TRABAJOS ORIGINALES Marcas Cutáneas en recién nacidos a termino Dres. Edda Melissa Lombardi(1), Wenceslao Castillo(2), Debbie Miyasato Higa(3). (1) Universidad Peruana Cavetano Heredia.
RESUMEN Se determinó la presencia de diferentes marcas cutáneas neonatales en 1000 neonatos peruanos, nacidos en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, durante el año 1997, con menos de 7 días de nacidos. Se encontró que, de las marcas cutáneas, la mancha mongólica se presentó en el 90,9% de la muestra. Entre las marcas vasculares, se halló la mancha salmón en 73,3%, hemangiomas en 2,2%, la mancha vino oporto en 0,2%. En cuanto a las marcas pigmentarias, se presentó nevo melanocítico congénito en 7,5%, las manchas café con leche en 6,3%. Los nevos sebáceos en 0,4% y los nevos epidérmicos en 0,3%. Hubo un 17% de marcas cutáneas que requiere seguimiento y manejo multidisciplinario. Palabras clave: Neonato, marcas cutáneas.
The presence of various birthinarks among 1000 Peruvian newbortis with less than seven dayS old, al the Hospilal Nacional A rzobispo Loa.N,za during 1997 was deterimined. Within the birthmarks, 90,9% had Mongolian spots. As lo the vascular birtiluitarks, 73,3% had salmon patches, 2,2% hemangiomas, 0, 2% port-wine stains. The pigmentary, birthinarks found were congenital melanocytic nevi (7,5%), café-au-lait spots (6,3%). Sebaceous nevi the 0,4% and epiderinic nevi the 0,3%. There were birthinarks that needed pursuit and inultidisciplinar, y management. Key words: Newborn, birth marks. INTRODUCCIÓN Durante el periodo neonatal se reconoce gran cantidad de cambios cutáneos, entre los cuales se encuentran las genodermatosis, lesiones transitorias neonatales y las marcas cutáneas neonatales. Las marcas cutáneas de nacimiento representan el exceso de uno o más componentes normales de la piel por unidad de área: vasos sanguíneos, vasos linfáticos, células pigmentarias, folículos pilosos, glándulas sebáceas, epidermis, colágeno o elastina. Existe variación en la frecuencia de presentación de estas marcas según la raza o población (2,3,8,14,30,32,33). Aunque la mayoría de estas marcas son inofensivas, algunas pueden malignizarse (8,12,24,26,32), o pueden estar relacionadas a una serie de síndromes (8,11,19,26,32). Otras, en su evolución, pueden ser capaces de complicaciones graves (19,32), que podrían evitarse con un tratamiento precoz y adecuado (15,26). El reconocimiento de las marcas cutáneas es fundamental para pediatras, obstetras y dermatólogos. De esta manera se detectan las marcas potencialmente peligrosas para el neonato o indicadoras de patologías ocultas, pudiéndose, así, indicar su observación, despistaje y tratamiento oportunos. El objetivo de este trabajo es describir la frecuencia y las características de las marcas cutáneas en recién nacidos a término en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza. En el Perú, sólo encontramos un trabajo que describe la frecuencia de las marcas cutáneas neonatales en la población del Institute Materno-Perinatal de Lima en 1995(4), y otro que sólo describe las marcas vasculares en la población del Hospital Regional "Víctor Lazarte Echegaray" del Instituto Peruano de Seguridad Social en Trujillo, Perú en 1985(28).
MATERIAL Y MÉTODOS Se seleccionó 1000 recién nacidos, de enero a diciembre de 1997, en las salas de Puerperio Normal y Patológico del Hospital Arzobispo Loayza de Lima. Los niños examinados fueron de más de 37 semanas de edad gestacional, de hasta 150 horas de nacidos y de las salas de Puerperio Normal o Patológico. No se incluyeron los recién nacidos tratados con fototerapia o con permanencia en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Previo consentimiento informado oral, se procedió a examinar la piel y cuero cabelludo, no se examinó mucosas. El diagnóstico fue clínico. No se realizó el examen con luz de Wood ni biopsia. Todos los niños fueron examinados por una estudiante entrenada de 6° año de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y un dermatólogo del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, en los casos con lesiones patológicas, las madres fueron informadas y derivadas al especialista. Se registró todas las marcas cutáneas según color, tamaño, localización, tipo y número en una ficha de recolección, previamente diseñada, en la que también se registró sexo, edad gestacional, edad en horas, tipo de parto, peso, raza y procedencia. Se calculó el n muestral en 712 neonatos, con un alfa de 95% y un error de 0,05, según los datos de prevalencia estimados en la literatura"'. El plan de análisis consistió en un primer momento: univariado, caracterizado para las variables discretas, frecuencias y porcentajes. Para las variables continuas, métodos de tendencia central y de dispersión. En el análisis hivariado se utilizó pruebas estadísticas. Para el caso de variables discretas: X cuadrado con corrección de Fischer si era necesario; para las variables continuas t de Student y ANOVA (análisis de varianza). Se tomó como significativo un p menor o igual a 0,05. RESULTADOS De los 1000 recién nacidos a término examinados 505 (50,5%) eran hombres y 495 (49,5%) eran mujeres. 970 recién nacidos presentaron algún tipo de lesión (Tabla I) y 170 presentaron lesiones que requerían seguimiento (Tabla II). A continuación se presentan las frecuencias encontradas de acuerdo al tipo de lesión cutánea. MARCAS VASCULARES: Se encontraron en 73,6% de los recién nacidos examinados y fueron más frecuentes en el sexo femenino (p=0,002) (Tabla III).
a) Mancha salmón: Se encontró en un 73,3% del total de recién nacidos. La localización más frecuente fue la nuca, 68,5%. También se presentó en glabela 21,2%, en párpado superior 21,7%, en nariz 4,6% y en labio superior 2,9%. Se encontró nevus telangiectásico medial en 0,8%. Hubo pacientes que la presentaban en más de una localización. b) Mancha vino oporto: Se encontró con una frecuencia de 0,2%. Se presentó, principalmente, en párpados superiores y en un caso fue bilateral. No se encontró compromiso simultáneo de párpados superior e inferior. c) Hemangioma capilar y/o mixto: Se presentó en 2,2% de] total de la muestra. En total se observó 23 hemangiornas, distribuidos de manera única, excepto un caso que presentó dos. Se localizaron: 0,717c en extremidades inferiores, 0,6% en tórax, 0,3% en abdomen, 0,3% en región lumbo-sacra, 0,3% en cabeza y cara, y 0, 1 % el] cuello.
MARCAS PIGMENTARIAS: Se encontraron en un 91,6% de los recién nacidos examinados. Se encontraron con mayor frecuencia en el sexo femenino (p=0,02) (Tabla IV). a) Mancha mongólica: Se presentó en el 90.9% del total de la muestra. De acuerdo a la localización"', la principal fuelalumbo-sacra, 81,2%, luego siguieron los glúteos con 26,7%, extremidades superiores con 12,3%, extremidades inferiores con 11,3%, lumbo-sacra difusa en dorso 9,6%, espalda 8,3%, hombros 8,1 % y cara 0,3%. Muchas de estas localizaciones estuvieron combinadas entre ellas. b) Máculas café con leche: Se encontraron en un 6,3% del total de la muestra. El total fue de 77 máculas café con leche, distribuidas en número de 1 a 3 en cada individuo. Se encontró con una sola mácula al 5, 1 %, con 2 máculas al 1,0% y con tres máculas al 0,2% del total de la muestra. La mayoría se localizó en extremidades inferiores 61,03% (47/77) y en tronco 33,76% (26/77). Se observó que el 48,05% (37/77) de las máculas café con leche medía igual o más de 5 mm por diámetro mayor y que el 51,95% (40/77) medía menos de 5 mm. Hubo asociación entre el tamaño mayor o igual a 5 mm y el sexo masculino, así como entre el tamaño menor a 5mm y el sexo femenino (p=0,003). En ninguno de los neonatos que presentaban máculas café con leche se asociaron pecas en las axilas. c) Nevo melanocítico congénito: El 7,5% del total de la muestra presentó este nevo. En total se encontraron 85 nevos melanocíticos congénitos, distribuidos en cada individuo en número de 1 a 3. Se observó un solo nevo en el 88% (66/75), 2 nevos en el 10,66% (8/75) y 3 nevos en el 1,33% (1/75) de los que los presentaron. Se distribuyó el 44,70% (38/85) en extremidades a predominio inferior, en tronco el 28,23% (24/85), en cabeza el 18,82% (16/85) y en cuello el 8,23% (7/ 85). De acuerdo al tamaño de diámetro mayor, en el 96,47% (82/85) de los nevos era pequeño « 1.5 cm), en el 3,53% (3/85) de los nevos era mediano (de 1,5 a 10 cm) y ninguno de los nevos era gigante (> de 20 cm). d) Hipopigmentación: Ningún neonato la
presentó. a) Nevo epidérmico: Se encontró en el 0,3% de la muestra. Estas lesiones se presentaron en las extremidades, dos en las superiores y una en las inferiores. En cuanto al tamaño de] diámetro mayor, estuvo entre 0,5 y 2 cm. Ningún neonato lo presentó más de una vez. b) Nevo sebáceo o de Jadasson: Se encontró en el 0,4% del total de la muestra. Se localizaron en cabeza. En cuanto al tamaño del diámetro mayor, el más pequeño midió 0,4 cm y el más grande 13,5 cm. Se presentaron de manera única. c) Nevo comedogénico: No se encontró en ningún neonato examinado. MARCAS DEL TEJIDO CONECTIVO: No se
encontraron en ningún neonato examinados.
Este tipo de estudio provee información valiosa tanto para pediatras como para dermatólogos involucrados en la atención del neonato. La base molecular de muchas alteraciones genéticas se está descubriendo en la actualidad, pero aún no se ha encontrado la manera de seleccionarlos en grandes grupos de recién nacidos. Por ello, es importante determinar tempranamente, luego del nacimiento, aquellos con mayor riesgo para determinadas alteraciones con relación a la población general. Para este fin es necesario definir las variantes de lo normal, primero, y luego, reconocer las que requieren seguimiento. Iniciaremos la discusión de acuerdo al tipo de lesión cutánea. Encontramos marcas cutáneas en el 97% de la muestra. Es un porcentaje alto comparado con las frecuencias encontradas en otros trabajos(2,17,18,21,29,33). El 17% de los niños presentó marcas que requerían seguimiento, lo cual triplica lo encontrado en un trabajo chileno (5%)(21). La localización de cualquiera de estas marcas en la línea media, sea en cabeza o tronco, ha sido asociada a disrafismo, por lo que esta condición se debe estudiar antes de extirparlas o someterlas a otro tratamiento cosmético"'. MARCAS VASCULARES La frecuencia de las Marcas Vasculares en la población estudiada se asemeja a la que se encuentra en la raza blanca (2).Mancha Salmón: En nuestro trabajo encontramos una frecuencia de 73,3%, que se acerca a la encontrada en población mexicana'3"', y es más alta comparada con otros trabajos peruanos(4,28) y a las frecuencias encontradas en razas mestizas, asiáticas(29) , blancas y latinas(2,13,19,33). ES importante resaltar la presencia de nevus telangiectásico medial con una frecuencia importante (0,8%). Esta es una variante del nevus telangiectásico lateral (mancha vino oporto) en grado leve, que desaparece en el 50% de los pacientes en los primeros años de vida(20). Estas lesiones no tienen significación aparente(13,17). Mancha Vino Oporto: La frecuencia encontrada en este trabajo fue 0,2%, está en el límite inferior de frecuencias encontrado en otros trabajos(2,13,17,18,29) Se describe una preponderancia femenina de 2,4:1(19), pero en nuestro trabajo no la encontramos. La importancia de esta marca radica en determinar si está asociada o no a algún síndrome de angiomatosis sistémica tales como Sturge-Weber o Klippel-Trenaunay-Weber. Para determinar esta relación se necesita un estudio tomográfico con y sin contraste para localizar precozmente calcificaciones o una resonancia magnética(15,17,19). Además, cada vez es más aceptada la necesidad de tratar esta lesión para disminuir la morbilidad subyacente"' y por las complicaciones psicosociales que produce(1,25). Hemangioma: La presencia de hemangiomas al nacimiento varía entre 0,5 a 2,6% en los distintos grupos raciales(13,18,29). La frecuencia encontrada por nosotros es En cuanto a los nevos pequeños hay controversia. Algunos autores refieren que no están relacionados a melanoma maligno(27); mientras que, por otro lado, opinan que los pequeños nevos congénitos pueden representar mayor riesgo que los gigantes en la epidemiología general del melanoma (24). La conducta recomendada por algunos es la observación y escisión temprana, de los de tamaño gigante y de los pequeños sospechosos, antes de la adolescencia. Sin embargo, otros autores recomiendan remover los pequeños tempranamente para que la cicatriz sea menor(2,24). Para establecer adecuadamente esta relación es necesario realizar un trabajo prospectivo a gran escala. Además del riesgo asociado a melanoma, también se ha reportado casos de nevos melanocíticos congénitos gigantes que comprometen línea media, cabeza o cuello, asociados a melanocitosis leptomeníngea en un 6 a 10% de los casos(7).
Nevo Epidérmico: En nuestro trabajo encontramos una incidencia de 0,3%. En general, no tienen riesgo de malignidad, pero se han reportado algunos casos de carcinoma basocelular(12). Son causa de preocupación cosmética(12). Estos nevos pueden ser critematosos y pruriginosos, y con episodios de eritema e inflamación, por lo que son denominados Nevos Inflamatorios Verrucosos Lineales Inflamatorios (ILVEN)(8,32). Existe un estudio que postula que la asociación entre la aparición del ILVEN y la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana tipo 1(31). La importancia de la presencia de estas marcas es su elevada asociación (60%) con trastornos esqueléticos, crisis epilépticas y retardo mental (8,32). Se describe su asociación a síndromes: de Solomon o del Nevo Epidérmico' 12,1 `; de Proteus111,111; y, de CHILDI'11. Nevo Sebáceo: La mayoría de frecuencias está alrededor de 0,1 a 0,4%(', 12,29). En nuestro trabajo encontramos 0,4%, lo cual está dentro de los límites. La importancia de esta marca radica en su potencial malignidad (10 a 1501,9), lo cual está asociado al inicio de la secreción enelógena de andrógenos en la pubertad' 8,12,32). Se reporta una incidencia de carcinoma basocelular en estas lesiones de entre 10 a 26%. Es fundamental su detección y escisión en la etapa prepuberal (2,8,12.32). CONCLUSIONES 1 . Las marcas cutáneas se presentaron en el 97% de la población estudiada. 2. Las marcas cutáneas más frecuentes fueron: la mancha, mongólica (90,9%) y la mancha salmón (73,3%). 3. Existe un 17% que requiere seguimiento y, en muchos casos, un enfoque multidisciplinario que incluya pediatra, dermatólogo, neurólogo, cirujano plástico, radiólogo y patólogo, para decidir un plan de evaluación y manejo. En este grupo se incluyen los nevos melanocíticos congénitos, las máculas café con leche, los hemangiomas, los nevos sebáceos, los nevos epidérmicos y la mancha vino oporto.
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