DERMATOLOGIA TROPICAL

Ofidismo por Bothrops pictus en el Hospital Nacional Cayetano Heredia: Estudio prospectivo de 23 casos

(1) Departamento de Enfermedades Transmisibles y Dermatológicas del Hospital Nacional Cayetano Heredia.
(2) Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia.
(3) Alumno del quinto año de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia.

RESUMEN

El presente estudio prospectivo consta de 23 casos de ofidismo hospitalizados en el Servicio de Medicina Tropical del Departamento de Enfermedades Transmisibles y Dermatológicas del Hospital Nacional Cayetano Heredia, dichos pacientes fueron atendidos entre enero de 1990 y abril de 1998, de ellos el 82,6% eran varones, siendo la media de 37,7 años.

Todos identificaron la serpiente agresora como " jergón de la Costa" y cinco de ellos pudieron carturar al ofidio, siendo clasificado como Bothrops pictus.

En los primeros meses de 1988 se tuvo la mayor cantidad de pacientes internados: (ocho pacientes (34.8%)). La mayor ía procedieron del Cono norte de Lima (61%). Un 47,8% fueron agricultores, siendo la mayor cantidad de accidentes botrópicos registrados durante las estaciones de verano y otoño (69,6%).

La mayoría de los accidentes ocurrieron en el campo (47,7%), y la región más afectada fue en los miembros superiores (65,2%). El 34,8% acudió al Hospital periférico dentro de las 6 primeras horas postmordedura, habiendo recibido el 87% algún tratamiento previo a la admisión, se usó Corticoides intramuscular en un 39,1% y antibióticos en un 26%.

Los síntomas predominantes fueron dolor y edema local en todos los casos. Entre los signos clínicos hallados predominó aumento de volumen local en un 95,7%, eritema 87% , equimosis 47,8%, impotencia funcional 43,5% , flictena 21,7% , necrosis leve 13% , linfoadenomegalia 8,7% y cianosis distal 4.3% . A la admisión se empleó suero antibotrópico polivalente en un 69,6%, usando la vía endovenosa en el 75% de casos y la vía intramuscular en sólo el 6,3%, reportándose en un solo caso reacción adversa. El tiempo de hospitalización fue de 1 a 10 días en el 91,3% de los pacientes. Como complicación importante se presentó un solo caso de Insuficiencia Renal Aguda que evolucionó favorablemente ( el único paciente derivado de Lambayeque). No se reportó ningún caso fatal.

PALABRAS CLAVES : Bothrops pictus, ofidismo Lima , accidente botrópico.

SUMMARY

A retrospective study was performed on 23 snakebites patients hospitalized in the Tropical Medicine Service of the Transmissible and Dermatologic Sickness department of the Hospital Nacional Cayetano Heredia, from january of 1990 to april of 1998, 82,6% were male, 60,9% were from 20 to 60 years of age and a media of 37.7 years old.

Ophidians of the Bothrops Pictus genus ("Jergón of the Coast") were the more frequently involved. The year of more frequent accidents was 1998 with 8 cases (34,8%) in 4 months and the North Zone of Lima was the more affected with (61%) of cases.

A 47,8% were farmer. 69,6% of the bothrops accidents were on summer and fall times. The majority occured in the farm (47,7%), and the bites were mainly on the superior extremity (65,2%). Ophidians of the Bothrops genus were the more frequently involved. The time elapsed before the 34,8% of patients arrived to the hospital were inside the first 6 hours postsnakebite and 87% of them had some treatment before they were admitted. The first place before the admission where they had some treatment was a peripheric hospital in 65,2% and the more frequent treatment was the use of intramuscular corticosteroids in a 39,1% of patients and antibiothics in 26%. The signs and symptoms more frequent were pain and swelling in all cases, 95,7% had phlegmasia, erythema in 87%, ecchymosis in 47,8% of patients, 43.5%, funtional impotence , 21.7% phlyctena, 13% slight necrosis, 8.7%.linfadenomegaly and 4.3% peripheric cianosis.

Endovenous antivenin was employed in 75% of patients and intramuscular in 6,3%, with an adverse reaction (6,3%). The hospitalization time was 1 to 10 days in 91,3% of patients. A patient had as complication acute renal failure. There was not any fatal case.

KEY WORDS: Bothrops pictus, ophidians Lima , snakebites, Bothrops accidents, antivenin.

INTRODUCCIÓN

Ofidismo es el término usado para denominar al síndrome provocado por la inoculación del veneno de algún género de serpiente venenosa (1, 11). En el Perú existen varias (47) especies de serpientes venenosas, destacando de la Familia Viperidae, los géneros Bothrops (24 especies), Lachesis (1 especie) y Crotalus (1 especie); de la Familia Elapidae, el género Micrurus (20 especies) y la familia Hidrophyiidae con la única especie marina: Pelamis platurus (2). Los accidentes por el género Bothrops son los más frecuentemente reportados, en especial en la región Amazónica; se calcula que estos accidentes constituyen más del 90% de los accidentes por serpientes venenosas, siendo las producidas por la Bothrops atrox " jergón" y la Bothrops bilineatus " loro machaco" las más frecuentes (21,22). En lugares alejados de la Selva se reportan numerosas complicaciones y muertes en pacientes mordidos por estos ofidios. En la Costa Peruana existen dos principales especies de Bothrops: la Bothrops pictus " jergón de la Costa " y la Bothrops barnetti " Macanche o Macanchillo"; excepcionalmente se ha reportado alguna especie costeña de la familia Elapidae (Micrurus schudi) (3,4,6,11,12,13). El Bothrops pictus es la especie más frecuente en la Costa central y norte y en los departamentos de Huancavelica y Ayacucho, la prevalencia en el departamento de Lima es del 100% (1, 2, 3), ello debido a que la Costa posee grandes extensiones semidesérticas, escasos valles y relieves denominados "lomas", las cuales están colonizadas por grupos humanos (11), constituyéndose un lugar ideal para el " jergón de la Costa". El Valle del Rímac se distingue por su gran llanura, limitada por dos valles y una zona desértica, contando con un clima la mayor parte del año húmedo. Este es el habitat donde se desarrolla la especie Bothrops pictus, cuyo tamaño no supera los 80 cm.; esta especie es de color marrón oscuro, a veces algo grisáceo, el vientre de color crema con abundantes pintas oscuras. Puede mimetizarse con el ambiente que la rodea, encontrándose en las lomas, enroscada bajo las piedras grandes o debajo de hierba tupida y apretada contra el suelo. Es muy tímida, durante el día duerme y muerde si es molestada o pisada (2, 3,13). Los estudios en Lima por botropismo son escasos, como lo demuestran casuísticas anteriores como la de Pesce y Lumbreras que reportaron en 1957, 12 casos por B. pictus (5), Zavaleta, Alvarez y Maguiña con 15 casos, los que fueron reportados entre 1980-1986 (11) y Lama, quien revisó en forma retrospectiva 40 casos desde 1970 a 1990 (de cuatro hospitales de Lima).

Con la aparición del fenómeno del niño desde noviembre 1997 en el Perú, en forma notable se incrementaron numerosas afecciones infecciosas, dermatológicas y transmisibles y es así que tuvimos oportunidad de atender a numerosos pacientes procedentes de Lima mordidos por serpientes de la Costa, los que se sumaron a otro grupo de pacientes que veníamos evaluando desde 1990. Esto determinó nuestra decición de analizar y publicar los 23 casos estudiados a fin de llamar la atención a la comunidad científica sobre este accidente.

MATERIAL Y MÉTODOS

Para este estudio se revisó las historias clínicas de los pacientes que ingresaron al servicio de hospitalización del Departamento de Enfermedades Transmisibles y Dermatológicas del Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) y las fichas adhoc del Instituto de Medicina Tropical "Alexander Von Humboldt" (IMTAVH) de la UPCH, con diagnóstico de ingreso de mordedura de serpiente entre enero de 1990 hasta abril de 1998. Para la recolección de datos se usaron los siguientes parámetros:-Filiación-Lugar y Circunstancias del accidente-Región del cuerpo mordida-Síntomas y Signos presentados al ingreso y durante evolución-Tiempo de enfermedad preadmisión y al ingreso-Tratamiento recibido preadmisión, al ingreso y durante hospitalización-Lugar de tratamiento preadmisión-Empleo de suero antibotrópico y vía de administración-Evolución y tiempo de hospitalización-Secuelas al alta.

Toda la información fue pasada a una ficha especial para su análisis respectivo, para ello se utilizó el software EPINFO para la elaboracion de la base de datos y tablas y los gráficos en el software EXCELL para Windows 95.

RESULTADOS

Se tuvo 23 pacientes hospitalizados en el servicio de Medicina Tropical del DETD del Hospital Nacional Cayetano Heredia con el diagnóstico de ingreso de mordedura por serpiente venenosa . El 82,6% de ellos fueron varones, el resto 17,4% correspondieron al sexo femenino, el 69,6 % de pacientes pertenecían al grupo etareo de 20 a 60 años, 13 % entre 10 a 20 años y 17,4% eran mayores de 60 años, teniendo una media de 37.7 años.

El 47,8% de los pacientes fueron agricultores, 8.7% estudiantes y el resto albañil, ganadero, técnico, etc.

En relación a las circunstancias de los accidentes: 30.4% fueron durante las faenas agrícolas, 13% manipulando la serpiente (dos eran trabajadores del Instituto Nacional de Salud), 8.7% caminando por el campo, 8,7% en el domicilio, 4.3% durmiendo, 4.3% excavando la tierra, etc.(ver tabla 1).

La región mordida más frecuentemente comprometida fue: 65.2% en miembros superiores (foto 1), de estos un 47,8% fue en la mano derecha y 34,8% en miembros inferiores (foto 2).

Foto 1.	Foto 2.

En el departamento de Lima el mayor número de accidentes ocurrió en el Cono Norte en un 15/23 (65.2%), siendo cinco casos de Comas, cuatro de Huaral, tres de Canta y uno de Barranca, Paramonga y Independencia respectivamente. Un 4/23 (17.2 %) ocurrió en la zona Centro-Este, con un caso en Chosica, uno en Ate vitarte y dos en Lima; en el Cono Sur se tuvo un 3/23% (12.9%); un sólo caso ocurrió en Salas, departamento de Lambayeque, que fue transferido a Lima ( ver tabla 3) .

Con respecto a la estación del año, la mayor parte de los accidentes ocurrieron en el verano (34.8%) y otoño (34.8%) y los meses de mayor incidencia fueron abril en un 26,1%, seguidos de febrero con 21,7% y setiembre con 13% (gráfico 1). Entre enero y abril ocurrieron el 60.9% (8/23) de los accidentes.

El año de mayor número de casos fue 1998, así en sólo los primeros cuatro meses se presentaron ocho casos (gráfico 2).

Ocurrido el accidente, un 65.2% de los pacientes fueron atendidos en otro Hospital periférico, 8.7% en una Posta de Salud y 17.4% en ningún sitio.

Grafíco 1. Distribución según estación	Grafíco 2.

El tiempo de enfermedad ocurrida hasta la admisión fue en las primeras 12 horas, 69,6%, seguido de 13 a 21 horas 21,7%G.

El tiempo de hospitalización fue de 6 a 10 días, en un 47,8%, siendo el mayor tiempo de hospitalización de 20 días en un paciente trasladado de Salas-Lambayeque, con un tiempo de enfermedad antes de la admisión de 144 horas.

Antes de la hospitalización, un 9/23(39.1%) recibió corticoides en forma parenteral, un 8/23(34.8%) torniquete, 6/23 (26.1%) antibióticos, 5/23 (21.7%) succión bucal, 4/23 (17.4%) antihistamínicos, 2/23 (8.7%) suero antiofídico, 1/23 (4.3%) gluconato de calcio, etc.

El género Bothrops Pictus fue el único ofidio identificado por la descripción que proporcionaron los pacientes (Foto 3), llevando el animal agresor muerto a la sala de emergencia sólo cinco pacientes. Los síntomas a la admisión más frecuentes fueron el dolor e hinchazón local en todos los casos, seguido de malestar general, astenia y fiebre en 8.7%% (2/23). Un paciente derivado de Lambayeque acudió con oliguria y 5 pacientes presentaron hematuria microscópica.

Foto 3.

Los signos más frecuentes al ingreso fueron flogosis en un 95,7% (22/23), eritema 87% (20/23), equimosis 47,8% (11/23), impotencia funcional 43,5% (10/23), flictena serohemática 21.7% (5/23), necrosis cutánea 13% (3/23), cianosis distal 4.3% (1/23) (ver tabla 4).

En relación a los principales tratamientos recibidos durante el internamiento se tuvo: 69.6% (16/23) suero antiofídico, 60.9% (14/23) recibió antibióticos, 34.8% (8/23) corticoide parenteral, 30.4% (7/23) suero antitetatánica, toxoide tetánico, etc. El 69.6% de los pacientes recibieron suero antibotrópico polivalente del Instituto Nacional de Salud, siendo la administración endovenosa la más frecuentemente empleada (75%). Sólo en 12/14 (85.7%) pacientes se realizó la prueba de sensibilización intradérmica previa al uso del suero.

De los antibióticos recibidos el 87% recibió clindamicina seguido de Ciprofloxacino en un 8,7%.

En relación a los hallazgos de laboratorio, el 63.2% (12/19) presentó leucocitosis, 31.3% (5/16) hematuria microscópica, 18.8% (3/16) leucocituria, 31.3% (5/16) tuvieron úrea mayor de 45 mg y creatinina mayor de 1.2 mg/ml (azoemia leve) y anemia en un solo paciente. Las pruebas de coagulación revelaron hipoprotrombinemia en 6/8 pacientes y prolongación del tiempo de tromboplastina parcial en 5/8 pacientes.

El paciente que fue transferido de Salas (Lambayeque) a Lima, por presentar compromiso renal tipo IRA, azoemia, hiponatremia, hematuria, leucocituria, leucocitosis con desviación izquierda y tiempo parcial de tromboplastina, incrementado, tuvo una evolución favorable.

En la evolución postratamiento no se tuvo ningún paciente fallecido.

El cuadro clínico cutáneo de ingreso reveló mejora de los síntomas y signos a los pocos días en la gran mayoría de los pacientes; ninguno tuvo secuela funcional.

DISCUSIÓN

Los accidentes por serpientes venenosas ocurren en muchas partes del Mundo y a pesar de los avances en la terapia todavía se reportan miles de muertos cada año.

Asímismo los accidentes por estos ofidios causan serios problemas de salud en diversas áreas rurales de la Amazonía peruana. Si bien la mayoría de reportes se describen en estas áreas, no es raro el reporte cada día más frecuente de pacientes mordidos por serpientes venenosas en diversas áreas de la Costa peruana.

Este reducido número de pacientes atendidos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia con respecto a las otras regiones de la Selva, se explica porque en la Costa peruana existen solo algunas áreas semidesérticas de las areas rurales y periurbanas que permiten una mayor existencia de los ofidios venenosos y asímismo existe un limitado grupo humano que tendría alguna actividad de riesgo para estos accidentes.

En este estudio prospectivo hemos tenido desde 1990 en forma periódica solo algunos casos, sin embargo en forma notable en los primeros meses de 1998, tuvimos 8 casos (34.8%), siendo la mayor prevalencia de casos reportados en esta serie; este incremento se debe indudablemente a los intensos cambios climáticos ocurridos con motivo del fenómeno del niño; este fenómeno produce cambios a nivel del medio ambiente, que a su vez produce una mayor proliferación de diversos animales ponzoñosos, lo que causa un mayor número de accidentes en los seres humanos, tal como ocurrió en esta serie.

En nuestra casuística, como en anteriores trabajos, hemos encontrado una mayor prevalencia del sexo masculino (1, 6, 7, 8, 11, 12). Esta mayor prevalencia está relacionada directamente a la actividad que desempeñan, como es la agricultura, tal como ocurrió en un porcentaje importante de nuestros pacientes . La mayoría de pacientes provienen de zonas suburbanas del departamento de Lima, en especial de la zona del Cono Norte de Lima; siendo Comas, Huaral y Canta los distritos de mayor prevalencia. Esto probablemente se deba al constante crecimiento urbano desproporcionado de Lima Metropolitana que propicia la construcción de viviendas precarias por parte de la población de bajos recursos económicos en lomas aledañas al habitat natural de estos ofidios. Otro factor es la actividad agrícola de algunas zonas agrarias como son Canta y Huaral.

El diagnóstico de la mordedura por ofidio fue hecho en la casi totalidad por la descripción del ofidio agresor, la cual por las características correspondía a la especie costeña de Botrhops pictus. Felizmente cinco pacientes consiguieron matar y traer al animal agresor al IMT AVH, donde se le identificó como la especie Bothrops pictus; esta especie ha sido reportada en otros trabajos, en la que se le menciona como principal agresor de la costa central y norte (3,4,5,6,11,12,13).

En nuestra serie el mayor número de casos se reportó en los meses de verano y otoño (69,6%), coincidiendo con los datos de Lama (1) y Uribe (4). Un hecho interesante diferente a otras series, es que la mayoría de nuestros pacientes fueron mordidos en los miembros superiores, ello probablemente se deba al tipo de ocupación y actividad que realizaban.

El 34,8 % de los pacientes acudieron al HNCH dentro de las primeras 6 horas y el 69,6% dentro de las primeras 12 horas. Esto se explica por qué la mayoría de los pacientes viven en lugares cercanos a Hospitales o Postas periféricos de la ciudad de Lima, coincidiendo con otras casuisticas (6,11). Sin embargo hubo un 30,4% de pacientes que tardaron más de 12 horas en acudir al Hospital Nacional Cayetano Heredia por vivir en localidades distantes a nucleos urbanos o presentar complicaciones que los obligaron a acudir previamente a un Centro de salud. No se encontró asociación estadísticamente significativa entre el tiempo de ingreso y el tiempo de hospitalización. De los medicamentos utilizados antes de la hospitalización, resalta el uso de los corticoides hasta un 87%, lo cual es una conducta muy usada en los diversos servicios de emergencia para diferentes accidentes por animales ponzoñosos; a nivel mundial el uso de corticoides en accidentes por serpientes venenosas es todavía motivo de controversia, para unos no ayuda y para otros disminuye en forma importante el edema periférico local y asímismo disminuye los efectos sistémicos viscerales; en nuestra experiencia, tanto en la Selva como en la Costa, los corticoides han sido de gran utilidad en el control de las complicaciones. Otro hecho que llama la atención es el uso importante de torniquetes (39,1%); esta medida actualmente está contraindicada debido a que la mala aplicación de este torniquete causa mayor necrosis y mayor daño cutáneo; lo que sí se puede usar por algunas horas es la aplicación de una ligadura que permita la circulación venosa y arterial; aunque muchos investigadores prefieren no usarla tampoco. En solo dos pacientes se utilizó suero antibotrópico polivalente antes de la admisión, dado que eran técnicos de crianza de ofidios del Instituto Nacional de Salud, lugar donde se elaboran los sueros. Durante la hospitalización un porcentaje importante de pacientes(69.6%) recibieron suero antibotrópico polivalente, a los que les realizó la prueba de sensibilización (12/14), de ellos sólo uno tuvo reacción positiva a la prueba de sensibilización. este paciente se trataba de un técnico de crianza de ofidios que ya había recibido años atrás el suero por un accidente similar.

En relación a la aplicación del suero antibotrópico, es bueno recordar que las reacciones adversas a la seroterapia pueden ser precoces y tardías, las reacciones precoces ocurren en las primeras 24 horas y pueden ser leves o extremadamente graves.

Se conocen tres mecanismos de reacciones precoces: la pirogénica, la anafiláctica y la anafilactoide, la reacción pirogénica es causada por la interacción del suero o de las endotoxinas bacterianas existentes en el suero con los macrófagos del paciente, éstos a su vez liberaran interleucina-1 (IL-1) que actuarán a nivel hipotalámico provocando el aumento de temperatura corporal; el efecto pirógeno se manifiesta clínicamente por sensación brusca de frío seguido de escalofríos y posteriormente fiebre, la reacción anafiláctica es mediada por la inmunoglobulina E (IgE) en individuos previamente sensibilizados a los productos derivados del caballo como sueros heterólogos; es posible detectar esta reacción por la prueba intradérmica.

La reacción anafilactoide no implica sensibilización anterior, puede surgir con la aplicación de la primera dosis de antiveneno, su mecanismo está relacionado con la activación del complemento por vía alterna, sin la presencia de anticuerpos. Ocurre por la liberación de C3a e C5a, anafilatoxinas, que son capaces de degranular mastocitos y basófilos, por medio de receptores específicos. El efecto de esta reacción es la instalación de un cuadro clínico semejante al de reacción anafiláctica. Una reacción anafilactoide no es detectada por la prueba intradérmica.(20)

El veneno botrópico posee entre sus principales componentes algunas proteínas que poseen efectos: proteolítico, coagulante y vasculitíca; lo que causa algunas manifestaciones precoces, entre una a tres horas después del accidente. La acción protelítica se caracteriza por edema local, acompañado de dolor que puede variar de leve a intenso, flictemas, necrosis y abscesos. La acción vasculotíca se manifiesta por hemorragias debido a lesión vascular, equimosis y transtornos hemorragíparos como epistaxis y gingivorragia. La acción coagulante se manifiesta por alteración en el tiempo de coagulación por actuar de manera semejante a la a trombina y activando el factor X que puede llevar a consumo de factores de coagulación y causar un estado de incoagulabilidad sanguínea, sobre todo del veneno de ofidios jóvenes (15). En las primeras 6 horas se evidencia síntomas locales tales como edema, flogosis, eritema. Después de 12 horas del accidente aparecen prolongación del tiempo de coagulación y en casos severos necrosis, equimosis, flictemas hasta el shock, oliguria, anuria, incluso IRA y muerte (20).

Clásicamente el cuadro local de la mordedura por serpientes del género Bothrops se caracteriza por la aparición de un dolor inmediato que puede ser leve e insoportable, la mayoría de accidentados relatan gran ardor en la zona y describen como de tipo urente y que lentamente se va extendiendo hasta afectar a todo el miembro. A los 10 a 20 minutos aparece edema local, firme, que se va haciendo progresivo. La actividad proteolítica de las enzimas presentes en el veneno tiene su manifestación clínica en el síndrome doloroso edematoso, también hay equimosis y lesiones vesiculoampulares de contenido serohemorrágico, algunas lesiones tisulares pueden progresar hacia la necrosis.

En las serpientes del género bothrops se han hallado una serie de toxinas mionecróticas y hemorrágicas que no son proteasas, lo que viene a demostrar que la patogenia del efecto local, no es solo por proteasas sino por una serie de enzimas que forman parte del veneno (14).

La severidad del envenenamiento se ha descrito como leve cuando las manifestaciones locales permanecen confinadas a la zona mordida y no existe signología de compromiso sistémico ni cambios significativos en los exámenes de laboratorio. esto ocurrió en la gran mayoría de nuestros pacientes; en cambio, las formas severas del envenenamiento se caracterizan porque las lesiones locales afectan todo el miembro y/o se extiende a zonas alejadas del sitio de mordedura, además existen signos de compromiso sistémico, el tiempo de coagulación es mayor de 60 minutos y es incoagulable y existen cambios marcados en los exámenes de laboratorio.

Los síntomas y signos clínicos de nuestros pacientes coinciden con otros reportes, en que el dolor y el edema son los signos más frecuentemente encontrados, además se evidenció otros signos como eritema, equimosis, flictenas, necrosis leve entre otras hallazgos (1,6,8,11,12). Pino y Zavaleta (16) demostraron que el edema que se produce por el veneno de B. pictus, es de aparición muy temprana y de mayor potencia que el veneno de Lachesis muta muta ("Shushupe"). En nuestra serie dos pacientes presentaron síntomas sistémicos, esto es similar a otras publicaciones (6,11,12).

A pesar que muchos pacientes mordidos no tenían evidencia clara y objetiva de presencia o existencia de celulitis bacteriana, debido a la imposibilidad clínica y laboratorial de diferenciarlo; a muchos pacientes se les administró en forma importante (20/23:87%) antibióticos, especialmente la clindamicina y ciprofloxacina. Solo tres pacientes no recibieron antibióticos. Creemos que la aplicación de antibióticos puede haber sido algo exagerada dado el cuadro clínico leve y benigno del ofidismo por B. pictus.

La Infección dérmica sobreagregada que se puede presentar se debe entre otras causas a la fisura o herida producida por la mordedura y a la contaminación que se produce en contacto con diversas sustancias (pelo, tierra, ropa, etc.). A propósito de ello se han realizado diversos estudios microbiológicos sobre la flora bacteriana de la cavidad oral de los ofidios y se han encontrado Enterobacterias, Pseudomonas, Proteus y Anaerobios tipo Bacillus y Clostridiums sp.(9). Otros estudios bacteriológicos de abscesos han encontrado Morganellas y Escherichia coli (10). Por lo tanto la existencia de una flora bacteriana en el ofidio favorecerá la contaminación e infección dérmica. Debido al edema leve a moderado recibieron corticoides parenterales, teniendo una buena evolución.

Como complicación local se tuvo necrosis local en tres pacientes, impotencia funcional en 10 pacientes e Insuficiencia renal aguda en un paciente de 69 años, esto es diferente a los accidentes que observamos en pacientes mordidos por las serpientes del genero Bothrops de la selva, tal como ocurre con el Bothrops atrox ("jergón del la selva" ), causante de la mayoría de los accidentes, en el que el cuadro cutáneo es más severo, con más necrosis y más flictenas, e incluso a veces se presentan signos de compartamentalización del miembro afectado que causa una severa cianosis, lo que obliga al uso de la fasciotomía. En la serie del Dr. Lama se realizaron dos fasciotomias y cuatro curas quirúrgicas en pacientes mordidos por B. Pictus. Asímismo esta especie causa más problemas de sangrado a nivel de conjuntivas y vísceras, lo que causa una mayor letalidad. Los datos de laboratorio nos demostraron hematuria microscópica y azoemia (leve) en sólo un 31,3%, los que desaparecieron durante la evolución; muchos de estos pacientes( 60%) no habían recibido suero antibotrópico, lo que podría haber favorecido la aparición de estos fenómenos.

En cuanto a transtornos de la coagulación, se detectó alguna alteración leve en 8 pacientes, destacando la alteración en el Tiempo de Protombina en 6 casos y alteración del Tiempo Tromboplastina Parcial en 5 casos, evidenciándose en ellos la presencia de equimosis leve ; sin embargo no se reportó ningún transtorno hemorragíparo importante (gingivorragia, hematuria macroscópica, etc.) durante la evolución.

De estos ocho pacientes, dos no recibieron suero antibotrópico, dos recibieron una dosis Intramuscular y el resto lo recibió en forma endovenosa.

No se encontró diferencias estadísticamente significativas en cuanto al uso de antibióticos, suero antibotrópico y/o corticoides con respecto al tiempo de hospitalización y pronóstico. El accidente bothrópico puede complicarse por insuficiencia renal aguda, necrosis superficial, mionecrosis, sepsis e infecciones bacterianas sobreagregadas. La patogénesis que la IRA se ha postulado es que se deba al efecto nefrotóxico directo e indirectamente a consecuencia de hemorragias que provocan insuficiencia circulatoria y shock y/o debido a coagulopatía de consumo (cid).

CONCLUSIONES

Desde 1990 en el Hospital Nacional Cayetano Heredia se han reportado 23 casos de botropismo en Lima debido a la Bothrops pictus (" jergón de la Costa"), observándose un incremento notable con ocho casos entre enero a abril 1998. ello probablemente se haya debido al fenómeno del niño. La mayoría de los accidentes ocurrieron en los meses de verano y otoño. El 82.6% de los afectados fueron varones y el promedio de edad es de 37.7 años.

De los signos clínicos destacan: edema local, eritema, equimosis, impotencia funcional, flictena, necrosis leve, entre otros; sólo un caso presentó insuficiencia renal aguda que tuvo una evolución favorable. No se tuvo ningún caso mortal. La gran mayoría (69.6%) de los pacientes recibió suero bothrópico polivalente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Lama J. Ofidismo en 4 hospitales de Lima. Estudio retrospectivo de la casuística de 4 hospitales generales de Lima-Perú· 1970-1990. Tesis de Bachiller en Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.

25. - Demarini Julio. Ofidismo en la Merced, Chanchamayo. tesis

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