TEMA DE CERTÁMENES

II Curso de Dermatología para el Médico General
28-29 de Junio de 1997

Dr. José San Martín

ACNE

El acné es una enfermedad crónica multifactorial que se caracteriza por presentar comedones, pápulas, pústulas, nódulos y quistes.

Un 20 % de los recién nacidos presenta acné en forma de comedones cerrados poco notorios y se debe, en parte, a las hormonas maternas, y en parte, a andrógenos que se producen en una sección de la corteza suprarrenal durante la vida fetal.

Existe, también, acné en la niñez, el que suele aparecer alrededor de los cinco meses de edad y puede durar eventualmente hasta los cinco años. La manifestación de acné infantil tiene valor pronóstico en lo que se refiere a la severidad del acné en la adolescencia y los que lo sufren son candidatos para el uso precoz de isotretinoin sistémico.

El acné vulgaris se inicia en la mayoría de los casos poco antes de la pubertad, coincidiendo con la adrenarquia y comienza a declinar en los hombres a los 18 años y en las mujeres a los 23.

Factores Etiopatogénicos:

El acné juvenil es la consecuencia de una serie de factores que se inician con la producción de sebo, existiendo una relación directa entre la cantidad del mismo y la severidad del acné.

Las glándulas sebáceas funcionan por acción de los andrógenos testiculares, ováricos y suprarrenales convertidos a nivel del órgano diana, la glándula sebácea, en su forma más activa la dihidrotestosterona. La dihidrotestosterona es captada por receptores específicos en las glándulas sebáceas y se presume que es el número de receptores activados y no la cantidad de testosterona existente lo que determina la producción sebácea.

La deficiencia relativa del sebo por exceso de producción en este último del Acido linoleico, da lugar a transtornos de la queratinización y se le considera como el factor principal de aumento de la queratinización del canal folicular y con esto del segundo factor: la formación de comedones.

Los comedones pueden ser abiertos ó cerrados; los abiertos o espinillas representan glándulas sebáceas atróficas con poca importancia en la producción de lesiones inflamatorias mientras que en los cerrados la acumulación de sebo y la condición anaeróbica crean las condiciones ambientales para el desarrollo del tercer factor que es la proliferación del propionebacterium acnes.

El PA posee poderosos quimoatractantes para los neutrófilos así como lipasas que descomponen el sebo en ácidos grasos irritantes y dan inicio a un proceso inflamatorio que termina con la ruptura del mismo y la extrusión de un contenido rico en promotores de la inflamación responsables de las formas más severas.

Hay que considerar, además, una importante respuesta inmunológica específica contra el PA así como el factor hereditario.

Acné Conglobata

FORMAS CLINICAS Y TRATAMIENTO

La clasificación clínica más práctica es la que considera el tipo de lesión preponderante y la divide en tres grados de acuerdo al número de lesiones.

Dado que el acné es una enfermedad multifactorial y que presenta diferentes tipos de lesiones, deben utilizarse medicamentos destinados a corregir, por una parte, los factores etiopatogénicos y en forma simultánea las lesiones ya existentes.

TRATAMIENTOS SISTEMICOS

ISOTRETINOIN

Es la forma más efectiva de reducir tanto la producción sebácea como la queratinización folicular, como resultado disminuye la proliferación del PA y su capacidad para generar inflamación, lo que hace de este medicamento el único capaz de influir sobre los cuatro factores patogénicos.

Se utiliza en las formas quístico-nodulares sopesando primero las contraindicaciones y los posibles efectos secundarios. La dosis corrientemente aceptada es de 0.521 mg/Kg. durante 20 semanas, aunque en el acné toráxico frecuentemente se necesitan dosis mayores y en los llamados reactores lentos el tratamiento tiene que extenderse hasta 10 meses a 1 año.

TERAPIA HORMONAL

Se utilizan bajas dosis de estrógenos que suprimen los andrógenos ováricos, en píldoras anticonceptivas y los pacientes indicados son aquellos con acné inflamatorio crónico de inicio en la edad adulta o con exesiva grasitud de la piel. Glucocorticoides en bajas dosis tienen efecto antiinflamatorio y androgénico inhibidor y son indispensables en el tratamiento del acné fulminans en el que el factor predominante es de orden inmune. Otros antiandrógenos sistémicos utilizados son la espironolactona, en dosis de 50 a 200 mg/día, el acetato de cyproterona, flutamide cimetidia, y ketoconazol, que actúan primariamente a nivel periférico.

ANTIBIOTICOS SISTEMICOS:

Tetraciclina, Eritromicina, Minociclina, Doxycyclyna y Trimethoprim- Sulfamethoxazol actúan inhibiendo la proliferación de PA y también por un mecanismo antiinflamatorio. Por lo general, se dan en periodos de seis meses, cambiando el antibiótico si se presentan recidivas.

TRATAMIENTO TÓPICO.-

COMEDOLITICOS:

El ácido salicílico, el azufre y el resorcionol son empleados desde hace muchos años en fórmulas magistrales o en preparados específicos; aunque su rol es más bien modesto, gozan de gran popularidad por su efecto cosmético y su impacto visual.

El Acido retinoico o tretinoin es el más efectivo agente comedolítico; su aplicación en noches alternas y bajas concentraciones al inicio y el uso de fotoprotectores durante el día mejoran notablemente su tolerancia. El Adapalene, un nuevo tipo de retinoide, es captado selectivamente por los receptores celulares, produce menos irritación y una mejoría más rápida.

La crioterapia y los peelings químicos se pueden utilizar también para eliminar tanto comedones abiertos como cerrados.

ANTIBIÓTICOS TÓPICOS:

La Clindamicina, Eritromicina y los potentes agentes bactericidas Benzoilo peróxido y ácido Azelaico reducen en forma efectiva la población de PA.

TERAPIA DE COMBINACIÓN:

Los mejores efectos en terapia tópica se consiguen combinando los antimicrobianos tópicos entre sí (como eritromicina y benzoilo peróxido) o con tretinoin que mejora considerablemente su penetración.

TRATAMIENTOS DE ORDEN FÍSICO EN EL CONSULTORIO:

La extracción de comedones, la infiltración con corticoides diluídos 1/20 dentro de los nódulos o cavidades quísticas, la crioterapia en el acné quístico o como criopeeling, la dermabración y los injertos hechos con sacabocados, así como las infiltraciones de relleno de las cicatrices son los procedimientos más utilizados.

 

 

ROSÁCEA

La rosácea es una enfermedad de etiología desconocida; existen muchas hipótesis sobre su origen pero ninguna ha sido confirmada. El factor actínico, sin embargo, es de gran importancia ya que casi siempre va acompañada de elastosis solar. Es una enfermedad frecuente y afecta principalmente a personas adultas de piel clara sobre todo mujeres.

Clínicamente se reconocen diferentes estadíos:

DIATESIS ROSACEA: Consiste en presentar rubor fácilmente ante diversos estímulos en episodios que duran más de lo normal.

ESTADÍO I : La duración del eritema se extiende a horas y días y la piel se torna fácilmente irritable. Aparecen algunas telangiectaseas.

ESTADÍO II : Eritema persistente, numerosas relangiectaseas, pápulas y pustulas foliculares; a diferencia del acné no existen comedones. Pápulas pruriginosas foliculares en cuero cabelludo.

ESTADÍO III : Eritema profundo, densas telangiectasias, nódulos inflamatorios, edema en placas, hipertrofia de glándulas sebáceas y del colágeno.

Las complicaciones más importantes son las oculares, siendo comunes la conjuntivitis y la blefaritis y la más grave la queratitis.

Otra complicación es la hipertrofia de tejidos que se conocen como fimas: rinofima, gnatofima, otofima, blefarofima y metofima, muy desfigurantes y requieren, por lo general, dermabración, tratamientos quirúrgicos o laser terapia.

TRATAMIENTO:

Los tratamientos empleados son, como en el acné, a base de antibióticos en especial Tetraciclinas y Eritromicina; muchos casos responden muy bien al Metronidazol. El Isotretinoin es altamente eficaz y puede evitar las recidivas. Los tratamientos tópicos más usados son la Clindamicina, la Eritromicina y el Metronidazol en lociones o geles. Se le indica al paciente usar protectores solares y evitar alimentos calientes, condimentos picantes y alcohol.

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