Folia Dermatológica Peruana
- Vol. 9 • Nº. 4 Diciembre de 1998

TRABAJOS ORIGINALES

Cuadro clínico-patológico en melanoma maligno cutáneo

Dr. Juan Díaz Plasencia(1), Dr. Edisson Ponce Pajuelo(2)

(1) Médico Asistente del Servicio de Cirugía Oncológica del Hospital Belén, Trujillo.
Profesor Auxiliar de la Facultad de Medicina de la Universidad de Trujillo.
(2) Médico Serumista.

 

RESUMEN

Con el objeto de identificar las características clínicas e histo-patológicas, analizamos retrospectivamente las historias clínicas de 47 pacientes con diagnóstico histológicamente comprobado de melanoma maligno cutáneo, atendidos en el Hospital Belén de Trujillo, Perú, desde 1967 a 199. En el 8,5% de los casos se presentó en una lesión pigmentada preexistente y en el 91,5% apareció "de novo". La edad media fue de 60,7 + 17 años (límites, 9 a 6 años) y el grupo etáreo más afectado fue el de la sétima década de la vida. Hubo 24 hombres y 23 mujeres (H: M, 1,04: 1 ). El tiempo medio de enfermedad fue de 16,7 meses. Los síntomas y signos más frecuentes fueron aumento progresivo de una lesión hiperpigmentada (80,9%), ulceración (74,5%), adenopatías regionales (46,8%) y sangrado local (34%). En ambos sexos la localización más frecuente ocurrió en miembros inferiores, específicamente en pie (61,7%). El diámetro tumoral medio fue de 3,3+ 2,3 cm (límites 0,2 a 12 cm) y el color negro (55,3%) fue el más común, seguido por el amelanótico (19,1 %). El tipo clínico-histológico más frecuente fue el nodular (53,2%), seguido del lentiginoso acral (36,1%), diseminación superficial (6,4%) y lentigo maligno (4,3%). Dos casos (4,3%) fueron clasificados en nivel de Clark II, uno (2,1%) en nivel de Clark III, 9(19.1%) en nivel de Clark IV y 35 (74,5%) en nivel de Clark V. El estadío clínico- patológico III (61,7%) fue el más frecuente. Hubo metástasis regionales y/o a distancia 68%. Se concluye que los melanomas cutáneos son mayormente de tipo nodular se localizan preferentemente en pie y su diagnóstico es tardío a pesar de ser una lesión accesible, par lo que se deberá poner énfasis en su detección precoz.

Palabras claves: Cáncer de piel, melanoma maligno, cuadro clínico-patológico.

SUMMARY

With the aim to identify the clinico-pathologic features we analized retrospectively the files of 47 patients with histologically proven diagnosis of malignant melanoma of the skin, attended at Belen Hospital, Trujillo, Peru between 1967 and 1997. Most of the patients presented "de novo " lesions, whilst 8,5% of cases developed this neoplasia in a previous pigmentary lesion. Mean age was of 60,7 + 17 years (range 9 to 86 years) and seventh decade of life was the most affected. There were 24 males and 23 females (M: F, 1,04: 1). The mean time of history was 16,7 months. The most frequent symptoms and signs were pigmentary (80,9%) and ulcerative (74,5f%) lesions, regional lymph node metastases (46,8%), and local bleeding (34%). The site most frequently affected was lower extremity, specifically on foot (61,7%).The mean tumor size was of 3,3 + 2,3 cm (range 0,2 to 12 cm) and the hyperpigmentary lesion was the most common (55,3%) followed by the amelanotic form (19,1%). The most frequent clinico-histologic type was the nodular lesion followed by acral lentiginous melanoma (36,1%), supeficial spreading melanoma (6,4%) and lentigo maligna melanoma (4,3%). Patients were stratified according to vertical compromise and 2 cases (4,3%) were classified in Clark II one (2,1%) in Clark III, 9 (19,1%) in Clark IV and 35 (74,5%) in Clark V disease. Most of the patients were classified in clinico-pathological stage III (61,70%) and 68% of patients had regional lymph node and/ or distant metastases. We concluded that cutaneous malignant melanomas are mostly nodular lesions located on feet and in spite of beeing accesible cancers its diagnosis is late, therefore we must emphasize its early detection.

Key words: skin cancer, malignant melanoma, clinico-pathological picture.


Folia. Dermatol. (Perú) 1998; 9 (4): 21-28


INTRODUCCIÓN

El melanoma es una neoplasia maligna que resulta de la transformación de los melanocitos usualmente localizados en epidermis y dermis que en el 95% de los casos se origina en la piel, anuque puede producirse en las mucosas, ojos, meninges y otros órganos (1). Es un cáncer de muy alta agresividad y con una gran tendencia a la producción de metástasis, cuya incidencia está aumentando más rápidamente que otros cánceres y aunque supone el 1% de todos los cánceres y sólo el 3% de las neoplasias maliganas de la piel es responsable del 65% de las muertes, por todo esto tiene trascendencia sanitaria (2). Además constituye el 2,5% de todos los cánceres dignosticados en varones mayores de 65 años en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas, Lima-Perú, desde 1965 a 1992 (3) y en Trujillo la tasa cruda de incidencia de melanoma es de 1,1 y de 0,9 x 100 000 mujeres y hombres, respectivamente (4).

Las lesiones tienden a ocurrir en sitios anatómicos que reciben menos irradiación ultravioleta com el tronco y extremidades inferiores (5). Los factores de mayor riesgo para desarrollar melanoma son: un lunar que cambia de características, nevi displásicos en melanomas familiares, más de 50 nevi con diámetros superiores a 2mm, historia familiar y personal de la melanoma, mayor exposición y sesibilidad a la luz solar, la raza blanca y el lugar de residencia(5)(6).

Raro antes de la pubertad, su incidencia aumenta con la edad y el sexo, aunque el riesgo de desarrollar esta neoplasia es igual para ambos sexos (7). En mujeres la localización más frecuentemente afectada es extremidades inferior y en hombres en cabeza y cuello(5)(7)(8).

La creciente incidencia de melanoma maligno cutáneo obliga al médico a estar alerta en caso de lesiones que sufren cambios significativos en sus medidas y cooración que puede oscilar de pardo de pardo oscuro a negro en un lapso de 3 a 12 meses (9)(10). La presencia de sangrado, ulceración y dolor son signos tardíos que pueden observarse en 5 a 8% de los casos en estadíos tempranos (9)(11). En el 15-85% de los pacientes del melanoma se desarrolla sobre un nevus preexistentes y en el resto aparece en piel previamente sana (de novo).

Existen 4 tipos de melanomas cutáneos cada uno con características clínicas, histológicas y de crecimiento propios (1)(5)(9)(12). El de extensión superficial constituye el 70% de todos los melanomas y el resto son clasificados como nodular (15 a 30%), lentiginoso acral (2 a 8%) y lentigo maligno (1 a 5%). El melanoma nodular se caracteriza por ser el único en presentar un patrón de crecimiento vertical desde el inicio de la enfermedad y por ser de mal pronóstico(1)(12). Ante una lesión sospechosa es necesario realizar una biopsia prefderentementre mediante una escisión local, lo cual debe ser examinada por u patólogo experimentado para la confirmación histopatológica del melanoma y así mismo evaluar el espesor vertical del tumor en milímetros (clasificación de Breslow)(13), y/o el nivel anatómico de la invasión de los estratos dela piel (clasificación de Clark) (14).

El melanoma puede diseminarse mediante extensión local y a través de los ganglios linfático y/o rutas hematógenas a sitios distantes (1)(5)(12). En primer lugar las mestástasis comprometen la cadena linfática regional, seguidade la piel (metástasis en tránsito), pulmón y el hígado, por lo que para descartar la presencia de mestástasis debe realizarse una historia y exploración física cuidadosa, radiografía de tórax, pruebas hepáticas, ecografía, TAC, resonancia magnética nuclear y otros (1)(5)(6)(12).

A pesar de los últimos avances en el dignóstico y tratamiento del melanoma maligno cutáneo en los últimos años, aproximadamente el 15% de los pacientes mueren (15). Una mejor comprensión de las características clinico-patológicas nos ayuda a determinar el riesgo de metástasis regional y/o a distancia y adicionalmente permite diagnosticar al melanoma en estadíos tempranos, donde con un tratamiento quirúrgico adecuado se obtiene altos índices de curación y de sobrevida a largo plazo. La importancia del diagnóstico precoz de esta neoplasia nos motivó a realizar el presente estudio con el propósito de:

  • Identificar la locaización, las característica clínicas y los tipos de melanoma maligno cutáneo.
  • Determinar los niveles de invasión del melanoma mediante la clasificación de Clark y el estadiaje d acuerdo a la Unión Internacional contra el Cáncer.
  • Determinar la relación entre el nivel de Clark y la frecuencia de metástasis ganglionar regional y/o a distancia.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

PACIENTES

El presente estudio restropectivo-descriptivo analizó información de 47 historias clínicas de pacientes con diagnóstico histopatológico de melanoma malignocutáneo, que fueron atendidos en el Hospital Belén de Trujillo, Perú, desde el 10 de enero de 1967 al 31 de diciembre de 1997.

Durante el periodo de estudio fueron diagnosticados 464 casos nuevos de neoplasias maliganas de piel, correspondiendo 367 lesiones (79%) al cáncer de piel no melanoma: 212 (45,5%) para el carcinoma basocelular y 155 (33,5) para el carcinoma epidermoide; siguieron en frecuencia 80 casos (17,3%)de melanoma maligneo cutánea y 2 casos(0,5%)con carcinoma de células de Merkel. De los 80 pacientes con melanoma maligno cutáneo , fueron excluidos del presente estudio ; aquellos pacientes que habían recibido tratamiento quirúrgico de la lesión primaria en otras instituciones (n=12), tuvieron historias clínicas incompletas (n=10), no se identificó la lesión primaria (n=4) o no se pudo establecer los niveles de Clark (n=7). Así la población del presente estudio estuvo constituida por 47 casos de melanoma maligno cutáneo. De los archivos de Estadística, Sala de Operaciones y de Patología del Hospital Belén , Trujillo, Perú, se obtuvieron las historias clínicas correspondientes y se registraron las siguientes características clínicas e histopatológicas; edad, sexo, antecedentes vinculados a la enfermdad, tiempo de enfermedad, cuadro clínico, localización, características macroscópicas de la lesión como: aspecto, tamaño,según el diámetro mayor y color; tipo clínico-histólógico, nivel de Clark y el estadiaje clínico-patológico, los cuales fueron trascritos a una ficha clínica.

Los melanomas cutáneos se clasificaron en los siguientes tipos: clínco-histológicos: melanoma de extensión superficial (MES), melonona nodular(MN), melanoma lentigo maligno (MLM) y melanoma lentiginosa acral (MLA) (17). El grado de compromiso verticular del tumor se evaluó según los niveles propuestos por Clark y col.(14) quienes adoptaron 5 niveles anatómicos de invasión en profundidad: Nivel I, el tumor se sitúa solamente en epidermis; Nivel II, cuando hay células presentes en la dermis papilar; Nivel III, el tumor invade hasta el límite de la dermis reticular, sin invadirla; Nivel IV, invasión del tumor hasta la dermis reticular; Nivel V, cuando se aprecia invasión al tejido celular subcutáneo.

La clasificación por estadíos clínico-patológicos del melanoma maligno cutáneo se realizó mediante el sistema TNM propuesto por la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) en 1997 (16).

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los resultados son expresados en frecuencias medias y desviaciones estándar y se presentan en cuadros de simple, doble entrada y figuras. Para establecer la asociación entre dos o más variables categóricas se empleó la prueba de x2 o el test exacto de Fisher cuando las frecuencias esperadas fueron menores de 5, usando el paquete estadístico EPI-INFO versión 5.0. Se cosideró un valor p menor a 0,05 como estadísticamente significativo.

RESULTADOS

ANTECEDENTES

En el presente trabajo, 44 pacientes tuvieron ocupación registrada: 24 casos (54,5%) trabajaban fuera del hogar con exposición solar, 19 casos (43,4%) se dedicaban a tareas del hogar sin exposición solar y un caso (2,1%) trabajaba fuera del hogar sin exposición solar. En le 91,5% de melanomas la lesión fue de presentación de novo (sin lesión pigmentada preexistente) y en el 8,5% hubo historia previa de nevus, y de éstos últimos 3 de los casos (6,4%) fueron congénitos y estuvieron localizados en la cara y un caso (2,1%) ubicado en el talón fue adquirido. Ninguno tuvo historia personal o familiar de melanoma.

POBLACIÓN DE PACIENTES

La edad media fue de 60,7±17 años (límites, 9 a 86 años) siendo el grupo etáreo mayormente afectado el de la sétima década de la vida (14 casos, 29,8%). Referente al sexo, el 51% de los pacientes fue de sexo masculino y el 49% de del sexo femenino, con una proporción M: F de 1,04: 1. (Cuadro 1)

CUADRO 1 EDAD Y SEXO EN PACIENTES
CON MELANOMA MALIGNO CUTÁNEO

EDAD (AÑOS)________SEXO_______ TOTAL
                    MASCULINO         FEMENINO
<20 0 1 1
20 - 29 0 1 1
30 - 39 1 3 4
40 - 49 2 3 5
50 - 59 3 3 6
60 - 69 9 5 14
70 - 79 9 3 12
80 a más 0 4 4
Total 24 23 47


CUADRO CLÍNICO

El 42,6% de todos los pacientes acudió a la consulta entre 6 a 12 meses después del inicio de la enfermedad, con un tiempo de enfermedad de 16,7±15,1 meses (límites, 1 a 72 meses). Referente al cuadro clínico, los síntomas más frecuentes fueron: lesión hiperpigmentada de aumento progresivo (80,9%), dolor local (23,4%), cambio de color en nevus preexistente (8,5%) y prurito local (23,4%), local (6,4%). Los signos principales al momento de la consulta estuvieron relacionados con la presencia de ulceración de la lesión (74,5%), sangrado local (34%), y adenopatías regionales clínicamente metastásicas (46,8%).

Otros síntomas y signos menos frecuentes se detallan en el Cuadro 2.

LOCALIZACIÓN ANATÓMICA

La localización anatómica mayormente afectada fue la extremidad inferior (31 casos, 65,9%), específicamente el pie (29 casos, 61,7%), seguida por la extremidad superior (8 casos , 17%), cabeza y cuello (7 casos , 14,9%) y tronco (1 caso, 2,2%). La localización más afectada en ambos sexos fue la extremidad inferior, pero en las mujeres, las lesiones se ubicaron preferentemente en la cabeza-cuello y extremidades superiores, en cambio, en los varones hubo mayor afectación de las extremidades inferiores (p=0,05). (Cuadros 2,3)(Figs. 1,2,3)


CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS DE LA LESIÓN

El tamaño de la lesión en ventisiete pacientes (57,5%) estuvo comprendido entre 2 a 4 cm. Las lesiones tuvieron un diámetro tumoral medio al momento del diagnóstico de 3,3 ± 2,3cm (límites, 0,20 a 12 cm). Clínicamente observamos un marcado predominio de las lesiones de forma nodular (43 casos, 91,5%). El melanoma más frecuente fue de color negro (26 casos, 55,3%), seguido por el amelanótico (9 casos, 19,1%) (Cuadro 2).

TIPO CLÍNICO-HISTOLÓGICO

El tipo clínico-histológico de melanoma más frecuente fue el nodular (25 casos, 53,2%), seguido por el melanoma tipo lentiginoso acral (17 casos, 36,1%), melanoma de extensión superficial (3 casos, 6,4%) y lentigo maligno (2 casos, 4,3%). En ambos sexos predominó el melanoma tipo nodular seguido del lentiginoso acral (p=NS). Se observó predominio de los tipos nodulares y acrales en mayores de 50 años (Cuadros 3, 4 ,7).

CUADRO 3 . LOCALIZACIÓN Y TIPO
CLÍNICO - HISTÓLGICO SEGÚN SEXO
                   PARÁMETROS                      SEXO                                  VALOR p                                  MASCULINO       FEMENINO
                                    N° (%)  N° (%)
LOCALIZACIÓN p=0.05
Cabeza, cuello y tronco 1(4.2) 7(30.4)
Extremidades superiores 2(8.4) 6(26.1)
Extremidades inferiores 21(87.8) 10(43.5)
TIPO CLÍNICO-HISTOLÓGICO N.S
Extensión superficial + Lentigo
maligno 1(4.2) 4(17.4)
Nodular 13(54.1) 12(52.1)
Lentiginoso acral 10(41.7) 7(30.5)


CUADRO 4. CARACTERÍSTICAS PATOLÓGICAS DEL MELANOMA MALIGNO CUTÁNEO

PARÁMETROS Nº Ptes. %

TIPO CLÍNICO-HISTOLÓGICO

M. nodular

25 53.2
M. lentiginoso acral 17 36.1
M.extensión superficial 3 6.4

M. lentigo maligno

2 4.3

NIVEL DE INVASIÓN CLARK

Nivel II 2 4.3
Nivel III 1 2.1
Nivel IV 9 19.1
Nivel V 35 74.5


CUADRO 5
ESTADIO CLÍNICO-PATOLÓGICO
EN MELANOMA MALIGNO CUTÁNEO

SISTEMA TNM

Nº Ptes. %

TUMOR PRIMARIO(T)

Ptis 0 0
PT1 2 4.3
pT2 1 2.1
pT3 9 19.1
pT4 35 74.5

GANGLIOS LINFÁTICOS
REGIONALES (N)

No 25 53.2
N1 12 25.5
N2 10 21.3

METÁSTASIS A DISTANCIA (M)

Mo 37 78.8
M1 10 21.2

ESTADIO CLÍNICO-
PATOLÓGICO

Estadio I 3 6.4
Estadio II 5 10.6
Estadio III 29 61.7
Estadio IV 10 21.3

 

NIVEL DE INVASIÓN DE CLARK

El grado de invasión verical del tumor más frecuente correspondió al nivel de Clark V (35 casos, 74,5%), seguido por el nivel de Clark IV (9 casos, 19,1%), nivel de Clark III (1 caso, 2,1%) (Cuadro 4).

ESTADÍO CLÍNICO-PATOLÓGICO

El estadío clínico patológico III fue el más frecuente (29 casos, 61,7%), seguido por el estadío IV (10 casos, 21,3%), el estadío II (5 casos, 10,6%), y el estadío I (3 casos, 6,4%). Treinta y dos casos presentaron mestástasis y en este grupo 22 casos (68,8%), tuvieron compromiso de los ganglios linfáticos regionales comprobados histológicamente y 10 casos (31,2%) desarrollaron mestástasis a distancia (en 6 casos hubo compromiso de hueso y en 4 el pulmón). No hubo relacion estadísticamente significativa entre los niveles IV y V de Clark y la frecuencia de metástasis a distancia con los niveles de Clark se encontró una tendencia a la significancia estadística (p=0,07). (Cuadros 5 y 6).

CUADRO 6
Tipos de metástasis y nivel de Clark

METÁSTASIS _NIVEL DE CLARK_ VALOR p
                        IV           V
Ganglionar Regional

N.S.

Presente 5 17
Ausente 4 18

A Distancia

0.07
Presente 0 10
Ausente 9 25


CUADRO 7
TIPO CLÍNICO-HISTOLÓGICO Y EDAD

Edad Extensión superficial +
Léntigo Maligno
Nodular Lentigoso
acral
Valor p
<29 0 2 0
30-49 2 4 3 N.S.
50-69 2 12 6
70 a más 1 7 8



DISCUSIÓN

En diversos estudios (5)(18)(19), la mayoría de pacientes con melanoma cutáneo presentan un nevus preexistente en el sitio del tumor, y coinciden en afirmar que sólo 25-50% de los melanomas aparecen "de novo" o en piel previamente sana (sin lesión preexistente), hallazgos que difieren con nuestro estudio, donde la mayoría de lesiones tuvieron presentación "de novo" (91,5%).

En la presente revisión la edad media al momento del diagnóstico fue superior (60 años) a la de diversas series (5)(7)(20)(21)(22) que indican edades medias que oscilan entre 48 a 56 años; mientras que fue excepcional la presentación de un caso (0,02%) en un niña de 9 años de edad con un melanoma nodular desarrollado en un nevus pigmentado congénito en la piel de la región mentoniana. Pratt (23), y más recientemente Ceballos (24), comentan la presentación inusual del melanoma en menores de 14 años y comunican frecuencias de 0,3 % y 0,4%, respectivamente en este grupo etáreo. Adicionalmente los estudios sobre el riesgo de desarrollar melanoma en pacientes con un nevus congénito pequeño es aún controversial, aunque algunos autores señalan un riesgo de 2,6 a 4,9 % (25)(26). Se encontró que la frecuencia de melanoma maligno cutáneo aumenóo lenta y progresivamente hasta la sexta década de vida, para luego presentar bruscamente un pico máximo en la sétima década y mantenerse alto en la octava década, hallazgos que concuerdan con algunos autores (21)(27)(28).

En general, el riesgo de desarrollar melanoma es igual para ambos sexos (7)(12)(28)(29) aunque varias series (8)(22)(21)(30) refieren que hay un ligero predominio del sexo femenino. En nuestra revisión no hubo preferencia en la distribución por sexos (relación M: F; 1,04: 1) evento que concuerda con algunos autores (5)(7)(29), especialmente con el estudio llevado a cabo por el Grupo Cooperativo de la Clínica de Melanoma del Hospital General de Massachusetts (12) en el cual se encuentra que de 1130 pacientes, 51% fueron varones y 49% mujeres.

En el presente estudio el tiempo de enfermedad previo al diagnóstico varió sustancialmente. Las lesiones tuvieron un tiempo de evolución promedio de 16,7 meses y además predominaron aquellas que tuvieron un tiempo de historia de 6 a más meses, hallazgos que concuerdan con otros investigadores (27)(31).

En cuanto a la lesión primaria los síntomas y signos encontrados son los que suelen presentarse en esta enfermedad. En nuestra revisión (74,4%) y en la de otros (13 % a 68%) (9)(21)(27) hubo un alto porcentaje de ulceración de las lesiones lo que indica estados avanzados del tumor, ya que este evento está asociado con la formación de nódulos y el inicio de la fase de crecimiento vertical (32). El sangrado local es poco frecuente que se desarrolle antes de la fase de crecimiento vertical del tumor y quizás resulte de traumas leves de la lesión (9)(12). Gardeazabal et al.(21) encuentran que el 62% de las lesiones avanzadas cursan con sangrado, hallazgo que casi duplica al 34% de nuestro estudio; pero concuerda con nosotros con respecto a la frecuencia de prurito (6,3%), la cual puede aumentar de un 20% a 46% en algunos estudios sobre melanoma (9)(19).

En la presente serie las regiones cutáneas menos expuestas al sol fueron las localizaciones más frecuentes en desarrollar melanoma maligno cutáneo, especialmente a nivel de extremidades inferiores, y con marcada preferencia por el segmento pie (61,7%), hallazgos coincidentes con algunos autores (28)(30)(33). Esta predilección se explicaría no sólo por diferencias raciales si no también por el hecho de que la gran mayoría de pacientes fueron agricultores procedentes de áreas rurales, quienes preferentemente caminan descalzos por largos periodos de tiempo y presentan antecedentes de trauma repetido en esta región, el cual ha sido sugerido como un factor desencadenante del melanoma y este riesgo es aún más elevado cuando hay nevi de unión en la superficie plantar (7)(33). En nuestro trabajo las mujeres tuvieron mayor frecuencia de melanomas localizados on la región axial; mientras que en los varones hubo un marcado predominio de las extremidades inferiores lo cual difiere con lo referido por otros autores (27)(29)(34).

En general, la valoración de las lesiones melanocíticas en base a sus características morfológicas incluye cambio de tamaño, color o forma, y ha mostrado tener una alta sensibilidad en la detección precoz del melanoma (18)(32). A menudo, el diámetro tumoral es mayor a 1 cm al momento del diagnóstico (12)(19)(35). En nuestra experiencia observamos que la mayoría de lesiones fueron mayores o iguales a 2 cm de diámetro mayor, hallazgos que coinciden con los referidos por Valdivia (30). Además, el diámetro tumoral medio fue de 3,31 cm, dato que casi es el cuádruple del señalado por Shaw (36) en Australia y por otros autores (21)(27) que encuentran diámetros tumorales menores, lo que explica la avanzada evolución al momento del diagnóstico de nuestros casos. En coincidencia con Gardeazabal et al. (27) encontramos clínicamente un predominio de las lesiones nodulares (91,5%), sobre las maculares. Es ampliamente reconocida la evolución rápida desde el punto de vista locorregional y a distancia de los melanomas que muestran una fase de crecimento vertical en comparación con los de crecimiento horizontal (9)(32).

El patrón de la coloración es quizás la característica más particular para la detección del melanoma, el cual presenta una variedad de matices de colores: negro, gris, rojo, marrón oscuro, azul y rosado (12). El cambio de color está más frecuentemente asociado con la fase de crecimento del tumor con progresiva tendencia a colores oscuros (9). En nuestra revisión hubo predominio de lesiones de color negro; pero no en pocos casos hemos observado tumores grisáceos, marrones oscuros, violáceos y amelanóticos. Este último evento se presentó en 19%, lo cual es superior al 5-10% referido por algunos autores (9)(19)(30).

Los tipos clínico-histológicos del melanoma maligno cutáneo varían según las series, aunque la mayoría de estudios (8)(21)(27)(34) concuerdan en señalar que los tipos más frecuentes son el melanoma nodular y el de extensión superficial; no obstante Runkle (17) y Shaw (36), indican que el melanoma de extensión superficial suele ser el más frecuente, pudiendo llegar al 70- 75%. En nuestro estudio se encontró que los tipos más frecuentes fueron el nodular (53,2%) y el melanoma lentiginoso acral (36,1%) hallazgos coincidentes con los de Gonzáles-Cervantes (37). Adicionalmente, Sybert (38) indica una frecuencia de melanoma nodular de 53% y postula que esta diferencia puede ser explicada por la avanzada evolución de muchos casos que al haber perdido las características de la fase de crecimiento horizontal se encuentran en fase de desarrollo vertical lo cual está asociado con la formación de lesiones nodulares (17)(32). Cabe resaltar que la mayoría de estudios en poblaciones de raza blanca (9)(12)(20)(28)(33) refieren una incidencia de 2-8% de melanomas tipo lentiginoso acral y éstos llegan a constituir del 35-60% en pacientes de piel oscura (africanos, americanos, asiáticos e hispánicos). La frecuencia de 36,1% de melanomas de tipo lentiginoso acral encontrada en nuestra población, en su mayoría de raza mestiza, se encuentra incluida en este último rango.

Además al relacionarlo con la edad, el melanoma nodular y el melanoma lentiginoso acral se presentaron mayormente en el grupo de pacientes mayores de 50 años, hallazgos que son acordes con Ordoñez (34).

El nivel de Clark es uno de los factores pronósticos más importantes en los pacientes con melanoma y en concordancia con otros autores (21)(27) (34), en la presente revisión destacamos el hecho de que casi dos tercios del total de casos (74,5%) mostraron invasión del tejido celular subcutáneo (Clark V) y la mayoría (95,7%) correspondió a los tres niveles más avanzados (III, IV, V).

La etapificación de la lesión primaria debe ser realizada para poder estimar con mayor certeza el potencial metastásico del melanoma cutáneo y además permite seleccionar un tratamiento adecuado. En nuestro estudio observamos una mayor frecuencia del estadío III lo que confirma que la mayoría de pacientes acudieron a nuestra institución en estadíos avanzados de su enfermedad en los cuales las posibilidades de curación son mínimas. El melanoma es una neoplasia de muy alta agresividad, con tendencia a la producción de metástasis regional y/o a distancia (1)(32). Las metástasis se constataron en el 68 % de los pacientes, y fue mayormente ganglionar regional (46,8%) que a distancia (21,2%), realidad señalada también por otros autores (21)(28)(31). Garbe et al. (8) observan que sólo 10-15% de todos los pacientes con melanoma de Europa Central, Norteamérica y Australia presentan metástasis al momento del diagnóstico y esto se debe un mayor énfasis en el diagnóstico precoz de estas lesiones en estas series.

Desde el inicio se debe enfatizar que no sólo las características clínicas aseguran o excluyen el diagnóstico de melanoma. Aún entre expertos clínicos, el diagnóstico puede ser realizado en un 80-90% de los casos, siendo como en todas las neoplasias malignas el examen histológico el definitivo (12)(18)(39). En nuestro estudio fue evidente la frecuente confusión con respecto al diagnóstico clínico presuntivo (39% de los casos), al momento de la visita inicial del paciente, a pesar que las lesiones estuvieron en estadios avanzados, lo cual se debió en parte a que gran número de estos casos no fueron evaluados inicialmente por dermatólogos u oncólogos hecho que ha sido destacado por Grin (39) o a que el aspecto de la lesión simulaba otras variedades de neoplasias cutáneas o que al final no se le tuvo en cuenta en el diagnóstico diferencial por considerar que el melanoma es una entidad rara en nuestra población. De acuerdo con los resultados obtenidos en nuestro estudio y coincidiendo con otros autores (9)(27)(30) consideramos que deberían establecerse campañas de información a la población y médicos sobre los riesgos asociados a la exposición solar y sobre los peligros potenciales de las lesiones pigmentadas con cambios bruscos en su evolución y que tanto clínicos, médicos generales y patólogos sean capacitados para evaluar adecuadamente las lesiones cutáneas pigmentadas y poder detectar en estadíos precoces esta neoplasia muy agresiva en su evolución.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Murphy G. Lawrence W Lenhard R. Oncologí Clínica. 2.a ed. Washington: Edit OPS/OMS, 1996: 342-348.

2. Reintgen DS, Mc Carty KM, Seigler HF. Malignant melanoma in black American and white American populations. A comparative review JAMA 1982; 248: 1856-1859.

3. Olivares L. Cáncer en el Instituto de Enfermedades Neoplásicas. Boletín del INEN 1994; 16: 4-9.

4. Albújar P. El Cáncer en Trujillo. 1984-1987: Estudio de incidencia y mortalidad. CONCYTEC, 1992: 22-23.

5. Swetter M, Smoller R, Bauer A. Cutaneous cancer and malignant melanoma. En: Abeloff M, Armitage J, Hitcher A et al. Clinical Oncology Ist ed. United Stated of America: Churchill Livingstone, 1995: 1023-1081.

6. Brozena SJ, Fenske NA, Perez JR. Epidemiology of malignant melanoma, worldwide incidence, and etiologic factors. Semin Surg Oncol 1993; 9:167-171.

7. Armstrong B, English D. Epidemiologic studies. En: Balch CM, Hounghton AN, Milton G Wet et al. Eds. Cutaneous melanoma. 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1992; 12-22.

8. Garbe C, Buttner P, Bertz J, et al. Identification of prognostic groups and estimation of individual prognosis for 5093 patients. Cancer 1995; 75: 2484-2491.

9. Fitzpatrick T, Milton GW, Balch CH et al. Clinical characteristics. En: Balch CM, Houghton AN, Milton GW et al. Eds. Cutaneous melanoma. 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott, 1992; 223-230.

10. National Institutes of Health Consensus Development on Early Melanoma. Diagnosis and treatment of early melanoma. JAMA 1992; 268: 1314-1319.

11. Balch CM, Wilkerson JA, Murad TM et al. The prognostic significance of ulceracion of cutaneous melanoma. Cancer 1980; 45: 3012-3017.

12. Fitzpatrick T, Eisen A, Wolfft K. Neoplasms: Malignant melanoma. En: Barnhill R, Mihm MC Jr, Fitzpatrick T, Sober A. Dermatology in general Medicine 4.a ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1993: 1078-1114.

13. Breslow A. Thickness, cross-sectional areas and depth of invasion in the prognosis of cutaneous melanoma. Ann Surg 1970; 172: 902--908.

14. Clark, WH, Bernandino EA. The histogenesis and biologic behavior of primary human malignant melanomas of the skin. Cancer Res 1969: 29: 705-706.

15. Halpern A, Schuchter L. Prognostic models in melanoma. Seminars in Oncology 1997; 24: 2-7.

16. International Union Against Cancer TNM Clasification of malignant melanoma 5th ed. New York: Wiley-Liss, 1997: 118-121.

17. Runkle GP, Zaloznick AJ. Malignant melanoma. Am Fam Phys 1994; 49: 91-98.

18. Rivers J. Melanoma. The Lancet 1996; 347: 803-806.

19. Rhodes A, Weinstock AL, Fitzpatrick T, Mihm M, Sober A. Risk factors for cutaneous melaninna: A practical method of recognizing predisposed individuals. JAMA 1987; 3146-3153.

20. Koh H. Cutaneous Melanoma. New England Journal of Medicine 1991; 325: 171-182.

21. Vicente-Ortega J, Vicente-Ortega V, Rodriguez A Bermejo J, Perez-Guillermo M. Melanoma cutáneo en la comunidad de Murcia. Estudio clínico-patológico y evolutivo (1971-1990). Patología 1996; 29: 233- 241.

22. Schuchter L, Shultz D, Synuedt M, Trock B, Guerry D et al. A prognostic model for predicting 1O-years survival in patient with primary melanoma. Ann Intern Med 1996; 125: 309-375.

23. Pratt CB, Palmer MK, Thatcher N, Crowther D. Malignant melanoma in children and adolescents. Cancer 1981; 47: 392-397.

24. Ceballos PI, Ruiz-Maldonado R, Mihm Mc Jr. Current concepts: melanoma in children. N Engl J Med 1995; 332: 656-662.

25. Swerdlow AJ, English J, Quiao Z. The risk of melanoma in patients with congenital nevi: A cohort study. J Am Acad Dermatol 1995; 32: 595- 599.

26. Ovurzkan S, Goze F, Atakan N, Icli F. Malignant melanoma in a child. Brief communications. J Am Acad Dermatol 1994; 30: 493-494.

27. Gardeazabal J, Fernández F, Gil N, Béjar J, Jul C. Estudio clínico, patológico y pronóstico de 100 casos de melanoma cutáneo. Neoplasia 1991; 8: 9-12.

28. Font F, Marinello Z, Rodríguez J, Cordis N et al. Melanoma cutáneo. Estudio de 105 pacientes. Rev Cuba Cir 1986; 25: 114-9.

29. Blois MS, Sagebiel RW, Abarbanel RM, et al. Malignant melanoma of the skin: the association of tumor depth and type, and patient sex, age, and site with survival. Cancer 1983 ; 52: 1330-1341.

30. Valdivia Iporre O. Melanoma maligno: Aspectos clinicos- patológicos que influyen en su evaluación. Estudio de 281 casos en el Instituto Nucional de Enfermedades Neoplásicas. Tesis de Bachiller Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima. 1966.

31. Amorin Kajatt E. Melanoma del tronco. Tesis para optar el grado de doctor en Medicina. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, 1996.

32. Ferrandiz C. Dermatología Clínica. 1.a Ed. España: Editorial Mosby, 1996: 317-324.

33. Rolon P, Kramarova E, Rolon HI, Khlat M. Plantar melanoma. A case control study Paraguay. Cancer Causes and Control 1997; 8: 850-856.

34. Ordoñez A, Feliu J, Espinosa E, García de Paredes M, Zamora P. Melanoma maligno. Aspectos clínico-patológicos y pronósticos en 250 casos. Neoplasia 1992; 9: 81-84.

35. Rousch GC, Berwich AL, Koh HK et al. Screening for melanoma. En: Cutaneous melanonta. Balch CM, Houghton AN, Milton GW et al. JB Lippincott, 1992; 70-81.

36. Shaw HM, Mc Carthy WK. Small diameter malignant melanoma: A common diagnosis in New South Gales Australia. J Am Acad Dermatol 1992; 27: 679-682.

37. Gonzáles-Cervantes J, Mora A, Beltran A. 261 casos de melanoma cutáneo. Características generales y factores de valor pronóstico. Rev Inst Nac Cancerol 1990; 36: 1103-12.

38. Sybert V. Six children with malignant melanoma. J Am Acad Dermatol 1991; 24: 666-667.

39. Grin CM, Kopt AW. Accuracy in the clinical diagnosis of malignant melanoma. Arch Dermatol 1990; 126: 763-766.