TRABAJOS ORIGINALES

Verruga Peruana Nodular en Resolución Pseudolinfomatosa
Tipificación lnmunohistoquímica De la Reacción Celular

Drs. Javier Arias-Stella C.(1), Hugo Ortiz-Becerra(2), Wilfredo Paredes-Torres(3)
Germán De Montreuil-Alexander(4) y Javier Arias-Stella(5)

(1) Instituto de Enfermedades Neoplásicas, Laboratorio de Patología Arias-Stella.
(2) Hospital Militar; Servicio de Cirugía.
(3) Hospital Militar; Departamento de Patología.
(4) Hospital Militar; Departamento de Patología.
(5) Universidad Peruana Cayetano Heredia, Laboratorio de Patología Arias-Stella.

RESUMEN

Se presenta el caso de un paciente varón, de 20 años, procedente de El Milagro (Bagua), aquejado, desde hace cuatro meses, de múltiples tumoraciones subcutáneas, bilaterales y simétricas, en las extremidades inferiores.

La escisión quirúrgica de una de las lesiones planteó la posibilidad de linfoma vs. Verruga Pentana nodular en resolución. El estudio histológico minucioso y la investigación inmunohistoquímica demostró el carácter policional de la reacción linfoide y reveló el vascular residual de la respuesta angiomatosa primaria verrucosa.

De otro lado, el cuadro histológico fue común con el encontrado, en los nódulos verrucosos en resolución previamente estudiados en este Laboratorio.

Como ocurre en las etapas de regresión de la Verruga Peruana, la investigación de gérmenes fue negativa.

La tipificación inmunohistoquímica del infiltrado mostró un gran predominio de células de linaje B, con presencia de un mucho menor número de células T y ausencia de células dendríticas (S- 100 positivas).

El caso presentado ilustra una situación que debe reconocerse para evitar confusiones diagnósticas.

SUMMARY

The case of a twenty year - old male, from El Milagro (Bagua), showing multiple bilateral subcutaneus tumors in the lower extremities, since four mounths ago, is presented.

Surgical excision of one of the lesions rose the differential diagnoses of limiphoma-vs-resolving, nodular Verruga Peruana.

Detailed histological and inmunohistochemical studies showed the polyclonal character of the lymphoid reaction, ruling out neoplasia.

A well defined vascular framework, residual from the angioblastic Verrucus reaction, was present.

The histologic picture was similar to that found in other resolving nodular Verruga Peruana's studied in this laboratory.

As is the rule in regressing Verruga Peruana, no microorganisms were found in the lesions.

The immunohistochemical studies demostrated a great predominance of lymphocytes of Blineage, with precence of some T cells and abscence of S-100 positive, dendritic cells.

The present case illustrates a not uncommon clinico-pathologic setting which is necessary, to be recognized to avoid erroneous diagnoses.


INTRODUCCIÓN.

El carácter, fundamentalmente vascular, de la reacción celular en la fase eruptiva de la Enfermedad de Carrión, tempranamente sugerido por los primeros investigadores de la histología de la enfermedad (1)(2)(3), ha quedado plenamente confirmado por los estudios más recientes en donde aplicando la inmunohistoquímica se ha definido, con precisión, la naturaleza histogenética de la respuesta celular (4).

Menos conocidas y documentadas son, sin embargo, las variaciones de la composición celular en la etapa inmediata pre-eruptiva, en las fases iniciales de la reacción y, sobre todo, las características histológicas de formas de erupción verrucosa (miliar, nodular o mular).

Una primera aproximación al tema la hemos dado en nuestro trabajo "Histology, Immunohistochemistry, and Ultrastructure of the Verruga in Carrion's Disease" (4), en donde subrayamos que, en las formas nodulares, una característica saliente de la fase de resolución es la progresiva infiltración del nódulo por células linfoides que van reemplazando al tejido angiomatoso. Indicamos también que se llegan a formar conglomerados densos linfoproliferativos que pueden ser de difícil interpretación.

Posteriormente, pudimos comprobar que este tipo de respuesta puede confundirse con linfoma, aún en manos de expertos (5).

Recientemente hemos estudiado un caso que ejemplifica este tipo de situación y problema que, creemos, amerita enfatizarse. De otro lado, hemos aprovechado de la investigación para avanzar en la definición del perfil inmunohistoquímico de las células participantes en la etapa de resolución de la verruga nodular.

MÉTODO.

El tejido fue fijado en formalina e incluido en parafina. Se utilizaron las coloraciones de Hematoxilina-Eosina, PAS (Schiff), Tricrómica de Masson y Wartin-Starry.

Para los estudios inmunohistoquímicos se empleó la avidina-biotina peroxidasa (6) previo tratamiento con tripsina o microondas. Los anticuerpos usados fueron CD20 (L26) DAKO, CD45RA (4KB5) DAKO, células B; CD45RO (UCHL-1), DAKO, células T; S 100 DAKO, células dendríticas.

CASO CLÍNICO.

Paciente varón de 20 años (soldado), proviene de El Milagro, base militar, en Bagua, Departamento de Amazonas. Refiere la aparición de tumoraciones subcutáneas, múltiples, móviles, no dolorosas, no adheridas a los planos profundos, simétricas, en miembros inferiores, desde hace cuatro meses. Es remitido al Hospital Militar Central para evaluación.

A su ingreso se confirma la presencia de los nódulos con las características señaladas y se procede a la escisión quirúrgica de uno de ellos (13-96-2774).

El estudio histológico plantea varias alternativas por lo que se remite, láminas y bloque de parafina, en consulta al Laboratorio de Patología Arias-Stella, con el diagnóstico clínico de Verruga Peruana en resolución.

DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA.

El estudio histológico reveló un nódulo subcutáneo bien circunscrito, limitado por gruesas bandas de tejido fibroso (fig. 1). Estas bandas rodean toda la circunferencia del nódulo y se destacan mejor con la coloración tricrómica de Masson. Por dentro se ve una densa infiltración celular en la que puede distinguirse dos elementos básicos:

a) Infiltración y/o proliferación linfoide, y
b) Presencia de un armazón vascular.

El componente linfoproliferativo está constituido por células linfoides maduras o en diverso grado de inmadurez (figs. 1, 2 y 3). La densidad de la proliferación plantea, como ocurrió en las alternativas consideradas, la posibilidad de linfoma. Llamó la atención, en algunas áreas, la presencia de gruesas bandas hialinas (fig. 2). El otro rasgo histológico saliente fue el tejido vascular. Este formaba una red de capilares o vasos finos que alternaba con los infiltrados linfocitarios. Con la marcación con Vimentina los capilares se hacen muy visibles al igual que la proliferación linfoide (fig. 4). Más específicamente, aún, con la marcación con el Factor VIII, los capilares se destacan nítidamente, dejando ver una trama vascular positiva y a las células linfoides, negativas, entre ellas (fig. 5). La tinción con el Warthin-Starry no reveló gérmenes.