Dr. Ricardo Galimberti
Buenos Aires, Argentina

Malassezia furfur: elementos filamentosos y levaduriformes vistos al microscopio electrónico, imagen típica de "spaghetti y albóndigas".

¿Qué es lo que cambia para que un hongo saprofito se torne patógeno ? Mencionaré algunas de sus características que nos permitirán interpretar su accionar en distintas patologías.

Es un hongo que sólo en los últimos años se ha podido cultivar. Posee requerimientos lipídicos y no lipídicos :

Lipídicos : se añade aceite de oliva o su sustituto para su cultivo. No lipídicos: no fermenta azúcares, puede crecer en material orgánico. Cultivo : en placa, forma levaduriforme, blanquecina-marrón. Taxonomía : se debe llamar Malassezia furfur, forma alargada en fase filamentosa y ovalada en su fase levaduriforme, de ahí el nombre ovale. Especies : M. furfur (hombre), M. paquidermatis (rinoceronte), M. sinpodialis (felinos). Genomas : Los estudios en base al ADN determinan sólo dos especies pero, por pruebas inmunológicas (inmunoblot) se evidencian más.

Factores que favorecen la patogenicidad de M. furfur:

1.Temperatura elevada 2.Humedad alta 3.Endógenos : piel grasa, hiperhidrosis 4.Corticoides sistémicos 5. Inmuno-supresión.

Enfermedades relacionadas con P. ovale:

1.Foliculitis 2.Dermatitis Seborréica 3.Caspa 4.Infecciones sistémicas 5.Psoriasis 6.Dermatitis atópica 7. Acriocistitis 8. Sd. Gougerot-Cartoud.

Se cree que la presencia de Malassezia furfur puede ser un factor desencadenante y no etiológico en estas enfermedades. Agente etiológico de la Pitiriasis versicolor, el reservorio puede estar en el cuero cabelludo o en el conducto auditivo externo, que presenta lesiones descamativas que semejan una Dermatitis Seborréica. Hemos demostrado a la microscopía electrónica que las alteraciones morfológicas de superficie aparecen más tardíamente que las microscópicas. Esto significa que el hongo es muy sensible a los tratamientos antimicóticos por lo que hoy en día los tratamientos se han acortado notablemente.

Los objetivos de hoy son : 1.Tratamientos integrales y 2.Tratamientos cortos para evitar efectos secundarios. No se ha determinado si existe o resistencia. Así, tratamientos de 5 a 7 días tienen una efectividad del 85%. El Itraconazol a dosis de 2000 mg al día por 5 a 7 días produce muerte del hongo, aunque las lesiones de la piel tarden en desaparecer. Los tratamientos tópicos son también efectivos, como Bifonazol 2-5% una vez al día por 3 días; contínuos o alternos, dan una efectividad del 95% ; observable con Bifonazol al 1% y otros imidazólicos.

Cuándo se aconseja el tratamiento : A) ORAL (Sistémico) 1.Amplia distribución de la infección y reservorios (c. cabelludo y CAE), 2.No más de 7 días, 3.Fácil administración, 4.No evita recidiva, 5.Puede haber intolerancia o interacción, 6.Formas diseminadas o recidivantes. B) LOCAL 1. Difícil abarcar todas las lesiones y no llega a reservorios, 2. No más de 7 días, 3. Buena instrucción, 4. No evita recidiva, 5. Raro que exista intolerancia, 6.Formas localizadas.

Hoy en día, en micosis superficiales se habla de remisión clínica y micológica, pudiendo haber recidivas. En la Pitiriasis versicolor no hay cura, sólo remisión.

En Dermatitis Seborréica tenemos las teorías hiperproliferativa y la fúngica ; por ello es útil el empleo de esteroides y antimicóticos respectivamente. Existe un aumento de las levaduras de Malassezia furfur y éstas disminuyen paralelamente a los síntomas después del tratamiento con antimicóticos orales y tópicos. Estamos ante la presencia de una enfermedad hiperproliferativa donde la presencia del hongo sería el gatillo en la proliferación de los ácidos grasos, lo que favorecería su inflamación.

El 73% de los pacientes con D. Seborréica tienen ácidos altos. El 23% de personas sin D. Seborréica tienen ácidos bajos. Estos estudios sin patrones standard para todos los países, deben de interpretarse adecuadamente.

Factores etiopatogénicos de la Dermatitis Seborréica y de la Caspa: Inmunológicos, Predisposición genética, Hormonal : post puberal, Neurogénica, Parkinson, Oclusión.

En las foliculitis se ha demostrado inflamación y presencia de ácidos. Hay pápulas y pústulas foliculares sin comedones o quistes para diferenciarlo del acné. Prurito. En el SIDA son formas severas. En transplantes hepáticos o cardiacos más que en renales. Existe una asociación con Psoriasis. El 76% de pacientes tienen ácidos contra una glicoproteína del Pitirosporum ovale (hallazgo casual). El paciente reacciona inmunológicamente ante la presencia del hongo, en forma similar a lo que ocurre con el streptococo en los pacientes con Psoriasis Guttata u otros factores agravantes o desencadenantes. Al realizar el experimento

Quimoquinas

Otro concepto interesante es el descubrimiento de las quimoquinas. Son nuevas "histaminas" producidas por los macrófagos que a su vez liberan citoquinas. ¿Cómo actúan? producen focos inflamatorios similares a los producidos por la histamina pero de 10 a 100 veces más potentes, probablemente presentes en cuadros más severos donde no actúen los antihistamínicos. Debemos pensar en desarrollar antiquimoquinas para poder controlar estos cuadros, en especial para resolver los cuadros de Urticaria Crónica o Severa. Juegan un rol fundamental en reacciones de tipo alergia inmediata liberadas por el macrófago y el queratinocito.

SIDA

Por último, ¿Qué hay de nuevo en SIDA? Se pensaba que el virus se uniría al linfocito T por el receptor CD4. El CD4 es necesario pero no sería tan importante. Quiere decir que si se ha estado investigando vacunas anti-CD4 para bloquearlo se puede haber estado perdiendo el tiempo. ¿Cúal es la razón? Probablemente la unión no se hace exclusivamente a través del receptor CD4 del linfocito T y el virus del SIDA. La molécula MHC del complejo mayor de histocompatibilidad imprescindible para que el virus del SIDA contagie al linfocito T. Tiene que ser presentado por una célula que lo lleva por el siguiente mecanismo: MHC-Glucoproteína-Linfocito T. Una vez mostrado, lo atrae a través del receptor CD4 pero no se liga totalmente. Requiere otro receptor: un receptor de quimoquina que fija totalmente el virus al linfocito; si no es así no hay tropismo, no se fija el virus y no hay enfermedad. Los linfocitos pueden infectarse por distintas vías y hay subgrupos por cada tipo de virus. Por ejemplo, si el alergeno ingresa por vía vaginal, se une a la célula de Langerhans y si es por vía sanguínea se une al linfocito. De acuerdo al tipo de Ag y a la característica del tropismo del virus infectante, se producirá o no la infección por el virus y la natural diseminación. Pero no solo requiere las quimoquinas sino que también otras "nuevas quimoquinas" es decir, que para que el virus ingrese al linfocito se requiere de: 1) receptor CD4, 2) quimoquinas y 3) una nueva quimoquina llamada CC-CKR-5 o fusina. Estos tres receptores son indispensables para que el virus se una al linfocito y produzca la enfermedad. La ciencia moderna está encaminando sus investigaciones al bloqueo de estas nuevas quimoquinas.

¿Cómo se está tratando al virus del SIDA en la infección? 1. Destruyendo al virus con todos los antivirales que están apareciendo y que reducen su número. 2. Replesión de quimoquinas 3. Utilizando inhibidores de la proteasa se puede bloquear la replicación viral. Las proteasas virales son desencadenantes fatales de la replicación viral. Serán las drogas de mayor acción en el futuro.

Subsisten dos problemas para que en un futuro cercano se tenga el control del virus del SIDA. El primero es que los medicamentos son extremadamente caros y hace prácticamente imposible que un individuo pueda comprarlos. Se debe desarrollar vacunas de manera que queden pocos pacientes a tratar. El segundo es el problema social. Esta es una enfermedad de comportamiento social al igual que la sífilis y otras ETS, lo que exige una preocupación por el ser humano de manera integral.

Dr. Jaime Piquero
Caracas, Venezuela

El motivo de esta exposición es el de motivarlos para que en sus servicios monten una consulta de patología vulvar coordinada entre los servicios de Dermatología y Ginecología.

Los diagnósticos más frecuentes del año pasado:

Condilomas:157, Infecciones:52, Distrofias:47, Neurodermatitis: 40, Cancer:24, Hidrosadenitis: 6, Otras: 157, Total:483. Esta relación no incluye las enfermedades venéreas que se ven en una consulta dirigida aparte.El servicio debe tener un sello característico y una hoja de examen impresa que sirva para marcar la patología: su localización y su tipo. El examen con espéculo generalmemente se realiza en la consulta ginecológica de donde es derivada la paciente, también se realiza biopsias de las lesiones. las patologías frecuentes:

Vulvitis Reactiva: Es un término que engloba a la Dermatitis Atópica, la Neurodermatitis y la Dermatitis de Contacto. Está caracterizada por pruruti y es secundaria a una patología que produce inflamación. En cuanto al tratamiento recordemos que en vulva, por ser una zona muy caliente, no debemos utilizar pomadas ni unguentos.

Forunculosis y foliculitis bacteriana: Cada vez más frecuente por el uso de bañadores más pequeños.

Herpes genital-Condilomas acuminados: Es el gran grupo que lleva más del 50% de la consulta. Hay que resaltar que puede existir infección por VPH micropapilar que produce prurito vulvar denominado vulvodínea. En 1984, el término vulvodínea fue definido en la Sociedad de Patología Vulvar como aquel malestar vulvar caracterizado por ardor, dolor punzante con áreas denudadas, generalmente presente debido a la infección del virus VPH. En el examen se evidencia el vestíbulo aterciopelado. Se aplica Ac. acético al 5% (vinagre) para producir impregnación y detectar la probable patología. En este punto existe controversia ya que se argumenta que, al ser de una entidad subclínica, no debería tratarse pero pensamos que si se encuentran lesiones sí deben ser tratadas. Las técnicas actuales sólo detectan cuatro o cinco tipos de virus. El Condiloma Acuminado es frecuente en mujeres jóvenes. Los virus que más frecuentemente pueden ser cancerígenos son: el 6-11-16-18-31. Histológicamente, la presencia de células vacuoladas sugiere la presencia del virus.

Parasitosis- larva migrans: enfermedad de diferentes localizaciones. Por ejemplo, cuando una paciente se sentó en la playa donde un perro había hecho sus deyecciones.

Enfermedades de la Piel con Manifestaciones en Vulva

Liquen Plano, Psoriasis Invertida, Edema de Vulva e Hipertrofia de labios mayores, várices vulvares, aftas recurrentes, Sd. de Behcet, Lupus Eritematoso Crónico Discoide, Enfermedad de Crohn, Neurofibromatosis, Mucinosis, Acné Inversa o Hidrosadenitis Vulvar.

Distrofias Vulvares

En 1966, se decide llamar distrofias vulvares y desde 1970, en el 60 Congreso Internacional de la Federación Internacional de Obstetricia y Ginecología en Nueva York, se crea la Sociedad Internacional Para el estudio de las Enfermedades Vulvares.

En 1975, la sociedad clasifica las distrofias:I.- Distrofia Hiperplásica a) sin Atipia b) con Atipia, II.- Liquen Escleroso, III.- Mixta a) sin Atipia, b) con Atipia.

Posteriormente, en 1968, el Comité de Nomenclatura de la Sociedad Internacional de Ginecología elimina el término de distrofias y lo reemplaza por "desórdenes epiteliales neoplásicos y no neoplásicos". Dentro de los desórnedes epiteliales no neoplásicos tenemos la Hiperplasia de células escamosas, el Liquen Escleroso y otros.

Dispareumia

Hay tres grados de Dispareumia:1) la que se presenta ocasionalmente con algunas relaciones sexuales, 2) la que no dificulta las relaciones sexuales y 3) la que sí dificulta las relaciones sexuales. Se presenta en personas pre-menopáusicas o con transtornos endocrinológicos por deficiencia de andrógenos. Tópicamente utilizamos androgénos al 2% en unibase. Pero gracias a los trabajos de la Dra. Turner utilizamos corticoides de alta potencia como el Clobetasol 2 veces al día por un mes, mejorando la sintomatología. Cuando tenemos una paciente nueva, aplicamos el test de Richard-Call o azul de Toluidina y luego lo lavamos con vinagre. Donde persiste el azul existen células paraqueratósicas y hacemos la biopsia con la posibilidad de encontrar un tumor escamoso. Una entidad de formación reciente es el Síndrome de Vestibulitis Vulvar. Son las pacientes que refieren vulvodínea en un sitio específico. Existen varios grados, desde cero hasta discreta inflamación. No se sabe qué lo produce, puede relacionarse a infección por VPH subclínica, condilomas recurrentes o infecciones bacterianas.

Tumores

Sebosistematosis, Quistes Sebáceos, Quistes Mucoides, Quistes de Inclución y Fordyce (ambas son patologías de glándulas holocrinas y podrían responder al Ac. retinoico 0.025% por 3 meses), Moluscos Péndulos o Fibromas Péndulos, Queratosis Seborréicas, Nevus Pigmentados, Nevus Espinoso Blanco, Nevus Azul, Nevus de Unión, Nevus Verrugoso, Papulosis Bowenoide o Neoplasia Interepitelial Vulvar grados I, II y III.

Neoplasias intraepiteliales de la vulva

VIN I displacia leve, VIN II displacia moderada, VIN III displacia severa = carcinoma in situ. Luego se presenta la parte invasora, Neoplasias escamosas, Enfermedad de Payet,Melanoma in situ. En casos en que exista un cancer invasivo, se debe realizar la vulvectomía.

Dr. Miguel Armijo
Universidad de Salamanca, España

La exposición se centra en cuatro puntos básicos: concepto, historia, clasificación y fisiopatología.

Concepto: Son dermatosis ampollares graves por despegamientos acantolíticos intramalpighianos a causa de autoanticuerpos, especialmente Ig G, frente la superficie de los queratinocitos. Es un ejemplo paradigmático de autoagresión órgano-específica.

Historia : Se encuentra en los escritos de Hipócrates (a.C.) pero probablemente se refería a situaciones febriles.- Galeno, y después Hebra en 1868, lo mencionan, correspondiendo este término al Herpes labial o facial. - Zaentus (siglo XVI) lo refiere a síntomas febriles. - Selijar (1577) y De Sourages (1705) probablemente se referían a éritema Multiforme. - Vichmann (1706-1767) habla de erupciones ampollares. - Martins, en 1829, refiere 97 casos de Pénfigo. Casi ninguno de ellos lo sería. - Hebra F., el dermatólogo de Moravia a mitad del siglo XIX, inicia una definición e identificación más precisas. - Parece ser que fue Koning quien inicialmente describió el Pénfigo Vulgar pero Vichmann y McBride son los que lo describieron mejor. De los cuatro casos descritos por McBride, dos correspondían a Penfigoide. - Shilly y Crissey señalan a robert Willam (1808) como el autor de la descripción con el nombre de Ponfolix Diutinium.- En nuestros días, se descubre el P. Foliáceo, P. Vegetante, el Signo de Nikolsky y, en los 1900, se interpretan los fenómenos inmunológicos. - Los aportes de W. Lever desde 1950 y posteriormente de Luis A. Díaz son fundamentales.

Clasificación

La clasificación actual se basa en la de Lever, del 53-65 y modifica el 72 así:

1.- Pénfigo Vulgar Pénfigo Vegetante: localizado

2.- Pénfigo Foliáceo Pénfigo Eritematoso: localizado, Fogo Salvagem: endémico

3.- Pénfigo Paraneoplásico

4.- Pénfigo inducido por medicamentos

Clínica:

1.- Pénfigo Vulgar: Se caracteriza por la presencia de ampollas o verdaderas ulceraciones o excoriaciones de olor desagradable con compromiso mucocutáneo. Histológicamente: hay acantolisis suprabasal, en áreas ulceradas no se ve el techo de la ampolla y a la inmunofluorescencia se evidencia un enrejado o tramado característico. A la microscopía electrónica, las cavidades entre las células de Malpighi se agrandan conociéndose como acantolisis de Civatte.

El Pénfigo Vegetante se caracteriza por formación de despegamientos intramalpighianos pero con el añadido de grandes excresiones en el interior de la dermis, del cuerpo de Malpighio donde se produce la acantolisis. En fases iniciales se evidencia una espongiosis eosinifílica. A Isidoro Newman, discípulo de Hebra, le debemos el conocimiento del Pénfigo Vegetante.

2.- Pénfigo Foliáceo: La descripción inicial corresponde a manifestaciones eritrodérmicas y desprende estratos más superficiales de la epidermis. La acantolisis se produce debajo de la capa córnea.

El Pénfigo Eritematoso o de Senear-Usher en Brasil se conoce como Pénfigo Brasileño o Fogo Salvagem. L.P. Viera lo describió por primera vez. Es un pénfigo endémico en Brasil, que afecta personas en áreas rurales y ha sido estudiado por el grupo de Díaz y Sampaio.

3.- Pénfigo Paraneoplásico: Difiere de los otros. Semeja al Eritema Polimorfo y si se puede decir, se parece poco a los pénfigos clásicos. Algunos de sus brotes van precedidos de exantemas morbiliformes y afecta de preferencia la mucosa. Histológicamente no difiere del Pénfigo Vulgar. Pueden encontrarse queratinocitos necróticos, lo que orienta el diagnóstico. La tipificación es posible debido a: a) Presencia de lesiones dolorosas en mucosas, b) Manifestaciones cutáneas polimorfas, c) Acantolisis similar a Pénfigo Vulgar con queratinocitos necróticos y licuefacción de la unión dermoepidérmica, d) La inmunofluorescencia directa (IFD) detecta: Ig C C3. En Inmunofluorescencia indirecta (IFI) se ve que se actúa contra todos los epitelios, no sólo los poliestratificados. Las neoplasias linforreticulares son las que inicialmente dan lugar a pénfigos paraneoplásicos.

4.- Pénfigo inducido por drogas: En Europa se ha insistido en el tema pero se ven pocos casos. Puede presentarse como Pénfigo Vulgar o Pénfigo Foliáceo. Drogas como la penicilamina, la rifampicina, los medicamentos con grupos sulfidrilo son los responsables de producir este cuadro.

Unas palabras sobre la Dermatosis IgA Intraepidérmica Neutrofílica. Desde el punto de vista de la inmunofluorescencia directa e indirecta se encuantran inmunoglobulinas, anticuerpos circulantes IgA frente a la sustancia intercelular intramalpighiana. Se ha interpretado que la Dermatosis Pustular Subcórnea o de Snedon Wilkinson puede ser una forma de pénfigo IgA. Debo comunicarles que los pacientes que nosotros hemos diagnosticado de D.P.S.C. o S.W. no cumplen los criterios del llamado pénfigo IgA.

Fisiopatología

Existen fenómenos naturales de adherencia y separación que ocurren entre las distintas células. Tienen lugar merced a una serie de moléculas de adhesión celular y que corresponden a 4 superfamilias plenamente estudiadas pero no completamente comprendidas por estar en plena investigación. Estas son:

1. Selectinas: leucocitos, células endoteliales., 2. Cadherinas: epitelios, endotelios., 3. Inmunoglobulinas: leucocitos, células endoteliales., 4. Intergrinas.

Nos interesa muy particularmente las Cadherinas. Estas, a su vez, constituyen una serie de familias muy definidas que se expresan de un modo distinto a través de las distintas estructuras morfológicas que permiten la adición celular entre queratinocitos. Según estas moléculas de adherencia se unan consigo mismas tendremos células unidas homofílicas u homotípicas y heterifílicas o heterotípicas. En este caso son homofílicas u homotípicas.

Las cadherinas se dividen en:Cadherinas clásicas, Desmoglicinas, Desmoplaquinas. Se expresan en forma distinta a través de los desmosomas (molécula adherente), unión intermedia (zónula adherente), unión GAP.

Dr. J.P. Lonza
Iquique ,Chile

El tema a desarrollar es un compendio de la patología presente en las personas que viven o acuden por trabajo o diversión a la playa.

Las heridas se clasifican en: a) activas: picaduras, punturas, succión, abrasiones. b) pasivas: abrasiones y cortes, punturas.

Mecanismos de Injuria Cutánea:

Barotrauma, irritación (Dermatitis de contacto), reacción de hipersensibilidad, infecciones, heridas, mordeduras, lesiones por deportes o actividades acuáticas, shock eléctrico.

I.Infecciones Bacterianas de los ambientes acuáticos

A).Erisipeloide:(E. rhuziopatiae) B).Granuloma de las piscinas o acuarios: (mycobacterium mirinum) C).Anémonas hidróphila: celulitis por mionecrosis D).Vibrios E).Stafilococo, streptococo

II.Injuria por plantas A).Erupción del bañista (mar, bañador): por alga verde azulada que secreta toxinas, en aguas tropicales: dermatitis irritativa. B).Dermatitis por marea roja: toxinas por dinoflagelados. Conjuntivitis y sintomatología pulmonar. Tratamiento preventivo: ducha después de ir al mar. Tratamiento básico: sintomático.

III.Injuria por animales invertebrados

A).Phylum Cnidaria (Collenterata) 1.Scyphozoa: Medusas aguas vivas. •Tentáculos contienen bacterias de organelos aguijonadores llamados nematocistos (toxinas) •Descargan por contacto o cambios osmóyicos•Las medusas más comunes: crysana plocamía •Lesiones urticarianas, lineales, dolorosas. Duran horas .•Respuesta de hipersensibilidad retardada.Tratamiento.1.Primeros auxilios 1.1.Inmediato: remosión cuidadosa de cualquier tentáculo adherido a la piel. Lavado con agua de mar y para inactivar nematocitos, espolvorear bicarbonato de sodio1.2.No utilizar agua dulce, gasolina, formol o arena 2.Reacciones agudas: antihistamínicos, lociones mentoladas, compresas frías, espuma de pramoxime, analgésicos.3.Reacciones retardadas: corticoides tópicos, intralesionales y sistémicos.

2.Hydrozoa a) Physalia spp.: Fragata Portuguesa (botellita azul)• aparecen esporádicamente en la costa• pican vía nematocistos en el tentáculo único • pueden causar severa reacción ampollar (cicatrices)• potenciales reacciones sistémicas serias • tratamiento similar al de las medusas pero con vinagre b) Millepora: corales de fuego c) Hydroides: animales con aspecto de pluma.

3.Anthozoa: Los verdaderos corales, anémonas.

a). Corales:•injurias traumáticas más granulomas a cuerpo extraño por carbonato de calcio. Las heridas abiertas curan muy lentamente.b) Anémona de mar: "ortiga de mar", "potitos"• animales sésiles que contienen nematocistos en tentáculos, toxicidad variada • erupción monoforma, pápulovesicular (por el agua) o polimorfa, eritematoedematosa vesicular y erosiva (directo)• tratamiento sintomático: amonios caseros diluídos

B).Phylum Porífera 1.esponjas de mar: esponja de fuego roja •aguas tropicales, las más tóxicas•la mayoría contienen espículas de sustancias minerales (calcio y cilicio), pueden causar dermatitis tipo "fibra de vidrio".

• tratamiento: cinta scotch, intralesionales.

C.Phylum Echinodermata 1.Erizos de mar •erizo negro (diadena spp) : el más injurioso •las espinas de carbonato de calcio están cubiertas por membranas epidérmicas y debajo hay una toxina •las espinas pinchan la piel, se pueden partir y causan dolor severo inmediato •Tratamiento:1.Remover toda espina posible (difícil) 2.espinas profundas: rayos X, Cirugía 3.Agua caliente con vinagre: 1:1 para aseo 4.Profilaxis antitetánica •Reacciones retardadas -Hipersensibilidad retardada aproximadamente 10 a 14 días después de aplicar corticoides tópicos (esteroides) -Más tardíamente formación de granulomas a cuerpo extraño: esteroides o tratamiento quirúrgico -Puede ocurrir eliminación transepidérmica de carbonato de calcio 2.Pepinos de mar: picos de mar •Pueden causar dermatitis, conjuntivitis , por toxinas o enzimas digestivas presentes en el chorro o por filamentos •Dermatitis por espículas tipo ancla, en superficie.

D.Phylum Mollusca 1.Cefalópodos:Octopus spp. , pulpos •La mayoría de las especies causan mordedura no tóxica a través del "pico de loro"•Son tímidos y retraídos, mordeduras casuales •Ocasionalmente producen dermatitis por enzimas digestivas; por ejemplo por proteasas digestivas en operarios de conserveras.

IV. Injuria por animales vertebrados

A.Phyllum Cordata 1.Espinas de peces •La mayoría no tóxicas. Tratamiento sintomático •Especies tóxicas en aguas tropicales; ej. pez gato, bagres, pez sapo, pez escorpión, pez piedra. 2.Peces eléctricos •Rayas, torpedos, anguilas: descarga eléctrica al contacto (0.5 - 600 v.) 3.Pez Cirujano: hojas de bisturí retráctiles en cola 4.Mordedura de peces a)Leves: Lenguados, pejegatos, sierras Tratamiento: limpieza y antibióticos tópicos b) Serias: Morenas, tiburones. Tratamiento: Cirugía General 5.Serpientes de mar •Numerosas especies, la mayoría dóciles, poco agresivas, se encuentran en el Océano Pacífico tropical. La mordedura ocurre al cogerlas. Son muy venenosas 6.Peces cartilaginosos: Rayas •Las injurias ocurren usualmente en el pie o tobillo al pisarla accidentalmente cuando está posada en el fondo •Poseen espina de carbonato de calcio en la cola que contiene toxina debajo de la vaina tegumentaria •Produce dolor intenso desproporcionado a la lesión •Reacciones sistémicas: Hipotensión, diaforesis Tratamiento:1.Inmersión en agua caliente (aprox. 46 0 C) 2.Exploración, limpieza (Rx. eventual) 3.Tratamiento de soporte sintomático 4.Profilaxis antitetánica

Dr. Félix Fich
Santiago de Chile ,Chile

Las enfermedades de transmisión sexual (exceptuando el SIDA) y en especial la Sífilis van en aumento en diferentes partes del mundo. La Sífilis presenta tres problemas que no han sido solucionados hasta la fecha: 1. El cultivo: solo puede ser cultivada en testículo de conejo y no resiste mucho los cambios de medios 2. El aumento sostenido de las formas infectantes 1a y 2a y Sífilis congénita. Este aumento de sífilis congénita se debe a un aumento real del número de casos y a la modificación hecha por la OMS y OPS de la definición incluyendo lo que antes se denominaba casos prematuros. 3. A pesar de ser una enfermedad muy antigua y de evolución muy larga no se sabe exactamente en qué momento una sífilis latente deja de ser precoz para convertirse en tardía. Según la OMS esto sucede a los dos años de contraer la enfermedad y de acuerdo a la CDC de Atlanta, al año. Esto último es lo que se acepta en Chile.

Todos conocemos la curva de la serología del VDRL de una Sífilis no tratada y su evolución en el tiempo y vemos que cuando empieza a aparecer una resistencia o inmunidad específica que impide una reinfección de la sífilis, los títulos de VDRL empiezan a bajar. Este hecho ha despertado comentarios que le restan importancia en relación a la inmunidad y defensa contra la enfermedad. Bueno, pero no todo está claro. En primer lugar ¿ De dónde viene el Ag que determina el VDRL? Hay dos teorías al respecto. 1. La fuente de antígenos (Ags) podría ser treponémica y sería un Ag semejante a la cardiolipina. El Ag del VDRL está compuesto por un core de colesterol y estructuras lamelares de cardiolipina y lecitina. La única porción que tiene un poder antigénico es la cardiolipina.

2. Otros postulan que la cardiolipina provendría del huésped por destrucción celular y la caída del VDRL sería porque estaría pasando el proceso inflamatorio.

¿Qué hizo la Dra. Shella Lukehart, autoridad mundial en sífilis, Universidad Seatle - Washington? Realizó un experimento inoculando primero a un conejo un Ag de VDRL y luego inoculó treponema pálido, produciendo:

1. Disminución del número de lesiones que se producían en la piel. 2. Retardo en el tiempo de aparición de las lesiones.3. Lesiones de menor tamaño 4. Menor tendencia a la ulceración de las lesiones.

Con esto demostraba que el Ag del VDRL estimulaba la producción de anticuerpos contra el treponema, lo que explicaría el fenómeno anterior. Es así que afirmó además que los anticuerpos (Acs) que determinan la reacción del VDRL aumentan la fagositosis del treponema pálido (Tp) por los macrófagos.

Los treponemas estarían opsonizados y así serían fagositados por los macrófagos, pero no mueren dentro de ellos, lo que determinaría los siguientes hechos:

- Los títulos altos del VDRL en el periodo agudo contribuirían a la inmunidad misteriosa de este periodo primario. Así se produce un título alto de VDRL, la opsonización del Tp, su fagositosis pero no su destrucción, dando la impresión de que el paciente no tiene treponema. Pero en ese momento el paciente no puede ser infectado por otro treponema. Tiene "esta inmunidad misteriosa" que refiere la Dra Lukehart.

- Por otro lado la remosión de Acs de VDRL en sueros inmunes, disminuyen pero no eliminan esta capacidad opsónica porque se piensa que existen otros blancos para estos Acs. Uno sería el Ag de Cardiopilina que estaría en las membranas del treponema, pero podría haber otros blancos.

- Existe otro estudio interesante referente a la medición de la interleuquina-2 (IL-2) y el inhibidor de IL-2 en animales de experimentación. Seinfecta el animal y se detecta elevación de IL-2 a partir de las 2 semanas, con un pico máximo a las 12 semanas y disminución a las 31 semanas. Cuando disminuye la IL-2 se evidencia aumento del inhibidor de IL-2. Se piensa que el inhibidor de IL-2 se unirá a la IL-2 o a los receptores de IL-2 en los linfocitos T, lo que nos habla del rol que juega la inmunidad celular.

Se concluye que: La inmunidad celular es la más importante en la protección contra la sífilis. Está disminuída en algunos periodos de la infección y es probable que se deba a la poca especificidad de los mononucleares de producir IL-2. En una infección primaria se cumple la secuencia de la inmunidad celular: 1. Aumento de infiltración de linfocitos T (fenotipo inespecífico) y aumento de Tp extracelulares.2. Los linfocitos T adoptan el fenotipo de Lt helper. 3. Flujo masivo de macrófagos, fagocitos, digestión y resolución del chancro.- Los treponemas evitan temporalmente la hipersensibilidad retardada, parte se ubican en macrófagos y parte en folículos pilosos y músculos erectores del pelo. Estos aparentemente actuarían como nichos aislando y acantonando los Tp. Pero parece ser que no es tanto así, ya que si al animal se le inocula otros treponemas, se desencadena una gran migración de linfocitos T y macrófagos hacia estos nichos sin que los nuevos treponemas hayan llegado contradiciendo lo anterior. Es por este motivo que se dice que un 1/3 de individuos que tienen alta hipersensibilidad retardada, curarían de la infección sin dejar Acs contra el Tp. Otro 1/3 con baja sensibilidad retardada evolucionarían a la sífilis terciaria. El tercio restante desencadenaría una sífilis latente con seropositividad que podrá o nó ir a la sífilis terciaria. Estos tambien poseerían alta hipersensibilidad retardada. Esto tiene importancia para entender lo que se está trabajando en desarrollar vacunas contra la sífilis. Inicialmente se trató de producir Acs contra algunas proteinas sin buenos resultados. Actualmente se orienta la investigación hacia la inmunidad celular. Se utilizó algunas lipoproteinas de membrana, especialmente la TpN47 y la endoflagelar. La estrategia actual de vacunación consiste en elegir un antígeno TpN47 (lipoproteina). La porción DNA del Tp que codifica a ese Ag, se vectoriza (codifica) en el BCG. Así se estimularía perfectamente la inmunidad celular.

Qué se hace en Gonorrea:

Se está diseñando vacuna antigonocócica. En general se han realizado esfuerzos a partir de los pili para producir vacunas, pero existe tal variedad antigénica que no sirven para nada. Se utiliza por ello la proteina mayor de membrana externa, las porinas que representan el 70% de las proteinas y que son responsables de la membrana semipermeable. Pero primero chocan con el 30% restante que es la proteina modificable de reducción. Los Acs contra esta fracción rechazan los Acs bactericidas y no los dejan actuar y segundo durante la infección con el gonococo se produce sialilación del lipopolisacárido de la bacteria e impide la acción de los Acs bactericidas.

En vacunas contra clamideas:

Entre otras cosas son productoras de Uretritis no gonocócica. La proteina mayor de la membrana externa de las clamideas tiene buenos epítopes antigénicos , algunos para la linea B productoras de Acs y otros para la linea T responsable de la linea inmunológica. El trabajo actual consiste en producir un péptido quimérico basado en la proteina mayor de membrana externa, que produzca buenos epítopes para la linea B productora de Acs IgG IgA y la linea T con la memoria inmunológica.

Vacuna anti Hemophilus ducreyi: chancroide. Se ha determinado que para que el H. ducreyi sea patógeno tiene que tener una hemolisina, sinó no es virulento. Se utiliza cultivo de fibroblastos de prepucio humano. Es por ello que la vacuna que se está desarrollando es una vacuna contra la hemolisina.

Vacunas para herpes virus:

Es la que está más adelantada y más próxima a salir. Se investiga en conejillos de indias, con glicoproteinas del virus (GD2) asociada a un coadyuvante que es un uramil péptido MTP-PE. Si se utiliza el coadyuvante en la vacuna, ésta tiene mucha mayor efectividad que si no se utiliza. En animales, disminuye la recurrencia en un 80%. Es una vacuna de tratamiento.

Infección por HPV (Papiloma Virus Humano) :

De los 67 tipos de HPV (pueden ser más), 28 asientan en genitales. Los de alto riesgo serían el 16, 18, 45 y 56, sobretodo el 16. Muchos de éstos están muy relacionados. Los de bajo riesgo son el 6, 11, 42 y 43 y los de riesgo intermedio, 31, 33, 35, 51, 52 y 58.

La prevalencia de PHV en mujeres con citología normal es de 3,5 hasta 53% y el AND del papiloma se encuentra entre el 80 y 100% de pacientes con una neoplasia intraepitelial. En la mayoría de los casos es el genotipo 16.

Evander estudió por PCR mujeres jóvenes con HPV durante dos años. La prevalencia total disminuyó del 21 al 8,3% sin mediar tratamiento. Se produjo regresión en un 80% de los casos. Sólo en dos mujeres persistió el mismo HPV que fue el 16. Se postula que el virus puede regresionar espontáneamente y dejar protección contra el virus del mismo tipo ya que, al encontrarse después de dos años una mujer con HPV (en un 7,2%) detectado por PCR, éste era de un tipo distinto.

Vacuna Antivirus Papiloma:

10 El virus papiloma tiene baja inmunogenisidad y no sirve para vacunas pero, 20, existen proteínas congénitas (la E6 y E7) que están coexpresadas en la mayoría de los carcinomas producidos por el HPV-16 (Ca Cuello Uterino). La vacuna estaría orientada contra estas proteínas oncogénitas para eliminar la capacidad de producir oncogenicidad y no para destruir el virus. En cuanto al tratamiento, existen muchos fracasos. Los mejores resultados se obtienen utilizando interferón más láser. Un estudio realizado en Francia con interferón alfa, beta y gamma más crioterapia (Bonnez) N2 líquido cada 10 días. Los mejores resultados se obtuvieron con el interferón gamma y beta, pero no se demostró que el interferón mejorara el resultado de la crioterapia. Se aplicó vía SC una dosis de 2 x 106 /m2.

Alcance Terapéutico en Sífilis:

Desde 1976 se postulaba que no existía una base científica contundente para utilizar mayor dosis de antibiótico cuanto mayor era la duración de la sífilis. Lo que sí se sabe es que cuanto más tiempo pasa, el Tp se divide más lentamente y necesitará más tiempo para estar en contacto con la penicilina. Los esquemas clásicos se ven modificados en la actualidad. Se recomienda el uso de 2 ó 3 dosis con intervalo de una semana aumentando la cantidad de penicilina en cada dosis.

Otros como Holmes postulan, que incluso los pacientes con SIDA requieren de una sola dosis, lo que para la Dra. Lukehart es una aberración. Otro esquema aconseja el empleo de Amoxicilina más probenecid o tambien Ceftriaxona. Así, los esquemas serían los siguientes:

Sífilis Primaria -Penicilina Benzatínica 2´400,000 UI - Doxicilina 100 mg c/12 hrs x 15 días

- Tetraciclina 500 mg c/6 hrs x 15 días

Sífilis Secundaria latente y precoz- Penicilina procainica 2-4 millones IU/día más Probenecid 500 mg c/8 hrs x 10-14 días

- Penicilina Benzatínica 2 ´400,000 UI/semanal x 2 semanas- Amosicilina 3 gr. VO c/12 hrs más Probenecid 500 mg c/12 hrs x 15 días- Ceftriaxona 1 gr. EV/día x 14 días

Sífilis Terciaria Latente Tardía

- Penicilina Benzatínica 2 ´400,000 UI x 3 semanas

- Doxicilina 100 mg c/12 hrs x 28 días

- Tetraciclina 500 mg c/6 hrs x 28 días

- Cuando se emplea Ceftriaxona u otros antibióticos, se debe controlar a los pacientes para evitar el riesgo de presentar neurosífilis en el futuro, dado que la enfermedad evoluciona lentamente y que los antibióticos pueden no ser lo suficientemente efectivos para destruir completamente el Tp.

- La droga que mejor resultado está dando y hay varios reportes al respecto es la Azitromicina a dosis de 500mg/día x10 días y seguimiento por 3 meses, lo que según Verdo es poco. Se evidenció en unos casos tratados (13) lo siguiente: a).- Curación clínica y serológica en 11 pacientes b).- Falla en 1 paciente c).- Abandonó el tratamiento, 1 paciente.

Parece ser la droga del futuro porque en dosis única sirve para gonorrea y clamidia, y por un tiempo más largo para sífilis.

Penicilina en Sífilis Congénita:

Se comparan 3 esquemas. La dosis mínima requerida para ser efectiva debe obtener concentraciones de 0.018 microgr/ml en líquido cefaloraquídeo. En los dos primeros esquemas ésto se cumple pero en el tercero, a pesar de obtenerse una concentración mayor a la requerida, ésta solo se mantiene 18 hrs en un 33% de pacientes, disminuyendo posteriormente por lo que no sería efectiva. Así:

Penicilina G 100 mg x Kg: Concentración obtenida LCR 0.416 microgr/ml.

Penicilina G 200 mg x Kg: 0.493 microgr/ml

Penicilina Procaina 50,000 U x Kg: 0.077 microgr/ml

La penicilina y la tetraciclina consiguen decrecer el VDRL en un 90% en relación a la eritromicina que lo logra solo en un 70%. La Azitromicina cubriría este espacio y sería ideal en mujeres embarazadas para evitar la Sífilis Congénita.

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