Ideas e imágenes en la enfermedad de Carrión

Análisis Historiográfico de la Iconografía de la Bartonellosis Humana. PARTE I

Dr. Uriel García Cáceres ⁽¹⁾

Está aún inédita la historiografía de las imágenes y representaciones gráficas empleadas para demostrar las lesiones producidas por la Bartonellosis Humana o Enfermedad de Carrión. Esta entidad nosológica es para la medicina, en la región andina, una suerte de emblema o de numen. Un estudio así debería formar parte esencial del análisis histórico de la evolución de las ideas sobre esta enfermedad. Esta aseveración cobra mayor realce cuando se tiene en cuenta que la patología morfológica es la demostración de las alteraciones estructurales producidas por las enfermedades, acompañadas de una coherente explicación de sus causas y de los mecanismos de su producción. Las alteraciones o lesiones de las diversas estructuras orgánicas vivientes son, casi siempre, demostradas en imágenes reproducidas por una gran variedad de técnicas. Este hecho da oportunidad para exponer los diversos aspectos de la historia natural de esta enfermedad, que tiene dos fases muy disímiles; se le conoce indistintamente como: Enfermedad de Carrión, verruga peruana, verruga andícola, fiebre de la Oroya o simplemente, bartonellosis humana o andina.

Existe un raudal de fuentes heurísticas para un estudio crítico muy útil para aclarar conceptos y plantear soluciones de los problemas aún existentes. Esta gama de fuentes hay que buscarlas desde la etapa precolombina, con representaciones de cerámicos, tallas en madera o piedra hasta las más modernas, con el uso de mejores métodos de demostración gráfica.

El estudio de los diferentes aspectos de la Enfermedad de Carrión ha servido como incentivo para el progreso de la biomedicina andina, especialmente de la peruana. La fascinación por el estudio de esta enfermedad, en los círculos académicos peruanos, ha hecho que cualquier avance en prevención, diagnóstico o terapéutica descubiertos, para otras enfermedades, en la medicina mundial, sea primero ensayado en la bartonellosis andina.

A esto se agrega la auto inoculación heroica y sacrificada de Daniel Alcides Carrión cuya vida y figura están en la categoría de deidad inmarcesible. Por eso, seguramente, estudiar dicha enfermedad, que lleva su epónimo, fue (aún lo es) casi una obligación para todo médico peruano en busca de prestigio. Contribuir al conocimiento de esta enfermedad o alabar la figura del mártir Carrión otorga, a veces, título de sabiduría además de patente para el ejercicio de prebendas ^(1).

Es interesante anotar que las interpretaciones y conjeturas sobre los diferentes aspectos de esta enfermedad, estimularon, hasta no hace mucho tiempo, encendidas polémicas cargadas de afectividad. La elocuencia de las disputas arrastró, algunas veces, a situaciones de agresión verbal. Las discusiones fueron verdaderos torneos, en presencia de médicos y estudiantes de medicina encandilados por el tema. En dichas ocasiones se debatió, con ardor y por interminables horas, las diferentes interpretaciones y puntos de vista que cada quien tenía sobre la Enfermedad de Carrión ⁽²⁾.

Ahora existe un renovado interés por el estudio de esta antigua entidad nosológica, restringida a los valles templados de los Andes. Ha adquirido, de súbito, una importancia ecunémica. La Bartonella baciliformis, el agente causal, pertenece a un grupo de microorganismos que, en los estados de inmuno deficiencia de origen diverso, aparecen como comensales no deseados y oportunistas, causando lesiones que, hasta hace poco, eran raras ⁽³⁾. La bartonellosis andina constituye un ejemplo de una antigua enfermedad que afronta nuevos retos, propios de la era moderna. Están apareciendo casos de "enfermedad de Carrión" producidos por gérmenes casi idénticos a la B. Bacilliformis que son producto secundario de la irrupción de enfermedades causadas por virus, como el HIV o de situaciones provocadas por la quimioterapia. Estas alteraciones tienen, también, una iconografía de gran interés.

LA ICONOGRAFÍA EN LA ANTIGÜEDAD ANDINA

En la época precolombina hubo, muy arraigado, el concepto de retratar humanos con lesiones producidas por las enfermedades más comunes. Inclusive, en algunos casos, se llegó a dejar evidencia de los vínculos epidemiológicos y ecológicos de las dolencias representadas. Esto último fue demostrado, de manera muy convincente, por Pedro Weiss (4), en los cerámicos de antiguas civilizaciones andinas (Figura 1).

Las ideas sobre las causas de las enfermedades y la búsqueda de tratamientos para las mismas fueron similares, en la región andina, a las de Egipto, Grecia o Roma. Esto, incluye los aciertos y los fracasos. Cuando se investiga la evolución de las ideas que sobre la enfermedad tuvieron las civilizaciones americanas o las griegas y egipcias, junto con otros aspectos antropológicos, culturales y sociales, se llega al convencimiento que, en la antigüedad, hubo, en los ámbitos geográficos más diversos, un comportamiento que parece predecible; desde las creencias mágico-religiosas hasta las de raciocinio lógico, de causa a efecto ^(5).

La necesidad de los andinos para documentar, de algún modo, las lesiones producidas por las enfermedades es similar a la que tuvieron los seguidores de la escuela médica que floreció cuatrocientos años antes de Cristo, en la isla Cnidus, del mar Egeo. Allí se preconizó, desde el templo dedicado a su dios de la salud, Esculapio, la necesidad de describir, con suficiente detalle, las enfermedades para clasificarlas y caracterizarlas, de manera tal... que hasta un lego en nzedicina pueda reconocerlas...⁽⁶⁾ No importa cuán lejos o cerca de la teurgia estuvieron los andinos o los griegos, para llegar a esa conclusión.

Los andinos no conocieron la escritura, ni falta les hizo en este caso, desde que caracterizaron, en estupendas representaciones artísticas, a las enfermedades que ellos tuvieron oportunidad de conocer y diagnosticar; quizás, bajo el influjo de diversas motivaciones; las que pudieron ser: teorías esotéricas, creencias mágico-religiosas o deducciones lógicas. Todas estas posibilidades son de difícil comprobación. Lo importante es que dejaron, para la posteridad, un testimonio de la presencia de muchas enfermedades.

La fase cutánea de la bartonellosis andina fue representada, con gran precisión, en figuras de cerámica, piedra y madera, por los artistas de las civilizaciones precolombinas. No podía ser de otra manera, desde que esta enfermedad es propia de los valles interandinos de altitud mediana y confinada, por lo menos en la actualidad, en los lugares donde florecieron varias culturas precolombinas. Claro está, que no habiendo identificado a los pacientes que sirvieron de modelo, para estas obras, ni menos tipificadas las moléculas de ADN de los gérmenes que los infestaron, siempre existirá margen para el escepticismo o la razonable duda. Es lastimoso el hecho que hasta ahora no se haya realizado un estudio de paleo patología en el que, con la prueba plena de la estructura molecular se verifique la presencia de B. bacilliformis en observaciones como la de Allison, en restos humanos precolombinos ⁽⁷⁾. Dicho autor ha encontrado una momia con una multitud de nódulos cutáneos, similares a los producidos por la verruga peruana, incluyendo la presencia de bacterias bacilliformes.

De todos modos, hay algunos ejemplares con representaciones que parecen corresponder a esta enfermedad. Especialmente hay dos cerámicos muy similares uno y otro, ambos de la cultura Chancay. Uno es el que ahora se encuentra en Berlín, en el Museum für Vö1herkunde. Esta pieza fue adquirida, por ese museo, en el siglo pasado al médico peruano doctor Mariano Macedo. Es la figura de un hombre semidesnudo, de cuerpo entero, de 29 cm de altura. Esta pieza está catalogada como procedente de Caqui, (lugar situado al este de la ciudad de Huaral y al noreste de la ciudad de Lima), sin contexto arqueológico preciso. El lugar es un conocido asiento de la cultura Chancay. En el catálogo de esa institución berlinesa tiene el número: VA 4638 ⁽⁸⁾ (Figuras 2 y 3).

Gracias a la gentileza del Saatliche Museen zu Berlin, Preubischer Kulturbesitz, Museum für Völkerkunde, en especial, por gestión de la doctora Marie Gaida, se dispone, para esta presentación, de 10 fotografías, tomadas por Claudia Obrocki, del mismo museo. Son transparencias de 35 mm, mostrando diversos ángulos, aproximaciones y detalles de este notable ejemplar. Se trata de un cántaro negro, cocido y lustroso, parcialmente roto (le falta el brazo izquierdo, desde el hombro). Representa a un hombre de cuerpo entero, semidesnudo, con un breve delantal; pero, de la parte trasera sale el gollete del cántaro, entre los glúteos, de manera perpendicular al eje longitudinal del cuerpo. En la superficie cutánea, de este hombre, hay multitud de nódulos y pápulas, en mayor número, en ambas piernas, el tronco, la nuca, muy pocas en la cara con excepción de la frente, en donde también son abundantes; y por último, ninguna sobre la piel del brazo derecho. En estas excrecencias se puede distinguir las formas miliares, nodulares y mulares de verruga, según la clasificación de Odriozola ⁽⁹⁾; son tan fielmente reproducidas, que las de mayor volumen tienen una superficie externa irregular, como ocurre en los casos reales (Figura 4). Otro sobresaliente detalle de esta pieza es la actitud del brazo y de la mano en el lado derecho. Se nota claramente que el enfermo está sujetando entre los dedos pulgar e índice una masa (mular) sobresaliente, localizada en la piel de la zona lateral derecha de la espalda, parte media (Figura 5). La actitud corporal, el gesto de la cara y el ademán del brazo trasuntan un deseo de retorcer la masa que sobresale de la piel, en forma cilíndrica; además el artista ha representado el surco que se forma en la piel por el intento de arrancar por torcedura.

Una manera de extirpar los molestos nódulos de gran tarnaño fue, precisamente, retorcerlos o también cercenarlos con un hilo, en la base, para impedir la hemorragia. Las masas profundas constituidas por proliferación de tejido vascular, irrumpen a través de la piel y causan severa hemorragia que sólo cesa con la caída de la sangrante masa. Estas formas de gran tamaño son ahora menos frecuentes.

Este cerámico, del museo berlinés, que debe ser denominado "Macedo", es una convincente representación de la fase cutánea de la bartonellosis. De hecho cumple el precepto "cnidiano" de mostrar las características de la enfermedad, con tal fidelidad, que cualquiera puede sospechar el diagnóstico.

Este espécimen, hasta hoy, no fue estudiado con el detalle adecuado. Otros historiadores de la medicina han publicado fotografías de este caso: unos, sin mencionar la posibilidad de bartonellosis, como Sigerist ⁽¹⁰⁾; otros, de ejemplo de verruga peruana, como Lyons y Petrucelli ^(11). Ninguno, sin embargo, ha hecho un andlisis crítico o algún comentario.

El otro ejemplar de posible verruga peruana es el que está en el Museo Nacional de Antropología del Perú en Lima, pertenece también a la cultura Chancay. Extrañamente tiene una asombrosa similitud con el ejemplar descrito anteriormente. La disposición de los brazos, la contextura de las piernas y el taparrabo son muy similares, aunque no muestra la actitud del pellizcado de alguna verruga, como en el ejemplar "Macedo". Hay una ligera variación en la forma del sombrero y del cordón que lo sujeta a la mandíbula inferior. Se trata de un cerámico de 30 cm de altura, de primitiva técnica de cocción en hornos sin trampa para el humo, dando como resultado lo que se conoce como: cerámica "negra", (Figuras 6 y 7). En este especimen, por el deterioro propio de la manipulación, todas las partes que sobresalen dejan ver, por desgaste, en blanco amarillo la arcilla de su estructura; esto resalta, de manera singular, las supuestas verrugas.

Pedro Weiss (1894-1985) no creyó que esta pieza cerámica fuese representación de verruga peruana; principalmente, porque la actitud corporal del enfermo denota rascado o molestia por una posible situaci6n pruriginosa ^(12). Con el reverente respeto que se debe tener por las ideas de un maestro como Weiss hay que admitir, con las reservas del caso, que esta sí es una representación de verruga peruana, muy ajustada a la realidad. Una comparación de los diversos aspectos macroscópicos con casos modernos, de esta misma enfermedad, sugieren eso mismo, antes que una extrafia enfermedad apostematosay pruriginosa, como creía Weiss. Con esas características de distribución y severidad, es difícil encontrar en la dermatología, antigua o moderna una entidad con tantos nódulos de tamaño diverso. No parece existir una entidad similar, ni siquiera una micosis fungoides. Además, revisando las historias clínicas de las presentaciones de varios autores, que serán citados más adelante, como: Tomás Salazar, Daniel Carrión o Ernesto Odriozola, el prurito es un síntoma que se presenta, tal como están magistralmente sugeridos en los dos cerámicos de la cultura Chancay que aquí se presenta.

Caqui, el lugar donde se encontró estos especímenes, está a una altitud de menos de 500 metros sobre el nivel del mar. Nunca ha figurado en los mapas epidemiológicos como lugar infestado por bartonellosis. Ambos personajes, representados en estos cerámicos, por el gorro y el breve "taparrabos" denotan que los modelos debieron ser jefes guerreros. Esto, a su vez, supone que fueron personajes que penetraron en las serranías vecinas infestadas por la enfermedad, en las que contrajeron las verrugas, con tan llamativos y horripilantes caracteres, dignos de ser recordados por los artesanos de Caqui. Allí, cerca de la casa hacienda, existe hasta ahora un gran cementerio antiguo, que no se sabe cuando terminará su depredación.

Estos dos posibles guerreros Chancay son en realidad la caracterización más completa de las lamadas "verrugas de los conquistadores". Eso es lo que pasó con los españoles en Coaque, como se mencionará más adelante.

En el Callejón de Huaylas, en el departamento de Ancash, estrecho valle de clima subtropical, en el que existe, hasta la actualidad, el mayor foco endémico del mundo de bartonellosis humana son muy escasos los ejemplos de representaciones precolombinas. Maguiña, en sus trabajos sobre bartonellosis, presenta un monolito procedente de esta región mostrando una pequeña estatua, de la cultura Chavín, con un nódulo en una mejilla (el citado autor lo exhibe maquillando artificialmente, el nódulo, con tinte rojizo) y que sugiere a una verruga peruana solitaria ^(13). Sería lo que en el idioma nativo inca, el quechua, se denomina: tickty, que se usa para designar la verruga vulgar. Para beneficio de la creencia que esta representación, en piedra, es de bartonellosis hay que tener presente que en las zonas endémicas, como el Callejón de Huaylas, son frecuentes los casos de nódulos aislados como única manifestaci6n de la enfermedad. Esto ocurre en gente joven nativa de esas regiones. La historia clínica, en estos casos, demuestra que no hay evidencia de los síntomas y signos propios de la fase hemática (fiebre grave, anemia, infecciones oportunistas, etc.); siendo la única manifestación de la enfermedad la aparición súbita de una forma nodular solitaria, a veces, precedida de molestias inespecíficas como: malestar general y dolores articulares

DEL HUACO A LA FOTO

Parece muy extraño que durante los trescientos años que duró la colonia no haya existido un intento para representar gráficamente la llamativa y espectacular verruga peruana ni menos quien haya intentado estudiar esta enfermedad. Lo mismo puede decirse para las otras enfermedades con lesiones visibles. La revisión bibliográfica es negativa, en este tópico. Claro está que los trabajos médicos fueron escasos así como los testimonios gráficos de enfermedades o estados patológicos que ilustraron las publicaciones médicas. Ni siquiera en la magnífica colección de grabados que mandó realizar, en el siglo XVIII, con un pintor indio desconocido, el obispo de Trujillo, Martínez Compañón, alrededor de 1785, no existe un solo ejemplo de esta enfermedad. No obstante, allí se representó a un indio enfermo atacado de viruelas ⁽¹⁴⁾.

Los médicos coloniales, especialmente los poltrones de Lima, no tuvieron la menor posibilidad de observar, en toda su magnitud, el problema de la bartonellosis humana, que ocurre en las aisladas e inaccesibles quebradas interandinas. A pesar de las elocuentes descripciones de los cronistas de la conquista, especialmente los que fueron testigos oculares de la célebre epidemia de Coaque, como el realista y detallado relato de Miguel de Estete ⁽¹⁵⁾, los círculos académicos de la capital del virreinato más importante del continente de América del Sur no se impresionaron por esta enfermedad, desde que no tuvieron un cabal concepto de la epidemiología. Las "verrugas de los conquistadores" quedaron como una anécdota, en los anales de la historia.

Un cirujano latino, el español Gago de Vadillo, publicó en Lima, en 1634, las experiencias que é1 tuvo en el ejercicio de su profesión, con esta enfermedad. Es así que resulta ser el primer trabajo de la literatura médica para esta entidad. Allí, dicho autor, describió a las "verrugas" ⁽¹⁶⁾. Nada de extraño tiene que un cirujano, de esos tiempos, se interesara en esta enfermedad, ya que estos profesionales de la salud eran los encargados de cuidar todos los trastornos "extemos", mejor dicho, superficiales o cutáneos. Ellos fueron, en realidad, los primeros dermatólogos, aparte de ser "operadores". Era de su competencia todo lo que fuese susceptible de sanar con las manos; como: curaciones externas con lociones, ungüentos o apósitos; además de las extirpaciones, amputaciones, entablillamientos, suturas o cauterizaciones. Esa es la explicaci6n para justificar que este cirujano, con inquietudes académicas, en un tratado de cirugía, se ocupase de la fase cutánea de la bartonellosis. Desafortunadamente no dejó ningún testimonio gráfico de los casos que él tuvo ocasión de observar.

En todo el período del virreinato no hubo una buena industria editorial que incorporase las técnicas de grabado, en madera o en cobre, para ilustrar la prensa escrita, la que tampoco alcanzó gran desarrollo. Pero, si hubiese existido dicha posibilidad, tampoco la habrían documentado ya que esta enfermedad no existía en los centros poblados más importantes del virreinato. Las principales ciudades, durante el coloniaje, estuvieron localizadas en la costa, junto al mar; y en el otro extremo, en las zonas andinas altas (por encima de los 3 mil metros sobre el nivel del mar). Es decir, muy por debajo o muy por encima de las zonas endémicas de bartonellosis.

La revista Mercurio Peruano que produjo tan importantes aportes para el conocirmento del Perú, en todos aspectos de la cultura, incluyendo medicina y cirugía, no contiene ningún estudio sobre verruga peruana. El único autor que se ocupó de esta enfermedad fue Cosme Bueno, quien hizo menciones breves y acertadas, en alguno de los "Almanaques" que, por obligación de su cargo de Cosmógrafo Mayor del Remo, tuvo que publicar cada año ⁽¹⁷⁾.

Hipólito Unanue, a principios del siglo XIX, se ocupó de la verruga peruana en su celebrado libro sobre el clima de Lima. Es posible que ese ilustre médico no tuvo la oportunidad de observar un solo caso de dicha enfermedad desde que la confundió con sífilis. Claro está que Unanue hizo esta apreciación en la etapa regresiva de su pensamiento médico, aquélla en la que se transformó en un "hipocratista" o humoralista, después de haber sido él, a fines del siglo XVIII, un partidario de la corriente anatono-clínica de Morgagni. Unanue, dijo así de la verruga peruana: Los que no teniendo el cuerpo abrigado pasan del calor de las quebradas al frío de la serranía o se exponen a éste, aligerando la ropa por la sofocación que causa el temple entre el día; contraen unos dolores semejantes a los reumáticos y gálicos, los cuales al cabo de más o menos días terminan en un brote de verrugas de diferente magnitud que por lo regular arrojan sangre y se caen o se extirpan ligándolas. Sí, como opina un sabio americano ⁽¹⁸⁾, esta enfermedad es elgermen de la lúes venérea, la inclemencia del frío sobre el cuerpo acalorado daría origen a este mal impuro. Para castigar los ardores de Venus no podian encontrarse remedios más a propósito que el hielo y las nieves de los Andes ⁽¹⁹⁾. Los artistas precolombinos de Moche supieron distinguir mejor a estas dos enfermedades, ya que el diagnóstico diferencial lo hicieron con toda objetividad, como se demuestra en los cerámicas pertinentes reproducidas en este trabajo (Figura 8).

Desde 1630, año de la publicación de la primera edición de Gago de Vadillo hasta la época republicana no apareció una sola descripción de esta enfermedad hecha por médicos. Se puede aducir dos motivos para explicar este fenómeno. Primero, que como ya se ha mencionado, los f6cos endémicos de bartonellosis estuvieron circunscritos en valles interandinos de difícil acceso; y por consiguiente, aislados de los centros médicos calificados. Segundo, que la enfermedad pasa desapercibida, en esos valles infestados, porque ataca a los nativos durante la infancia, con formas leves. Sólo los adultos foráneos (o adolescentes en edad de viajar) muestran con más frecuencia, los casos floridos o llamativos. Esta posibilidad tampoco ha sido, hasta ahora, estudiada con la necesaria objetividad. Esta particularidad de la historia natural de esta enfermedad es la razón por la que los estudios hayan sido tan escasos, en esos tiempos.

El hecho es que la primera representación gráfica real fuera de los cerámicos, figuras líticas y tallas en madera de la época precolombina de bartonellosis humana con identificación del paciente y su respectiva historia clínica, ocurrió recién a mediados del siglo pasado; es decir, por lo menos cinco siglos después de los cerámicos Chancay. Es el caso de un enfermo del Hospital San Andrés de Lima en 1857, llamado Aniceto de la Cruz, de quien existe nada menos que una fotografía, de extraordinaria nitidez, insertada en la Tesis de Bachiller de Tomás Salazar (1838-1917), publiada en la primera revista médica aparecida en toda la región andina:Gaceta Médica de Lima. Fue tomada, por un fotógrafo desconocido, cuando hacía solo unos cuantos años que la fotografía en papel había sido inventada y perfeccionada en Europa ⁽²⁰⁾.

Tomás Salazar fue producto directo, se diria ejemplar, de la reforma de la educación médica que realizó Cayetano Heredia (1797-1861), desde 1843 a 1856, año en el que culminó su obra al fundar la Facultad de Medicina, dentro de una universidad reformada ⁽²¹⁾. Bajo la hábil dirección de Heredia, realizó su trabajo titulado: Historia de las Verrugas. Nada extraño es que esta tesis se publicara en la revista que los discípulos de Heredia fundaron: Gaceta Médica de Lima. En a1gunos ejemplares, de esa revista, Salazar insertó hojas de cartulina en las que engomó copias de la fotografía (como se acostumbraba hacer en revistas de la calidad de Lancet, por ejemplo) de su enfermo estrella, don Aniceto de la Cruz.

Los detalles morfológicos de las lesiones que tuvo Aniceto son realmente extraordinarios. Hay que dejar al propio Tomás Salazar hacer la descripción de las verrugas de su paciente; las que están tan nítidamente demostradas en la fotografía: ...natural de Moya, avecindado en Jauja, de 40 años de edad, de temperamento linfático, de constitución débil, de raza andoperuviana, entró al Hospital de San Andrés el 21 de Junio de 1857...la lámina que acompañó representa al enfermo y puede verse en su cara los progresos que hacen las verrugas, asi, en la parte superior del dorso de la nariz se inician estos tumores, en el ángulo interno del ojo y en la parte superior de la frente han aumentado de volumen, de las dos que existen en la mejilla izquierda, la inferior es blanda al tacto y de color violado, la superficie está en un periodo más adelantado y su superficie se halla cubierta de costras que le dan el aspecto desigual que se nota en ella; en el ángulo externo del ojo existe una verruga en el periodo de hemorragia, pues las manchas que se ven en la parte externa del párpado inferior y en el carrillo son de sangre que actualmente corre de la verruga, la más notable en este cuadro es la que existe al nivel del lóbulo de la oreja, al principio de esta historia hemos dicho que sólo tenía el tamaño de un huevo de paloma, más tarde llegó a adquirir él, una naranja pequeña, se ulceró en su superficie, se aplicó una ligadura a su pedículo, a pesar de esto la verruga no ha caído, se ha desprendido una porción de su parte inferior y ofrece el aspecto que notamos en la lámina que acompañó. Una de las verrugas grandes que se desprendió mediante la ligadura está depositada en el museo de la Escuela de Medicina... ⁽²²⁾ (Figura 9).

Una excelente descripción para una buena fotografía. En el trabajo que Salazar presentó hay otros seis casos, sin fotografía. Son observaciones hechas en enfermos del Hospital San Andrés, que para entonces era una institución monosexual, para varones, sin discriminación racial, como que sí fue exclusiva para españoles durante la colonia. Es interesante observar que de estos siete casos, todos son en personas nacidas de las zonas no endémicas de verrugas. Hay dos de Arequipa, tres de Huancayo (incluyendo a Aniceto de la Cruz), uno de Chile, uno de Huanta. Todos mostraron erupciones cutáneas bastante llamativas, aunque ninguno con la gravedad del caso de la fotografía, quien falleció pocos días después, al parecer de una septicemia a punto de partida de una de las verrugas secundariamente infectadas.

Esto refuerza la hipótesis que postula que la bartonellosis humana es una enfermedad endémica, de larga data, que ataca en la infancia con formas muy benignas o subclínicas (Figura 10) y que, las formas graves y más llamativas, en sus dos fases (hemática y cutánea), son más frecuentes en foráneos que, ocasionalmente (por razones militares, obras civiles, comerciales u otras), visitan las zonas infestadas. Esto parece haberse roto con las grandes campanas sanitarias de fumigación con insecticidas. Nadie ha estudiado este interesante aspecto. En todo caso, la reaparición de enfermedades transmitidas por vectores es ya un hecho digno de un estudio más detallado y, pareciera, que las formas graves están apareciendo en adultos nativos de las zonas infestadas.

CARRIÓN Y SU INTERESANTE ICONOGRAFÍA

No hubo más representaciones gráficas de casos de bartonellosis humana hasta fines del siglo pasado, como se demostrará más adelante. Carrión no tuvo oportunidad para ilustrar ninguno de los nueve casos estudiados por él, que están consignados en el borrador de su trabajo póstumo, publicado en 1886, para conmemorar el primer aniversario de su muerte ⁽²³⁾. Los nueve enfermos, excepto uno de este estudio, nacieron en zonas no infestadas por la enfermedad. Dos extranjeros (italiano y centroamericano), dos de Cerro de Pasco, 3 de Ayacucho, uno de la ciudad de Piura. El lugar de nacimiento de un caso (el Nº 4 de su serie) está en duda por una confusa redacción del texto, (pudo ser en la zona infestada de Obrajillo, Canta, o en la libre de Ayacucho).

Es interesante anotar que la primera observación corresponde al caso de un paisano de Carrión, un cerreño, internado en el hospital San Bartolomé, el día 26 de enero de 1881; a sólo nueve días después de la entrada de los chilenos a Lima, cuando Carrión estaba, de vacaciones -si en esas circunstancias podría alguien gozarlas- de fin de año, entre el primero y segundo año de sus estudios en la Facultad de Medicina. Lima entonces era un caos. Por entonces, los invasores realizaban los inventarios de las riquezas que poseía la ciudad para depredarlas; y así compensar o aliviar su deteriorada economía. El segundo caso fue el de un italiano que ingresó al Hospital San Bartolomé, el 28 de julio de ese mismo año, cuando los chilenos, hacía unos meses, habían convertido el local de la Facultad de Medicina en un cuartel para alojar a sus tropas, después de saquear y destruir sus instalaciones. Los estudiantes tuvieron que recibir las clases teóricas, durante la ocupación extranjera, en el domicilio de cada profesor, y practicar en los hospitales San Bartolomé y Santa Ana ⁽²⁴⁾. El "2 de Mayo", entonces el mejor hospital de la ciudad, fue confiscado por los invasores ⁽²⁵⁾.

La imagen, mejor dicho, la apariencia física del estudiante de medicina Daniel Alcides Carrión, fue un predominante factor en la discriminación racial que entonces hubo, al no pertenecer él, al grupo que predominaba en la comunidad limeña. Sobretodo, al no sintonizar con las ideas sociales y políticas que eran las del darvinismo social. De nada le sirvió su inscripción en el partido político preferido por sus compañeros y catedrát icos: el civilista ⁽²⁶⁾. Su profesor de griego, en el Colegio de Guadalupe, definió al cholo con la siguiente desdeñosa frase, a lo mejor mirando las características raciales de su alumno Carrión: Una de las muchas castas que infestan el Perú...en su Diccionario de Peruanismos ⁽²⁷⁾.

Recordaba, con nostalgia, que en Cerro de Pasco, él y su familia, eran prominentes y muy estimados miembros de la comunidad. Sin embargo, en la Lima de entonces, la invisible barrera de la segregación la sintió como una sólida muralla infranqueable. Eso le impidió actuar con la libertad y la prestancia a las que estuvo acostumbrado en su tierra natal. Le entristecía el vacío de la segregación ⁽²⁸⁾.

No se imaginó que, después de muerto, cuando sobre su cadáver hubo una agria disputa de trasfondo político, sus panegiristas no se acordarban de sus raíces auténticas y que, de manera. interesada, distorsionaron su verdadera imagen para intentar demostrar que, Carrión, fue uno más de los que creen que solamente las supuestas "razas superiores" son capaces de realizar obras de trascendencia. Esta vez la iconografía de la bartonellosis, con la apariencia artificial con la que se intenta mostrar a Carrión, en la mayor parte de las veces, adquirió (y todavía se puede conjugar los verbos en presente) una lacerante connotación. Ello implicó que la sociedad peruana aún no encontró su propia identidad. Esto se hizo patente en el retrato que, en el número de octubre de 1885, publicó La Crónica Médica, donde los editores de esa revista, siguiendo sus más profundas convicciones ideológicas transfiguraron las facciones de su compañero Daniel. Según ellos, nadie con la estampa que él tenía podría haber hecho algo provechoso. Había que mostrarlo tal como ellos querían que hubiese sido (Figuras 11 y 12).

Por último, la imagen de Carrión, mejor dicho el símbolo que él representa en su paso por la vida tiene una dimensión que no ha sido lo suficientemente evaluada. La ética médica moderna está poniendo un énfasis cada vez más grande en la auto experimentación. Hay situaciones, por la naturaleza de los fenómenos de la biomedicina, en las que la experimentación en seres humanos resulta indispensable para dilucidar, demostrar, teorizar o comprobar diversos problemas. Así es que surgen patéticas preguntas: ¿Quién debe ir primero? ¿Debería ser el propio investigador? Estas interrogantes están en el tapete de las discusiones de la bioética contemporánea. Hace poco, en 1987, Laurence K. Altman, en un estudio luminoso sobre el tema, ha analizado estas interrogantes; lo que es más importante, tiene frases consagratorias para el estudiante de medicina peruano, como ésta: De acuerdo con la tradición médica, Carrión ejemplifica que: el primer voluntario para un experimento en humanos debe ser el investigador ⁽²⁹⁾. Esta certera observación es particularmente importante cuando se recuerda que Richard P. Strong, el prestigioso profesor de Harvard que vino al Perú a estudiar la verruga peruana ⁽³⁰⁾, en 1913, trató, erróneamente, de demostrar que la verruga peruana y la mal Ilamada, fiebre de la Oroya eran dos enfermedades distintas. Con este fin utilizó, como conejillo de indias, a un interno del manicomio de Lima, sin su consentimiento ^(31). Lo mismo hizo otro investigador, en la década de 1940, al inocular supuestos "voluntarios" del pabellón de tuberculosis de un hospital limeño ⁽³²⁾.

Resulta extraño que, después de elogiar a Daniel Alcides Carrión hasta agotar los repertorios de loas y honores póstumos, nadie se atrevió a seguir sus pasos; excepto Kuczynski, un médico polaco identificado con la salud pública peruana ⁽³³⁾. La bartonellosis es una enfermedad que sólo ataca a humanos, su reproducción experimental es muy difícil; por consiguiente, para dilucidar aspectos importantes de la historia natural de esta enfermedad es indispensable usar humanos, como lo hizo, en 1885, el humilde cholo peruano; porque, usando primero su propio cuerpo, demostró que la enfermedad, llamada verruga peruana, era inoculable.

James Carroll y Jessy Lazear, en 1900, para comprobar que el agente transmisor de la fiebre amarilla es el mosquito aedes (A. egipty), se dejaron picar, ellos primero, con insectos que estaban probadamente contaminados; ya que, por entonces no se conocía que dicha enfermedad es susceptible de atacar a primates. Carroll sobrevivió al espeluznante experimento, pero su camarada sucumbió. En 1927, Werner Frossmann demostró, primero en su propio corazón, que la cateterización intracardiaca era posible; dicho sea de paso, él es el único auto experimentador laureado con el premio Nobel. Por último, Daniel Zagury, que, en 1987, se autoinoculó con el producto molecular (genomas de HIV) precur sora de una posible vacuna contra el SIDA, sin saber si podría contraer esa enfermedad ⁽³⁴⁾. Estos, y muchos más, son los émulos de ese auténtico peruano Ilamado: Daniel Alcides Carrión ⁽³⁵⁾*

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