Factores pronósticos de recurrencia y sobrevida en carcinoma epidermoide de piel

Dr. Juan Díaz Plasencia¹, Dr. Pihar Rodas Espinoza², Dr. Guillermo Bardales Gamarra²

RESUMEN

Con el objeto de determinar la tasa de recurrencia e identicar los factores pronósticos que influyen en la sobrevida a 5 años, revisamos retrospectivamente las historias clínicas de 42 pacientes con carcinoma epidermoide de piel tratados en el Hospital Belén, Trujillo, desde 1980 a 1992. La edad media fue de 72 añosy la proporción hombre: mujer fue de 1,5:1. El promedio del tiempo de enfermedad fue de 36 meses y del diámetro tumoral fue de 4,7 cm. Fue más frecuente la forma macroscópica ulcerada (61,9%), la localización cefálica (66,6%), el estadio II (45,2%) y las neoplasias bien diferenciadas (73,8%). La frecuencia de metástasis ganglionar fue de 7.1%. El tratamiento más utilizado fue la cirugía (n= 22), seguido por radioterapia (n= 17) y cirugía más radioterapia (n= 3) con tasas de recurrencia locoregional a 5 años de 17%, 18%y 33%, respectivamente y de sobrevida a 5 años de 86%, 88%, y 100%, respectivamente. En la serie total tasas de recurrencia locoregional y de sobrevida a 5 años fueron de 18%y 87%, respectivamente. En el análisis univariado, fueron factores pronósticos significativamente relacionados con la sobrevida a 5 años, el diámetro tumoral (p<0,001) y el grado de diferenciación celular (p<0,01). En el análisis multivariante de Cox sólo el grado de diferenciación tuvo tendencia a la significancia estadística (p = 0,0653). Se concluye que el grado de diferenciación tendría impacto en la sobrevida a largo plazo en pacientes con carcinoma epidermoide de piel y este parámetro debe tenerse en consideración para un tratamiento oportuno y adecuado.

Palabras clave: Carcinoma de piel. Recurrencia. Sobrevida. Factores pronósticos. Tratamiento.

SUMMARY

With the aim to determine the recurrence rate and to identify some prognostic factors influencing on the 5year survival rate, we reviewed retrospectivelly the files of 42 patients with squamous cell carcinoma of the skin treated at Belen Hospital, Trujillo, between 1980 and 1992. Median age was of 72 years and the male: female ratio was 1,5:1. The median time of disease was of 36 months and the mean tumor size was of 4,7 cm. The cancers most frequently founded were the ulcerated types (61,9%), lesions located on the head (66,6%), stages II (45,2%) and well differentiated carcinomas (73,8%). There was regional lymph node involvement in the 7,1 % of the cases. The modality of treatment most frequently used was surgery (n=22), followed by radiotherapy (n=17), and surgery plus radiotherapy (n=3) with 5year loco regional recurrence rates of 17%, 18% and 33%, respectively; and 5-year survival rates of 86%, 88% and 100%, respectively. In the total series, the 5-year loco-regional recurrence and survival rates were of 18% and 87%, respectively. Using univariate analysis, tumor size (p< 0,001) and histologic grade (p < 0,01) were prognostic factors related with 5-year survival rate. In the Cox’s multivariate analysis, only the histologic grade of the tumor had trend to the statistical significance (p=0.0653). We concluded that the histologic grade would have impact in the longterm survival inpatients with epidermoid carcinoma of the skin, and this parameter must take into account for an adequate treatment.

Key words: Squamous cell carcinoma of the skin. Recurrence. Survival. Prognostic factors. Treatment.

El carcinoma epidermoide de piel es un tumor maligno de las células queratinizantes de la epidermis ⁽¹⁾ y constituye el segundo cáncer de piel humano en orden de frecuencia después del carcinoma basocelular ⁽¹⁾⁽²⁾. Su aspecto clínico es variable y comienza como una pápula o placa eritematosa con superficie escamosa o costrosa, pudiendo adquirir la lesión un carácter nodular o presentar un aspecto vegetante, siendo por lo general el tejido circundante eritematoso y el borde de la lesión, puede ser amarillo o pardo^(1-6). El carcinoma invasor muestra grados variables de diferenciación celular ⁽¹⁾⁽⁷⁾, y por lo general es de crecimiento local pero en algunos casos pueden invadir el tejido celular subcutáneo, músculo o periostio, así como los nervios o se puede extender dentro de los vasos sanguíneos y linfáticos ⁽⁶⁾⁽⁷⁾.

La terapéutica de cada caso depende de la edad, tamaño de la lesión, localización anatómica, profundidad de infiltración, grado de diferenciación, recurrencia, y la historia de tratamientos previos del paciente ^(6-9). Las modalidades terapéuticas que mayormente se usan son: La exéresis amplia, electrodesecación y legrado, criocirugía, radioterapia, cirugía micrográfica de Molis y la quimioterapia local con 5-Fluoracilo ⁽⁷⁾⁽⁸⁾. El diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de estas lesiones habitualmente llevan a la curación en una tasa mayor al 95% a los 5 años ^{(7) (10)}. El porcentaje de metástasis oscila entre 3 a 30% ^(6)(11) y los ganglios linfáticos regionales están afectados en el 85% de los casos metastásicos, y menos comúnmente se comprometen hígado, hueso y pulmones ^(6). Sin embargo a pesar de un tratamiento agresivo las posibilidades de supervivencia a 5 años en los casos metastásicos oscila entre el 14-39% ⁽¹¹⁾. El riesgo de recurrencia local para este tumor también tiene un amplio margen de variabilidad (1-20%), siendo mayor para tumores asociados a inflamación crónica, cicatrices, tipos histológicos indiferenciados y localización en extremidades inferiores ⁽⁶⁾. Entre los diversos factores pronósticos de sobrevida a largo plazo se incluyen: Edad, tiempo de enfermedad, tamaño del tumor, profundidad de infiltración, grado de diferenciación celular, tipo de recurrencia y tipo de tratamiento ^{(1)(6 )(7) (12)(13).}

La importancia de evaluar en una cohorte de pacientes con carcinoma epidermoide de piel ciertos factores que influyen en la sobrevida a largo plazo, surge del interés en identificar a aquellos casos con factores objetivos de alto riesgo de desarrollar recidiva o progresión de su enfermedad neoplásica, para así adoptar en este subgrupo de pacientes una estrategia multidisciplinaria de tratamiento y un seguimiento más cercano, por lo que el presente trabajo pretende evaluar la experiencia con este tipo de neoplasia en 42 pacientes manejados en el Hospital Belén durante 13 años consecutivos, con el propósito de identificar algunos factores independientes y dependientes del tratamiento que influyen en la sobrevida a 5 años, así como determinar las tasas de recurrencia y sobrevida quinquenal de acuerdo al tipo de tratamiento.

El presente estudio retrospectivo, descriptivo, longitudinal y observacional analizó información de las historias clínicas de pacientes con diagnóstico histológicamente comprobado de carcinoma epidermoide de piel atendidos en el Hospital Belén de Trujillo, Perú, entre el 11 de Enero de 1980 y el 31 de Diciembre de 1992. Durante el período de estudio se observaron 201 casos de cáncer de piel, de los cuales 88 correspondieron a carcinoma basocelular, 73 a carcinoma epidermoide, 33 presentaron melanoma maligno cutáneo, 6 fueron carcinomas basoescamosos y un caso fue diagnosticado como carcinoma de células de Merkel. De los 73 pacientes con carcinoma epidermoide, fueron excluidos 21 por presentar lesiones multicéntricas, 5 por haber sido manejados en otros hospitales, 4 por estar asociados a carcinoma basocelular de manera sincrónica y uno por presentar Xeroderma pigmentoso. Así la población del presente estudio estuvo constituída por 42 casos de carcinoma epidennoide de piel. Los datos fueron obtenidos de los Archivos de Estadística, Sala de Operaciones y Patología de nuestra institución. De las fichas clínicas se obtuvieron datos concernientes a: Edad, sexo, tiempo de enfermedad, localización del tumor, tamaño del tumor, forma macroscópica, estadio clínico, grado de diferenciación celular, tipo de tratamiento, recurrencia y sobrevida.

Para establecer el estadiaje y el grado de diferenciación celular de los carcinomas epidermoides de piel se utilizó el sistema TNM, propuesta por la Unión Internacional Contra el Cáncer en 1997 ⁽¹⁴⁾ . Las formas macroscópicas fueron agrupadas de acuerdo a la clasificación de Levene et al. ⁽¹⁵⁾

DEFINICIONES OPERACIONALES

ÚLCERA DE MAJORLIN. Es el carcinoma epidermoide de piel desarrollado en úlceras crónicas, cicatrices y otros procesos inflamatorios crónicos⁽¹³⁾.

ESCISIÓN SIMPLE. Implica la extirpación de tejido a menos de 0.5 cm. de los márgenes de la lesión o los bordes de sección están infiltrados por neoplasia tal como lo informa el patólogo ⁽¹⁶⁾.

ESCISIÓN AMPLIA. Técnica operatoria donde se extirpa tejido a un nivel mayor o igual a 0.5 cm. de distancia a partir de los márgenes de los bordes macroscópicos de la lesión y los bordes de sección quirúrgica están libres de neoplasia ⁽¹⁶⁾.

RECURRENCIA. Crecimiento del tumor maligno de las células queratinizantes de la epidermis, histológicamente comprobado, luego del tratamiento primario recibido, y que puede ocurrir tanto a nivel local, regional o a distancia.

SEGUIMIENTO

El estado del seguimiento fue obtenido y determinado de los pacientes, familiares de los pacientes, médicos de la localidad, historias clínicas hospitalarias, por teléfono, y del Registro de Defunciones del Concejo Provincial de Trujillo y fueron realizados por el autor para averiguar si los pacientes estaban vivos o fallecieron con o sin enfermedad neoplásica. La información del seguimiento fue procesada hasta el 31 de Diciembre de 1997 (período de seguimiento mínimo de 5 años y máximo de 18 años).

Al momento del corte del estudio, de los 42 pacientes con carcinoma epidermoide de piel, 8 estaban vivos sin enfermedad (VSE), 2 estaban vivos con enfermedad (VCE), 7 habían fallecido con enfermedad neoplásica (MCE), 23 habían fallecido sin enfermedad neoplásica (MSE) y dos fueron perdidos de vista durante el seguimiento (PV). Los pacientes fallecidos de enfermedades intercurrentes y los perdidos de vista en el seguimiento fueron considerados como censurados a partir del momento del deceso y al momento de su último control registrado en la historia clínica, respectivamente.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los resultados son expresados en frecuencias, medias y desviaciones estándar y se presentan en cuadros de simple y doble entrada y figuras. Para establecer diferencias entre las tasas de recurrencia a 5 años según tipo de tratamiento se utilizó el test de chi-cuadrado. Las tasas de sobrevida fueron calculadas usando el método actuarial de Kaplan-Meier. El análisis univariado comparando las tasas de sobrevida entre los subgrupos de pacientes fue realizado usando el test de Log-rank de significancia estadística. Los factores pronósticos independientes fueron identificados por el método de azares proporcionales de Cox (análisis multivariado). Se consideró un nivel de significancia menor de 0,05. Todos los análisis fueron realizados utilizando el paquete estadístico SPSS versión 6,1.

POBLACIÓN DE PACIENTES: En el presente estudio hubo 25 varones y 17 mujeres con una proporción M:F de 1,5: 1 y la edad media fue de 72 ± 18 años (límites, 21 a 94 años). El grupo etáreo mayormente afectado estuvo entre los 80 y 89 años de edad (21,4%) (Tabla 1). Además en nuestro estudio, 30 casos (71,4%) se dedicaban a oficios con exposición solar, 12 pacientes (28,6%) trabajaban en oficios sin exposición solar y 5 (11,9%) desarrollaron úlceras de Majorlin.

PARÁMETROS CLÍNICOPATOLÓGICOS: En esta serie el tiempo medio de enfermedad fue de 36 meses (límites, 1 a 180 meses). La localización más frecuente fue cabeza (28 casos, 66,6%), seguida por extremidades (12 casos, 28,6%) y tronco (2 casos, 4,8%). Las lesiones tuvieron un diámetro tumoral medio de 4.7 ± 4.2 cm (límites, 0,5 a 17 cm). Hubo metástasis a ganglios linfáticos regionales en 3 casos (7,1%) y ningún paciente desarrolló metástasis a distancia. Con respecto al estadio clínico, el estadio II (19 casos, 45,2%) fue el más frecuente, seguido por el estadio III (12 casos, 28,6%) y estadio I (11 casos, 26,2%). La forma macroscópica más frecuente de acuerdo a la Clasificación de Levene fue la ulcerada: 26 casos (61,9%), seguida por la nodular: 7 casos (16,7%), vegetante: 6 casos (14,3 %), y placa sobreelevada: 3 casos (7,1 %). En cuanto al grado de diferenciación celular, la variedad bien diferenciada fue la más frecuente (G1: 31 casos, 73,8%), seguida por la variedad moderadamente diferenciada (G2: 10 casos, 23,8%) e indiferenciada (G4: un caso, 2,4%).

TRATAMIENTO: El tratamiento más frecuentemente utilizado fue la cirugía sola (n = 22, 52,4%), seguido por radioterapia (n=17, 40,5%) y cirugía más radioterapia adyuvante
(n=3, 7,1 %). De los 22 casos que recibieron cirugía como modalidad primaria de tratamiento, a 18 casos se les realizó escisión amplia, y a 4 casos amputación. Los pacientes que recibieron radioterapia tanto primaria como adyuvante tuvieron una dosis promedio de 5,050 rads.

RECURRENCIA: En la presente serie de 42 pacientes con carcinoma epidermoide de piel, nueve desarrollaron recurrencia local y uno presentó recurrencia ganglionar regional a los 5 años. De los 10 pacientes (23,8%) que presentaron recurrencia locoregional a 5 años, en 6 pacientes (14,3%), ésta se presentó después de cirugía como tratamiento primario, 3 casos (7,1%) luego del uso de radioterapia y un paciente (2,4%) después del empleo de cirugía más radioterapia adyuvante. La tasa de recurrencia a los 5 años después de cirugía (n=22), radioterapia (n= 17) y cirugía más radioterapia (n= 3) fue de 17%, 18% y 33%, respectivamente (p = N.S.).

SOBREVIDA: Las tasas de sobrevida a 5 años en pacientes con carcimona epidermoide de piel, luego del tratamiento quirúrgico primario (n = 22), radioterapia sola (n = 17) y cirugía más radioterapia (n=3) fueron de 86%, 88% y 100% respectivamente (p = N.S.) (Fig 1). La sobrevida actuarial a 5 años en la serie total fue de 87% (Fig 2).

ANÁLISIS UNIVARIADO: Las Tablas 2, 3 y 4 resumen los factores clinicopatológicos, tipos de tratamiento y tasas de recurrencia y sobrevida que pertenecieron a los 42 pacientes con carcinoma epidermoide de piel. En el análisis univariado, usando el test de logrank, sólo las siguientes variables estuvieron significativamente relacionadas con la sobrevida quinquenal: Diámetro (p < 0,001) y grado de diferenciación tumoral (p < 0,01). Así, aquellos casos con diámetros tumorales menores de 2 cm. y bien diferenciados (G1), presentaron mejor sobrevida a 5 años que aquellos con diámetros tumorales mayores de 2 cm. y con lesiones G2 a G4 en la histología. Otras variables analizadas como edad, sexo, tiempo de enfermedad, localización, tumor primario, estado ganglionar regional, estadio clínico (UICC), forma macroscópica y tipo de tratamiento no fueron estadísticamente significativas.

ANÁLISIS MULTIVARIADO: Usando el análisis de regresión de Cox, el grado de diferenciación celular fue el único factor que presentó tendencia a la significancia estadística (p=0,0653). Otros factores como edad (p=0.6676), sexo (p= 0.1859), tiempo de enfermedad (p=0.9479), localización (p=0.3247), diámetro tumoral (p=0.2214), tumor primario (p= 0.1602), estado ganglionar regional (p= 0.9894), estadio clínico (p= 0.1435), forma macroscópica (p=0.4764) y tipo de tratamiento (p=0.8155), no estuvieron significativamente relacionados con la sobrevida 5 años (Tabla 5).

TABLA 3 FACTORES PATOLOGICOS Y SOBREVIDA EN CARCINOMA EDIDERMOIDE DE PIEL
PARAMETROS	No pts (%)	SOBREVIDA a 5 años(%)	VALOR P
FORMA MACROSCOPICA
Ulcerado Nodular Vegetante Placa sobre-elevada	26 (61.9) 7 (16.6) 6 (14.3) 3 (7.1)	79 100 100 100	N.S
GRADO DE DIFERENCIACION
G1 G2 á G4	31 (73.8) 11 (26.2)	91 81	< 0.01

                                 *Según Levene et al. (15) N.S., denota p>0.05

TABLA 4 TIPOS DE TRATAMIENTO, RECURRENCIA Y SOBREVIDA EN CARCINOMA EPIDERMOIDE
TIPO DE TRATAMIENTO	N PTS	RECURRENCIA EN AÑOS (%) 1a     3a     5a	VALOR P	SOBREVIDA EN AÑOS (%) 1a   3a   5a	VALOR P
Cirugía Radioterapia Cirugía + Radioterapia	22 (52.4) 17 (40.5) 3 (7.1)	17     17     17 6       18    18 33     33    33	N.S	90   86   86 88   88   88 100 100 100	N.S.
TOTAL	42(100.0)	13    18      18		100   87   87

                                                                                  *N.S denota p>0.05

TABLA 5 ANALISIS MULTIVARIADO DE LOS PARAMETROS EVALUADOS EN RELACION CON LA SOBREVIDA QUINQUENAL
FACTOR	VALOR   p
Edad Sexo T. de enfermedad Localización Diámetro Tumoral Tumor (T) Ganglios regionales (N) Estadio Clínico Forma Macroscópica Grado de Diferenciación Tipo de Tratamiento	0.6676 0.1859 0.9479 0.3247 0.2214 0.1602 0.9894 0.1435 0.4764 0.0653 0.8155

                                                                                               * 0.05 <p <1

DISCUSIÓN

En el presente estudio los factores clínicopatológicos y terapéuticos que se relacionaron significativamente con la sobrevida en el análisis univariante fueron el diámetro tumoral y el grado de diferenciación celular; sin embargo, en el análisis multivariante, cuando se tuvo en cuenta todos los factores evaluados, sólo se encontró que el grado de diferenciación fue el único factor que presentó tendencia a la significancia estadística (p =0.0653). Las otras variables analizadas no fueron estadísticamente significativas. Debido a que en el análisis univariante se analizan posibles factores pronósticos de manera dicotómica o policotómica, y no se toma en cuenta la naturaleza multivariada del carcinoma epidermoide de piel, las conclusiones resultantes de simples tabulaciones cruzadas y del análisis estadístico por chicuadrado deberían ser analizadas con cautela (17).

En nuestra revisión se encontró que la frecuencia del carcinoma epidermoide de piel aumentó lenta y progresivamente hasta la octava década de vida, para luego presentar bruscamente un pico máximo en la novena década, hallazgo similar al de otros estudios (12)(13). Según Torres (12) esto estaría relacionado con los efectos retardados y acumulativos de la radiación ultravioleta sobre la piel, lo cual condiciona la aparición de estas lesiones luego de un período de latencia de muchos años. Algunos autores (1)(7) (15) refieren menor sobrevida global para aquellos pacientes con una edad mayor o igual a 50 años, en comparación con los menores de 50 años, hallazgos que difieren con nuestro estudio, donde hubo mejor sobrevida en este primer grupo de pacientes, sin embargo esta diferencia no alcanzó significancia estadística tanto en el análisis univariado como en el multivariado.

En nuestra revisión se encontró una mayor frecuencia de carcinoma epidermoide de piel en el sexo masculino con respecto al femenino (relación M:F, 1.5:1), evento que concuerda con la mayoría de autores (5)(7)(1821) y este predominio se debería en gran medida a que los varones trabajan mayormente en ocupaciones al aire libre (22). En nuestro trabajo se evidenció que el sexo femenino tuvo mejor sobrevida quinquenal frente al sexo masculino, aunque sin alcanzar diferencia estadísticamente significativa, y este hallazgo se puede interpretar por la mayor frecuencia en los varones respecto a las mujeres de tumores que invadieron estructuras extradérmicas profundas (82% contra 18%), de metástasis en los ganglios linfáticos regionales (100% contra 0%) y de formas ulceradas (73% contra 27%), factores que la mayoría de autores (7)(18)(21)(23) señalan como de mal pronóstico.

En la presente investigación encontramos predominio de lesiones que tuvieron un tiempo de enfermedad mayor de 12 meses, hallazgo similar al de algunos autores (10)(13). Asimismo, observamos que los casos con tiempo de enfermedad menor de 6 meses tuvieron menor sobrevida quinquenal (80%) en relación con los pacientes que presentaron lesiones de más de 6 meses de evolución (90%) y esto se explicaría por la mayor frecuencia en el primer grupo de lesiones mayores de 2 cm de diámetro mayor (60%) sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa, hecho que contrasta con otros autores (7)(8)(24)(25), quienes refieren que la prolongación del tiempo de evolución y del diagnóstico son de mal pronóstico.

En la presente serie las regiones cutáneas expuestas al sol fueron las localizaciones más frecuentes en desarrollar carcinoma epidermoide de piel, especialmente a nivel cefálico y en extremidades, hallazgos que concuerdan con la mayoría de autores (2)(5)(7)(13)(21). En nuestro estudio la localización no estuvo estadísticamente relacionada con la sobrevida quinquenal, lo cual contrasta con algunos autores (6)(18) quienes refieren un mal pronóstico para aquellos casos con lesiones localizadas sobre todo en extremidades inferiores. Adicionalmente, Rosenblatt (26) en su serie de 91 casos refiere una mejor tasa de sobrevida para aquellos con lesiones del tronco, lo cual concuerda con nuestro estudio.

En nuestra experiencia observamos que la mayoría de lesiones fueron mayores o iguales a 2 cm de diámetro mayor, hallazgos que coinciden con los referidos por Magnin (5). Diversos autores (17)(18)(20)(21) refieren tasas de sobrevida a 5 años que oscilan entre 95 a 97% en aquellos tumores con tamaño tumoral menor de 2 cm y bien diferenciados, pero disminuye a 43% en aquellos casos complicados con neoplasias mayores de 2 cm, pobremente diferenciadas y metastásicas (6)(7)(18)(26). En el presente estudio, el diámetro tumoral estuvo relacionado significativamente con la sobrevida en el análisis univariado mas no en el multivariado, apreciándose mejor sobrevida a 5 años en aquellos casos cuyo diámetro tumoral fue menor de 2 cm en relación con aquellos que tuvieron lesiones con diámetro mayor o igual a 2 cm, hallazgos que concuerdan con la mayoría de autores (69)(2628); que refieren mal pronóstico no sólo en aquellos con tumores mayores de 2 cm sino también con más de 4 mm de grosor, quienes presentan mayores tasas de recurrencia o eventualmente metástasis.

Fitzpatrick (22) señala, en su estudio de 144 pacientes con carcinoma epidermoide de piel, no haber encontrado un solo caso de metástasis a distancia, al momento de la admisión hospitalaria, tendencia que también observamos en nuestra cohorte de pacientes. La mayoría de autores (6)(7)(18)(29)(30) mencionan como signos de mal pronóstico a la presencia de metástasis regional o a distancia. En nuestro trabajo ninguno de los tres casos con metástasis ganglionar regional falleció, con enfermedad neoplásica, haciendo notar que en este grupo dos tuvieron lesiones bien diferenciadas en la histología y los tres presentaron lesiones mayores de 2 cm.

De acuerdo a la clasificación propuesta por la UICC (14), en nuestro estudio se observó con mayor frecuencia el estadio II. Además hubo una mejor sobrevida a 5 años en el estadio I en relación a los demás estadios clínicos, pero sin alcanzar significancia estadística tanto en el análisis univariado como en el multivariado y esto se explicaría por la baja frecuencia de metástasis ganglionar regional y la nula presentación de metástasis a distancia observadas en nuestra serie. El impacto de estos factores, que combinados al tumor primario (T) clasifican a los pacientes en estadíos, se apreciaría en estudios con mayor número de casos y no en una serie seleccionada como la nuestra que sólo evaluó aquellos pacientes con lesiones únicas y excluyó las multicéntricas de mayor agresividad local y regional.

La forma clínica predominante fue la ulcerada seguida por la variedad nodular, hallazgos concordantes con algunos autores (5)(30). Asimismo, se encontró una menor sobrevida quinquenal para la forma macroscópica ulcerada en comparación con las demás formas clínicas, diferencia que no tuvo sin embargo significancia estadística. Algunos autores (1) (7)(30)(31) señalan a la forma macroscópica ulcerada como factor de mal pronóstico por su mayor riesgo a metastizar e invadir el tejido subyacente, por su relación con úlceras de Majorlin y por su aparición en algunos casos de etapas tardías. En nuestra experiencia los cinco casos relacionados con úlcera de Majorlin presentaron invasión a estructuras extradérmicas profundas, tres de ellos necesitaron amputaciones mayores, uno cirugía más radioterapia y otro radioterapia primaria por lo avanzado de su enfermedad, falleciendo uno de los casos sometido a amputación de enfermedad neoplásica progresiva a los ocho meses postcirugía.

Magnin (5) refiere un predominio del grado histológico moderadamente diferenciado (35.32%), evento que difiere con nuestro trabajo en el que hubo una mayor frecuencia de lesiones bien diferenciadas (73.8%). La mayoría de autores (6)(7)(18)(21)(22) atribuye al grado bien diferenciado como factor de buen pronóstico por su crecimiento lento, baja agresividad y menor propensión al desarrollo de metástasis y recurrencia. Lo anterior concuerda con nuestro trabajo, en el que se encontró que los casos con lesiones bien diferenciadas tuvieron mejor sobrevida quinquenal que el resto de lesiones (G2 a G4), diferencia que alcanzó significancia estadística en el análisis univariado y que tuvo tendencia a la significancia en el análisis multivariado.

Cada modalidad terapéutica utilizada en el cáncer de piel está relacionada con la etiología, evolución, tamaño tumoral, localización, grado de malignidad, estado general, importancia estética, metástasis regional o a distancia, tipo de recurrencia, tratamiento anterior, así como de la capacidad y experiencia del cirujano. Algunos autores (8)(9)(21) refieren que el tratamiento inicial del carcinoma epidermoide de piel debe ser la cirugía para efecto diagnóstico y terapéutico. De todos los métodos de tratamiento disponibles, la cirugía micrográfica de Molis es la de elección, aunque este método es complicado y requiere entrenamiento especial, tiene las tasas más altas de curación (94% a 99%), porque la neoplasia se delinea microscópicamente hasta que se remueve por completo, y se indica sobre todo en aquellos tumores recurrentes, mal definidos, tratados anteriormente, invasivos, con diámetro mayor de 2 cm y en regiones donde se desea preservar la mayor cantidad posible de tejido (7)(9)(18)(21).

Acorde con otros estudios (10)(25) en nuestra revisión la cirugía primaria fue el tratamiento más empleado. Murph (7) señala que sólo los carcinomas epidermoides de piel que penetran en la dermis reticular y en el subcutis son capaces de recidivar. Algunos autores (9)(18) además refieren que aquellos tumores mayores de 1 cm, con un grosor mayor de 4 mm, con extirpación incompleta y se presentan en extremidades inferiores, tienen mayor riesgo de recurrir. Nosotros encontramos que los pacientes tratados con cirugía primaria tuvieron una tasa de recurrencia a 5 años de 17%, porcentaje que se encuentra dentro del rango de 1.2 a 23.4%, señalado por otros investigadores (1)(1)(18)(28). Es necesario mencionar que de los 4 casos que recibieron amputación como tratamiento primario, uno con úlcera de Majorlin presentó recurrencia local y falleció por enfermedad neoplásica progresiva. Algunos (2)(21)(12)(33) señalan que la tasa de curación o sobrevida depende mayormente de la etapa de la enfermedad, diámetro tumoral, grado de diferenciación y tipo de tratamiento empleado. North (21) refiere en su serie de 40 pacientes con carcinoma epidermoide de piel avanzado sometidos a cirugía amplia, una tasa de sobrevida quinquenal de 43%. Friedman (18) encuentra en su estudio de 91 casos con esta neoplasia no complicada (menos de 2 cm de diámetro), una tasa de sobrevida a 5 años de 91 % con extirpación quirúrgica. En nuestro estudio se encontró después del tratamiento quirúrgico una sobrevida quinquenal de 86%, tasa próxima a la mencionada por el último autor; y ésta fue de 75% en aquellos pacientes con lesiones que recibieron amputación (n=4).

La mayoría de autores (79)(21)(22) señalan que la radioterapia está generalmente indicada para aquellos casos donde la cirugía es más dificultosa, cuando la recurrencia aparece después de un enfoque quirúrgico primario o no hay invasión de hueso y cartílago, en pacientes ancianos y en aquellos casos donde los márgenes quirúrgicos libres de neoplasia son difíciles de obtener. En nuestra serie se encontró que la radioterapia fue el segundo tipo de tratamiento más empleado (40.5%), frecuencia similar a la señalada por Friedman (42.6%) (18). Además es necesario mencionar que la gran mayoría de pacientes (76%) tratados con radioterapia fueron mayores de 60 años de edad, en los cuales está frecuentemente indicada esta modalidad terapéutica por el mayor riesgo quirúrgico en este grupo de pacientes (7)(8)(21). Asimismo, observamos que los casos tratados con radioterapia primaria tuvieron una tasa de recurrencia quinquenal de 18%, hallazgo que concuerda con otros investigadores (6) (18)(22), quienes señalan tasas que oscilan entre 4. 1 % a 31 %. Bland (21) refiere una tasa de sobrevida de 91% para aquellos con neoplasias menores de un centímetro tratadas con radioterapia y para aquellos con lesiones entre uno a cinco centímetros de diámetro el porcentaje cae a 76%. Friedman (18) señala además en su serie de 18 pacientes tratados con radioterapia, en su mayoría con lesiones menores de 2 cm una tasa de curación quinquenal del 100%. En nuestro estudio a pesar que los pacientes que recibieron radioterapia tuvieron un diámetro tumoral medio de 4.2 cm se encontró una sobrevida a 5 años de 88%, lo cual está dentro del rango señalado por los anteriores investigadores.

La cirugía más radioterapia adyuvante está indicada en la mayoría de las lesiones de alto grado de malignidad y en aquellos pacientes en los cuales no se puede determinar con certeza la extirpación total del tumor (6)(29). En nuestro estudio se encontró que la cirugía más radioterapia adyuvante fue la modalidad terapéutica menos frecuentemente empleada (7.1 %) y estuvo indicada en 3 pacientes con lesiones ulceradas cuyo diámetro tumoral medio fue de 4.3 cm; y uno de ellos además presentó metástasis ganglionar regional y otro que estuvo asociado a úlcera de Majorlin y posteriormente presentó recurrencia, tuvo invasión de estructuras extradérmicas profundas. Además se evidenció que ninguno de estos 3 pacientes falleció con carcinoma epidermoide de piel y esto se explicaría porque ningún caso presentó grados de diferenciación agresivos ni metástasis a distancia, factores que son considerados como de mal pronóstico por la mayoría de autores (6) (9) (18) (31) (34).

Algunos (6)(7)(8)(18)(27) señalan cifras de recurrencia locoregional global a 5 años que varían entre 1 a 20%, rango en el que se incluye nuestra tasa de 18%. La tasa global de curación a 5 años en los pacientes con carcinoma epidermoide de piel está en alrededor del 70% y el pronóstico empeora cuando hay presencia de ganglios metastásicos (11). En aquellos casos metastásicos a pesar de recibir tratamiento combinado, las posibilidades de supervivencia quinquenal varían de 14 a 39% (6) (13). En nuestro estudio encontramos una sobrevida global a 5 años de 87%, destacando que el 76.2% de las lesiones tuvo un diámetro tumoral mayor de 2 cm, 26.2% invadió estructuras extradérmicas profundas y 23.8% presentó recidiva locoregional. A pesar de estos factores la tasa de sobrevida a 5 años obtenida en nuestra serie se encuentra dentro de las señaladas por otros autores (Tabla 6)

TABLA 6 RECURRENCIA Y SOBREVIDA A 5 AÑOS EN PACIENTE CON CARCINOMA EPIDERMOIDE DE PIEL
AUTOR	AÑO	No pts	RECURENCIA 5 AÑOS (%)	SOBREVIDA 5 AÑOS (%)
Immerman (27 Bland (21) Swetter (11) Gonzáles (6) Murph (7) Presente Serie	93 95 95 96 96 98	86 - 101 - 86 42	19.8 28 30 - 20 18	97 95 - 14-39 95 87

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