RETINOIDES EN ACNÉ Y ROSÁCEA*

Dra. María Isabel Herane (1)

*   Trabajo presentado en las II Jornadas Interandinas de Dermatología CUSCO-PERÚ-1996
(1) Profesor Asistente de Dermatología, Jefe Unidad Dermatología - Campus Occidente Facultad de Medicina
     Universidad de Chile.

INTRODUCCIÓN.

El Acné ha sido una enfermedad dermatológica que produce gran ansiedad, especialmente en sus formas severas. Las últimas dos décadas han sido invadidas por la existencia de terapias múltiples para mejorar esta patología. Indudablemente la terapia retinoidea representa un pilar fundamental en el manejo de estos pacientes. Existen retinoides en sus formas tópicas (Tretinoina-Isotretinoina- Adapaleno) y oral (Isotretinoina) que discutiremos brevemente.

RETINOIDES TÓPICOS.

TRETINOINA.

Se conoce por más de 40 años que la Vitamina A y sus derivados tienen influencia en los transtornos de la queratinización y en la diferenciación epitelial.

En 1962 Stuttgen y cols. y Beer y cols. demostraron la eficacia de la tretinoina tópica en neoplasias cutáneas e ictiosis (1). En 1969 Kligman y cols. fueron los primeros en demostrar inequívocamente la utilidad de tretinoína tópica en acné (2). Después cayó en descrédito debido a que su formulación alcohólica y alta concentración lo hacían irritante. Sin embargo, la aparición de nuevas normas galénicas confirmaron lo que hoy sabemos, que es la droga comedolítica por excelencia. La investigación posterior demostró la presencia de receptores nucleares específicos que facilitan su acción terapéutica. Estas son RAR -a,b y g, y su expresión varía según el tejido (3).

Mecanismos de Acción.

A nivel de la epidermis provoca un adelgazamiento y compactación del estrato córneo con engrosamiento de la epidermis. Efectos en la comedolisis y en la acción antiinflamatoria aceleran el recambio de los queratinocitos, se revierten las atipias celulares y se favorece la dispersión de la melanina. En la dermis se estimula el depósito de colágeno, aumenta el depósito de glicosaminaglicanos y se incrementa la neovascularización (1,4).

Los efectos más relevantes de la tretinoina en acné serían:

Comedolítico: La tretinoína inhibe la síntesis de tonofilamentos y promueve el despegamiento de los desmosomas, lo que conduce a una pared comedoniana acantótica, pérdida prematura de corneocitos que se vuelven incoherentes y favorece la degradación de los comedones preexistentes.

Se promueve además la reabsorción de células inflamatorias; hay aumento de la actividad fagocítica mononuclear e inhibición de la infiltración por neutrófilos reduciendo la carga de células inflamatorias.

La tretinoina estimula la formación de nuevos vasos sanguíneos en la dermis papilar, aumenta la circulación, lo que permite una circulación cutánea más rápida y que los materiales tóxicos sean eliminados más rápidamente.

Indicaciones Terapéuticas (1,4)

· Acné comedoniano.
· Acné inflamatorio(tratamiento continuado).
· Acné de contacto (venerata, cosmética, cloración, etc.)
· Profilaxis posterior a Isotretinoína oral.
· Tratamiento de mantención (2-3 veces por semana)

Pautas de uso de la Tretinoína.

Se debe escoger el vehículo adecuado y la concentración según el tipo de piel, áreas a tratar, trabajo, situación ambiental (es más irritante en climas fríos y secos). Todos los pacientes experimentan prurito y ardor por unos pocos minutos. Las aplicaciones deben ser en toda la cara y se debe advertir del rebrote de elementos acneicos por proliferación de microcomedones y su posterior ruptura durante 2-4 semanas después del inicio del tratamiento.

Es necesario advertir el evitar la aplicación del medicamento en los ángulos de los ojos y boca pues se irritan fácilmente y se forman fisuras. Generalmente se recomienda suspender todo otro tratamiento local aunque se puede autorizar la asociación con Peróxido de Benzoilo en casos de mucha tolerancia. La limpieza de la piel debe ser cuidadosa con jabones no irritantes. No aplicar Tretinoina después del afeitado. Evitar la exposición solar y usar filtro solar en forma permanente.

La mejoría comienza sólo después de las 8 semanas de tratamiento. En el acné comedoniano o papulopustular los resultados pueden ser buenos o excelentes en 75 % de los casos en tres meses. Una reducción de lesiones del 50% es considerada buena. La Tretinoina debe ser utilizada en forma indefinida si existe actividad clínica aparente. Las recaídas se plantean generalmente 6- 10 semanas después de suspender la droga (1,5).

ISOTRETINOINA (Ácido 13-cis-retinoico)

El isómero Cis de la Tretinoina cuando es administrado oralmente es altamente eficaz, por lo que se ha creado recientemente su uso bajo formulación tópica.
La Isotretinoina al igual que la Tretinoina es difícil de formular por su inestabilidad y tendencia a la fotodegradación. Sin embargo, las formulaciones de gel parecen ser más estables y activas en la piel. Se presenta en forma de gel al 0.05 %, y estudios de eficacia clínica demuestran una clara ventaja de la Isotretinoina gel respecto al placebo a las 5 semanas con continuación de la mejoría después de este tiempo. Al parecer la Isotretinoina tópica en concentraciones equivalentes es menos irritante que la Tretinoina tópica (6).

Estudios clínicos.

El primer estudio a doble ciego controlado comparando Isotretinoina 0,05 % gel con su vehículo en 268 pacientes fue el de Chalker y cols. Se trataron 138 pacientes con acné leve a moderado con Isotretinoina gel 0,05 % y otros 138 con placebo (por 14 semanas). La Isotretinoina demostró ser estadísticamente más efectiva que el vehículo en la reducción de las lesiones inflamatorias después de 5 semanas y en la reducción de las lesiones no inflamatorias y del grado de severidad del acné después de 8 semanas (6). Hughes y Cunliffe realizaron un estudio doble ciego comparando Isotretinoina gel con el placebo gel y Peróxido de Benzoilo gel al 5 % en 77 pacientes con acné leve a moderado. La respuesta con el Peróxido de Benzoilo fue más rápida en las lesiones inflamatorias, comenzando a las 4 semanas, pero a las 12 semanas tanto Peróxido de Benzoilo como Isotretinoina produjeron mejorías significativas de las lesiones inflamatorias. En el caso de las lesiones no inflamatorias, la reducción fue igual con ambos productos aunque más precoz con Peróxido de Benzoilo que con Isotretinoina. Ambos fueron igualmente tolerados (7).

Estudios comparativos de Isotretinoina gel con Isotretinoina gel están en proceso. Meynadier llevó a cabo un estudio randomizado a doble ciego para comparar la eficacia y tolerancia de Isotretinoina 0,05 % gel y Tretinoina 0,05 % gel en 50 pacientes durante 12 semanas.

Las conclusiones de este trabajo que analizó pacientes con acné inflamatorio leve a moderado fue:

• La reducción del número de lesiones no inflamatorias después de 12 semanas fue de 57 %, (Isotretinoina) y 61 % (Tretinoina).

• La reducción de lesiones inflamatorias fue rápida y regular desde un 24 % a la 3.a semana a un 52% al final del tratamiento con Isotretinoina. La Tretinoina demostró una acción antiinflamatoria débil con reducción de 2.5 % en la primera semana, de un 5,6% a las 3 semanas (esto debido al efecto del rebote de la tretinoina).

• El efecto de rebote no ocurre con la Isotretinoina gel (8).

Elbaum, sin embargo, no encuentra diferencias significativas después de 12 semanas entre ambos productos utilizados a concentraciones de 0,05 %. Ambos reducirían significativamente el número de pápulas y pústulas sin observarse uno superior al otro (9).

Efectos adversos de la Isotretinoina.

• Dermatitis irritativa leve se ve en el 2,1 % siendo principalmente urticaria, ardor, eritema y exfoliación leve.

• No se detectan reacciones de fototoxicidad ni alergia por fotocontacto en los estudios practicados.

• La prueba de sensibilización probada con Test de parches irritativos con Isotretinoina gel 0,05 % oclusiva no demuestran sensibilización ni irritación (10, 11).

Mecanismo de Acción.

La aplicación tópica de Isotretinoina en humanos reduce los lípidos de la superficie de la piel en un 30 % o más y se produce una reducción del tamaño del lumen del retículo en animales (estructuras pilosebáceas queratinizadas en ratón rhino).

Posee también una acción antiinflamatoria por inhibición significativa de la migración y acumulación de leucocitos polimorfonucleares.

Al parecer no existen evidencias de absorción sistémica de la droga aplicada a voluntarios localmente (2 gr/día por 30 días) (12).

ADAPALENO (Differin gel R) (CD 271)

Es un nuevo derivado del ácido naftoico cuya característica principal es una notable estabilidad química y fotoestabilidad, un alto punto de fusión proporcionado por su función adamantyl y una ausencia de color u olor. La función adamantyl le proporciona gran afinidad por los lípidos cutáneos.
Su ingrediente activo principal viene en una suspensión micronizada en vehículo acuoso, por lo tanto es muy bien tolerada y le da al gel un aspecto cremoso. Tiene una capacidad humectante agregada por la presencia de propilenglicol al 4 %. Es estable por hasta dos años. Disponible en presentación al 0,1%.


Mecanismo de acción.

Debido a la afinidad selectiva por los receptores RAR gama presentes en la epidermis y la localización preferencial de estos receptores en las células que participan en la diferenciación terminal, el adapaleno actúa específicamente en la diferenciación queratinocítica terminal que está muy alterada en las lesiones de acné (14).

El adapaleno reduce el número y tamaño de los comedones y ésta acción es dosis dependiente en los modelos animales. Presenta también una inhibición de la actividad antiproliferativa a nivel de la hiperplasia epidérmica folicular relacionada directamente con la formación de comedones.

La acción antiinflamatoria la ejerce mediante una inhibición de la migración de leucocitos polimorfonucleares, actividad comparable a la indometacina, al valerato de betametasona, y claramente superior al de la tretinoina e isotretinoina.

El adapaleno a diferencia de la isotretinoina no se une a la proteína citosólica de unión al ácido retinoico (CRABP). Esto unido a la selectividad por los receptores gama proporcionaría una acción más eficaz y con menos efectos adversos que la tretinoina (15).

Efectos adversos.

La irritación retinoidea es leve y en estudios comparativos la tolerancia es mejor que con tretinoina. Hay ausencia de reacciones de fototoxicidad y de fotoirritación. No se recomienda usar en embarazadas ni en períodos de lactancia al igual que todos los retinoides tópicos.

Ensayos clínicos.

Estudios multicéntricos liderados por Shalita y cols. demuestran que al comparar la eficacia del Adapaleno gel al 0,1 % y Tretinoina gel al 0,025 % aplicado una vez al día en 123 pacientes (por 12 semanas) se comprueba que en las primeras 2-4 semanas hay una reducción numérica de las lesiones inflamatorias y no inflamatorias con adapaleno; en la semana doce se logra una reducción de 46 % vs. 33 % para las lesiones no inflamatorias y de 48 % vs. 38 % para las inflamatorias en grupos comparativos Adapaleno vs. Tretinoina (16). Hallazgos similares han obtenido grupos cooperativos europeos liderados por Cqnliffe y cols. Este grupo, al comparar Adapaleno gel al 0,1 % e isotretinoina gel al 0,05 % obtienen mejoras ligeramente superiores en número de días y rapidez de acción con el Adapaleno y con tolerancias muy similares (17). El mismo grupo al comparar Adapaleno y Tretinoina gel al 0,025 % obtiene un conteo de lesiones similar a la semana 12 (63 y 64 % respectivamente), aunque observan que el Adapaleno tendría una mejor acción en las lesiones inflamatorias y más precozmente ( a las 2-4 semanas de tratamiento) (18).

En resumen, podemos decir que al parecer el Adapaleno tiene:

• Eficacia probada en la reducción de lesiones inflamatorias y no inflamatorias (después de 12 semanas).

• Eficacia más rápida con Adapaleno comparada con tretinoina e isotretinoina.

• Excelente tolerancia.

• Ausencia de alteración de parámetros sistémicos (sangre y orina).

RETINOIDES ORALES.

ISOTRETINOINA.

Fue uno de los primeros retinoides sintetizados y comenzó su uso en acné a fines de la década del 70.

La droga se absorbe por administración oral mejor después de comer y produce un peak plasmático a las 2-3 horas. Su principal metabolito es la 4-oxoisotretinoina que se une en un 99 % a la albúmina plasmática. La biodisponibilidad es baja (25 %). Tres proteínas se han identificado en relación con la metabolización de los retinoides:

• RBP (Retinol Binding Protein) que actúa específicamente como transportador del retinol desde el reservorio hepático al tejido blanco por vía sanguínea.

• CRBP (Cellular Retinol Binding Protein) que está presente en el citoplasma y es responsable de su transporte intracelular.

• CRABP (Cellular Retinol Acid -Binding Protein) responsable del transporte del ácido retinoico, el principal metabolito del retinol y de la isotretinoina (4).

Los receptores nucleares de la isotretinoina han sido identificados. Mucha de la droga es excretada por vía biliar y tiene recirculación enterohepática. Su vida media es de 10-20 horas y se recomienda multiplicar 7 veces la vida media de la droga para que se elimine en un 99 % del organismo, por lo tanto para la isotretinoina sería de aproximadamente 30 días (19).

Mecanismo de acción de la Isotretinoina oral.

1. Su principal efecto es una marcada acción sebosupresora de hasta un 80 %. Hay modificación de los lípidos cutáneos, aumento de los esteroides libres y ceramidas, disminución de los glicéridos y ácidos grasos libres. El sebo es rico en ácido linoleico y otros ácidos grasos circulantes. Hay disminución del tamaño y número de glándulas sebáceas e inhibición de la proliferación de sebocitos.

2. Disminución de la queratosis folicular y de la comedogénesis, aparentemente por disminución de la formación y el aumento del grado de separación de los corneocitos dentro del ducto pilosebáceo.

3. Efectos sobre la microflora, al disminuir el sebo disminuye la nutrición del Propionibacterium acnes en un lapso de 4-8 semanas. Existe sin embargo, un aumento de la colonización con Staphylococcus aureos que puede complicar el tratamiento.

4. Acción antiinflamatoria al parecer por inhibición de la quimiotaxis de neutrófilos. La capacidad de producir estos efectos inmunomoduladores contrasta con otras terapias convencionales que sólo influencian uno o dos de los principales factores etiológicos (20).

Las indicaciones terapéuticas de uso de la Isotretinoina oral estuvieron hasta 1989 restringidas a las originales: Acné severo (conglobata, noduloquístico, fulminans, vasculítico), formas inusuales, foliculitis a Gram (-) y piodermia facial que justificaban el 65 % de las indicaciones de la Isotretinoina oral. Desde 1989 a 1992 se ampliaron las indicaciones del uso del medicamento y el 60 % de los pacientes que han recibido Isotretinoina desde entonces han tenido acné moderado y solo un 23 % acné severo. En la actualidad la Isotretinoina oral se puede indicar en casos de:

1. Acné moderado con falla de respuesta a terapias convencionales antibióticas (más de 3 fallas a tres tratamientos) y/o con respuestas menores al 50 %.

2. Acné con tendencia a desarrollar cicatrices que pueden ser variables en grado y naturaleza. Debido a las implicaciones psicológicas y clínicas se sugiere el uso de Tretinoina.

3. Pacientes con seborrea exagerada que generalmente responden menos a las terapias convencionales.

4. Pacientes muy deprimidos o severamente dismorfofóbicos, incluso aquellos con tendencia suicida. Estos pacientes responden generalmente muy bien a las terapias, aunque necesitan muchas veces la administración de ciclos repetidos.

5. Razones combinadas de las anteriores. Respuesta inadecuada a antibióticos y cicatrización (28%); respuesta parcial al tratamiento (24 %); acné severo y cicatrización (9 %); respuesta parcial en pacientes deprimidos por su acné (7 %) (21).

Tratamiento e indicaciones.

Habitualmente, las dosis a utilizar de isotretinoína son de 0,5- 1,0 mg/kg/día por un período de 4 meses. Recientemente se ha demostrado la importancia de lograr una dosis acumulativa mayor o igual a 120 mg/kg, con lo que se obtiene un éxito terapéutico de un 85%. Aproximadamente, un 15% de los pacientes necesitan tratamientos más prolongados. Estas dosis se logran con prescripciones de 1 mg/kg/día por 4 meses o dosis menores por un período mayor de tiempo.

Las recaídas con estos esquemas son de un 39% después de 18 meses. Generalmente, la repuesta a las dosis repetidas, son exitosas. Sólo un 3% de los pacientes tienen necesidad de cinco cursos repetidos. Cada curso terapéutico tiene las mismas consideraciones clínicas y los mismos efectos adversos que el primer tratamiento y no existe evidencias de acumulación.

Algunos autores han demostrado que existe una respuesta menos eficaz en el sexo masculino, en los de acné de tronco y en los de acné de corta duración (menos de 6 años). Al parecer, también las mujeres mayores de 30 años necesitan cursos repetidos más frecuentemente que las mujeres más jóvenes; esto se relaciona con una dependencia psicológica a los efectos de la Isotretinoína más que al grado de acné (22 y 23).

Existe cuatro grupos de pacientes de lenta respuesta a la Isotretinoína oral (25 y 26) y estos son:

1. Portadores de macrocomedones múltiples. Un 65% de estos pacientes responden bastante bien pero recaen rápidamente por el desarrollo de lesiones inflamatorias alrededor de los macrocomedones. Puede ayudar la cauterización ligera.

2. Colonización secundaria por Staphylococcus aureus que ocurre en el 30% de los pacientes en tratamiento con isotretinoina oral. En el 1% de los respondedores lentos, la causa es una colonización con Staphylococcus aureus y estos pacientes presentan abscesos y forúnculos que deben ser tratados con Eritromicina, Clindamicina o Cefalosporinas por 10 días. Queilitis angulares persistentes y fisuraciones retroauriculares pueden ser signos de colonización estafilocócica secundaria y estos pacientes deben cultivarse para identificar el agente causal.

3. Un 34% de los pacientes responden lentamente por razones poco claras y requieren tratamientos prolongados de hasta 9 meses (a pesar de una buena supresión inicial de la secreción sebácea).

4. Pacientes que tienen acné y asociación con síndrome de ovario poliquístico.

Efectos adversos.

Las dosis terapéuticas de Isotretinoína inducen invariablemente una cantidad de efectos tóxicos que son expresión del síndrome de hipervitaminosis A. No tiene efectos mutagénicos ni carcinogénicos, pero la gran contraindicación (TABLA I) es el efecto teratogénico en el embarazo y un efecto alergizante en pacientes sensibles al parabeno, ya que éste se usa como preservante en las cápsulas de gelatina (20).

Los efectos adversos de la Isotretinoína son diversos y pueden verse en la tabla I (20,26,27 28):

I - Mucocutáneos: Según su incidencia se subdividen en aquellos con más de 30% y los con 15% o menos (Tabla II).

La quellitis es indudablemente el efecto adverso más común y se presenta en el 95% de los pacientes. Cuando es severa y no responde a los filtros solares y lubricantes labiales, puede agregarse corticoides locales. Como ya mencionamos, destacan en estos casos la sobreinfectación por Staphylococcus aureus.

El eritema y dermatitis facial ocurren en el 60% de los casos, son leves y comprometen generalmente la cara y el cuello. La sequedad del epitelio nasal se presenta en el 50% y puede acompañarse de epistaxis generalmente leve y autolimitada. La blefaroconjuntivitis se presenta en el 30% de los casos y es más complicada cuando los pacientes utilizan lentes de contacto.

Otros como eczemas, xerosis y dermatitis irritativa, tienen una incidencia de alrededor del 30%. Son frecuentes, según mi propia experiencia, en dorso de manos y brazos.

Las reacciones adversas con incidencia de menos de 15 % deben tenerse presentes durante el tratamiento, principalmente las sobreinfecciones por Staphylococcus aureus y las foliculitis, la exacerbación del acné, sensibilidad solar, paroniquias y fragilidad cutánea. Otros efectos adversos como alopecías difusas, vasculitis, eritema nodoso, vulvitis, xantomas, uretritis, eritema multiforme y necrólisis epidérmica tóxica son muy raras y de reporte ocasional en la literatura.

II - Sistémicos: Teratogenicidad es el efecto adverso más importante con un riesgo de anomalías congénitas de 30 a 40%, principalmente a nivel cardiaco, timo, cerebro y aparato auditivo. Abortos espontáneos ocurren en el 15% de los casos. Artralgias y mialgias se presentan en el 35% de los casos que generalmente son simétricas, de carácter leve y ceden con analgésicos y/o antiinflamatorios no esteroidales.

La hiperostosis esquelética difusa intersticial es muy rara y ocurre principalmente en la columna cervical y dorsal, con ocasional asociación a calcificaciones de tendones y ligamentos en tobillos. Esta complicación tiene mayor incidencia en el uso de dosis altas, en tratamientos prolongados, en el caso de pacientes mayores de 35 años y de pacientes que reciben un segundo o tercer curso y de terapia con Isotretinoína oral.

La cefalea y la hipertensión endocraneana benigna son de una incidencia baja. La cefalea es de un 16% y generalmente no requiere tratamiento. Este riesgo aumenta al asociar Isotretinoína con el uso concomitante de Tetraciclinas y/o complejos vitamínicos que contengan vitamina A.

Otros efectos adversos muy raros son vasculitis, colitis ulcerosa, diarrea, pancreatitis, fibrosis pulmonar, diabetes, epilepsia, esclerosis múltiple, granulomatosis de Wegener y falla renal.

III - Laboratorio: Pequeñas alzas de la velocidad de sedimentación se describen en el 33% de los pacientes. Los cambios más importantes son a nivel de la función hepática y de los lípidos con aumento de triglicéridos séricos y del colesterol, principalmente del VLDL. Esta alteración lipídica es dependiente de la dosis, debe ser rigurosamente controlada y se debe suspender el medicamento en caso de falla de respuesta a terapia dietética y al uso de hipocolesterolémicos asociados.

IV - Por suspensión del tratamiento: En general, los efectos adversos tanto clínicos como de laboratorio, tienden a desaparecer a las 2 semanas de suspendido el tratamiento. Se discute la acción residual de la Isotretinoína sobre la colagenasa, la que, al estar suprimida, provocaría un defecto de degradación del colágeno y un aumento de la incidencia de cicatrices hipertróficas. Se recomienda, según diversos autores, el no efectuar procedimientos quirúrgicos como dermabración por 6 a 24 meses después de la suspensión de la Isotretinoína (29).

V - Interacciones medicamentosas: Principalmente Tetraciclinas y derivados con vitamina A por riesgo de hipertensión endocraneana benigna.
El uso concomitante de Isotretinoína y Carbamazepina, puede provocar disminución de los niveles útiles del antiepiléptico. La combinación con Haloperidol aumenta los niveles séricos de esta droga y con Fenobarbital se acelera el metabolismo de la Isotretinoína, disminuyendo su efecto antiacné.

Antiácidos, laxantes y colesteramina pueden alterar la absorción del retinoide y disminuir su acción.

El metotrexato no debe indicarse junto a retinoides por su efecto hepatotóxico.
La interacción de Isotretinoína y anticonceptivos orales es discutible y, al parecer, no ocurre con las dosis habitualmente usadas en acné.

El ácido salicílico, indometacina y fenilbutazona asociados, aumentan los efectos de ambos medicamentos (26).

ROSÁCEA.

En rosácea, planteándose el hecho que existe un fotodaño asociado, se ha iniciado experiencias clínicas con el uso de tretinoína e isotretinoína tópica, apreciándose una mejoría del fotodaño, del eritema y telangectansias en pacientes con rosácea grado I y II asociado al uso de filtros solares (30 y 3 1). Fotografía.

Estudios de Ertl y cols. comparando la eficiencia de tretinoina tópica al 0,025% en crema e isotretinoína oral en dosis de 10 mg/día, demuestra efectos terapéuticos beneficiosos con la disminución de papulopústulas y eritema con ambos tratamientos después de 16 semanas, aunque el uso de Isotretinoína oral porporcionaría un efecto más rápido. La mejoría se mantiene después de 16 semanas de seguimiento y los efectos adversos fueron mínimos en ambos grupos (32).

El uso de isotretinoína oral en el tratamiento de la rosácea se plantea en los siguientes casos: rosácea a Gram (-), fulminans, conglobata severa resistente a tratamiento, lupídea asociada a seborrea exagerada y en casos de fimas (30).

Indicaciones terapéuticas.

Las dosis recomendadas son:

1. Dosis estándar: 0,5 - 1,0 mg/kg/día al igual que para el acné. Las dosis muy altas sólo se usan en Rosácea fulminans (asociada a corticosteroides orales) o para la reducción de fimas preoperatoriamente. En caso de compromiso ocular o uso de lentes de contacto deben tomarse precauciones.

2. Dosis bajas: 0,1 - 0,2 mg/kg/día, generalmente eficaces en formas severas y se prefieren cuando hay compromiso ocular.

3. Minidosis: para casos moderados o difíciles se pueden usar dosis de 2,5 - 5,0 mg/día (sin ajustar al peso). Esta dosis produce efectos sorprendentes en muchas formas de la enfermedad, excluyendo los casos severos. Debe efectuarse el tratamiento por 6 meses o más. La dosis acumulativa sin embargo, es extremadamente baja.

Experiencias chilenas con el tratamiento de 6 pacientes con rosácea severa y resistente a otras terapias obtienen excelentes resultados con dosis de 0,5 mg/kg/día hasta la resolución del cuadro clínico o por un máximo de 24 semanas. El período promedio de remisión observado fue de 15 meses. En un paciente se apreció notable mejoría de la rinofima (33).

Rosácea Fulminans.

Este cuadro clínico requiere un cuidado especial. El tratamiento comienza con corticosteroides orales, generalmente prednisona 1 mg/kg/día por 7 días para disminuir el cuadro clínico inflamatorio y luego agregar isotretinoina en dosis de 0,2 - 0,5 mg/kg/día en aumento, con disminución gradual de corticosteroides por 2-3 semanas. La isotretimoína corticosteroides se continua hasta la desaparición de las lesiones, lo que puede tomar de 3 a 4 meses. Puede agregarse tratamiento concomitante con compresas calientes y el uso de corticosteroides locales potentes. La rosácea fulminas es la única indicación de uso de cortocosteroides orales y locales en rosácea (30).

VER REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS