TRABAJOS ORIGINALES

Diagnóstico preciso del tipo de Ginecomastia en la elección de la  técnica dermato - quirúrgica correctiva

Dr. Flavio Nicolich(1) Dr. Juan Carlos Ponce (2)

RESUMEN

Se realiza un estudio en 15 pacientes con ginecomastia de etiologías diferentes, para lo cual se aplican técnicas dérmato-quirúrgicas correctivas basadas en un diagnóstico preciso. Los casos fueron examinados palpatoriamente para determinar la consistencia de la masa mamaria, decidiendo clínicamente la vía de abordaje y la técnica quirúrgica a emplear. Sólo se utilizó anestesia local más sedación. La corrección dérmato-quirúrgica se realizó mediante escisión directa ( tejido glandular ) o mediante liposucción ( tejido graso ). La frecuencia de secuelas y complicaciones indeseables fueron mínimas, sobretodo en aquellos pacientes en los cuales se empleó la técnica quirúrgica mixta.

Palabras clave: Ginecomastia, Escisión Directa, Liposucción.

SUMMARY

We had made a study in 15 patients with differents gynecomastia etiologies and constitutional types, using dermato-surgical techniques for each cases, which are based on precise diagnostics. All the patients were examinated by a hand palpation to determinated the consistency of the mammary bulk and to decided clinically the surgery approach to be used. Local anesthesia was required and only a mild sedation. The dermato-surgical correction was made through direct escision ( in glandular tissue ) or by liposuction ( in fat tissue ). Undesirable secqueales and complications were minimal, specially in patients with a mix technique employed.

Key words: Gynecomastia, Direct Escision, Liposuction.

INTRODUCCIÓN

La Ginecomastia, del griego Gyne, relacionado a la mujer y Mastos, que significa mamas, describe la presencia de glándulas mamarias parecidas a las femeninas pero desarrolladas en hombres. Representa más de 65 % de las enfermedades mamarias en el adolescente y 40 % en los adultos (1)(5). El patrón histopatológico es variable : de acuerdo al estado constitucional del individuo, su edad cronológica y la administración prolongada de ciertos fármacos (2)(5)(6). En los adolescentes existe la presencia de tejido periductal y la proliferación de los conductos mamarios. En los sujetos mayores y obesos la ginecomastia se debe netamente al depósito de grasa suprapectoral. También esta asociada a diversos trastornos sistémicos como son la insuficiencia renal crónica, el hipogonadismo, trastornos pulmonares (TBC, EPOC, fibrosis quística, osteoartropatía pulmonar hipertrófica), tumores trofoblásticos, hipertiroidismo, hepatopatía crónica (cirrosis), hipofunción testicular (senectud), etc. o simplemente una ginecomastia puberal fisiológica debido al aumento de los niveles de estrógenos plasmáticos secundarios a la elevación de la testosterona (2)(6).

Sea cual fuere la causa básica de la prominencia mamaria en el hombre, este hecho de escasa significación fisiopatológica, ocasiona serios trastornos psicológicos de adaptación, sobretodo en gente joven. Lo que sí es importante es conocer el tiempo en que se instauró el cuadro, es decir, si la ginecomastia empezó antes de la pubertad, la causa puede incluir serias condiciones que deben ser investigadas con el endocrinólogo (1)(2). Si la ginecomastia comenzó durante la pubertad, la causa raramente es ubicada y hasta puede ser pasajera. Y si ella es generada pasada la pubertad, sobretodo en varones que inician la adultez, es necesario investigar la historia de ingesta de fármacos, drogas anabólicas y alcohol, lo cual condiciona más de 62 % de las ginecomastias en esta edad (5). CUADRO N.º 1

Desde que el tratamiento médico de la ginecomastia resultó uniformemente ineficaz, el tratamiento quirúrgico ha sido de elección, y este ha evolucionada desde la técnica de mastectomía subcutánea antes de 1980 hasta el nuevo método de liposucción asociada o no a excisión glandular (2)(4)(5).

La ginecomastia puede ser de tipo glandular, en la cual el aumento de tejido es debido a la hipertrofia de la glándula mamaria ( mayormente en adolescentes ), en este caso el abordaje se realiza por escisión directa a través de la areola, siendo en este caso el tratamiento óptimo. Si la ginecomastia es de tipo graso, que representa la pseudoginecomastia, en la que la proliferación de tejido es por acúmulo adiposo y guarda relación directa con la obesidad,

el tratamiento se realiza mediante liposucción únicamente, siendo practicada mayormente en individuos adultos y obesos.

La ginecomastia de tipo mixto, es decir, proliferación glandular y componente adiposo, el tratamiento es combinado mediante escisión quirúrgica directa del tejido mamario, con o sin piel redundante, además de liposucción periférica para remodelar y alisar la cobertura cutánea pectoral (1)(2)(4).

Las diversas técnicas quirúrgicas descritas se aplican por lo general después de considerar la edad, la morfología somática, los antecedentes médicos, ingesta de drogas y el tipo de deformidad que tiene el individuo. Muchas veces la ginecomastia no implica un trastorno funcional, pero como su condición es netamente cosmética, su incidencia es subjetiva y las razones estéticas pueden resultar apremiantes, generando trastornos emocionales en varones adultos, siendo mayor su efecto psicológico en adolescentes.

El propósito de este trabajo es evaluar el manejo pre-operatorio de los pacientes con ginecomastia para asi aplicar las técnicas dérmato-quirúrgicas de abordaje tratando de valorar el papel de la liposucción vs. la escisión directa de la glándula mamaria.

MATERIAL Y MÉTODO

El presente trabajo se basa en el estudio de 15 pacientes que acudieron a la consulta privada con problemas emocionales relacionados con el hiperdesarrollo de sus glándulas mamarias. Las edades extremas fueron entre 16 y 55 años, siendo la media de 35 años. (ver CUADRO N.º 2). Todos los pacientes, excepto uno, presentaron una ginecomastia bilateral casi simétrica. Este único paciente fue un varón de 28 años que presentó una ginecomastia izquierda a predominio glandular; el resto fueron ginecomastias de tipo graso y mixto. A todos se les preguntó en la anamnesis la historia de ingesta de fármacos, drogas anabólicas y/o alcohol, asi como los antecedentes de enfermedades sistémicas relacionadas con el desarrollo mamario.

Tres de los pacientes fueron adultos jóvenes quienes practicaban físicoculturismo y aceptaron el uso de esteroides anabólicos combinados en sustancias vitaminizadas para fortalecer la masa muscular ( consumo mínimo de 2 años ). El resto de pacientes consideraron su crecimiento mamario desde la pubertad ( 4 casos ), otros lo atribuyeron a causas de tipo hereditario ( 3 casos ) y los adultos mayores lo consideraron concomitante a su configuración obesa (5 casos). La mayoría de pacientes aceptó el consumo de alcohol en forma «moderada», pero descartaron antecedentes de hepatopatía crónica ( cirrosis ). (Ver CUADRO N.º 3)

Todos los casos fueron examinados palpatoriamente para determinar la consistencia de la masa mamaria y determinar clínicamente la vía de abordaje y la técnica quirúrgica a emplear. Esto quiere decir, que si la ginecomastia era suave al tacto se consideró como de tipo netamente graso y la indicación fue una liposucción ( 10 casos ). Si la masa era de consistencia firme y poco elástica su abordaje fue por incisión directa ( circunareolar inferior ) y se aplicó en 5 casos. En las mamas de tipo mixto, la técnica empleada fue la liposucción con tunelización agregada de la zona glandular para alisar bordes y aspirar en lo posible el parénquima mamario (4).

El marcaje previo se realizó con los pacientes de pie, tomando fotos pre-operatorias para verificar las posibles asimetrías en cada ginecomastia.

En todos los pacientes se utilizó ambulatoriamente anestesia de tipo local + sedación. La solución anestésica infiltrada fue la de Klein colocada en forma radial, mediante una incisión a nivel de la línea submamaria. En los casos de escición directa de la glándula utilizando tijera roma, la vía de abordaje fue la incisión circunareolar inferior. En estos casos hubo necesidad de usar electro-cauterio para obliterar vasos de mediano calibre y minimizar el riesgo de sangrado post-operatorio. Se respeta la excéresis de tejido glandular adherido al complejo areola-pezón ( 0.5 a 1 cms. ) para asegurar su vascularización y darle mayor proyección.

En los casos de liposucción única la cánula empleada fue aquella con punta roma de 4 y 3 mm. El vacío se generó mediante el uso de máquina de liposucción en 7 pacientes, y en los otros 3 restantes la aspiración se realizó mediante el uso de jeringas de 60 cc. La maniobra de liposucción se realiza desde 2 puntos como mínimo, insistiendo en la zona central y la periferie, tratando de distribuir la zona cicatrizal y alisar los contornos.

El cierre de las incisiones hemicíclicas periareolares se realizó en 2 planos con puntos de Dexon 3/0, uniendo primero el complejo areola-pezón con un punto al plano muscular desde el tejido glandular y luego Nylon 5/0 para el cierre de la piel areolar. Las incisiones empleadas en la liposucción se suturan con Nylon 5/0.

En ningún caso empleamos drenaje pasivo, pero sí colocamos apósitos o dunlopillo con vendaje compresivo por 5 días como mínimo. Se prescribe antibióticos como profilaxis y analgésicos condicionales. El retiro de puntos se realizó a partir del 5to dia, juntamente con el retiro del vendaje.

RESULTADOS

En nuestra casuística de 15 pacientes los resultados fueron considerados de buenos a excelentes por los propios pacientes. El promedio de grasa aspirada entre los pacientes ( 10 ) fue de 220 cc. ( 100 - 340 cc.) por cada mama y el peso de glándula escindida mediante abordaje directo ( 5 ) fue de 80 grs. ( 30 - 120 grs.), aqui hay que sumar cierto volumen de grasa aspirada complementariamente en 3 pacientes.

El número de mamas tratadas fue de 29, ya que como se mencionó un paciente presentó una ginecomastia unilateral izquierda, siendo el tratamiento electivo un abordaje directo mediante incisión circunareolar inferior. La secuela que presentó este caso fue una hipoestesia transitoria que se prolongó por tres meses. En los otros casos bilaterales de escisión directa las secuelas fueron una sobrecorrección con irregularidades ( 2 casos ) en los cuales se empleó una liposucción agregada. Se presentó un caso de hematoma evidente que fue drenado a tiempo, indicándose el uso de sustancias heparinoides para evitar su organización. Hubieron 2 casos de hiperestesia y 3 casos de hipoestesia que mejoraron paulatinamente dentro de los 3 y 4 meses siguientes. También se presentó un paciente que hizo un seroma post-operatorio al cual se le drenó en tres oportunidades mediante el uso de aspiración negativa con jeringa.    ( Ver FOTOS 1-2 ).

En los pacientOes en que se practicó liposucción única, las secuelas y complicaciones fueron mucho menores. Hubo una subcorrección asimétrica en 3 pacientes que requirieron una liposucción secundaria para mejorar el defecto. La sobrecorrección se presentó en un solo paciente pero superó el defecto al ver mejorada su figura corporal con la reducción. Los casos de hipoestesia ( 4 ) fueron transitorios y mejoraron al segundo mes post-operatorio. La hiperestesia ( 2 ) fue confundida con el dolor propio post-opratorio que se acentuaba a la movilización braquio-pectoral. Los cuadros de equímosis fueron evidentes en 8 pacientes liposuccionados y en diferentes grados de distribución, cediendo entre los 14 y 21 días post-operatorios. (Ver CUADRO N.º 4)

Con la técnica liposucción no se presentaron casos de seromas gracias a los cuidados del vendaje compresivo por 5 días. Los pacientes quienes practicaban físicoculturismo ( 3 ) fueron tratados únicamente mediante lipoaspiración con resultados óptimos y escasas secuelas a pesar del narcicismo de este tipo de pacientes. Se suele producir una tumefacción importante durante el primer mes del post-operatorio en casi todos los pacientes tratados. No hubo ningún caso de infección en nuestra casuística.

DISCUSIÓN Y COMENTARIO

Se sabe que la liposucción viene a ser la piedra angular en el tratamiento de ciertas entidades estéticas corporales y que cada día más hombres recurren al empleo de esta técnica para mejorar ciertos aspectos de su cuerpo. En un estudio estadístico de la Sociedad de Lipoplastía de Norteamérica indica que los sitios más comunes de remoción grasa en varones son los flancos (31 %), las mamas (26 %), el abdomen (23 %) y el cuello (20 %) (7). Siendo la ginecomastia un defecto marcadamente emocional en el grupo masculino, es que tratamos de exponer nuestra casuística y comparar las técnicas de acuerdo a la necesidad de abordaje en cada caso. Lamentamos no haber axaminado histopatológicamente el tejido removido en cada paciente demostrando la presencia o no de tejido parenquimal, para determinar si se trata o no de una verdadera ginecomastia (1)(2)(6). Para los fines estéticos la demostración patológica no se justifica y sólo lo comprobamos clínicamente al emplear una u otra técnica. De esta forma se puede concluir que hay tres formas de ginecomastia : glandular, glandular-adiposa y adiposa simple (2)(3)(4).

La frecuencia de secuelas y complicaciones indeseables se demuestra que es mayor en aquellos pacientes en los cuales se realiza una escisión directa de la glándula + liposucción agregada, situación que fue mencionada en pacientes tratados antes de 1980 con incisión tradicional ( mastectomía subcutánea ) y los que fueron tratados después de 1980 mediante liposucción solamente (5)(7).

Una nota particular utilizando sólo liposucción es la baja o casi nula presencia de hematomas. Los vasos parecen ser mas resistentes a la cánula de aspiración que al bisturí o la tijera. Además los resultados son mucho mas alentadores, esto porque la remoción de la grasa desde la periferie mediante liposucción puede graduarse mas fácilmente que el uso de instrumentos cortantes (5).

Los pacientes físicoculturistas (3) presentados en nuestra casuística fueron tratados únicamente mediante liposucción con resultados óptimos; sin embargo cabe mencionar la técnica empleada por AIACHE (6) en 38 pacientes que practicaban físicoculturismo, en los cuales realizó una extirpación quirúrgica extensiva de la glándula, resaltando el problema del incremento de sangrado en estos pacientes cuyo desarrollo muscular estaba a la par con el desarrollo de la circulación periférica. Quizás nuestra casuística sea inferior ( 3 ) pero preferimos la liposucción para mejorar la apariencia pectoral dada por la adiposidad supramuscular acumulada en este tipo de ginecomastia.(Ver FOTOS 3-4)

CONCLUSIONES

1.- La ginecomastia representa el 65 % de las enfermedades mamarias en el adolescente y el 40 % en los adultos.
2.- En la ginecomastia post-puberal y del adulto se debe investigar la ingesta de fármacos, drogas anabólicas y/o alcohol.

3.- La pseudoginecomastia representa el acúmulo graso mamario y guarda relación con la obesidad.

4.- Existen tres tipos de ginecomastia : glandular, glandular-adiposa y adiposa simple.

5.- El tratamiento quirúrgico se realiza mediante escisión directa a través de la areola o mediante la técnica de liposucción dependiendo de la consistencia palpatoria de la mama.

6.- La frecuencia de secuelas y complicaciones se demuestra que es mayor en pacientes en los cuales se realiza una escisión directa de la glándula más liposucción agregada.

7.- La liposucción, como técnica única, demuestra ser el método más eficaz y alentador, sobretodo en ginecomastias de tipo graso.

VER REFERENCIAS

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