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Tiña nigra es una micosis superficial que se caracteriza por la presencia de máculas hiperpigmentadas de localización frecuentemente palmar o dorsal. Esta entidad puede confundirse con lesiones melanocíticas, principalmente melanoma, de ahí la importancia de saber distinguirla. El apoyo auxiliar del dermatoscopio se destaca en este caso, pues facilita el diagnóstico evitando procedimientos invasivos en el paciente.
A continuación se presenta el caso de una paciente con tiña nigra plantar.
Mujer de 7 años que acude a la consulta por presentar una lesión pigmentada en el pie derecho de tres semanas de evolución. La madre expresa preocupación por la posibilidad de que se trate de una lesión maligna.
Al examen se constata la presencia de una lesión pigmentada plana de bordes irregulares, color café claro en la cara interna del pie derecho.
(Fotografías 1
y 2).
Al examen dermatoscópico se observa una red pigmentaria entrecortada de color marrón claro, de patrón inusual para lesiones pigmentadas. La red es muy delgada, con la apariencia de un encaje hecho jirones, quedando sólo espículas de pigmento.
(Fotografías 3
y 4).
Un raspado superficial para preparado de hidróxido de potasio basta para hacer desaparecer la lesión.
El examen microscópico muestra hifas tabicadas y ramificadas de color verde parduzco. Algunas de las hifas terminan gemando formas levaduriformes
ovaladas. (Fotografía
5).
Tiña nigra es una micosis superficial causada por el hongo Hortaea werneckii. La taxonomía de este organismo ha sido motivo de controversias. En 1921 Horta lo describió por primera vez, acuñándole el nombre de Cladosporium werneckii. Luego de ello, se propusieron otros nombres. En 1970, Von Arx transfirió a C. Werneckii al género Exophiala y lo denominó Exophiala werneckii. En 1984 se propuso que E. Werneckii fuera transferida al género Hortaea debido a ciertas características en la formación de conidios. Según Abliz esta clasificación es aceptada por muchos micólogos.(1) Sin embargo, en diversos reportes se menciona a Phaeoannelomyces werneckii como el agente causal de la tiña negra.(2-5) Sean dos especies del mismo género o el mismo agente con distinta denominación, lo cierto es que el cuadro clínico que producen es básicamente el mismo(1,2,3,6).
Esta micosis se reporta sobretodo en áreas con clima tropical como América Central, Sudamérica y África. Sin embargo, se han descrito casos en Estados Unidos, principalmente en Florida, Texas y Carolina del Norte(3). En Inglaterra, se han reportado casos aislados en personas con antecedente de haber visitado algunas playas del Caribe(6).
Se asume que esta micosis se adquiere del suelo. Se facilita la adhesión del organismo a la superficie cutánea gracias a la presencia de traumatismos y humedad. También se ha podido asilar este hongo en el polvo de casa, en el compost, en el pescado deshidratado, en el agua de mar, e incluso en piel con apariencia clínica normal. Este hongo no sólo se ha podido asilar en el ser humano, pues Sharmin y col. identificaron a H. werneckii como el agente causal de una infección micótica superficial en un cobayo en Japón(7).
El tiempo de incubación puede variar ampliamente, de algunas semanas hasta 20 años según los reportes. Se hace referencia a que son los niños y adolescentes los más frecuentemente afectados, pero existen reportes de adultos que padecen de dicha afección(2,3,6,8).
Las lesiones que caracterizan a esta patología fueron mencionadas por primera vez por Cerqueira en su tesis Keratomycose nigricans palmare en 1891, describiendo las lesiones como máculas abigarradas pardo negruzcas, que además presentaban una descamación muy fina y se localizaban principalmente en palmas y en algunos casos en plantas. Las lesiones eran asintomáticas y con el tiempo podían incrementar su tamaño y ser más oscuras en apariencia(8).
Las lesiones de tiña nigra son casi características y con ayuda del estudio con hidróxido de potasio del raspado de la lesión, el diagnóstico se puede confirmar. Se puede observar hifas pardo verdosas y levaduras en gemación. De manera característica las hifas presentan ramificaciones y divisiones, mientras que las levaduras son únicas o están dispuestas en pares y tienen forma oval o de huso(2-4,6,8,9).
La importancia de esta micosis radica en que muchas veces esta entidad es confundida con lesiones melanocíticas como nevus de la unión y sobretodo de melanoma maligno.(4,10) Algunos reportes describen a las lesiones como carentes de descamación que aumentan de tamaño con el tiempo, realizándose biopsias y excisiones quirúrgicas de manera innecesaria, ocasionando además angustia en el paciente(2,6). La epiluminiscencia con el dermatoscopio es de utilidad para diferenciar tinea nigra de lesiones melanocíticas. En la primera entidad se observan espículas pigmentadas distribuidas de manera regular, no observándose redes de pigmento. Debido a la simpleza y rapidez del procedimiento, la dermatoscopía es una herramienta útil para diferenciar a estas dos entidades(6,9). De manera adicional se pueden realizar cultivos micológicos: estas especies se caracterizan por asimilar lactosa, nitratos, nitritos, tienen poco o ningún crecimiento en presencia de L-lisina, creatina, creatinina y toleran medios de NaCl de 10%(11). Las colonias levaduriformes presentan una coloración pardo negruzca brillante. Conforme el cultivo envejece se desarrollan colonias filamentosas con micelios en la periferia, dándole una apariencia verde grisácea(8).
La biopsia revela cambios consistentes con hiperqueratosis leve, con un escaso infiltrado linfocítico en la dermis. La presencia de exocitosis de neutrófilos, que es usual en la dermatofitosis, no es una característica resaltante en esta entidad. Las esporas e hifas pueden observarse en el estrato córneo de manera más detallada con las coloraciones de PAS y metenamina de plata de Gomori(8).
Sin embargo, si se requiere hacer una diferenciación más precisa de este hongo, se ha reportado el uso de patrones de restricción mitocondrial de DNA y técnica de PCR para identificar a este organismo(1,12).
El diagnóstico diferencial de tiña nigra no sólo está conformado por lesiones melanocíticas como: nevus de la unión, lentigo o melanoma, sino también por hiperpigmentaciones ocasionadas por coloraciones químicas exógenas (tinta china, nitrato de plata). También se consideran enfermedades sistémicas como Addison, sífilis terciaria, pinta, pian, entre otros(2,8).
El tratamiento tópico constituye el manejo primario de esta patología. Antifúngicos pertenecientes a la familia de los imidazólicos como ketoconazol, miconazol y clotrimazol han sido efectivos(13,14). En general se recomienda que el tratamiento debe durar 2-3 semanas. No se han encontrado respuestas favorables con el uso de griseofulvina ni terbinafina oral, sin embargo, la terapia con terbinafina tópica ha dado buenos resultados en algunos reportes(15).
También se han utilizado terapias alternativas que incluyen el afeitado de la epidermis superficial sola o combinada con queratolíticos tópicos (8).
Es importante promover el uso del dermatoscopio sobre todo en este tipo de lesiones, donde el diagnóstico diferencial varía en trascendencia y pronóstico. Sin embargo, son pocos los reportes que describen los principales hallazgos dermatoscópicos en los casos descritos de tiña nigra.
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1 Médico Serumista Estación Naval La Perla.
2 Médico Dermatólogo. Servicio de Dermatología del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Instituto de Medicina Tropical A. Von Humboldt
Correspondencia
Correo electrónico: jeanettebernuy2001@yahoo.com
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