ETS Y RETROVIRUS

Primeras observaciones en pacientes
con reacción positiva al HTLV I y II en el Perú

Dr. Juan Manuel Cuba (1), E. Céliz (2), B.Martínez (3).

(1) Academia Nacional de Medicina y Unidad de Retrovirus UMFP y Fondo Contravalor Perú-Francia.
José María Eguren 110 - Magdalena. Teléfono: 461-3864.
(2) Jefe del Servicio de Microbiología e Inmunología HNGAI-IPSS. Profesor Principal de la Facultad de Medicina-UNMSM.
(3) Estudiante de la Facultad de Medicina-UNMSM.

INTRODUCCIÓN

El primer retrovirus humano en reconocerse fue el HTLV-I, identificado por Poiesz B. y Gallo R. en 1980, causante de la Leucemia/Linfoma a células T en el adulto y de la Paraparesia Espástica Tropical.

El HTLV-II fue identificado por Kalyanaram V. y colaboradores, en 1982 y se la relaciona con la Leucemia a células tricoides y ciertos trastornos neurológicos.

Pero desde 1981 se estudio en New York y San Francisco una nueva infección producida por un virus y entre 1983 – 1984, Gallo en EEUU y Montaigre en Francia aislaron en estos pacientes el tercer retrovirus, el HTLV-III, denominado años después HIV (virus de la inmunodeficiencia humana).

El primero y el tercero han sido muy bien estudiados , sin embargo, la bibliografía sobre el HTLV-II no solo es muy escaso con relación a los otros retrovirus humanos , sino que aún quedan por precisar los síndromes clínicos y neurológicos, así como las áreas en el mundo de mayor frecuencia.

Por eso nos ha parecido de interés realizar una serie de trabajos para determinar la existencia en nuestro país del HTLV-II y su probable expresión clínica.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se han estudiado dos casos, en los cuales el test de Wester Blot fue positivo simultáneamente para HTLV-I y HTLV-II.

El correlato clínico de estos dos pacientes pasamos a detallarlos:

CASO 1

Paciente (A.L.L.) de sexo masculino. comerciante, de raza mestiza, con 48 años de edad, nació en Apurímac y vive en Lima.

Su enfermedad comienza a la edad de 41 años con pápulas eritematosas y pruriginosas en los miembros inferiores, los que después brotan en todo el cuerpo; hasta que por fin, un año más tarde toma la cara y entonces ya presenta secreción mielisérica; presenta además ganglios retroauriculares palpables; 5 años después de la aparición de las alteraciones dermatológicas, en la evolución aparecen lesiones algodonosas en cavidad oral con dolor, gingivorrea e hipertrofia gingival.

El paciente es alérgico a la penicilina y a los 36 años tuvo un shock anafiláctico, a los 37 años diagnosticado de tuberculosis pulmonar con tratamiento inadecuado (8 meses de tratamiento).

El cuadro dermatológico de pápulas eritematosas y pruriginosas es de presentación intermitente a lo largo de los últimos 7 años hasta la actualidad.

Al examen en el último acme se evidencia la presencian las pápulas eritemato-nodulares en tórax anterior y posterior, región lumbar y en miembros superiores e inferiores; pápulas violáceas y eritematosas presentes en cara y región anterior de brazos; adenopatía infrauricular izquierda y parotidea.

En los hallazgos de laboratorio. En un hemograma de setiembre de 1993 se encontró el 6 % de linfocitos atípicos con algunos cerebroides; en julio de 1995 se observó una hiperproteinemia moderada, disproteinemia marcada con aumento de gamma globulina, incremento de Inmunoglobulina A (615mg/dl) y VSG de 32 mm/ 1 hora; en junio de 1996, hubo un incremento de Ig G (2420mg/dl) e IgA(1800mg/dl) hiperproteinemia marcada, disproteinemia moderada con incremento de beta y gamma globulina, VSG en 40 mm/1 hora y una biopsia de piel con el diagnóstico de Dermatitis perivascular superficial y Perifoliculitis; En marzo de 1998 se le realizó otra biopsia de piel donde se diagnosticó Linfoma cutáneo de células T tipo Micosis Fungoide y en la Inmunohistoquímica receptores CD45RO: +++.

CASO 2

Paciente (E.S.M.) de sexo femenino, profesora cesante, con 53 años, mestiza, nacida en Abancay y procede de Lima.

Su enfermedad comienza a la edad de 41 años, con dolor lumbar que se incrementa en el tiempo y no cede a tratamiento con analgésicos ni antiinflamatorios; es diagnosticada de Aracnoiditis Lumbar y sometida a Laminectomía en Octubre de 1991. El dolor no calmó completamente y en noviembre de 1997 presenta dolor intenso en región lumbo-sacra irradiado a muslos y gemelos con sensación de hincadas. El dolor es intenso, pese a haber sido sometida a infiltración nerviosa con xilocaína, corticoides y morfina. Al examen neurológico presenta signos radiculares e hiperreflexia en miembros inferiores; la sensibilidad está conservada y se controlan los esfínteres. Tiene un test de Wester Blot.

HTLV I-II positivo para noviembre de 1997, sale de alta con el diagnóstico de Mielopatía Crónica Inflamatoria y Paraparesia Espástica Tropical.

La paciente a los 32 años presentó una estenosis pilórica siendo sometida a resección gástrica parcial; a los 40 años se le determinó una úlcera por el uso de AINES, en mayo de 1996 se le diagnóstico de Osteoporosis siendo tratada en uno de los Servicios de Reumatología y en setiembre de 1997 fue tratada por una Gastritis Medicamentosa.

DISCUSIÓN

El primer retrovirus patógeno humano fue identificado por Poiesz B. y Gallo R. (1980), en pacientes con linfoma cutáneo a células T, denominándose por eso HTLV-I (1). Como ya se mencionó al HTLV-I se le relaciona con Paraparesia Espástica Tropical y una mielopatia asociada al virus; así también se le ha encontrada asociada con polimiositis, artropatía crónica, panbronquiolitis y uveitis (2,3). En nuestro país también se ha estudiado al HTLV-I; así Trelles en 1989 realizó una primera aproximación clínico epidemiológica de dicha infección (4), posteriormente Castañeda y Deza en 1990 (5) y en 1994 Rodríguez W. y colaboradores reportaron pacientes con diagnóstico de Leucemia Linfoma a células T del adulto y la asociación de esta entidad clínica con el virus (6).

En 1982 Kalyanaram V. y colaboradores (7) y Rosenblan y colaboradores (8) , encontraron otro retrovirus, y se lo relacionó con la Leucemia a células tricoides, por lo que se la denominó HTLV-II. Pero además se señala su asociación con Micosis Fungoide y Leucemia linfocítica (9). También se ha encontrado la presencia del virus en enfermedades neurodegenerativas que clínicamente son indistinguibles de la Mielopatia asociada al HTLV-I y de la Paraparesia Espastica Tropical, todo ello nos lleva a pensar que el HTLV-II se asocia con enfermedades neurológicas al igual que el HTLV-I (10,11). Otras investigaciones muestran que en pacientes infectados con HTLV-II se observa enfermedades neurodegenerativas crónicas como la Ataxia Espastica Atrofia Espinocerebelar e incapacidad neurológica esta última se ha reportado en drogadictos de uso endovenoso (12). Si bien es cierto que existen reportes en los cuales se relaciona al HTLV-II a muchas patologías, no está bien establecida su asociación definitiva con alguna enfermedad.

Otro hecho importante es que los retrovirus humanos tienen una repartición geográfica peculiar en el mundo, así el HTLV-II es endémico en la población aborigen sudamericana, donde se han reportado casos de indios argentinos y paraguayos (13), indios de Brasil (14), al igual que en indios de Norte América en Florida y Nuevo México (2).

En cuanto a su relación con ciertos comportamientos. Lo mismo que en HIV se tiene una alta seroprevalencia en drogadictos que usan agujas endovenosas , señalado sobre todo en EE.UU. y Europa (15, 16).

Esta distribución epidemiológica parece que guarda relación con patrones de conducta de riesgo para adquirir la infección con cualquiera de los retrovirus humanos. La infección por HTLV-II se propone que es transmitida de manera similar a los otros retrovirus, HIV y HTLV-I, es decir, contacto sexual o contra natura, de madre a niño a través de la lactancia materna, transfusión de productos celulares sanguíneos, uso de jeringas contaminadas (2,17).

Entre nosotros no existen reportes de infección del HTLV-II en nuestros nativos, ni entre los grupos con factores de riesgo; así como tampoco se le ha asociado a alguna entidad nosológica. Esta inquietud nos llevó a realizar estudios en pacientes, quienes tenían serología positiva para HTLV I-II, se les confirmó dicho estudio con el test de Wester Blot y se realizó la correlación clínica con la enfermedad presente.

De las dos presentaciones clínicas, en el caso 1, quizás la infección con el HTLV-I fue primero y ello determinó la inmunodeficiencia, tal como lo señala uno de nosotros, Cuba J. (18); y posiblemente el HTLV-II por su capacidad oncogénica llevó a que el paciente desarrollara Linfoma a células T tipo Micosis Fungoide. En el caso 2, la primera infección posible fue el HTLV-II que produjo alteración a nivel de los ganglios raquideos, expresada en el dolor crónico lumbar de la paciente; y después el HTLV-I fue la que determinó la Paraplejia Espástica Tropical.

CONCLUSIONES

- Estas observaciones preliminares nos permiten sospechar que en el país existe el HTLV-II y que en nuestro medio se asocia a la coinfección con el HTLV-I, como se muestra en los casos estudiados.

- No es posible precisar el síndrome neurológico en estos casos, pues se observa variada sintomatología de origen tumoral, ganglionar y neurológico.

- Es necesario determinar el grupo de población en donde es frecuente la infección con HTLV I-II , así como identificar con qué entidad nosológica se correlaciona.v

1. Vernant J., Smadja D. HTLV-I et manifestations neurologiques. Rev Neurol (París) 1997; 153:12, 723-726.

2. Center for Disease Control and Prevention and the USPHS. Working Group. Guidelines for couseling Persons Infected with Human T Lymphotropic Virus Type I and Type II. Ann. Int. Med . 1993;118:448-54.

3. Masson C, Chaunu M,Henin D, Masson M, Cambier J. Myélopathie, Polymyosite et manifestations systémiques associées au virus HTLV-I.

4. Trelles L. Tropical spactic paraparesis in Peru. HTLV-I and nervus system. Aan-.R. Liss. Inc. 1989. 157-165.

5. Castañeda C, Deza L., Salazar L. y Montalvan: Paraparesia Espastica Tropical por HTLV-I. 1991 VIII Congreso Panamericano de Neurología; 6-12 Octubre.

6. Rodriguez W, Misad O, Garcia J, Castro de la Matta, Vallejos C, Casanova L, Ferreiros G, Silva M, Solidoro A. Sindrome Leucemia. Linfoma a celulas T de Adulto (ATL) en el Perú . ACTA cancerológica 1994; 3:7-19.

7. Kalyanaram V, Sarngadharan M, Gallo R. A new subtipe of human T cell leukemia virus (HTLV-II) associated with a T cell variant of hairty cell leukemia. Science 1982;218: 571-3.

8. Rosenblatt J, Golde D, Wachsman, et al. A second isolate of HTLV-II associated with atypical hairty-cell leukemia. N. Engl. J.Med. 1986; 315: 372-7.

9. Hjelle B, Mills R, Sweson S, Mertz G. Incidence of hairty cell leukemia, mycosis fungoide and chronic Lymphocytic Leukemia in first know HTLV-II endemic population J. Infect. Dis 1991; 163:435-40

10. Murphy E, Fridey J, Smith J, EngstromJ, et al . HTLV-associated myelopathy in cohort of HTLV-I and HTLV-II - infected blood donors. Neurology 1997; 48: 315-20.

11. Jacobson S, Lehky T, Nishimura M, Robinson S, et al. Isolation of HTLV-II from a Patient with Chronic, Progressive Neurological Disease Clinically Indistinguishable from HTLV-I - Associated Myelopathy/Tropical Spastic Paraparesis. Ann. Neurol. 1993; 33: 392-396.

12. Harrington W, Sheremata W, Hjelle B, et al. Spastic Ataxia Associated with Human T Cell Lymphotropic Virus Type II Infection. Ann. Neurol. 1993;33: 411-414.

13. Ferrer J, Esteban E, Dube S, et al. Endemic Infection with HTLV-type II-B in Argentinean and Paraguay Indians: Epidemiology and Molecular Characterization. J. Inf. Dis. 1996; 174:944-53.

14. Maloney E, Biggard R, Neel J. Endemic Human T cell Lymphotropic virus Type II infection among isolated Brazilian Ameridians. J. Inf.Dis 1992;166:100-107.

15. Lee H, Swanson P, Shorty V. High rate of HTLV-II infection in seropositive IV drug abusers in New Orleans. Science 1989;244:471-475.

16. Zella D, Mori L, Sala M, et al. HTLV-II infection in Italian drug abuser. Lancet 1990;336:575-6.

17. Williams A, Sullivan M. Trasfusion-Transmityted retrovirus infection. Hematol. Oncol. Clin. Nort. Am. 1995, 9;1:115-136.

18. Cuba J. M. Aproximación a las enfermedades asociadas al HTLV-I en el Perú. Folia Dermatológica Peruana 1995, 6; 1: 21-24.

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