CIRUGÍA DEL MELANOMA HOY: DESDE LOS MÁRGENES MÁS ESTRECHOS HASTA LA BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA
Landi G, Polverelli M y col. Dermatología Cosmética, Médica y Quirúrgica. 2004;2(2):82-88. 

La escisión quirúrgica es el principal tratamiento para el melanoma (MM) de la piel y de las mucosas. Las amplias escisiones y amputaciones del pasado han sido reemplazadas por extirpaciones con márgenes de 1-2cm, de acuerdo con el espesor de la neoplasia y sin alterar la sobrevida de los pacientes. Esto permite una corrección más adecuada y se reserva el uso de injertos o colgajos para los defectos quirúrgicos más amplios o para áreas de dificultad particular, como la cabeza y las extremidades.

La cirugía del MM primario ha sido complementada con la biopsia del ganglio centinela (GC). Cuando el MM tiene un espesor superior a 0.75-1.0mm, este método permite demostrar micrometástasis en 15-20% de los pacientes, y hasta 40% en los tumores más gruesos.

En el presente estudio, en más de 900 pacientes estudiados con este método, el GC resultó positivo en 18% de los casos, con incidencias de hasta 40% en los tumores con espesor superior a 4mm. Este método permite una linfoadenectomía regional selectiva en los casos con GC positivo por metástasis subclínicas.

    Los autores trataron a 53 pacientes con lipoatrofia facial secundaria a infección por VIH, en quienes reemplazaron los tejidos perdidos con una novedosa endoprótesis inyectable, compuesta pro-polialquilamida al 3% y agua apirógena al 97% (BioAlcamid; Polymeron, Italia). La molécula básica fue desarrollada y producida en Italia, y recibió certificación de la Comunidad Europea en 1999. En México se registró en 2003 y se ha clasificado como artículo médico tipo IIB.

El gel de polialquilamida remplaza la grasa subcutánea reponiendo los tejidos perdidos en pacientes con lipoatrofia facial. Una vez aplicado y asentado, el implante toma la consistencia de los tejidos normales del receptor; y se obtienen la corrección total y permanente en sólo una a dos sesiones.

El procedimiento no requiere incisiones, es escasamente invasivo, puede realizarse en el consultorio médico y el tiempo de convalecencia es mínimo. En comparación con otros materiales de relleno, el gel de polialquilimida puede usarse en grandes volúmenes y si el paciente sufre una sobrecorrección o la lipoatrofia continúa, el producto puede ser removido parcial o totalmente, logrando con ello una apariencia más natural y simétrica.

Los resultados clínicos fueron permanentes y altamente satisfactorios, tanto para el paciente como para los autores. Los estudios histopatológicos no pudieron demostrar la existencia de reacción inflamatoria subaguda o crónica, degradación o infiltración del producto en ningún tipo de célula. Se concluye que el gel de polialquilimida es un producto eficaz y seguro para la corrección de lipoatrofia facial secundaria a VIH.

    Los test diagnósticos tradicionales, es decir, el frotis, el cultivo y la histopatología de una biopsia cutánea, no son siempre concluyentes en los pacientes con un diagnóstico clínico de leishmaniasis cutánea (LC).

El propósito de los autores fue averiguar si una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) específica de Leishmanina podría ser más sensible que las técnicas diagnósticas tradicionales disminuyendo, por lo tanto, el número de diagnósticos falsos negativos.

En un estudio prospectivo, se compararon los frotis, los cultivos y la histopatología de las biopsias cutáneas de 46 pacientes con un posible diagnóstico de LC con la PCR específica de Leishmanina. Además, se practicó el test de Montenegro como medida de la inmunidad celular contra el parásito Leishmania. La LC probada se definió como un caso en el que al menos uno de los tres test tradicionales demostraron la presencia de parásitos de Leishmania.

De los 46 pacientes, 22 tuvieron una leishmaniasis. De los test tradicionales, el cultivo fue el más sensible, pero no hubo diferencias estadísticamente significativas entre la sensibilidad de los diversos test. Los resultados de la PCR fueron positivos en todos los casos de leishmaniais probada. Además, tres pacientes con el diagnóstico clínico de LC y resultados negativos en los test tradicionales tuvieron resultados de la PCR positivos. Sólo un paciente con una fuerte sospecha clínica de LC y un test de Montenegro positivo tuvo una PCR negativa; este paciente tuvo asimismo un frotis, cultivo e histopatología negativos.

Concluyen los autores que la PCR parece ser el test diagnóstico más sensible para la LC.

   LLa implicancia de la angiogénesis en los procesos infecciosos está mal estudiada. Se han asociado algunos virus en la angiogénesis, pero la implicancia de las bacterias y los protozoos en la inducción de la angiogénesis crónicas no se comprende en su totalidad.

Los autores estudiaron la implicancia de la angiogénesis en la sífilis, una frecuente enfermedad infecciosa, con frecuencia difícil de tratar, especialmente en el contexto del VIH/SIDA.

Se realizaron recuentos de microvasos en 27 secciones en parafina procedentes de sífilis secundaria, mediante la tinción con anticuerpos monoclonales contra CD31. Además, se practicó inmunohistoquímica mediante anticuerpos dirigidos contra el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) para determinar si el aumento de la angiogénesis puede ser mediado, en parte, a través del aumento de producción de VEGF.

El recuento medio de microvasos mediante CD31 en las secciones de sífilis secundaria fue significativamente más alto que en los controles normales. La intensidad de VEGF pareció estar aumentada en los pacientes con sífilis secundaria.

La infección por Treponema pallidum provoca un aumento de angionénesis en la sífilis secundaria. El mecanismo del aumento de la angiogénesis puede incluir la elaboración de citocinas angiogénicas, como el VEGF y el factor de crecimiento epidérmico.

    La rosácea es una dermatosis crónica común para la cual se necesitan nuevos tratamientos seguros y eficaces.

Según los autores el objetivo de estos estudios fue valorar la eficacia, tolerabilidad y seguridad de una nueva formulación de ácido azelaico al 15% en gel (Aza gel) para el tratamiento tópico de la rosácea papulopustulosa moderada.

Se llevaron a cabo dos estudios multicéntricos, doble ciego, aleatorizados, de grupos paralelos, controlados mediante vehículo, con idéntico diseño, idénticos criterios de selección de pacientes y con los mismos indicadores de eficacia. En total, 329 pacientes fueron reclutados en el primer estudio y 335 en el segundo.

Ambos estudios demostraron de forma consistente la superioridad del gel Aza sobre el vehículo en el tratamiento tópico de la rosácea pápulo-pustulosa moderada. El gel Aza redujo de forma estadísticamente significativa el recuento de lesiones inflamatorias frente al vehículo: 58% frente a 40% en el estudio 1 (p=0.0001); 51% frente a 39% en el estudio 2 (p=0.0208). Una proporción significativamente mayor de pacientes tratados con el gel Aza experimentaron una mejoría en el eritema comparado con el gel vehículo: 44% frente a 29% en el estudio 1 (p=0.0017); 46% frente a 28% en el estudio 2 (p=0.0005). Utilizando la valoración global por el investigador, el éxito terapéutico en términos de un resultado final de curación mínimo o leve se alcanzó en el 61% y el 62% de los pacientes tratados con el gel Aza en los estudios 1 y 2, respectivamente, un resultado significativamente superior al alcanzado con el vehículo (40% y 48%, respectivamente) (p< 0.0001, estudio 1; p= 0.0127, estudio 2). No se comunicaron efectos adversos graves relacionados con el tratamiento.

Concluyen que los resultados de estos dos estudios controlados demostraron que el gel Aza, empleado dos veces al día, es un tratamiento tópico eficaz, seguro y bien tolerado para la rosácea papulopustulosa moderada.

      Un tercio de la población mundial está infectada por el germen de la tuberculosis y su incidencia está aumentando. Los glucocorticoides sistémicos son el tratamiento principal en la terapéutica inmunosupresora de las enfermedades inmunoampollosas y en las enfermedades del tejido conectivo en dermatología.

Los pacientes sometidos a tratamientos prolongados con corticoides pueden presentar un riesgo, tanto de adquirir una tuberculosis primaria como de la reactivación de una tuberculosis no activa.

El objetivo de este artículo es destacar la importancia de la valoración de una tuberculosis y su tratamiento en este grupo de pacientes, ya que no existen pautas publicadas a este respecto en la literatura dermatológica.

Los autores proponen la utilización de unas pautas prácticas de tratamiento según un algoritmo. El tratamiento se administra en función de la forma de tuberculosis detectada: una pauta de 6 meses para una tuberculosis activa, de 4 meses para una tuberculosis clínicamente inactiva y tanto una monoterapia con isoniacida o un tratamiento basado en rifampicina para una infección latente tuberculosa.

Así, en este trabajo los autores resumen los métodos utilizados en el despistaje de una tuberculosis, aportan una guía de las distintas pautas terapéuticas de las distintas formas de infección tuberculosa y sugieren una aproximación práctica al despistaje y tratamiento de la tuberculosis en pacientes sometidos a tratamiento prolongado con corticoides.

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