como consecuencia de los Programas de Rehidratación Oral.

Es importante continuar con investigaciones acerca de los factores que influyen en la patogénesis y prevención de la DP, dentro de los que tienen un papel relevante el sobrecrecimiento bacteriano del ID.

DIRECCIÓN

Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Marquez". Servicio de Gastroenterología. Av. 31 y calle 76, Mariano 14, La Habana Cuba.

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