CIRUGIA DERMATOLOGICA

Braquioplastía: una técnica que no debe abandonarse

Dr. Flavio Nicolich (1)

INTRODUCCIÓN

La cirugía de la reducción braquial en pacientes obesas fue practicada hace 60 años atrás, pero no fue hasta 1954 en que Correa-Iturraspe y Fernández (7) la describieron como braquioplastía estética en la literatura argentina. Esto sucedió 20 años antes de que se dieran significativas innovaciones para reanudar el interés en la braquioplastía. Estas innovaciones incluían : marcaje y planeamiento preoperatorio muy cuidadoso ; cicatriz incisional localizada a lo largo del sulcus bicipital medial ; líneas cruzadas referenciales ; Zplastía axilar ; incisiones rectas, sinuosas o en Wplastía ; y técnicas de colgajo de avance (2) (8). Sin embargo, a pesar de todos estos conocimientos, la braquioplastía, muy reclamada por pacientes mujeres mayores de 40 años, fue casi siempre rechazada por el propio cirujano plástico, conocedor de que la técnica operatoria es simple y rápida de ejecutar. Las razones de esta inoperancia se justificaban por : 1°) los resultados estéticos eran muy pobres y 2°) las complicaciones se presentaban indistintamente. Estos dos mayores inconvenientes han sido estudiados por diferentes autores y varias soluciones han sido planteadas (2) (3) (5) (6).

Ahora bien, muchas son las técnicas operatorias propuestas, pero muy poco se ha reportado de los mecanismos etiológicos de la deformidad de los brazos. Muchos cirujanos han focalizado la causa en la obvia laxitud circunferencial, resultado de la relativa pérdida, con la edad, de la fijación de la piel y la fascia superficial del brazo, con o sin el peso de depósitos grasos, que conllevan a la llamada ptosis humeral (2).

En el presente trabajo, se trata de analizar los nuevos conceptos de la fisiopatología de la ptosis braquial y las técnicas operatorias propuestas para minimizar los resultados poco alentadores, como las cicatrices inestéticas a nivel humeral medial. No se desestima la liposucción braquial como método aleatorio y/o complementario a la dermolipectomía braquial (1) (4) (9).

MATERIAL Y MÉTODO

El trabajo se realizó en base a 12 pacientes mujeres intervenidas en el ejercicio particular, cuyas edades fluctuaron heterogéneamente entre los 32 y 65 años, quienes consultaron por el defecto evidente de la ptosis humeral, con o sin depósitos grasos a ese nivel. La flacidez de muchas de las pacientes apareció espontáneamente con el correr de los años y en otras la causa temprana se debió a una pérdida paulatina de sobrepeso por tratamientos anoréxicos o también en atletas formados que cesaron su actividad deportiva en forma brusca. Las intervenciones se realizaron bajo anestesia general, solas (2 casos) o complementarias a otras intervenciones (5 casos) y bajo anestesia local más sedación (5 casos). En algunas de las operaciones se utilizó como técnica auxiliar la liposucción braquial (5 casos) con solución Klein (9). Dos pacientes fueron tratadas como secuelas de liposucción braquial, en los cuales los depósitos grasos habían disminuído pero la laxitud circunferencial se hizo evidente. El sitio de la incisión fue inicialmente diseñado con la paciente de pie y con los brazos en abducción, tratando de dibujar el exceso de piel flácida a retirar conjuntamente con los depósitos grasos (si los hubiera) que conforman la ptosis humeral. Con esto se consigue un losange elíptico que, partiendo distalmente a 1 cm. del cóndilo, se dirige al hueco axilar hasta antes de la emergencia pilosa.

Se procede a incidir la elíptica inferior a fin de calcular con la pinza de Pitanguy (1) la dimensión del colgajo a extirpar y condicionar un contorno braquial adecuado y sin tensión. Se realiza una hemostasia cuidadosa y se procede a suturar en dos planos con puntos reabsorbibles 2/0 y 4/0 y el acabado de piel con puntos no absorbibles 5/0 (barra griega). Se colocan "tapes" para disminuir la tensión y vendaje compresivo por 5 días desde el antebrazo hacia la axila. No se deja drenes a menos que exista una liposucción complementaria considerable (ver esquema n° 1).

Incisión elíptica desde el cóndilo hasta la emergencia pilosa axilar

Hay que recalcar que en todas las pacientes el motivo de la petición operatoria fue siempre estética y que en ninguno de los casos el requerimiento provino de una inconveniencia funcional. Todas las pacientes fueron muy bien preparadas para aceptar el riesgo de una cicatriz hipertrófica a expensas de corregir la ptosis braquial.

El seguimiento de las pacientes se realizó hasta los 8 y 12 meses para observar los cambios cicatriciales y actuar a tiempo en la minimización de las secuelas.

Se puede decir que los resultados obtenidos fueron de buenos a excelentes, salvo algunas complicaciones mínimas y secuelas anticipadas a las pacientes. Fueron 12 casos intervenidos con edades extremas de 32 años (cese de actividad deportiva) y de 65 años (flacidez añosa). Ver cuadros 1 y 2 :

Las operaciones se realizaron bajo anestesia local con Soluc. Klein (10) en 5 casos, dos de los cuales se complementaron con liposucción braquial ; los 7 casos restantes se hicieron con anestesia general, dos de los cuales fueron exclusivamente dermolipectomía braquial, cuatro complementarias a otras cirugías y una con liposucción agregada. Ninguna paciente requirió transfusión sanguínea. Ver cuadro 3 .

Entre las complicaciones y secuelas que se presentaron en esta serie de 12 pacientes, podemos mencionar el dolor mínimo post-operatorio a la movilidad braquial y que se extendió hasta los 8 días en no más de 5 pacientes, quienes refirieron calmarlo con analgésicos suaves. Las equimosis se presentaron en una forma muy moderada y superficial en 6 pacientes, primordialmente a quienes se les practicó liposucción agregada en la zona distal del brazo ; éstas cedieron espontáneamente entre los 6 y 10 días.

El edema post-operatorio se evidenció en casi todas las pacientes en diferentes grados, sobre todo a nivel del antebrazo a expensas de la venda elástica colocada como precaución. Muchas sintieron mejoría al aflojar el vendaje, considerando que de esta manera se mejora el retorno venoso hacia el plexo axilar.

Los casos de dehiscencia de sutura se presentaron en 4 pacientes en ciertos tramos de la incisión y no mayor de 2 cm. En los cuales parece ser que hubo maceración de bordes por compresión extrema de la sutura de nylon o reacción alérgica con formación de vesículas en los sitios en que se colocó "tapes" para disminuir la tensión. Se consiguió el cierre por segunda intención con secuelas de cicatrices hipertróficas que posteriormente fueron extirpadas por tramos.

Foto pre-operación: paciente de 32 años con ptosis humeral post-liposucción braquial

Foto post-operación: paciente de 32 años a quien se le practicó dermilopectomía braquial (2 meses despues)

Paciente que presenta ptosis humeral por cese de la actividad deportiva. Nótese el depósito graso en el tercio interno del brazo

Incisión elíptica con resultados de cicatrización ligeramente hipertróficos ( dos meses después de la operación

Cicatrices hipertróficas se presentaron en 3 pacientes y un caso con queloides en ciertos sectores de la incisión, quienes recibieron tratamiento con triamcinolona y/o medicamentos inhibidores de la fibrosis.

En una paciente se presentó una cicatriz retráctil a nivel axilar que ocasionaba molestia en la hiper-abducción del brazo por arriba del hombro.

Las asimetrías fueron mínimas y casi inadvertidas por las pacientes, quienes se sintieron a gusto al ver disminuída la ptosis humeral evidente.

DISCUSIÓN

Parece ser evidente que la liposucción braquial en pacientes seleccionadas adecuadamente, condiciona un tratamiento ideal para corregir la ptosis humeral con depósitos grasos (9). Pero existe un gran número de mujeres que, además del exceso adiposo, se agrega la gran laxitud de piel y la misma laxitud de la fascia superficial (2) que condiciona una deformidad marcada del brazo que se traduce en la necesidad de recurrir al abordaje quirúrgico, en sus diferentes técnicas, para modificar la ptosis humeral. Se recurre en esta oportunidad a la incisión de tipo elíptico, practicada desde los años 60, con marcaje limitado solamente en la zona ptósica, sin anclaje de la fascia superficial y sin recurrir a la técnica del colgajo desepitilizado, para luego sepultarlo en la región bicipital pregonada por Goddio (3) en 1988. Es posible utilizar esta última técnica en los casos de hipotrofia bicipital, en los cuales se quiere dar una mejor redondez al brazo y conseguir un buen contorno estético. En mi casuística no se presentó ningún caso de hipotrofia bicipital.

Existen otras técnicas descritas en las cuales el colgajo inferior es avanzado hacia la axila colocando puntos de suspensión en el hueco axilar, Juri et al. (6) y Regnault (5). Estos autores preconizaron la incisión elíptica original a nivel del brazo y otra igual pero transversa a nivel de la axila, figurando una "cola de pescado". Todo esto se realiza para evitar la retracción de la cicatriz justamente en el hueco axilar. No se pretende discutir antagónicamente esta técnica, pero de lo que se trata es de minimizar las líneas incisionales que a la larga permitirán que las pacientes luzcan ropas mucho más escotadas post-operatoriamente.

Algunos autores han tratado de desarrollar soluciones para minimizar la hipertrofia cicatricial poniendo énfasis en la cantidad de tejido a resecar, decidiendo intraoperatoriamente la exceresis del colgajo, para no crear una tensión excesiva en el momento del cierre o, de lo contrario, una sub-resección que conlleve a una intervención insatisfactoria, Baroudi (4).

Sabemos que la curación de la cicatriz es lenta (2) (3) (4), en el mejor de los casos se hace menos evidente por sobre los 8 a 12 meses, tal como ocurre en las mamoplastias, considerando que ello no depende de la técnica empleada, ni de la sutura utilizada, sino del potencial cicatricial que lleve la paciente.

La tendencia de la cicatriz a curar lentamente, a ser retráctil y de hipertrofiarse, son tres de las características que ponen en la balanza la decisión del cirujano en realizar la intervención, situación que debe ser siempre sopesada y advertida a las pacientes. Sin embargo, no debe descartarse la braquioplastía por ser, al final, el último recurso para conseguir un brazo contorneado y estético.

Ver bibliografía

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