Drs. Martin Salomón, Francisco Bravo, Manuel Del Solar, Elízabeth Sánchez RESUMEN Prúrigo actínico (PA) es una erupción pruriginosa, que se presenta en zonas de la piel expuestas al sol; en el cuadro clínico también se suele observar compromiso ocular y queililis. Se presenta en la niñez, afecta predominantemente a las poblaciones mestizas de los países americanos, Se describen seis casos de PA estudiados en el Servicio de Dermatología de Hospital Nacional Cayetano Heredia, durante los meses de enero a diciembre de 1999. Las edades de los pacientes
fluctuaron entre los 7 a 13 años de edad con una media de 10, 6 años. Dos pacientes
fueron del sexo masculino y cuatro del sexo femenino. El tiempo de enfermedad antes del
diagnóstico varió entre 6 a 24 meses con una media de 15,3; todos los pacientes
manifestaron prurito, seis pacientes presentaban lesiones en zonas SUMMARY Actinic Prurigo (AP) is a pruritic
eruption ni sun-exposed areas of the skin, including ocular involventent and cheilitis. lt
¡s present ¡n childhood and affects the mestizo populations of the American countries
predominataly. We studied six cases of AP in the Dermatology Service of Hospital Nacional
Cayetano Heredia, during
INTRODUCCIÓN En la actualidad, a nivel mundial, se viene dando gran importancia a los problemas inducidos por la radiación ultravioleta, los cuales pueden clasificarse en fotodermatosis genéticas, metabólicas, fotosensibilización por drogas, dermatosis prexistentes fotoexacerbadas y fotodermatosis idiopáticas. Dentro de estas últimas se incluye a entidades como dermatitis actínica crónica, reacción solar polimorfa y prúrigo actínico(1). Prúrigo actínico (PA) es una erupción pruriginosa, pápular o nodular, acompañada de liquenificación e hiperpigmentación, frecuentemente escoriada, inducida por la radiación solar que se presenta en zonas de la piel expuestas al sol y en menor extensión en zonas cubiertas, clásicamente empeora en verano y mejora en invierno. En el cuadro clínico también
se suele observar compromiso ocular y queilitis(1,2). Esta entidad se presenta en la
niñez, la edad usual de aparición es entre los 6 a 8 años, generalmente remite en la
pubertad y afecta predominantemente al sexo femenino(2).Estudios inmunogenéticos han
relacionado la patogénesis PA afecta predominantemente a las
poblaciones mestizas de los países americanos, especialmente los tipos de piel IV y V,
como lo demuestran las primeras publicaciones dedicadas a este cuadro. El primer Como se mencionó anteriormente, existen en Latinoamérica publicaciones sobre esta entidad, sin embargo en nuestro país no se ha reportado previamente prurigo actínico; por esta razón desde enero de 1999 llevamos en nuestro Hospital un protocolo para el estudio clínico de esta condición y presentarnos los casos que tuvimos oportunidad de estudiar entre los meses de enero a diciembre de 1999. MATERIAL Y MÉTODOS El presente es un estudio prospectivo descriptivo que se realizó en el Servicio de Dermatología de Hospital Nacional Cayetano Heredia, durante los meses de enero a diciembre de 1999.Se incluyó en el grupo de estudio a los pacientes que presentaran un cuadro clínico compatible con prurigo actínico: presencia de erupción pruriginosa papular y/o nodular, liquenificada, hiperpiomentada, en zonas fotoexpuestas de naturaleza crónica y/o recurrente, acompañadas de queilitis y/o afectación ocular. Se obtuvo de ellos y/o de sus familiares información mediante interrogatorio, examen clínico preferencial y de laboratorio que incluía en todos los pacientes: hemograma, estudio de anticuerpos antinucleares, biopsia de piel para examen anatomopatológico, exámenes de rutina como hemograma, examen parasitológico seriado y test de Graham, además se incluyó evaluación oftalmológica y tratamiento instaurado, la información obtenida se consigno en una hola de recolección de datos.
Durante el periodo mencionado se estudió seis pacientes, cuyas edades fluctuaron entre los 7 a 13 años, con una media de 10,6 años. Dos pacientes del sexo masculino y cuatro del sexo femenino(Tabla I). Todos los pacientes naturales de Lima. Todos procedían de los distritos del cono norte de Lima (dos de Ancón, uno de Puente Piedra, tres de San Juan de Lurigancho). Respecto a los antecedentes ningún caso refirió historia familiar de PA.
lesiones en zonas cubiertas; los pacientes, en el momento del diagnóstico, presentaron diverso grado de fiquenificaci0n e impetigiriización de las lesiones primarias (ver fotografías 1- 2). Cuatro pacientes presentaban también lesiones inflamatorias en el labio inferior (queilitis) (ver fotografías 3 y 4).
En la tabla II se resume las características clínicas. Cinco pacientes con diverso grado de compromiso ocular (conjuntivitis hipertrófica en tres pacientes, conjuntivitis y pterigión incipiente en un paciente y queratitis en un paciente) (Tabla IR) (ver fotografías 5 y 6). Los estudios de sangre se encontraban dentro de límites normales en todos los pacientes. Los resultados de los anticuerpos antinucleares(ANA) fueron negativos en todo los pacientes. El hemograma se encontró entre los valores normales; los exámenes parasitológicos fueron normales en cuatro pacientes, dos pacientes presentaban Blastocistis hominis. Los tests de Graham fueron negativos en todos los casos. Los hallazgos histológicos en las biopsias de piel mostraban hiperqueratosis, acantosis e ¡nfiltrado finfocítico perivascular superficial; en su conjunto un cuadro compatible con prurigo en todos los casos (ver fotografía 7). Los tratamientos instaurados a los pacientes se muestran en la tabla IV.
DISCUSIÓN La información obtenida de nuestros pacientes coincide con los de la literatura internacional respecto al predominio del sexo femenino que fluctúa de F/M 2:1 a 4:112), en nuestros pacientes F/M de 4:2; la edad de inicio es algo mayor que en la literatura internacional, la cual señala el inicio entre los 6 a 8 años(2), nuestros casos presentan como edad promedio 10,6 años al momento del diagnóstico, sin embargo los tiempos de evolución son de 15,3 meses con límites entre 6 a 24 meses, lo que indica una edad de inicio menor, semejante a lo descrito en la literatura internacional; respecto a la procedencia, nuestros pacientes provenían todos de la zona norte de la Ciudad de Lima. Los casos reportados en México ocurren predominantemente a mayor altitud, sin embargo se han descrito casos a nivel del mar. La ausencia de historia familiar en todos nuestros casos coincide con la experiencia e otros autores"', algunos otros enfatizan el carácter familiar de esta entidad(15).Respecto a las características clínicas, todos los pacientes presentaron prurito moderado a severo, especialmente agravado con la exposición solar. Además, todos los pacientes refirieron empeoramiento del prurito con la ingestión de algunos alimentos, respecto a lo cual se debería considerar que la severidad del prurito y, en consecuencia, de las manifestaciones clínicas dependen de la presencia de atopia asociada como es referido por otros autores ". Es importante considerar a la dermatitis atópica con fotosensibilidad dentro del diagnóstico diferencial(2), sin embargo nuestros pacientes no presentaban lesiones flexurales como lesión predominante. Las lesiones cutáneas presentadas por los pacientes fueron: pápulas eritematosas escoriadas, frecuentemente impetiginizadas, en algunas zonas estas pápulas confluían hasta llegar a formar placas liquenificadas, más frecuentemente se encontraban en zonas expuestas y empeoraban con la exposición solar, en especial durante los meses de verano. El compromiso del vermellón de los labios lo encontramos en 4 de los 6 pacientes (66%), en la literatura internacional la queilitis varía entre el 30% al 84%1 13,15,6) pudiendo ser único hallazgo de PA en el 9% de los casos(17). El compromiso ocular en diverso grado está descrito en esta entidad, manifestándose inicialmente como hiperemia, en algunos casos fotofobia y lagrimeo, conjuntivitis puede presentarse en más del 45% de los casos'"," y pterigión en el 10%(13), cinco de nuestros pacientes presentaban compromiso ocular en conjuntivas, uno presentaba pterigión y un paciente llegó a presentar queratitis. En el estudio histológico del prurigo actínico se encuentra hiperqueratosis que puede variar de moderada a severa, según el grado de rascado del paciente, espongiosis que también puede variar según el grado de inflamación del proceso, e infiltrado perivascular linfohistiocitario como los hallazgos más importantes 12111, que se encontraron en nuestros pacientes. La histología del PA no es específica de esta entidad", sin embargo algunos autores refieren que determinados hallazgos histológicos pueden ayudar a diferenciar esta entidad, como son: ausencia de espongiosis y vacuolación de las células basales, así como la ausencia de edema y eosinófilos en la lámina propia. En nuestros pacientes no realizamos biopsias de labio ni de la conjuntiva ocular, lugares donde los hallazgos histopatológicos son más característicos(2). Los estudios de anticuerpos antinueleares son importantes, pues el lupus cutáneo es uno de los diagnósticos diferenciales principales(15) y que en nuestros pacientes fueron negativos. Los estudios de sangre y parasitológico seriado no mostraron mayor anormalidad, salvo por la presencia de Blastocistis hominis en dos casos sin embargo el rol de este parásito como causante de enfermedad está aún en debate. Respecto al tratamiento, se ha ensayado con corticoides Sistémicos y tópicos(21), PUVA(22,23), vitaminaE(24), betacarotend(25), los cuales producen remisión temporal de los síntomas, siendo frecuentes las recurrencias, sin embargo la talidomida (261 en la experiencia de varios autores brinda los mejores resultados. En nuestros pacientes hemos tenido oportunidad de usar corticoides sistémicos en cursos cortos, acompañados de antihistamínicos y tratamiento tópico con bloqueadores solares y corticoides, consiguiendo remisión completa en cuatro de ellos con leves exacerbaciones controladas con corticoides tópicos, sin embargo dos de nuestros pacientes presentaron recurrencias frecuentes moderadas o severas por lo que estamos usando últimamente talidomida, medicamento que actualmente estamos evaluando (ver Tabla IV). Concluimos que el prurigo actínico es una dermatosis con características clínicas propias que la diferencian de otras fotodermatosis, su presentación no es infrecuente en nuestro medio, sin embargo no existen publicaciones previas; finalmente, es necesario tener en cuenta esta entidad dentro del diagnóstico diferencial de las fotodermatosis.
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