Folia Dermatológica Peruana - Vol. 9 • Nº.1-2 marzo-junio 1998 |
Lesiones Pruriginosas en pacientes con Sida Correlación Clínico-Patológica
N.V. Seminario, J. Carrasco, R.B. Maita,
D. Jara, E.
Torres, D. Díaz, J. Victorio, Y. Escalante, . León (1)
(1) Instituto de Patología, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima - Perú
Resumen
Se realizó la correlación clínico patológica en un estudio prospectivo descriptivo de 40 pacientes atendidos en el consultorio de PROCETSS del Hospital Nacional General Arzobispo Loayza, de mayo a noviembre de 1997, para el estudio de lesiones pruriginosas en pacientes HIV+.
Se concluyó que: el 28.57% del total de pacientes atendidos por SIDA en el consultorio, padeció de prurito en alguna etapa de la evolución de la enfermedad; en los 40 pacientes estudiados el prurito ocupó el segundo lugar como manifestación clínica inicial; las lesiones histopatológicas más frecuentes fueron: dermatitis crónica fibrosante, dermatitis granulomatosa a Cándida y Herpes; los agentes etiológicos detectados con mayor frecuencia fueron: Cándida albicans, virus Herpes simple 2 y virus Epstein Barr; en las biopsias de piel se identificó agentes infecciosos de patología dermatológica y agentes infecciosos, en algunos pacientes, con enfermedad diseminada y foco de afección primaria diferente a la piel.
Summary
A clinico pathological prospective study was done in relation to 40 AIDS patients that went for pruritus treatment to PROCETSS of Hospital Nacional General Arzobispo Loayza, from may to november 1997.
Our results were: 28.57% of all the AIDS patients suffered pruritus during the evolutions of the illness; 2% of the 40 patients with pruritus, said it was the first clinical manifestation of AIDS; the frequent detected etiological agents were: Candida albicans, virus Herpes simple 2 and virus Epstein Barr; in skin biopsies infectious agents related to dermatopathology were identified and in some patients the infectious agents found in skin were related to disseminated diseases not primary of skin.
Palabras Claves: SIDA, Prurito.
Introducción
En el curso evolutivo del Sida ocurren afecciones dermatológicas en el 90% de pacientes y con cierta frecuencia son las primeras manifestaciones clínicas de la enfermedad (01). La interpretación diagnóstica y el orden de aparición de las lesiones son esenciales para aconsejar a los pacientes sobre el progreso de la enfermedad y con fines de aplicación de la terapia apropiada (02). Las manifestaciones cutáneas van desde el "rash" máculopapular eritematoso difuso no pruriginoso (reacción de linfocitos T CD4+) que aparece con las primeras manifestaciones clínicas de la enfermedad hasta un amplio rango de patología dermatológica de tipo infeccioso (viral, bacteriano, micótico y parasitario), como no infeccioso ( foliculitis eosinofílica y psoriasis) (02).
Estas últimas enfermedades están relacionadas a la exposición de radiaciones ultravioletas, las cuales suprimen respuestas mediadas por células T CD4+ e inducen activación y replicaciones del HIV (03).
Las características principales de la enfermedad reflejan el efecto linfocitopático y el tropismo neurológico del HIV. El primer efecto observable es la depleción de los linfocitos T CD4+ y los defectos resultantes en la respuesta celular y humoral del huésped implicados en la patogenia de la enfermedad. La deficiencia Ig G2 e Ig G4 se correlaciona con la frecuencia de enfermedades bacterianas e hipergammaglobulinemia policlonal en un estadío de la enfermedad. Las proteínas virales HIV pueden producir efectos supresores o estimuladores en linfocitos B y T e "in vitro" hay disminución de la respuesta mitógena a antígenos y producción anormal de citocinas. (04)
La mayoría de los pacientes de nuestro estudio estuvieron en un momento de la evolución de la enfermedad en la cual el número de linfocitos T CD4+ se encontraba reducido por debajo de 600/ml, cuando la inmunidad alterada del paciente facilitó la aparición de infecciones oportunistas. Otros defectos de los linfocitos B incluyen hipogammaglobulinemia y disminución de la producción de anticuerpos específicos. Se reporta en estadíos avanzados de SIDA casos de eritrodermia y prurito rebelde al tratamiento, histológicamente presentan infiltrado linfomononuclear en la dermis sin epidermotropismo y con atípia nuclear correspondiente a linfocitos supresores/citotóxicos TCD8+ (05).
Varios pacientes con SIDA padecen de prurito prolongado de intensidad variable, a veces resistente al tratamiento, lo cual los motiva a buscar ayuda médica; se requiere el diagnóstico de la lesión para brindar la terapia adecuada. El prurito, sensación peculiar y desagradable en la piel, que produce el deseo o necesidad de rascarse, es el síntoma predominante de enfermedades inflamatorias cutáneas; es una característica de varias enfermedades de la piel (dermatosis pruriginosas) y como prurito "sine materia" se presenta en las dermatosis pruriginosas inaparentes (período pre-eruptivo), enfermedades internas o sistémicas y prurito psicógeno (02).
Los objetivos del presente estudio son: conocer el porcentaje de pacientes con SIDA que consultan por prurito, la frecuencia de prurito como manifestación inicial de la enfermedad y la búsqueda de agentes etiológicos y/o el diagnóstico de lesiones pruriginosas persistentes en los pacientes atendidos de mayo a noviembre de 1997 en el Consultorio de PROCETSS del Hospital General Nacional Arzobispo Loayza, Lima - Perú.
Material y Métodos
Se diseñó un estudio prospectivo - descriptivo para la obtención de biopsias de piel de pacientes HIV+ con lesiones pruriginosas, que se atendieron en el Consultorio de PROCETSS de mayo a noviembre de 1997 para el estudio histopatológico, inmunohistoquímico y la correlación clínico patológica. No se realizaron biopsias de lesiones asociadas a SIDA sin prurito. Previa anestesia superficial con cloruro de etilo se obtuvo con sacabocado "punch" de 4 mm de diámetro, biopsias de piel lesionada de cuarenta pacientes. Las biopsias fueron cortadas en dos mitades, una para cortes por congelación y métodos de inmunofluorescencia para estudiar depósito de complejos, presencia de autoanticuerpos fijos, contenido de inmunoglobulinas en células plasmáticas, receptores de Fc para Ig en células de Langerhans, receptores Ig E en mastocitos. La otra mitad se fijó en formol tamponado pH 7.4, se incluyó parafina y se colorearon los cortes histológicos con: H.E., PAS, método inmunoenzimático LSAB con los marcadores (DAKO): antivirus Herpes simple tipo 1, antivirus Herpes simple tipo 2, anticitomegalovirus, antivirus Epstein - Barr, Zebra; antígeno S100 (células de Langerhans); antígeno relacionado al factor VIII (cel. endoteliales), antígeno marcador de macrófagos (HAM 56). Se contó con controles positivos y negativos. Se registraron datos clínicos según Protocolo de H. C. y se procedió a la correlación clínico-patológica.
Resultados
De un total de 175 pacientes HIV+, 50 de ellos consultaron por lesiones pruriginosas de piel; 10 se negaron a que se les realice la biopsia de piel o no asistieron a las citas correspondientes.
De las 40 biopsias de piel realizadas, la macroscopía correspondió a : lesiones vesiculopapulosas (5), lesiones descamativas (1), placas descamativas (2), pápulas purpúricas (2) y el resto (30) fueron lesiones papulares de menos de 4 mm de diámetro, múltiples, de preferencia obtenidas de extremidades superiores y características similares a lo descrito como "erupción papular del SIDA". Los diagnósticos anátomo patológicos fueron: dermatitis crónica fibrosante (12), dermatitis granulomatosa o foliculitis pustular superficial (2), pitiriasis liquenoide (1), granuloma anular (1), molusco contagioso (1), dermatitis subaguda ulcerada (2). El diagnóstico etiológico obtenido fue: Cándida albicans (8), Herpes simple 2 (3), Herpes zoster (2), citomegalovirus (4), virus Epstein - Barr (8), molusco contagioso (1), con coloración PAS se apreciaron dermatofitos (8), estafilococos (3). Ver fotos 1 y 2.
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| Foto 1. Lesiones pápulo vesiculares en antebrazo izquierdo | Foto 2. Lesiones máculo papulares descamativas en muslo izquierdo |
La inmunohistoquímica fue interpretada estudiando la positividad del cromógeno diaminobenzidina (color marrón oscuro) con la morfología celular y la ubicación de la inmunotinción. El Ag del virus Herpes simple 2 fue positivo en el núcleo y citoplasma de 3 biopsias con diagnóstico morfológico de Herpes; la correlación clínico patológica permitió el diagnóstico de Herpes zoster en 2 de 5. El Ag del virus Epstein-Barr (LM-1) tiñó fuertemente la membrana celular (como halo) de algunos linfocitos y células epiteliales en 3 vasculitis linfocítica (AIL-I por Jaffe), 1 pitiriasis liquenoide, 1 dermatitis subaguda ulcerada, 3 dermatitis crónica fibrosante. El citomegalovirus fue positivo en núcleos de células epiteliales y linfocitos en dos casos de vasculitís leucocitoclásica y en 2 de psoriasis. (ver microfotografía 1)
El Ag S100 presente en diversas células nos facilitó detectar un incremento en el número de células de Langerhans en la epidermis y dermis adyacentes a lesiones granulomatosas; asimismo, la lesión de las células de Schwann en finas fibras nerviosas de la dermis. El Ag relacionado al factor VIII hizo notoria la hipertrofia del endotelio de vénulas alrededor de las cuales se observó infiltrado linfomonocitario. El Ag marcador de macrófagos (y otras células) resaltó la presencia de ellos dispersos en la dermis en casos con hipertrofia e hiperplasia del colágeno. Los receptores de IgE fueron positivos con método por inmunofluorescencia en cortes por congelación en mastocitos (GIEMSA) presentes en el tejido en moderado número. Este último método nos permitió encontrar depósito de complejos positivos a IgM y C3 en el endotelio de pequeños vasos sanguíneos de la demus. (Ver microfotografías 2, 3, 4 y 5)
DISCUSIÓN
El prurito fue motivo de búsqueda de atención médica como primera manifestación clínica en la enfermedad en el 32.5% de los pacientes estudiados y fue un síntoma en algún momento de la enfermedad en 28.57% de pacientes que acudieron al consultorio PROCETSS del Hospital General Arzobispo Loayza de mayo a noviembre de 1997. Este síntoma fue intenso y a veces de difícil tratamiento. En la literatura se describe prurito rebelde sin evidencia de otra enfermedad cutánea y prurito con lesiones dermatológicas como: micosis, psoriasis, dermatitis seborreica, piel seca, erupción papular del SIDA y foliculitis pustular eosinofílica (03). En nuestra casuística no hemos observado esta última, las foliculitis fueron pustulares superficiales a estafilococo.
En un estudio prospectivo de piel y SIDA, 81.77% de los pacientes tuvieron enfermedad de la piel en los meses cuarto y sexto de evolución de la enfermedad y fue del 100% después de los 6 meses; situación similar al grupo de pacientes estudiados por nosotros (06).
De los 40 pacientes estudiados, se nota que el mayor porcentaje correspondió a varones heterosexuales, 37.5 % bisexuales u homosexuales predominando los primeros; de preferencia comerciantes; siendo el factor de riesgo más frecuente la promiscuidad sexual. Las mujeres fueron en su mayoría de edad fértil, amas de casa; 7 de 9 tuvieron pareja HIV+, una recibió transfusión sanguínea y otra refirió promiscuidad sexual. Nuestros resultados concuerdan con los de otros autores en que el SIDA se está dando en una población joven con mayor actividad sexual y económicamente productiva, afectando gravemente al grupo familiar.
Es de destacar el antecedente patológico de reacción alérgica en el 65% de los pacientes con prurito, muchos de ellos han manifestado prurito por dermatitis alérgica antes de ser detectados con HIV+. El 27.5% de los pacientes tenían antecedentes de tuberculosis, enfermedad que se asocia al SIDA con mal pronóstico (07); sin embargo como enfermedad asociada, el porcentaje de frecuencia fue menor. No hemos observado linfomas como enfermedad asociada y ello pudiera deberse al corto tiempo de sobrevida de nuestros pacientes.
El 60% de los pacientes pertenecieron a los grupos IV CI y IV C2 de infección por HIV, por reunir las características clínicas correspondientes. Algunos pacientes tuvieron antecedentes de acarosis y todos recibieron tratamiento. Dos de ellos presentaron posteriormente dermatitis subaguda ulcerada con germenes gram positivos, no encontrándose ácaros en cortes seriados de las biopsias remitidas. Varios pacientes presentaron dennatitis seborreica, que comprometía cara y cuero cabelludo, ocasionando prurito.
Numerosos estudios se han realizado sobre el rol del Pityrosporum ovale y lípidos sebáceos en la dermatitis seborreica HIV+ o negativo tienen baja proporción de ácidos grasos, libres y elevados niveles de triglicéridos en la piel. (08)
Treinta de nuestros pacientes tuvieron lesiones de aspecto clínico semejante a lo descrito como erupcion papular del SIDA, esto es, cientos de pápulas del color de la piel o ligeramente rojas, de 2 a 5 mm, que se desarrollan en cabeza y cuello, parte superior del tronco y extremidades, con frecuencia son pruriginosas (03). Entre las infecciones bacterianas en pacientes con SIDA, el agente patógeno más frecuente en la piel es y otros órganos es el Staphylococcus aureus; en nuestra casuística hemos observado foliculitis pustular superficial y derinatitis subaguda a este germen.
Las micosis son de gran importancia por su alta frecuencia y la que se encuentra en mayor número es la candidiasis como ha ocurrido en nuestra casuística. En las lesiones diagnosticadas como dermatitis granulomatosa se observó Cándida y en menor numero se encontró este hongo en dermatitis crónica fibrosante. Está reportado que los pacientes con SIDA presentan reacción granulomatosa cándida en la piel (09). Las dermatofitosis presentan lesiones con síntomas variables. Nuestros pacientes tuvieron, como también lo cita la bibliografía, onicomicosis, alopecia, entre otros (07).
Los virus Epstein Barr y el citomegalovirus son de alta prevalencia en homosexuales, potencialmente inmunosupresores y en teoría influenciarían la severidad de la respuesta clínica e inmunológica a la infección por HIV (10). La infección herpética de más de un mes de evolución es criterio diagnóstico de SIDA, el 20% de nuestros pacientes presentaron vesículas herpéticas diseminadas, para algunos autores casi siempre corresponden a varicela zoster (07). Hemos encontrado virus Herpes simple 2 en lesiones diseminadas con lesión genital inicial. En el SIDA ocurre alteración de las células T CD4+, defectos en células asesinas, células B y disfunción de monocitos; condiciones que favorecen: la infección herpética, las recurrencias y posibilitan la diseminacion y persistencia de las lesiones (10).
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| Microfotografía 1. Caso 28 - Bp. Piel- Paciente con SIDA Dg. Vasculitis Linfocítica (Virus Epstein Barr +) Método Streptavidin - Ag. LM-1-10x | Microfotografía 2. Caso 30 - Bp. Piel- Paciente con SIDA Dg. Dermatitis Granulomatosa- Se observa células de Langerhans incrementadas en número. Método Streptavidin - Ag. S100-40x | Microfotografía 3. Caso 21 - Bp. Piel- Paciente con SIDA Dg. Vasculitis Linfocítica (AIL-I por Jaffe)Se observa endotelio de venula Ag. relacionadoal factor VIII+40x |
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| Microfotografía 4. Caso 23 - Bp. Piel- Paciente con SIDA Dg. Vasculitis Leucocitoclásica. Se observa depócito IgM+ C3+ en endotelio vascular .Método inmunofluorecencia (Isotiocianato de fluoresceina)- 40x | Microfotografía 5. Caso 23 - Bp. Piel- Paciente con SIDA Dg. Vasculitis Leucocitoclásica. Método coloración H-E-20x. |
En virus Epstein Barr se encontró positivo en 3 biopsias con diagnóstico histológico de vasculitis linfocítica AIL-I por Jaffe). Estos pacientes deben ser evolucionados considerando que los linfomas se dan con frecuencia en el SIDA (11). El molusco contagioso está causado por pox virus y coincide con bajos recuentos de linfocitos CD4, ocasiona prurito y en adultos suele transmitirse por contacto sexual con lesiones en el área genital. Uno de nuestros pacientes presentó pápulas en la cara y en los brazos, que correspondieron histológicamente a molusco contagioso. Se describe esta lesión en pacientes con SIDA, siendo resistente al tratamiento (12).
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| Gráfico 1. Edad según sexo | Gráfico 2. Ocupación | Gráfico 3. Factores de Riesgo |
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| Gráfico 4. Otros síntomas | Gráfico 5. Antecedentes patológicos | Gráfico 6. Grupos de infección por VIH |
| Grafíco Nº 1.- Observamos que la edad
de mayor frecuencia en el sexo femenino fue de 20 a 29 años(60%) y en el masculino
40 a 49 años(32%). |
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La lesión anátomo patológica más frecuente fue vasculitis leucocitoclásica en 24 casos (60% de las biopsias estudiadas) con depósito de complejos IgM y C3 en el endotelio de pequeños vasos sanguíneos de dermis superficial y profunda. Dos de ellos macroscópicamente correspondieron a pápulas purpúricas, no hubo otra lesión en la biopsia aparte de la vasculitis y se encontró positividad para citomegalovirus en la biopsia de la piel. El resto de vasculitis leucocitoclásicas acompañaban a lesiones de piel por virus, bacterias y hongos, fueron consideradas vasculitis leucocitoclásica secundaria; daño vascular por complejos inmunes con exceso de diferentes antígenos en diferentes casos y presencia de anticuerpos IgM en pacientes con inmunodeficiencia y disfunción de linfocitos T CD8+ (13). En el SIDA las células dendríticas están reducidas en número, pierden su capacidad de estimular la proliferación de células T pero mantienen su capacidad para estimular la producción de anticuerpos (14).
Se ha diagnosticado un caso de granuloma anular fotosensible, dermatosis común denominada por algunos autores como granuloma actínico; Cohen et. al. describieron a dos pacientes en los cuales la lesión desapareció paralelamente al deterioro de su estado general. La bibliografía especula que las células Thy-1, subclase de las células T activadas, interactúan inmunológicamente como macrófagos en la piel.
En pacientes con HIV estas lesiones se formarían en los primeros estadíos de la enfermedad, posteriormente sin linfocinas Thy-1 que interactúen con células presentadoras de antígenos pudiera ser que las lesiones granulomatosas no se formaran (15). Una de nuestras pacientes tuvo criptococosis cerebral demostrada y el estudio de una pequeña pápula de brazo derecho mostró la presencia de escasas células gigantes y formas compatibles con criptococo, pudiendo considerarse que la paciente tenía una criptococosis diseminada sistémica. Manfredi et. al. describe 8 pacientes con SIDA y meningoencefalitis a criptococo que presentaron lesiones pápulo nodulares cutáneas en las cuales se encontró Criptococo (16). Dos pacientes presentaron cuadro histológico de psoriasis, sin antecedentes de haber padecido previamente psoriasis. La literatura refiere que en enfermos con SIDA puede haber una psoriasis explosiva o reactivación súbita de la preexistente (17). En nuestro estudio no se encontró piel seca (ictiosis y xerosis) que se cita como lesión pruriginosa en SIDA (07).
El estudio de las biopsias de piel nos ha permitido el diagnóstico de afecciones pruriginosas y la identificación de agentes etiológicos: a) causantes de patología dermatológica, b) relacionados a enfermedad diseminada como citomegalovirus y criptococo (04).
Conclusiones
1. El 28.57% del total de pacientes atendidos por SIDA en el Consultorio de PROCETSS del Hospital Nacional General Arzobispo Loayza, manifestó haber padecido prurito en alguna etapa de la evolución de la enfermedad.
2. En 40 pacientes estudiados el prurito ocupó el segundo lugar como manifestación clínica inicial de la enfermedad, después de las gastrointestinales.
3. Las lesiones histopatológicas más observadas fueron: dermatitis granulomatosa a Cándida y Herpes.
4. Los agentes etiológicos identificados con mayor frecuencia, en las biopsias de piel fueron: Cándida albicans, virus Epstein Barr y virus Herpes simple 2.
5. El estudio de biopsias de piel permitió identificar agentes infecciosos relacionados a patología dermatológica y en algunos pacientes agentes etiológicos de enfermedad diseminada.
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