DERMATOPATOLOGÍA Botriomicosis por Staphylococcus aureus: Reporte de un caso Drs. Martín Salomón, Francisco Bravo, Manuel Del Solar, Lindon Maquera(1).
INTRODUCCIÓN Botriomicosis es una reacción granulomatosa supurativa, secundaria a una infección bacteriana, en la cual los organismos forman gránulos compuestos de masas bacterianas agrupadas, reacción que puede comprometer la piel u otros tejidos, se considera que múltiples factores están comprometidos en su desarrollo(1,2). Aunque el término botriomicosis parece ser el más apropiado, existen en la literatura diversos sinónimos: actinofitosis estafilocóccica(3), pseudomicosis bacteriana(3) bacteriosis granular(4), actinobacilos¡s(5). El primer caso de botriomicosis fue descrito por Bollinger, en 1870, en un caballo como una complicación de un procedimiento de castración y posterior diseminación a los pulmones. La lesión fue descrita como lesiones granulomatosas con múltiples abcesos y presencia de gránulos(6). Posteriormente, Rivolta en 1884, propuso el término botriomicosis derivado del griego botrys (racimo de uvas) y mycosis pensando que su origen era micótico. Los primeros casos humanos fueron reportados en 1910 por Archibald, sin embargo el origen bacteriano de esta condición fue demostrada por Magrou en 1919. Desde entonces y hasta el momento se ha descrito más de 130 casos en la literatura internacional, en prácticamente todo el mundo. La mayor parte de reportes menciona al Staphylocoecus aureus como el agente causal más común; sin embargo se ha descrito más de veintidós especies distintas de bacterias como agentes causales(1). En la piel se manifiesta clínicamente como abscesos cutáneos o subcutáneos únicos o múltiples los cuales, al romperse, exudan un fluido seroso a través de múltiples trayectos sinusoidales, al curar dejan cicatrices atróficas. Habitualmente la condición general del paciente es buena. El diagnóstico se realiza en base a los resultados de la biopsia y el cultivo. El tratamiento puede requerir tratamiento médico y quirúrgico. Presentamos un caso que tuvimos ocasión de estudiar en nuestro servicio. REPORTE DE CASO Paciente de sexo femenino de 16 años de edad, estudiante, natural de Puerto Maldonado y procedente de Satipo-Junín; refiere iniciar su enfermedad cuatro años antes con presencia de pápula en la región frontal derecha, no dolorosa, ubicada sobre una cicatriz postraumática previa la cual manipula constantemente. Ocho meses después, la pápula ha crecido en tamaño y se nota la aparición de otra pápula adyacente; posteriormente la lesión progresa en tamaño formando una placa de aspecto gomoso. Hace un año nota la presencia de secreción amarillenta por lo que acude al Hospital de Satipo donde realizan excisión de la lesión . Sin embargo en los meses posteriores la lesión crece nuevamente por lo que recibe cursos cortos de antibióticos sin presentar mejoría. Dos meses antes de acudir a nuestro servicio se agrega cefalea localizada en la región fronto temporal. Por el cuadro clínico antes descrito, es transferida y admitida en el consultorio externo de Dermatología del Hospital Nacional Cayetano Heredia, donde se decide su internamiento en la sala de hospitalización del Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt (fotografía 1). Funciones biológicas: Pérdida de peso: 2 kg en 8 meses. Antecedentes: niega Tuberculosis y Diabetes mellitus. Examen clínico: frecuencia cardiaca:74/min, frecuencia respiratoria: 17/min, presión arterial: 100/60 mmHg. Afebril, en regular estado general y nutricional, buen estado de ludratación, lúcido y orientado. Aparatos respiratorio, cardiovascular, digestivo y genitourinario sin alteraciones. Sistema nervioso central: Glasgow 15 puntos, no presenta signos meníngeos ni de focalización. Piel: lesiones pápulonodulares eritematosas, de aspecto vegetante verrucoso, agrupadas formando un conglomerado, algunas cubiertas por costras seropurulentas, otras con secreción serosa ubicadas en la región frontotemporal derecha. Exámenes auxiliares: Hto 32, Ret: 1,9; Leu 7400 (0-61-3-0-2-34); u: 18, Cr: 0.85, FA: 368, TGO: 15, TGP: 15, Ex. Sed. Orina: Leu: 1-3/c, Germ +++; coproparasitológico: huevos de Trichuris t. y Enterovirus v ; BK en esputo: neg.; PPD: 0 trim.; cultivo hongos: Neg.; cultivo BK: una colonia. Cultivo de gérmenes comunes: Staphylococus aureus. La biopsia de piel revela un cuadro compatible con botriomicosis. La tomografía axial computadorizada mostró osteomielitis, exoftalmos derecho, etmoiditis, empiema subdural y cerebritis ipsilateral (Fotografías 2 y 3).
DISCUSIÓN El diagnostico de botriomicosis se realiza por la presencia de racimos de microorganismos en la biopsia, que se a semejan a los gránulos de azufre de la actinomicosis; los granos se encuentran dentro de abscesos de polimorfonucleares neutrófilos rodeando tejido de granulación y fibrosis, los granos pueden medir de 20 mm a 2mm y están compuestos de agregados compactos de bacterias de aspecto basofílico con el depósito de un material eosinofílico en su periferia, esto último conocido como reacción de Splendore-Hoeppli(7). Al examinar microscópicamente, previa acción de hidróxido de potasio al 20% se puede observar masas lobuladas compactas semejantes a los granos de la actinomicosis y el micetoma(2). En la coloración de Gram se puede observar masas de bacterias. En la coloración de plata metenamina(3) se puede distinguir muy bien la forma de las bacterias, sin embargo el microorganismo causante debe ser identificado por cultivo(2,3). En nuestra paciente, los hallazgos histopatológicos fueron compatibles con lo antes descrito y el cultivo fue positivo a Staphyloccocus aureus, hallazgo concordante con la mayor parte de reportes internacionales que muestran a esta bacteria como responsable aproximadamente de más del 40% de los casos, la segunda bacteria en frecuencia es la Pseudomona aeruginosa; existen sin embargo alrededor de veinte especies adicionales de bacterias(1). Botriomicosis es una entidad rara, puede ocurrir a cualquier edad y con ligera predominancia del sexo masculino, habiéndose descrito más de 130 casos, la mayor parte comprometiendo la pie(1) especialmente en los miembros inferiores, región perianal y cara(2), sin embargo existen reportes de compromiso óseo(8), visceral, incluyendo ojo(9), genitalesl(10), cerebro(11) entre otras diversas localizaciones. En nuestra paciente se encontró compromiso de la piel, tejido celular subcutáneo, músculo y tejido óseo, manifestándose como múltiples lesiones papulonodulares de aspecto vegetante verrucoso como ha sido descrito anteriormente. La lesión clínica más frecuentemente reportada es una lesión única, sin embargo se pueden presentar como múltiples lesiones vegetantes verrucosas e inclusive como lesiones semejantes a prurigo, señalando la literatura que los casos con lesiones diseminadas correspondieron a pacientes con inmunodepresi0n severa. Esta entidad puede comprometer músculos y huesos produciendo periostitis y, en etapas más avanzadas, osteomielitis como ocurrió en nuestro caso. En el reporte de Findlay y Vismer la mayoría de los casos se presentó clínicamente como nlicetonias y en uno hubo destrucción ósea de la calotal(8), como se demostró en la TAC de nuestro paciente. Es importante considerar que esta entidad se ha relacionado mayormente con factores predisponentes, pudiendo presentarse en pacientes aparentemente sanos(12). Los factores predisponentes más frecuentemente descritos son: trauma(13,14), complicación postoperatoria, Diabetes mellitus , transtrornos hepáticos, SIDA, uso de corticoides, alcoholismo, fibrosis quística, asma bronquial, mucinosis folicular, síndrome hiperIgE y malnutrición(13,14). En nuestra paciente el trauma como factor principal, sumado a la presencia de anemia de grado leve y enteroparasitosis, deja traducir un grado de malnutrición, factores que favorecen el desarrollo de esta enfermedad, teniendo en cuenta, además, que para que se irianifieste esta forma clínica de infección bacteriana debe haber un desbalance entre el número de organismos y las defensas del huésped. Aunque la patogénesis de la botriomicosis no es bien conocida, se han planteado diversas hipótesis para explicar esta entidad, concordando la mayor parte de autores que las cepas de baja virulencia son los organismos causales, siendo su número y la resistencia del huésped determinantes para que se manifieste este cuadro clínico. Los factores del huésped se relacionan mayormente con deficiencias en la inmunidad celular, especialmente linfocitos T(15), mientras que la mayoría de reportes encuentra la inmunidad humoral normal, a excepción de los casos relacionados con deficiencia de IgA y elevaciones marcadas de la IgE como en el síndrome de Job(16). En el diagnóstico diferencia] se considera actinomicosis, miectoma, esporotricosis, tuberculosis cutánea, abscesos y quistes epidérmicos, pudiendo diferenciarse la botriomicosis por su cuadro histopatológico característico, como se mencionó anteriormente. El fenómeno de Splendore-Hoeppli se puede encontrar en botriomicosis, actinomicosis y nocardiosis(7), por lo que es conveniente diferenciar estas entidades con el resultado del cultivo y las coloraciones adecuadas para identificar las bacterias causales. El tratamiento instituido en nuestra paciente se realizó con antibióticos por vía parenteral de acuerdo a los resultados del cultivo y el antibiograma; además, se realizó limpieza quirúrgica con buenos resultados. La mayor parte de autores recomienda tratamientos antibióticos prolongados, usualmente por semanas, drenaje y excisión de las lesiones"'. Obviamente el éxito del tratamiento va a depender de la localización, extensión, compromiso sólo de piel o también de tejido óseo o visceral y del estado inmunitario del paciente. |
