DERMATOPATOLOGIA

El valor de la biopsia de piel en Dermatología Tropical

Dr. Francisco Bravo(1)

En el diagnóstico de las enfermedades infecciosas se utilizan diversos métodos, todos dirigidos de una u otra forma a la identificación del agente causal. En el caso de lesiones cutáneas, la disponibilidad y fácil acceso al órgano afectado hace a la biopsia de piel y al estudio histológico de la misma, un arma muy importante del arsenal diagnóstico. Imaginemos al diagnóstico como un edificio que se construye en base a las diferentes evidencias aportadas por los métodos auxiliares alrededor del cuadro clínico . La certeza máxima o solidez de la estructura diagnóstica está dada por el aislamiento e identificación del agente causal, sin embargo, muchas veces esto no es posible . En estos casos se tiene que iniciar la terapia en base a un diagnóstico presuntivo, que se hace más sólido con la ayuda de los métodos auxiliares.

Como todo método diagnóstico, se puede hablar de la biopsia de piel en términos de sensibilidad y especificidad . La especificidad puede ser muy alta en el caso del molusco contagioso y el rinoescleroma, o muy baja como en la leishmaniasis de larga evolución. La sensibilidad del método se considera alta cuando hablamos de paracoccidiomicosis ( levaduras esporuladas en timón de barco, fáciles de identificar) o baja en las esporotricosis ( levaduras pequeñas, solitarias, difíciles de identificar).

La biopsia puede ser sugerente, compatible o diagnóstica de una enfermedad infecciosa. La utilización de estos términos, si bien subjetiva, se basa en la creciente evidencia de determinada infección, ya sea por patrón histológico o por identificación misma del organismo. Llamamos a una biopsia sugerente de una enfermedad infecciosa si el patrón histológico coincide con lo descrito para dicha enfermedad, aún en la ausencia de esa posibilidad en los ojos del clínico. Usamos el término compatible, cuando el patrón histológico observado coincide con una de las posibilidades clínicas planteadas, aún en la ausencia del agente causal en los cortes histológicos .Usaremos el término Diagnóstico cuando se identifica al agente causal en la biopsia misma; es allí donde se alcanza la máxima certeza.

La biopsia permite además establecer la naturaleza neoplásica o inflamatoria de una lesión cutánea. La situación clínica de una lesión destructiva de la pirámide nasal plantea el diagnóstico de leishmaniasis, y como otras posibilidades diagnósticas, neoplasias tales como epitelioma basocelular o linfoma angiocéntrico . Estas son fácilmente confirmadas o descartadas con el estudio histológico. Asimismo, la biopsia permite establecer el tipo de infiltrado inflamatorio presente en la lesión. La existencia de un infiltrado granulomatoso linfoplasmocitario en una lesión destructiva nasal va a favor de la posibilidad de una leishmaniasis, si la clínica es compatible. Aún en la ausencia de microorganismos identificables , la biopsia contribuye a hacer más sólido dicho diagnóstico.

El poder determinar el tipo de células presentes en el infiltrado es muchas veces una clave diagnóstica de gran importancia. Así, la presencia de un infiltrado liquenoide o perivascular rico en células plasmáticas nos hace pensar inmediatamente en la posibilidad de una enfermedad por espiroquetas ( incluyendo sífilis y boreliosis). Infiltrados histiocíticos acompañados de linfocitos y células plasmáticas son propios de leishmaniasis y rinoescleroma. La combinación de granulomas bien definidos y presencia de neutrófilos es propia de las micosis profundas y de las micobacterosis. Un denso infiltrado inflamatorio perivascular e intersticial, superficial y profundo rico en eosinófilos, con infiltracion del panículo adiposo por la misma reacción inflamatoria, es sugestiva de una larva migratoria.

Un dato importante obtenido de la biopsia de piel es la confirmación de la naturaleza granulomatosa de un infiltrado. Muchas de las enfermedades infecciosas crónicas se caracterizan por presentar granulomas (acúmulos de histiocitos-macrófagos). Los granulomas se dividen desde el punto de vista histológico en tuberculoides, a cuerpo extraño, supurativos, en palizada o sarcoideos. Cabe destacar que la descripción de un granuloma como tuberculoide no es exclusiva de tuberculosis , sino se refiere más bien a la presencia de un centro histiocítico rodeado por un manguito linfocítico. Obviamente la presencia de necrosis caseosa es muy sugestiva de tuberculosis, pero en la ausencia de caseum el diagnóstico diferencial se amplía a enfermedades tales como leishmaniasis, lepra tuberculoide y esporotricosis. Aún la necrosis caseosa misma no es siempre sinónimo de tuberculosis. El mejor ejemplo de ésto son las formas tuberculoides de rosácea, aceptadas hoy en día como tales y sin ninguna relación con el bacilo de Koch.

Los granulomas supurativos, esto es, con acúmulos de polimorfo nucleares dentro de los histiocitos, es característica de las micosis profundas, incluyendo blastomicosis norteamericana, paracoccidiodomicosis, y esporotricosis, pudiéndose ver también en algunas micobacteriosis. Estos cuadros por lo general se acompañan de una hiperplasia epidérmica pseudo carcinomatosa. Necrosis central en un granuloma de este tipo se ve en los granulomas estelados de la enfermedad por arañazo de gato.

Los granulomas en palizada consisten en un centro de material acelular, ya sea mucinoso, fibrinoso o compuesto por colágeno degenerado y por lo general no se asocia a enfermedades infecciosas. Los granulomas sarcoideos, llamados también granulomas desnudos, consisten en un acúmulo nodular de histiocitos, sin material acelular ni manguito linfocítico. Son propios de sarcoidosis y reacciones a materias inorgánicas ( berilio, sílice) y rara vez tienen como diagnóstico diferencial a la lepra .

El diagnóstico por patrones histológico de las enfermedades inflamatorias de la piel, tal como fue esquematizado por A. Bernard Ackerman, puede ser aplicado también a las enfermedades infecciosas. Es así que reconocemos algunos patrones bastante específicos para ciertas enfermedades. Entre los ejemplos a citar están el rinoescleroma, las bartonelosis, la lepra lepromatosa, la úlcera de Buruli y el molusco contagioso.

En el rinoescleroma se observa un infiltrado difuso que ocupa toda la muestra, compuesto por histiocitos de aspecto espumoso y citoplasma amplio, dispuestos en mantos. Células plasmáticas se intercalan entre dichos histiocitos. Algunas de estas células acumulan tal cantidad de inmunoglobulina dentro de su citoplasma que pasan a ser glóbulos de aspectos eosinofílico, los llamados cuerpos de Russell. Ocasionalmente se observaran dentro de algunos de los histiocitos, corpúsculos baciliformes en grumos, que son otra cosa que el agente causal, la Klebsiella rinoescleromatis. Estos histiocitos son llamados células de Mickulicz.

Las bartonelosis ( incluyendo verruga peruana y angiomatosis bacilar) se caracterizan por presentar una silueta papular o cupuliforme. Por debajo de una epidermis aplanada destaca una proliferación vascular, de tipo capilar, sobre un fondo de histiocitos, confluentes entre sí, entre los cuales se disponen pequeños abscesos neutrofilicos. Ocasionalmente en casos de angiomatosis bacilar, se observan acúmulos basaloides en el intersticio intercapilar, que representan acúmulos de bartonelas. La combinación de histiocitos, proliferación vascular y abscesos neutrofilicos es constante en todas las formas de verruga peruana, ya sean miliares, mulares o nodulares.

La lepra lepromatosa se caracteriza por presentar una proliferación de histiocitos espumosos a nivel de la dermis, ya sea en forma difusa o en forma lineal. Esta última sigue el trazo de los plexos vasculares y de las terminaciones nerviosas. Usualmente hay una zona de dermis papilar intacta que separa la epidermis de los histiocitos más superficiales (Grenz Zone). Glóbulos  basofílicos de aspecto grumoso representan acúmulos de micobacterias dispuestas en el intersticio.

La infección por Micobacterium ulcerans, o úlcera de Buruli, se presenta como una paniculitis necrotizante con escaso infiltrado inflamatorio, y la presencia de innumerables bacilos alcohol-ácido resistentes en la coloración de Zielhs-Neelsen. Este patrón de paniculitis no se ve en otras micobacteriosis sean tuberculosas o lepra.

Dividiremos las biopsias de piel en tres categorías: biopsias de alta, mediana y baja sensibilidad diagnóstica, dependiendo de la facilidad con que vemos o no al agente causal.

La primera categoría está constituída por la biopsias de alta sensibilidad diagnóstica. La biopsias son diagnósticas cuando se logra visualizar el agente causal, ya sea en la coloración rutinaria de hematoxilina-eosina o en las coloraciones especiales. En algunas entidades, el agente causal es fácilmente visible en H-E. Ejemplos en esta categoría incluyen al molusco contagioso, la klebsiella rhinoescleromatis y algunos hongos de las micosis profundas, tales como el Paraccocidiodes brazilensis (blastomicosis sudamericana), Loboa loboi (lobomicosis), Criptoccoco neoformans. Otros agentes fáciles de detectar por su forma y tamaño son los agentes causales de la cooccidiomicosis, la blastomicosis norteamericana y los géneros asociados a la cromomicosis. Son también fácilmente detectables, aún macroscópicamente, los granos de azufre de la actinomicosis y los gránulos de eumicetomas y actinomicetomas. La coloración ácido resistente permite la fácil detección de innumerables bacilos en la lepra lepromatosa y en la úlcera de Buruli. Es en esta categoría que la biopsia del piel pasa a ser indispensable en el plan de trabajo diagnóstico. En nuestra experiencia personal la coloración de Ziehl- Neelsen es la única coloración especial de utilidad en la rutina diaria.

6 a y b. Verruga peruana: un patrón histológico caracaterístico, de silueta papular, epidermis adelgazada y una dermis que muestran una proliferación vascular e histiocitos epiteliodes intersticiales. En etse cuadro es idéntico al que se ve en angiomatosis bacilar. Sólo con una tinción de Wartin-Starry sería posible ver a las bartonelas en este caso.

La segunda categoría está dada por las biopsias de mediana sensibilidad diagnóstica. En éstas el agente infeccioso no es siempre visible en los cortes de rutina. Agentes visibles ocasionalmente en H-E incluyen a leishmanias, la histoplasmosis ,las amebas de vida libre, las bartonelas de la angiomatosis bacilar y los dermatofitos. Un caso especial lo constituye la leishmaniasis. En esta entidad el número de parásitos visibles está relacionado con algunos de los varios patrones histológicos con los que la enfermedad se presenta, siendo éstos a su vez relacionados con los diferentes estadíos evolutivos y con el grado de inmunidad que el individuo logra desarrollar. En las lesiones tempranas y en los casos de pobre respuesta inmune (la llamada leishmaniasis cutánea difusa), los parásitos se observan en gran número en forma intracelular, como pequeños corpúsculos redondos, con un centro claro y un engrosamiento localizado, nodular del contorno externo, que representa al quinetocoro. En los casos de más larga evolución, el infiltrado se hace más nodular, casi tuberculoide. En estos casos la posibilidad de hallar acúmulos de parásitos es menor. De estar presentes lo están en forma aislada, donde pueden ser fácilmente confundidos con fragmentos de células plasmáticas. En estos últimos casos disminuye la especificidad de la biopsia como método diagnóstico y es mejor complementar el estudio con pruebas de leishmanina, examen directo y cultivo, y donde sea disponible, con la técnica del PCR. En nuestra experiencia personal, el uso de coloraciones especiales en leishmania no proporciona ninguna ventaja en términos de sensibilidad.

La última categoría de biopsias de escasa sensibilidad diagnóstica está dada por aquellas entidades en las que el Agente infeccioso es particularmente difícil de visualizar, aún con coloraciones especiales. Esta incluye al Sporotricum , las treponematosis, las bartonelas de la verruga peruana, las larvas cutáneas migratorias, la gnathostomiasis, la lepra tuberculoide y el Micobacterium tuberculoso. En las esporotricosis el diagnóstico se basa en el cultivo, de lejos el método de mayor sensibilidad. En tuberculosis, aún el exámen directo y cultivo son de baja sensibilidad. Es en este grupo de entidades en las que la tecnología del PCR se presenta prometedora como técnica diagnóstica.

En resumen, la biopsia de piel es de utilidad variable desde el punto de vista diagnóstico, dependiendo mucho de las enfermedades en las que se sospecha. El diagnóstico puede ser sugerido por un patrón histológico específico, pero la certeza absoluta solo se logra cuando se visualiza al agente causal, algo posible sólo en algunas entidades. El médico que trabaje en este campo deberá tener en cuenta dichas limitaciones al momento de diseñar el trabajo diagnóstico. Antes que ordenar tinciones especiales onerosas y complicadas desde el punto de vista técnico, el patólogo deberá familiarizarse con el patrón histológico de la enfermedad, así como con la frecuencia con que dicho agente es visible en los cortes histológicos de rutina. Las nuevas técnicas de inmunoperoxidasa y PCR deberán ser aplicadas de preferencia en aquellas entidades en las que la biopsia tiene la menor sensibilidad.

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