CIRUGÍA DERMATOLÓGICA.

Extracción de la bola de Bichat
Una operación simple con sorprendentes resultados

Dr. Flavio Nicolich (1)
Dr. Carlos Montenegro (2)

(1) Cirugía Plástica. Ejercicio Privado. Edificio Avance Médico, San Isidro - Lima.
(2) Cirujano Dermatólogo. Skin care center. Grupo Dermatológico Clínica San Borja.

INTRODUCCIÓN.

La Bola de Bichat, llamada también Bolsa de Grasa Bucal (BGB), es una estructura anatómica muy definida que tiene una gran relevancia en el contorno de las mejillas y por ende en la región media e inferior de la cara. El retiro apropiado en rostros redondeados u ovalados produce cambios sorprendentes en la simetría facial, reduciendo la plenitud de las mejillas y dando una mayor luminosidad a las eminencias malares.

Su situación anatómica se relaciona básicamente con el espacio masticatorio virtual, con ramas del nervio facial, con el ducto parotideo y la arteria y vena facial. El abordaje de la Bola de Bichat se basa en los conocimientos anatómicos que debe tener el cirujano, quien define el camino directo y preciso para su extracción. Manipulando la BGB con experiencia clínica se consiguen resultados estéticos sorprendentes del contorno facial.

HISTORIA.

La BGB fue descrita por primera vez en 1732 por Heister, quien imaginó que esta estructura era de naturaleza glandular, denominándola justamente "Glándula Malar". En 1802, luego de estudios minuciosos en cadáveres, Bichat descubre la verdadera configuración de esta masa, calificándola como una Bolsa netamente Grasa, llevando desde entonces el nombre de "Bola de Bichat". Otros anatomistas han realizado estudios de su función, su embriología y su relación con el espacio masticatorio, como Ranke en 1884 quien confirma que la BGB persiste invariable en los casos de emaciación. Estando justamente asociada a los músculos de la masticación, su fisiología se ilustra mejor en los infantes, donde actúa primordialmente en el acto de succión. La Bola de Bichat proporciona la llenura de las mejillas en los niños; con la edad y el crecimiento de las estructuras faciales subyacentes, la BGB disminuye relativamente en tamaño. Sin embargo, en siluetas faciales pletóricas su evidencia y prevalencia es notoria.
(Ver Fotos 2-3).


RELACIONES ANATÓMICAS.

La Bola de Bichat está íntimamente asociada con los músculos masticatorios, es decir, entre el músculo masetero y el buccinador, donde condiciona un medio de fricción llamado sisarcosis, fisiológicamente (Gráficos) muy necesario en la edad de la lactancia. Se relaciona también con las ramas bucal y zigomática del nervio facial, debiendo tener sumo cuidado en la manipulación quirúrgica para evitar paresias o, dramáticamente una parálisis. Otra correlación importante es con el ducto parotideo que cruza la superficie lateral de la BGB cuando este penetra la mejilla. La arteria y la vena facial ascienden en el mismo plano que la Bola de Bichat y delimitan la extensión del paquete graso en la mejilla. El paquete graso temporal superficial recibe aporte sanguíneo de la arteria temporal media y ramas de la arteria temporal superficial. (CUADRO 1)

LA BOLA DE BICHAT.

Existen constantes en cuanto a peso y volumen, con un promedio de 9,3 gramos y 9,6 cc respectivamente. El tamaño de la Bola de Bichat se correlaciona pobremente con el grado de adiposidad del paciente. La BGB consiste en un cuerpo principal y cuatro extensiones: Bucal, Pterigoidea, Temporal superficial y Temporal profunda. La medida de los componentes separados que forman la BGB es variable. En general, la extensión bucal es el segmento más grande (30 a 40 % del peso total). El cuerpo es notoriamente más pequeño (25% del peso total). La dimensión de la extensión pterigoidea es aproximadamente 20% y la extremidad temporal superficial y temporal profunda son inconstantes pero usualmente más pequeñas que el cuerpo y la extensión bucal. (Foto 1).

VÍA DE ABORDAJE.

Existen dos caminos para su extracción dependiendo del conocimiento anatómico. El abordaje externo realizado a través de un Face Lift, el cual es más peligroso por la vecindad del nervio facial (rama bucal y zigomática) con la parte alta del paquete graso. Esta se realiza con una incisión horizontal en el borde anterior del masetero a 1 cm. por debajo de la comisura bucal; se dibulsionan las fibras del músculo y la grasa aparece con una tracción muy suave. El abordaje interno o intraoral es el más recomendado. Se realiza a través de una incisión a 0.5 cm. del surco gingivo-labial superior, a la altura del segundo premolar, extendiéndose 2 cm. posterior paralelo al sulcus. Luego, se incursiona con una tijera roma dirigiendo la punta hacia el ángulo témporo-mandibular; se dibulsionan las fibras del músculo buccinador y con una ligera presión en las mejillas aparece la Bola de Bichat rápidamente expuesta con una cápsula delgada, diferente a la de los lipomas y una coloración brillante. Algunas veces, un pequeño vaso debe ser coagulado. Cada cavidad es taponeada con una gasa seca que es removida al terminar la intervención. Muchas veces no se requiere sutura.
(Ver: Fotos 2 Y 3)

COMPLICACIONES Y SECUELAS.

Entre las complicaciones inmediatas que pudieran darse está el hematoma por algún vaso no coagulado o una falta de compresión externa en el post operatorio. Un absceso podría aparecer al segundo o tercer día, producto de una contaminación de la cavidad oral, el cual puede tratarse con profilaxis antibiótica. También puede ocurrir una paresia transitoria o un trismus temporal por la tracción de las ramas bucal y zigomática del nervio facial o la apertura excesiva de la mandíbula, respectivamente, en el momento de su extracción.

Las secuelas más dramáticas pueden estar dadas por una parálisis del nervio facial o sus ramas bucal y zigomática, en caso de sección de los mismos. Producto de una inadecuada incisión puede ocasionarse una estenosis del ducto parotídeo. Una secuela no menos aparatosa sería una asimetría facial al extraer diferentes volúmenes de la BGB o al complementar esta técnica quirúrgica con una liposucción de carrillos, causando una mala reputación estética para el cirujano. (Ver cuadros 3 y 4)

APLICACIONES CLÍNICAS.

Básicamente, la extracción de la Bola de Bichat es una intervención quirúrgica que se aplica a la estética facial, consiguiendo mejorar el contorno de las mejillas al reducir su prominencia, y de esta manera aumenta indirectamente la luminosidad de las eminencias malares. En las intervenciones reconstructivas la BGB se emplea como zona dadora de injertos grasos libres o como colgajo pediculado para tapizar fístulas oro-nasales en niños con fisuras palatinas. (Ver Foto 6 y Cuadro 2)

CONCLUSIONES.

Las conclusiones que pueden ser extraídas de esta intervención son producto de la experiencia clínica y de la casuística quirúrgica que se posee. Concluimos que la extensión bucal (30 a 40%) y parte del cuerpo (25%) son los segmentos que mayormente se extraen y que conforman la llenura en las mejillas. La técnica para ubicar rápidamente la BGB es dirigir el abordaje hacia la dirección de la articulación temporo-mandibular con tracción suave. Usar de preferencia instrumentos romos para no dañar ramas del nervio facial. Usar curativos compresivos inmediatos y por 5 días para no producir hematomas. (Ver foto 6). Las posibles paresias deben ceder al mes utilizando fisioterapia y vitaminas del complejo B (B1 - B2 - B12). Un resultado óptimo se verifica al segundo mes post-operatorio. (Ver foto 4 y 5).

VER REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS