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Folia Dermatológica Peruana
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ISSN versión electrónica: 1609-7254

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Folia Dermatol.     2003; 14 (2) : 11-17


PROBABLES FUENTES DE INFECCIÓN EN DERMATOFITOSIS

Beatriz Bustamante 1, Claudia Causso2


RESUMEN

Objetivo: Determinar el rol que desempeña la ropa de pacientes con dermatofitosis como probable fuente de infección.

Material y Métodos: Se estudiaron 32 pacientes con diagnóstico previo de tiña corporis, capitis o cruris. Se utilizó el método de impresión directa con placas tipo RODAC (Replicating Organism Direct Agar Contact) para el aislamiento de dermatofitos en ropa, silla, mesa y/o suelo de dichos pacientes.

Tabla de contenido

Introducción
Materiales y métodos
Resultados
Discusión
Figuras y tablas
Bibliografía


Resultados
: Los dermatofitos aislados de pacientes fueron: T. tonsurans en 14 casos, T. rubrum en 12 y M. canis en 6. El dermatofito que dió el mayor número de colonias por paciente y de placas positivas fue M. canis. En total se tomaron para el estudio 320 muestras ambientales en igual número de placas; fueron positivas 71.4% de las provenientes de la ropa en contacto con la lesión y 31.4% de otras áreas diferentes de la ropa. Los muebles y el suelo que rodeaban al paciente al momento de la toma de muestra, no recibieron un inóculo muy grande.

Conclusiones: La ropa de los pacientes con dermatofitosis podría ser considerada como fuente de infección de algunos dermatofitos.

Palabras Claves: Dermatofitosis, ropa, tiña.


SUMMARY

Objective: To determine the role of clothes from patients with dermatophytosis as probable infetion source.

Material and Methods: Thirty two patients with diagnosis of tinea corporis, capitis or cruris were studied. The RODAC (Replicating Organism Direct Agar Contact) method was used for dermatophytes isolation from patients clothes, table or ground.

Results: The dermatophites isolated from patients were: T. tonsurans in 14 cases, T. rubrum in 12 y M. canis in 6. M. canis was the dermatophyte that had the greater number of colonies per patient and of positive RODAC samples. 320 environmental samples were obtained, being positivies 71.4% of samples from clothes with direct contact with micotic lesions and 31.4% from other areas. The furniture and gruond around the patient were not contaminated when the samples were taken.

Conclusions: Clothes from patients with dermatophytosis could be considered as source of infection for some dermatophytes.

Key words: Dermatophytes, clothes, tinea.

INTRODUCCIÓN

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    Las dermatofitosis o tiñas son un tipo de micosis superficiales causadas por dermatofitos, un grupo de hongos queratinofílicos que invaden el pelo, piel o uñas. Clínicamente, las tiñas son clasificadas de acuerdo a la región corporal que comprometen: cabeza (capitis), región inguinal (cruris), cuerpo (corporis). Para comprender las formas de infección de las dermatomicosis es necesario el conocimiento sobre las fuentes de las mismas. Sabemos que de acuerdo a su ecología, los dermatofitos han sido clasificados en geófilos, zoófilos y antropófilos. Geófilos son aquellos saprofitos que utilizan la queratina del suelo; las especies zoófilas invaden el substrato queratinizado de animales vivos y las especies antropófilas son parásitos obligados del hombre (1). Sin embargo, estos hongos no siempre se restringen a su hábitat “oficial”, sino que establecen un movimiento entre los tres substratos, pudiendo el ser humano ser parasitado por dermatofitos zoófilos como Trichophyton verrucosum y Microsporum canis. A veces, dermatofitos que son eminentemente antropófilos, como T. rubrum, se han encontrado en el pelo de algunos animales como perros y gatos. Así mismo, T. mentagrophytes, puede vivir en animales, suelo o personas (2-8). Los organismos más comúnmente aislados en nuestro medio son T. rubrum, T. tonsurans, T. mentagrophytes y M. canis (9-13).

    Los factores que influyen en el establecimiento, desarrollo y severidad de las dermatofitosis son variados, e incluyen la virulencia del patógeno, sensibilidad o resistencia del hospedero, fuente de infección, idiosincrasia del hospedero, etc. (14-16) Por lo tanto, es necesario el conocimiento de cada uno de ellos para tomar medidas efectivas en el control de la enfermedad. Se han realizado diversos estudios sobre cada uno de esos factores; aquellos sobre las fuentes y modos de infección han sido en su mayoría dirigidos a la evaluación del modo de transmisión de tiña pedis (17-24). Se ha demostrado que esta dermatofitosis puede adquirirse en forma directa, por el contacto con las escamas infectadas, las cuales pueden haberse diseminado en los suelos de baños públicos, duchas o piscinas (25). Existen también algunos estudios aislados, realizados en otras formas clínicas de dermatofitosis que nos permiten pensar en la hipótesis de la transmisión en forma indirecta a través de superficies u objetos (26-29).

    En vista de la limitada información al respecto y al pequeño número de muestras evaluadas en estos estudios, se inició el presente estudio con el fin de precisar el rol de algunos objetos (ropa, silla, mesa y suelo) como fuente de infección en algunos tipos clínicos de dermatofitosis tales como tiña capitis, tiña corporis y tiña cruris.

MATERIALES Y MÉTODOS

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    El estudio se realizó en pacientes que acudieron al Laboratorio de Micología del Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humbolt” de la Universidad Peruana Cayetano Heredia con sospecha de dermatofitosis. Los criterios de inclusión fueron: tener el examen directo microscópico y cultivo positivo para algún tipo de dermatofito y no haber recibido tratamiento específico por un mínimo de cinco días previos a la toma de muestra. Se registraron el nombre, edad, sexo, tiempo de enfermedad, localización de la lesión y fecha de la toma de muestra para cada uno de los pacientes seleccionados.

    Las tomas de muestra de las diferentes lesiones se realizaron por raspado de la zona afectada utilizando una hoja de bisturí estéril. En los casos de tiña capitis, además de recolectar las escamas de la lesión, se retiró los pelos de la zona infectada por depilación. Para cada espécimen se realizó un examen directo con hidróxido de potasio al 10% y se cultivaron en medios conteniendo Sabouraud-Dextrosa-Agar y Mycosel.

    Para la toma de muestra de las ropas, muebles y suelo se usó el método de impresión directa con placas tipo RODAC, las cuales son cajas de plástico circulares de 25.80 cm2 de superficie y 15.7 ml de volumen que contenían medio de Sabouraud-Dextrosa-Agar al cual se le agregó 0.5 g/1000 ml de cloranfenicol y 2 g/1000 ml de Cycloheximide (Acti-dione).

    Se tomaron muestras a nivel de la ropa en contacto con la o las lesiones (una placa a los pacientes que presentaban una lesión y 2 ó más placas a los de múltiples lesiones). En los pacientes que presentaban lesiones de tiña capitis la muestra se tomo a nivel del cuello del vestido o de la camisa. Se tomaron 6 placas por persona a distintos niveles de la ropa, a nivel de los miembros superiores e inferiores, así como a nivel del tórax. También se obtuvieron muestras en 2 ó más placas por paciente alrededor de la silla, mesa y/o suelo. En total, se tomaron 10 placas por persona por impresión directa, es decir, aplicando directamente sobre el medio de cultivo la superficie a muestrear. Para identificar los diferentes lugares de muestreo se utilizaron las letras L, R y S para referirnos a la ropa en contacto con la lesión (L), ropa a diferentes niveles (R) y el ambiente que rodeaba al paciente (muebles y/o suelo) (S) respectivamente.

    Todos los cultivos fueron incubados a temperatura ambiente (25-27°C) y observados regularmente durante 3 semanas para detectar el desarrollo de dermatofitos. Posteriormente, se procedía a la cuenta e identificación de colonias. La identificación de los dermatofitos se hizo a través del examen macroscópico y microscópico de la colonia (30); en algunos casos fue necesario el subcultivo en medio de arroz para estimular la formación de macroconidias (31) y microconidias.

RESULTADOS

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    Se incluyeron en el estudio 32 pacientes con 40 lesiones de dermatofitosis, 10 con tiña corporis (9 con lesión única y 1 con lesiones múltiples), 9 con tiña capitis, 8 con tiña cruris y 5 con asociación de tiña capitis y corporis. Los dermatofitos aislados fueron: Trichophyton tonsurans en 14 casos; Trichophyton rubrum en 12 y Microsporum canis en 6. El tiempo promedio de enfermedad fue de 5 meses, con un rango de 1 semana a 4 años.
    Se utilizaron un total de 320 placas tipo RODAC. En 107 (33.44%) se aisló algún tipo de dermatofito (“placas positivas”). Microsporum canis fue el dermatofito que dió el mayor número de placas positivas. Se logró aislar a este dermatofito en 40 de las 60 (66.67%) placas utilizadas a diferentes niveles de muestreo. T. tonsurans y T. rubrum lo siguieron en el número de aislamientos (Tabla I).

    Cuando se correlacionó el lugar de muestreo con el número de placas positivas, se encontró que de 32 placas utilizadas para muestrear la ropa en contacto con la lesión, 23 (71.87%) fueron positivas. No se encontró diferencia en relación a los distintos tipos clínicos, excepto en los casos de tiña corporis donde sólo 4 de 9 placas (44.44%) fueron positivas (Tabla II).

    Para estudiar la ropa que no estuvo en contacto con la lesión, se utilizaron 245 placas. De ellas, 77 (31.41%) fueron positivas, correspondiendo el mayor número a las placas provenientes de pacientes con tiña capitis (40/68) y a aquellos que presentaban asociación de tiña corporis con tiña capitis (25/44). Ninguna placa positiva fue obtenida de los pacientes con tiña cruris (0/9). De las muestras provenientes de las sillas, mesas y suelo, 7 de 43 (16.27%) fueron positivas.

    La cuenta de número de colonias sólo se pudo realizar en aquellas placas donde se habían aislado 200 ó menos colonias. Un número mayor de 200 fue obtenido en 3 placas provenientes de la ropa en contacto con la lesión, en dos placas donde se había aislado T. tonsurans y M.canis y en una placa proveniente de un paciente con tiña capitis y otro con lesiones múltiples de tiña corporis (Fotografías 1 - 5).

    Al realizar la correlación entre el tipo clínico de las lesiones y el número de colonias aisladas a diferentes niveles, se observó que las lesiones de tiña capitis y de aquellos pacientes con lesiones múltiples, tuvieron un mayor número de colonias. Las lesiones únicas de tiña corporis dieron el menor número de colonias totales. De igual forma, se realizó la correlación entre el agente etiológico y el número de colonias de los diferentes lugares de muestreo, observando que a T. rubrum se le aisló en muy pequeña cantidad en cada uno de los niveles muestreados, obteniéndose un total de 66 colonias (en ninguna placa se aisló más de 200 colonias de este dermatofito). Esto contrasta con el resultado obtenido en los 14 pacientes con dermatofitosis por T. tonsurans y 6 por M. canis, donde se obtuvieron gran número de colonias, incluyendo dos placas con un número mayor a 200 colonias para cada uno de ellos. M. canis fue el dermatofito que dió el mayor número de colonias por paciente. Asimismo, el mayor número de colonias que se obtuvo fue a nivel de la ropa en contacto con la lesión, donde se obtuvieron 3 placas con más de 200 colonias. Esto se opone a lo obtenido de las muestras tomadas a nivel de silla, suelo y/o mesa donde sólo se aislaron 15 colonias. No se encontró ninguna correlación entre tiempo de enfermedad y número de colonias o de placas positivas.

DISCUSIÓN

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     El motivo de este estudio fue evaluar la presencia de hongos queratinofílicos en el ambiente y reforzar nuestros conocimientos acerca de la epidemiología de esta enfermedad. Se aislaron 3 especies como agentes etiológicos: T. rubrum, T. tonsurans y M. canis, los cuales son en general los dermatofitos más frecuentemente hallados en nuestro medio (9-13), Argentina (32), Brasil (33) y Norte América (1). En todos los casos de tiña cruris se aisló a T. rubrum y en ninguno a E. floccosum, lo cual nos indica que este no es un dermatofito frecuente en nuestro medio, aunque podría también deberse a la supervivencia limitada de este dermatofito en las escamas de piel, con bajas posibilidades de infección (34). Los lugares de muestreo fueron elegidos de la manera descrita, con el fin de lograr un estudio completo en el mayor número de piezas de vestido utilizadas por los pacientes. M. canis fue el dermatofito que dió el mayor número de placas positivas y mayor número de colonias por paciente (36.8 colonias/paciente), a diferentes niveles, con excepción de la muestras de silla y suelo, lo que demuestra que además de ser un dermatofito zoófilo de amplia y fácil dispersión, también produce grandes cantidades de inóculo infectante. En varios estudios se demuestra que la fuente más común de infección son los gatos (82%) y en menor frecuencia los perros. También se considera el lugar de residencia ya que la mayoría de pacientes infectados provienen de zonas rurales (35-37). En un estudio realizado en clínicas veterinarias de Italia se recolectaron muestras del suelo aislándose este dermatofito en mayor proporción (6). Estudios similares han sido realizados en pisos de piscinas, suelo, polvo casero, lugares alfombrados o escuelas, etc. (2, 6-8, 38-41). Las principales micozoonosis son debidas a dermatofitos específicos los cuales son patógenos para hombres y animales. La contaminación ocurre frecuentemente después del contacto cercano con animales que muestran lesiones clínicas o son portadores inaparentes. Estos datos asociados con los nuestros, donde logramos aislar M. canis de la ropa de los pacientes y en algunos casos del suelo, silla o mesa, nos indica que además de la forma de transmisión de hongos zoófilos tipo M. canis, por contacto con animales infectados o con sus pelos y escamas (14,42,43), el contagio podría ser también mediado por objetos personales como la ropa.

    En el primer caso, la forma de transmisión indirecta podría ser a partir de la pérdida de pelo y escamas por los animales; lo cual involucra dos significados ecológicos: el aporte queratínico al suelo y la dispersión de pequeños microhábitats cuya micota puede permanecer viable sobre estos substratos (43). En el segundo caso, la forma de transmisión indirecta podría ser mediada por objetos y se debe tener en cuenta que los conidios y micelios de especies zoófilas pueden sobrevivir fuera de su biotopo natural. Así, por ejemplo, T. verrucosum permanece viable después de su inoculación en suelos no esterilizados por un período de 6 meses, con altos porcentajes de viabilidad la cual se va perdiendo después de 9 meses. Schoenborn comprobó la supervivencia por 4 años y 8 meses de T. mentagrophytes en suelos estériles (44). M. canis podría también permanecer viable en la ropa de los pacientes o en otros objetos, manteniéndose de esta manera la fuente de infección. Otro factor que favorecería la fácil dispersión y la cantidad de inóculo infectante producido por M. canis es la exagerada respuesta inflamatoria del hospedero a los hongos zoófilos (a diferencia de los hongos antropófilos) resultando en una mayor descamación de las lesiones. Si comparamos el número de colonias que se aislaron al estudiar los pacientes con lesiones producidas por M. canis, observamos que se obtuvieron un mayor número de la ropa que no se encontraba en contacto con la lesión y en menor número, al contrario de lo que se esperaba, del lugar de la ropa que se encontraba en contacto con la lesión; esto podrá ser explicado teóricamente por una contaminación externa de la ropa con escamas o pelos de animales (perro o gato) los cuales han sido probablemente la fuente de infección primaria (45).

    En cuanto a los hongos antropófilos, no existe evidencia de su existencia en forma saprofítica en la naturaleza. Se piensa que el contagio en estos casos sea de hombre a hombre o, como es sustentado en este trabajo, mediado por la ropa, suelo (más frecuente), silla, etc. e incluso se plantea la posible transmisión de esporas por aerosoles que llevan las escamas y pelos infectados (38,42,43,46-48).

    En este estudio sólo se aislaron de los pacientes dos dermatofitos antropófilos: T. rubrum y T. tonsurans, este último fue el que se aisló en mayor número en los diferentes niveles de muestreo. Aparte de estos datos existen evidencias al respecto, como por ejemplo el aislamiento de T. tonsurans de un armario de zapatos alfombrado (2). También Mackenzie aisló T. tonsurans var. sulfureus, de peines, cepillos de pelo y almohadas en un orfanato donde 16.7% de los niños tenían dermatofitosis en diferentes lugares del cuerpo (27). Este dermatofito antropófilo es el responsable de la mayoría de casos de tiña capitis en Norte América (1).

    No se encontró diferencia en el número de placas positivas y número de colonias en relación a los diferentes tipos clínicos, aunque el escaso número de pacientes no nos permite llegar a una afirmación. Llama la atención que T. rubrum, el segundo dermatofito antropófilo (por frecuencia) de nuestro estudio, fue el que dió menor número de placas positivas y menor número de colonias; quizás esto fue debido a las particularidades específicas de este hongo, que veremos luego.

    Existen diversos estudios sobre las fuentes de contagio de tiña pedis por dermatofitos; en varios de ellos, T. rubrum fue también el que se aisló en menor número (17,19,49-51). Esto es curioso si se toma en cuenta lo reportado en la literatura donde la prevalencia de T. rubrum es mayor (14,52-54). Se podría considerar como causa de su menor aislamiento, su poca viabilidad fuera del hospedero. Sin embargo, este es un dermatofito capaz de sobrevivir largo tiempo en las escamas de piel y en el ambiente en general (55). Ha sido demostrado su aislamiento en escamas de uña hasta 47 meses después de la toma de muestra (56). T. rubrum es un dermatofito que se caracteriza por dar un gran polimorfismo clínico en las lesiones, tales como formas hiperquertósicas de pies y manos, las cuales pueden llevar a una infiltración y liquenificación de la piel, quedando el hongo en el interior de las lesiones (57). Se podría suponer que la causa de esta diferencia en el aislamiento de T. rubrum es debida a la localización de este hongo en las capas profundas de la piel. Por consiguiente, sería difícil encontrarlo en las escamas eliminadas por el paciente como ha sido planteado en algunos estudios previos (19,20,24).

    En cualquiera de los casos, incluyendo el grupo afectado por M. canis, no se logró el aislamiento de un número mayor de 4 colonias, al estudiar el suelo, silla o mesa, los cuales constituían el ambiente que rodeaba al paciente en el momento de la toma de muestra. Todo esto sugiere que dichas localizaciones no actuarían como fuentes de infección probable. Estos resultados difieren de aquellos encontrados al realizar los estudios sobre epidemiología de tiña pedis en piscinas, duchas, saunas, etc (17,19-21,23,48,58,59). Pensamos que ello se debe a que en dichos casos la parte afectada se encuentra en íntimo contacto con la superficie de dichos lugares, los cuales generalmente son frecuentados con los pies desnudos. De esta manera es más eficiente el desprendimiento de la piel infectada así como el contacto de nuevos hospederos con ella.

    El tiempo de enfermedad no parece tener relación con el número de colonias aisladas. Aquellos pacientes afectados por M. canis, se presentaron al laboratorio con un tiempo de enfermedad corto, de un máximo de 4 semanas, lo cual podría ser explicado por lo ya expuesto previamente, la reacción inflamatoria severa producida por los hongos zoofilos, cuya sintomatología hace que el paciente acuda a la consulta médica en etapa temprana de su enfermedad. Así mismo, 5 de 11 pacientes con dermatofitosis debidas a T. rubrum, se presentaron a la consulta con un tiempo de enfermedad mayor o igual a un año, lo cual sugiere que este grupo de pacientes podría corresponder a aquellos con infecciones crónicas, donde T. rubrum es el agente aislado en un 93% de los casos (57).

CONCLUSIÓN

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        La ropa de los pacientes con tiña y en menor escala, el ambiente que rodea al paciente desempeña un posible rol en la transmisión de dermatofitos patógenos. Los dermatofitos que dieron el mayor número de placas positivas y mayor número de colonias fueron M. canis y T. tonsurans. Por lo tanto, debemos tomar medidas de control, tal como la reducción o eliminación del inóculo infectante, ya planteada anteriormente por diversos autores quienes realizaron estudios sobre la epidemiología de tiña pedis (17,20,21).

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1 Médico asistente, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Jefe del Laboratorio de Micología Instituto de Medicina Tropical Alexander      Von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia.
2 Médico Cirujano.
Correo electrónico: bettyb@upch.edu.pe



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