| Folia Dermatológica Peruana - Vol. 8 Nº.3 setiembre 1997 |
TRABAJOS ORIGINALES
Reconstrucción mamaria con
expansores tisulares
Dr. Flavio Nicolich(1) Dr. Juan Carlos Ponce (2)
RESUMEN
Se realiza una revisión de la cirugía reconstructiva de mama en la consulta privada, mediante el uso de expansores tisulares ( primer tiempo ) y luego sustituídas por prótesis de silicon gel ( segundo tiempo ), concluyendo que es una alternativa buena para tener en cuenta ya que presenta muy pocas complicaciones y da grandes satisfacciones al paciente y cirujano en un corto tiempo, si es que se realiza bajo los cuidados apropiados.
Palabras clave: Expansores tisulares, prótesis de silicon gel, mastectomía radical.
SUMMARY
We made a review of the breast reconstructive surgery using tissue expanders (first time) and next replaced them by silicon gel prostheses (second time), concluding that is a good alternative to have in mind, with a relatively low rate of complications, giving great satisfactions to patients and surgeons in a short time, under proper cautions.
Key words: Tissue Expanders, Silicon Gel Prostheses, Radical Mastectomy.
Introducción
Desde tiempos prehistóricos las mamas en las mujeres han representado a una estructura engendradora de vida y ha sido una de las características primarias de la simbolización de los atributos femeninos.
A pesar de la diversidad de culturas antiguas o modernas, la imagen corporal de la mujer moderna es afectada adversamente por las mamas inestéticas. Desde una mastectomía radical a una diversidad de patologías mamarias, hasta una mama inestética en forma y tamaño, la paciente padece de una pobre autoimagen(6, 7).
La reconstrucción de la mama ha tenido pues una evolución remarcable en los últimos 30 años intentándose inicialmente diversas opciones con resultados pocos satisfactorios. Los implantes grasos nunca probaron tener resultados aceptables y el uso de prótesis directa producían abultamiento en la parte anterior del tórax, no semejando una mama natural(2).
Se intentó realizar combinaciones de omentum e implantes mamarios presentando grandes contracturas capsulares y una apariencia poco familiar(2).
El uso de colgajos dermograsos del músculo gran dorsal fueron populares en una época, pero por ser un procedimiento prolongado y que deja cicatrices inestéticas en la espalda, es que fue dejado de lado.
El uso del TRAMFLAP fue el mayor paso que se dio por su potencialidad en producir mamas con apariencia natural, enteramente con tejido autógeno, pero su inconveniente es, ser un procedimiento largo y causante potencial de debilidad de la pared abdominal, hernias y necrosis grasas(3). También se han empleado colgajos TRAM libres pero por la complejidad de su trabajo es dejado de lado por la mayoría de los cirujanos plásticos. Es por ello que actualmente se prefieren los expansores tisulares temporales o permanentes, haciendo de la reconstrucción mamaria un procedimiento más simple y corto(1).
Con la aplicación de principios
apropiados, resultados de buenos a excelentes son esperados en la mayoría de los
pacientes con muy pocas complicaciones. Como cualquier procedimiento, la reconstrucción
mediante la expansión de tejidos padece de contratiempos. El principal de ellos es,
algunas veces, el tiempo de expansión prolongado y el disconfort del mismo. Además
requiere de la inclusión de una prótesis de silicon gel, cuya única complicación
conocida es la contractura capsular con dolor y distorsión de la mama en algunos
pacientes.
MATERIAL Y MÉTODO
El trabajo se realizó en base a la revisión de historias clínicas y de pacientes operados de reconstrucción mamaria post mastectomía radical o radical modificada en el ejercicio particular. Para la selección de los pacientes preferimos aquellos que hayan recibido quimioterapia como tratamiento coadyuvante ya que aquellos pacientes sometidos a radioterapia presentan resultados desfavorables en el post-operatorio.
Sabemos que las radiaciones dañan la piel y el músculo remanente de la cirugía original, haciendo de la expansión una labor difícil e incompleta. En estos casos preferimos realizar la reconstrucción mamaria mediante el uso de colgajos de rectos abdominales ( TRAMFLAP ).
La localización óptima para el expansor
tisular es justo por encima del surco submamario. De ser posible el expansor debe de ser
colocado en un plano submuscular, tratando de mantener la integridad del bolsillo
muscular, excepto en la unión del pectoral con la vaina de los rectos. Este bolsillo debe
extenderse por arriba hasta la clavícula, internamente hasta el esternón y lateralmente
hasta la línea media axilar. Lateralmente o inferolateralmente y en un plano más
superficial ( subdérmico ) se crea otro pequeño bolsillo para ubicar la válvula de
relleno.(ver fig. 1)
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Figura 1.
Reconstrucción mamaria con expansor de tejido. |
Preferimos generalmente expansores grandes que se acomoden en el bolsillo preformado ( Silastic francesa, Vol. 400 cc.). Luego de varios días cuando se produce la cicatrización, el expansor de tejido es gradualmente inflado mediante la instilación de aprox. 40 cc. percutáneamente a través de la válvula de llenado cada 7 días, el cual es repetido hasta alcanzar el volumen máximo del expansor.(ver foto 1 y 2)
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| Foto 1. prótesis de silicon gel de 240 cc. que será colocada permanentemente (según tamaño de la mama deseada) y expansor tisular de 300 ml. con su válvula de infiltración | Foto 2. La mama se expnade con incrementos semanales de 40-50 ml. hasta un total de 200 ml. más dilatada que el tamaño de la mama contralateral |
La instilación de fluídos deberá realizarse lentamente mediante condiciones estériles y esta deberá ser sobrellenada 200 cc. por encima del volumen estimado comparado con la mama opuesta, y es dejado en esa misma posición durante aproximadamente 2 meses y medio.
El expansor ideal debería ser permanente, no necesitando de un procedimiento secundario para la colocación de otra prótesis. De preferencia debe de expandirse inferiormente y no desplazarse del lugar deseado, ademas de no despertar contractura capsular y tolerar una máxima sobrexpansión(1).
En una segunda operación ( segundo tiempo ) el expansor de tejido es retirado por la misma incisión por donde fue colocado ( generalmente axilar anterior ) y reemplazado por un implante de silicon gel de forma permanente con un tamaño apropiado, de tal forma que se alcance la simetría con la mama opuesta, se realiza previamente el emparillado de la cápsula formada por el expansor tisular. La reconstrucción del complejo areola-pezón se realiza después de varios meses.
RESULTADOS
DISCUSIÓN Y COMENTARIO
El cáncer mamario es la principal causa de muerte entre los cánceres de la mujer. En los Estados Unidos son reportados aproximadamente 70 mil nuevos casos anualmente y alrededor de 31 mil fallecen por esta enfermedad(1, 4).
En un estudio psicológico realizado en 1952 por Renneker y Cutler en mujeres a quienes se les realizó una amputación mamaria, equipararon este trauma psicológico con el de la amputación del pene en el hombre(6).
La mastectomía radical es una operación desfigurante que afecta considerablemente a la paciente, presentan gran stress emocional y sentimientos de pérdida de su femineidad.
La reconstrucción mamaria post-mastectomía radical y sus variantes haciendo uso de los expansores de tejido (Argenta, 1984 ), es una modificación de la técnica del uso del tejido disponible.
Los expansores de tejido utilizan el principio del estiramiento gradual de los tejidos del tórax, el cual cubrirá el implante de silicon mamario, de esta forma el tejido disponible después de una mastectomía, puede acomodar al implante con una relativa abundancia de tejido blando.
Con la reciente introducción de programas de educación, autoexámen y técnicas de diagnóstico modernas (mamografías, xerografías, termografías) es posible que se puedan determinar las lesiones mamarias en un estadío temprano y de pequeño tamaño, lo cual será mas favorable para la reconstrucción mamaria, luego del retiro de la tumoración.
Los defectos que quedan post-mastectomía son generalmente los siguientes : pérdida de la eminencia mamaria, la piel residual y el TCSC es deficiente, un inadecuado aporte sanguíneo y a veces la presencia de injertos o cicatrices inestéticas. Además la presencia de una cavidad infraclavicular como resultado de la excisión de los músculos pectorales en su recorrido hacia la axila(4, 5). Por lo tanto los requerimientos para una reconstrucción satisfactoria de la misma es el reemplazo del tejido perdido, el reemplazo de la ausencia glandular, la grasa y el tejido muscular, la reconstrucción del complejo areola-pezón, restauración de la simetría de la mitad superior del tórax y de la mama misma. El reemplazo de la piel perdida puede realizarse mediante colgajos dérmicos locales o a distancia. Los expansores tisulares son dispositivos inflables, hechos de un material elastómero, similar a la cobertura de los implantes mamarios, el cual es colocado en una posición submúsculo-fascial como un implante de silicona. Por lo tanto, luego de ser retirados presentan una cápsula que es una reacción natural del organismo hacia un cuerpo extraño(1).
Nosotros realizamos una capsulotomía abierta o emparillado de la mama, revisión de la hemostasia, y luego la introducción de la prótesis definitiva, haciendo uso de la incisión original o usando una incisión vertical pequeña a nivel de la línea axilar media.
Algunos investigadores coinciden con la técnica utilizada, otros difieren en la forma inicial de llenado, quienes esperan varios semanas de cicatrización de la herida para iniciar con el llenado de aprox. 100 cc. semanalmente. Nosotros aplicamos más o menos 100 cc. en el intraoperatorio y luego semanalmente 40 cc., retirando el implante aprox. a las 10 semanas.
Las complicaciones fueron 0 % lo que coincide con otros autores(1, 3, 5), ya que se tienen todas las medidas de seguridad en sala de operaciones. No se presentaron infecciones, dehiscencias, mal posiciones, ni contractura capsular.
Vemos pues que la reconstrucción mamaria utilizando expansores tirsulares es una buena alternativa que debe ser tomada en consideración, ya que presenta muy pocas complicaciones y da grandes satisfacciones al paciente y al cirujano.
