Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 15, Nº1 1995


REPORTE DE CASO CLÍNICO

Complicación de la Fiebre Tifoidea en niños: Anasarca
Reporte de un caso y revisión de la literatura.

Miguel Madariaga, Hermán Vildósola, Juan Carrasco Richard Lainez, Hever Krüger

RESUMEN

Reportamos el caso de un niño de 9 años con fiebre tifoidea y múltiples complicaciones, incluyendo anasarca que no es mencionada en la literatura mundial. Discutimos los hallazgos de este paciente.
PALABRAS CLAVE: Fiebre tifoidea, hepatitis, anasarca

SUMMARY

We report a case of a nine year?old boy with typhoid fever and complications, including generalizated edema, which is not named in the pertinent literature. We discuss finding in this patient.
KEY WORDS: Typhoid fever, hepatitis, anasarca.


Rev. Gastroent. Perú 1995; 15(1): 79-85


REPORTE DEL CASO

Un niño de 9 años, natural y residente de Chupaca (Huancayo) fue admitido por el Servicio de Emergencia Pediátrica del Hospital Arzobispo Loayza, el 22 de febrero de 1994. Se obtuvo la historia clínica por anamnesis indirecta de un pariente lejano.

Un mes antes había sido traído a Lima, hallándose ya enfermo. Cursaba con alza térmica no cuantificada a predominio vespertino e hiporexia. Diez días antes había sido diagnosticado de "faringitis" en un hospital público y había recibido tratamiento regular con un antibiótico cuyo nombre ignoraba. A pesar de ello la hiporexia era marcada y se añadieron vómitos de contenido alimentario. Tres días antes de su ingreso presentó epistaxis escasa que se repitió en los siguientes. Un día antes de su ingreso se quejó de dolor abdominal tipo cólico y los familiares notaron distensión abdominal y coloración amarillenta de la piel.

Su apetito se hallaba marcadamente disminuido, su sed era normal, su orina colúrica y sus heces hipocólicas con un ritmo evacuatorio de una vez al día. Curva pondera¡ en descenso.

Vivía en una zona rural, en condiciones de hacinamiento y sin servicio de desagüe.

Uno de sus 8 hermanos había presentado edema generalizado, epistaxis hacía mes y medio y había sido diagnosticado y tratado como "fiebre tifoidea".

Al examen físico presentaba:

Temperatura: 38ºC FC: 120x' FR: 36x' Peso 30 Kg.

Mal estado general, de hidratación y de nutrición. Piel ictérica con huellas de rascado. Palmas hepáticas. Telangiectasia en mentón. No petequias. No equimosis. Tejido celular subcutáneo escaso. Edema generalizado. Adenopatía cervicolateral izquierda de 1 cm de diámetro, algo aumentada de consistencia, móvil, no dolorosa. Micropoliadenia inguinal.

Conjuntivas pálidas, escleras amarillas. Se objetivan coágulos en narinas, Mucosa oral y labios secos. Piezas dentarias en mal estado de conservación e higiene. Lengua rosada, depapilada. Orofaringe no congestiva. Murmullo vesicular abolido en base de ambos hemitorax. Matidez en bases. No ruidos agregados. Abdomen distendido, con circulación colateral, tenso a la palpitación, no doloroso. Hígado a 6 cm por debajo del reborde costal derecho. Esplenomegalia. Matidez en bases. Signo de la oleada. Marcado hidrocele. Resto del examen normal.

Los exámenes auxiliares figuran en cuadros adjuntos.

Durante su evolución el niño presentó epistaxis masiva, melena, enterorragia, hematemesis, deshidratación y acidosis metabólica. La anasarca se hizo más intensa llegando a desarrollar un hidrocele gigante. Hubo evidencia clínica y radiológica de neumonía.

Con el resultado del hemocultivo la terapia que se utilizó fue cloranfenicol en dosis de 100 mg/Kg/día, inicialmente EV y posteriormente VO. Concomitantemente se trató la giardiasis con metronidazol VO.

A partir del décimo día de hospitalización se notó una mejoría progresiva, con tolerancia de la dieta y disminución del edema y la ictericia. El paciente fue dado de alta en buenas condiciones.

DISCUSIÓN

La infección salmonelósica muestra una notable predilección por la primera infancia, siendo más frecuente en los varones que en ¡as mujeres (mientras que en los adultos se distribuye por igual en ambos sexos) (1). La raza sólo parece intervenir en cuanto a que la enfermedad está relacionada a factores sociales. Otra relación indirecta radica en mayor frecuencia de salmonelosis ósea en individuos con anemia drepanocítica. Las infecciones por Salmonella muestran un patrón estaciona¡ con niveles más bajos de incidencia durante el invierno (1).

CUADRO 1: EXÁMENES AUXILIARES

La literatura extranjera presenta como complicaciones más clásicas y comunes a la hemorragia y a la perforación intestinal.

En Chile, un medio más cercano al nuestro Bancalari y Banfi reportaron como complicaciones más frecuentes en una población de pacientes pediátricos hospitalizados con tifoidea la hemorragia digestiva (1.1%), la hepatitis tífica (0.8%) y la perforación intestinal (0.2%) (2).

En el Perú Hernández, Chag y Chea reportaron complicaciones en el 33% de casos; correspondiendo 14.6% a hepatitis tífica, S. 7% a neumonía, 5.7% a sangrado digestivo y 5.3% a perforación intestinal (3). Más recientemente Gutiérrez, Hernández y Chaparro demostraron que las complicaciones se presentaban hasta en 48% de pacientes, preferentemente en mujeres y que en orden de frecuencia eran: hepatitis tífica (14.6%), perforación intestinal (10.6%) y sangrado digestivo (6.5%) (4).

Informaciones recientes señalan que el hígado en la fiebre tifoidea se halla casi invariablemente comprometido después de la primera semana de enfermedad, de tal manera que esta afectación no sería una complicación, sino un signo más del proceso (5).

La notable variación de su incidencia en todo el mundo, se debería a los diferentes criterios de inclusión que se consideran, a la gravedad de la fiebre tifoidea y a comportamientos regionales diferentes (6).

La hepatitis tífica es una entidad definida que cursa con ictericia, anemia, hepatoesplenomegalia, dolor en el área hepática y pruebas bioquímicas anormales (7,8); debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de todo paciente con fiebre e ictericia dado que puede simular a cualquier otra hepatitis infecciosa (viral, amebiana, por malaria, etc.) (7,9, 10, 11) de tal manera que sólo se pone en evidencia por el hallazgo de la bacteria o una elevación de los títulos de la reacción de Widal durante el curso de la enfermedad (de menor importancia serían la notable elevación de bilirrubina sérica sin aumento sustancial de las enzimas ? un hallazgo inusual en la hepatitis vírica y la ausencia de sensibilidad intercostal y subcostal que es típica de la hepatitis amebiana) (11) Su curso clínico puede ser letal (7,12), debido a la necrosis celular que se debe a una combinación de factores como el efecto de las toxinas bacterianas y la presión del nódulo tífico entre otras (el nódulo tífico, tifoma o nódulo Mallory es una respuesta del sistema retículo endotelial caracterizada por la presencia de células histiocitarias, que reciben el nombre propio de Rindfleish, e infiltrado mononuclear) (13). Aunque hay quienes señalan que la biopsia ayuda a diferenciar esta hepatitis de aquella de causa viral, (14) los patrones anatomopatológicos son muy variados, Ramachandran en un articulo clásico encuentra que los cambios histológicos más frecuentes son los que corresponden a una hepatitis reactiva no específica, que incluye áreas de necrosis foca¡ con infiltración mononuclear, dilatación y congestión de sinusoides e infiltración portal con células mononucleares. El señala la posibilidad de confundir estos hallazgos con una hepatitis viral (11) El mexicano Cruz corrobora años después ese hallazgo (15).

CUADRO 2: EXÁMENES AUXILIARES

Coca, describió en 1979 tres tipos patológicos de compromiso hepático:

-    El tipo I o hepatopatía asintomática, con ausencia de signos clínicos y con solo una ligera elevación de las transaminasa.
-    El tipo II o forma colestásica con hepatomegalia y elevación de fosfatasa alcalina, gamaglutamil transpeptidasa, transaminasa y bilirrubina conjugada.
-    El tipo III o hepatitis grave con insuficiencia hepática, ictericia intensa, elevación de las transaminasas y descenso en la tasa de protrombina. (13).

Nuestro paciente, que era portador de una desnutrición de segundo grado, presentó un compromiso hepático que podría ser clasificado como un intermedio entre los tipos II y III. Cursó con marcada ictericia e incremento notable de la bilirrubina que llegó hasta algo más de 20 mg% con más de 14 mg% de bilirrubina directa. Los valores de fosfatasa alcalina y trasaminasas solo se hallaban ligeramente elevados. Las proteínas estuvieron en niveles muy bajos, con severa hipoalbuminemia. El hígado mostró un considerable aumento de su tamaño que se corroboró por ecografía abdominal. Respecto a la imagen macroscópica del hígado solamente se pudo establecer en la laparoscopía que estaba agrandado y congestivo. El informe anatomopatológico, que copiamos a continuación objetivó el patrón granulomatoso clásico: "Tejido hepático con conservación de la arquitectura lobulillar. En pleno perénquima se aprecian acúmulos de linfocitos, en menor proporción histiocitos y ocasionales células plasmáticas (granulomas intraparenquimales de diferente tamaño).

También se encuentra leve necrosis de hepatocitos. Hiperplasia de células de Kupfer, congestión zonal sinusoidal, con algunos polinucleares neutrofilos.

Fig. 1.- Condensación n erio medio de hemitórax derecho

Los espacios porta en su mayoría muestran infiltrado inflamatorio linfocitario y escasos polinucleares neutrófilos.

Esteatosis hepática leve y focal a gota pequeña y mediana.
Diagnóstico:         1. Hepatitis granulomatosa.
    2. Colangitis.
    3. Esteatosis focal leve" (Figura 2 y 3).

Fig. 2.- Parénquima hepático con infiltrado inflamatorio a linfocios, algunas células plasmáticas e histiocitos, formando una imagen microscópica granulomatosa. Hepatocitos vacuolados y con leve necrosis. (H.E. 25x)

Fig. 3.- Espacio pota mostrando infiltrado inflamatorio a linfocitos y algunas células plasmáticas (H:E.25x)

La hipoalbuminemia marcada ocasionó un cuadro de anasarca del cual no hemos encontrado referencia en la extensa bibliografía que hemos consultado (la exepción es un antiguo trabajo de Flores-Espinosa (8), en el que señala que los cuadros hepatobilares susceptibles de encontrarse en la fiebre tifoidea son: hepatitis con granulomas: hepatitis aguda, subaguda o crónica; cirrosis; en sujetos alcohólicos o desnutridos; abscesos hepáticos glissonitis y angiocolitis. Cuando se refiere a la glissonitis destaca la posibilidad de que se asocie con poliserositis. Es el único reporte aunque oscuro en que se habla de una asociación con el edema generalizado). El niño presentó edema de miembros inferiores +++ hasta las rodillas, líquido ascítico del cual se obtuvo una muestra (se trataba de un líquido con gradiente de albúmina plasma/líquido ascítico elevada, el cual mostró un valor de ADA compatible con valores propios de la TBC peritoneal), derrame pericardio pequeño (evidenciado con ecocardiograma) y evidencia clínica y ecografía de derrame pleural bilateral.

Consideramos este el primer caso reportado de anasarca como complicación de un paciente con tifoidea. La explicación de la presencia de este edema, fue atribuida inicialmente al compromiso hepático que afectaría la síntesis de proteínas; sin embargo la albúmina tiene un período de eliminación relativamente largo, sólo se renuevas en menos del 5% diariamente y existe una notable reserva funcional que permite su formación hasta que el daño hepático celular sea muy intenso. Por estos motivos y comprobando que la afección hepática del paciente no tuvo una severidad extrema (ausencia de elevación de transaminasas, ausencia de signos neurológicos) creemos que la desnutrición jugó un rol preponderante. El paciente provenía de una región económicamente deprimida, consumía una dieta inadecuada y tenía medidas antropométricas y manifestaciones clínicas de una desnutrición de segundo grado. Como se sabe además de la hipoalbuminemia, la carencia de potasio y calorías también puede desempeñar un papel en el edema de la desnutrición; además la deficiencia de oligoelementos, (especialmente vanadio) (16) estaría implicada en alteraciones de la regulación del metabolismo de agua y sodio.

La pérdida de proteínas quedo descartada como causa principal de la hipoalbuminemia: la proteinuria fue muy escasa y alejó la posibilidad de un síndrome nefrótico; de otro lado, aunque se ha descrito anasarca por giardiasis (17) (única causa factible de pérdida de proteínas por el tubo digestivo en este paciente) no encontramos evidencia clínica, ni laboratorial de dicha pérdida.

El otro factor que habría contribuido a acentuar el edema, sería la hipovolemia por sangrado masivo: existe un volumen sanguíneo arteria¡ eficaz, que cuando se reduce activa una serie de respuestas fisiológicas encaminadas a devolverlo a la normalidad; un elemento fundamental de estas respuestas es la retención de agua y sal. Pero, si este mecanismo resulta inefectivo, los estímulos no desaparecen, continua la retención de estas sustancias y se presenta el edema. Faltaría determinar si algunos mediadores químicos movilizados por la propia bacteria podrían haber contribuido más a la anasarca (como ejemplo mencionamos la producción experimenta¡ de anasarca de ratas por infusión de interleukina 2) (18).

La adenosindesaminasa (ADA) no es una prueba muy empleada en el diagnóstico de fiebre tifoidea, pero la mencionamos, por el hecho de que nuestro paciente presentó un elevado valor de esta enzima en el líquido ascítico. Hay un reportaje chileno en que se midió la actividad de ADA mediante la técnica de Giusti en el suero de niños con enfermedades febriles, encontrándose que debido a su alta sensibilidad y especificidad su uso era recomendable en la identificación precoz de pacientes con fiebre tifoidea (19). La única referencia sobre el valor de ADA en el líquido peritoneal, que hemos podido encontrar, se halla en un artículo español en que se destaca su utilidad en el diagnóstico de la tuberculosis peritoneal (20). Como no existen reportes de ascitis en tifoidea, este también sería el primer caso en que se descubre un ADA elevado en líquido ascitico por causa de dicha infección (lo que se corrobora con la desaparición de la ascitis con el tratamiento con cloranfenicol).

Otras complicaciones hepatobiliares reconocidas en fiebre tifoidea son:

-    La infección aguda de la vesícula biliar, que puede explicar muchas de las molestias abdominales de estos pacientes. El proceso puede ser tan severo que ocasione incluso perforación de este órgano. Un porcentaje pequeño de niños (que aumenta progresivamente con la edad hasta llegar a 5% en adultos) se hacen portadores biliares crónicos de la Salmonella (1,2,21,22).

-    La rara formación de abscesos hepáticos que sería resultado de una infección grave. En que los mecanismos inmunológicos son superados por la presencia de un inoculo infectivo grande. Legua y Gotuzzo han descrito dos casos, uno de los cuales se presentó en una niña (6)

Nuestro paciente presentó otras complicaciones como trastornos sanguíneos (anemia, plaquetopenia, sangrados digestivos y epistaxis masivas), leve proteinuria y neumonía.

Existen además una larga serie de otras complicaciones que no vimos en nuestro paciente, pero que se describen en la literatura: desde la frecuente perforación tífica, pasando por las menos frecuentes alteraciones neurológicas (ataxia, corea, encefalopatía, trombosis cerebral, afasia, hipoacusia, mielitis transversa, neuritis óptica y neuritis periférica), alteraciones osteoarticulares (artritis, osteítis, periostitis y osteomielitis), alteraciones urinarias (pielonefritis, abscesos perirrenales glomerulonefritis aguda y glomerulitis), alteraciones cardíacas (miocarditis) y alteraciones hematológicas (a parte de, la anemia y trombopenia, aplasia medular e histiocitosis hemofagocítica); hasta las extremadamente raras piodermias, conjuntivitis, alopecia, tomboflebitis, degeneración muscular de Zenker y abscesos de múltiples localizaciones.

El hemocultivo es la prueba de mayor confiabilidad para establecer el diagnóstico de fiebre tifoidea, El mielocultivo también es útil, pero la muestra es más difícil de obtener; es de particular importancia en los casos que ya han estado recibiendo tratamiento empírico. El urocultivo no es útil, suele ser positivo recién después de diez días de enfermedad. El coprocultivo tampoco resulta útil, puesto que el paciente puede ser un portador fecal. Puede ser de valor el cultivo de líquido de aspirado duodenal (bilicultivo). Los aspirados de las lesiones cutáneas de la roseola a veces resultan ser positivas en el cultivo. En un estudio publicado en 1986 por Vallenas, Hernández, Gotuzzo y otros en el que se comparó la eficacia de varios cultivos en niños con sospecha de tifoidea, se encontró positividad en 86% de mielocultivos, 55% de coprocultivos, 54% de bilicultivos y 42% de hemocultivos (23)

En nuestro caso, el hemocultivo resultó positivo, en el catorceavo día de hospitalización, a Salmonella typhi residente a cotrimoxazol y sensible a ampicilina, cloranfenicol y quinolonas, mientras que el urocultivo y el coprocultivo fueron negativos. La clínica y los exámenes auxiliares descartaron otras entidades que podrían confundirse con la tifoidea (tuberculosis, fiebre reumática, brucelosis, micosis, etc.). El hecho de que numerosos frotises de sangre periférica no hayan podido evidenciar la presenciar de microorganismos de Bartonella baciliformis, alejo también la posibilidad de Enfermedad de Carrión
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