PREVALENCIA Y DISTRIBUCIÓN DE LA
HIPERPLASIA
EPITELIAL FOCAL EN LA POBLACIÓN ESCOLAR DE
MÓRROPE - LAMBAYEQUE - PERÚ
Augusto Guevara1,
Jesús
Blondet2 ,Verónica Llerena3
RESUMEN
Objetivo: Determinar la prevalencia de Hiperplasia Epitelial Focal en la población
escolar de Mórrope.
Material y Métodos: Se hizo un estudio transversal descriptivo, se examinaron 3877
alumnos entre 5 a 20 años, 1738 mujeres y 2138 varones, distribuidos por grupos etáreos.
Resultados: Se encontró una prevalencia total de 38.7% (1465 casos). Las lesiones
se localizan inicialmente en la mucosa yugal y el labio inferior. Al examen clínico el
80% de los pacientes presentaban lesiones asintomáticas, sésiles y de bordes nítidos;
su tamaño osciló entre 1 a 4 mm y 3 a 7 mm.
Conclusiones: La prevalencia de la HEF en la población escolar rural del distrito
de Mórrope es de 37. 7% asociándose factores nutricionales, la pobreza y el nivel de
instrucción.
Palabras Clave: Hiperplasia Epitelial Focal, coilocitos, acantosis.
SUMMARY
Objetive: To determine Focal Epitelial Hyperplasia prevalence among school students in
Morrope.
Methods: A descriptive study was performed, 3877 students were examined (5 to 20
years old), 1738 women and 2138 men, divided in ethareos groups.
Results: A prevalence of 38.1% (1465 cases) was found. Lesions were firstly located
on the jugal mucosa and the lower lip. At the clinical examination 80% of patients
presented asintomatic, sesil, defined lesions; its size ranges between 1 to 44 mm and 3 to
7 mm.
Conclusions: The prevalence of Focal Epitelial Hyperplasia was 38.1%, and was associated
ti nutritional factors, poverty and instruction..
Key Words: Focal Epithelial Hyperplasia, Koilocyte, acantosis.
|
INTRODUCCIÓN
La Hiperplasia Epitelial Focal (HEF) o enfermedad de Heck afecta a la población
pediátrica y adolescente, y prácticamente en forma exclusiva a los niños que pertenecen
a grupos socioeconómicos que viven en situación de pobreza extrema o crítica. Fue
descrita por primera ves en 1881 por March, quien reportó un caso de tumores papilares
múltiples de la mucosa bucal en una niña de 9 años cuyas características clínicas
coinciden con los casos posteriormente observados por Helms en esquimales de Groenlandia
en 1894 y por Sterm en 1922 en una persona blanca de Berlin.
Se trata de una enfermedad papulonodular que afecta a la mucosa de la cavidad oral,
principalmente a los labios, los carillos y los rebordes laterales de la lengua
(Fotografías 1 -
4). En los carrillos
sigue un patrón de línea de oclusión. Es significativo que los rebordes de la lengua se
vean más afectados que otras áreas, al igual que los labios, particularmente el
inferior. Se presentan como lesiones asintomáticas, sésiles y de bordes nítidos; se
distribuyen en número variable, aislados, agrupados o en napa en la mucosa del labio
inferior confiriéndole el aspecto de "molleja".
Su tamaño oscila entre 1 a 4 mm y el 20.7% de ellos se encuentran en la mucosa
yugal. Su superficie es redondeada y lisa, no erosionadas ni sangrantes, del color de la
mucosa sana o ligeramente mas pálida. El estado general de los pacientes es bueno en la
mayoría de casos, no habiendo lesiones de piel ni antecedentes de las mismas y el cuadro
histológico corresponde en todos los casos a acantosis del epitelio, hiperqueratosis,
papilomatosis, hiperplasia de células basales y presencia de coilocitos en las capas
superiores; la intensidad de los cambios es variable pero predominan los moderados y
leves.
Su tratamiento es quirúrgico, ya
sea convencional o por láser. También se puede utilizar electrocoagulación, ácido
tricloroacético, nitrógeno líquido y retinoides orales. Se puede estudiar la
posibilidad de utilizar la tintura de podofilino en tintura de Benjuí en concentraciones
aplicables a la cavidad oral, lo mismo que inmunoestimulantes antivirales como el
metisoprinol, en tabletas o en jarabe.
Hasta la fecha no se sabe cual es la razón o los factores que conducen a la HEF. Algunos
autores proponen que existe un factor de fricción traumática involucrado en la
patogénesis de la entidad. Así mismo, el Virus del Papiloma Humano (VPH) está
íntimamente ligado a la enfermedad, concretamente los tipos 13 y 32 como lo demuestran
los estudios inmunohistoquímicos. Se ignora cuál es la vía de contagio aunque
probablemente puede existir una susceptibilidad genética. Se sabe también que la
desnutrición desencadena inmunosupresión celular en la persona y probablemente ese es un
factor influyente, por lo que se considera a la pobreza como otro factor asociado. Puede
afectar a todas las razas y todas las poblaciones, teniendo significativa prevalencia en
algunas poblaciones como la indígena o mestiza. Es así, que entre las interrogantes
planteadas por esta particular afección, el referido a su etiología exige especial
atención. Dos hipótesis o una combinación de ambas, parecen las más consistentes: La
participación de un agente viral o la influencia directa de factores genéticos. Los
estudios epidemiológicos resultan, en virtud de ello, de particular interés.
Al haberse notificado numerosos casos de "Tumores" y "Verrugas" en la
cavidad oral de los escolares de los diferentes Centros Educativos del Distrito de
Mórrope (información periodística) y la preocupación de padres de familia y docentes;
nos propusimos realizar el presente estudio con el objetivo de determinar la prevalencia
de la Hiperplasia Epitelial Focal en la población escolar del Distrito de Mórrope y
describir sus características sociodemográficas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio transversal descriptivo en la población escolar del Distrito de
Mórrope (Provincia de Lambayeque en el Norte del Perú) y sus poblados rurales:
Lagartera, Los Pasitos, La Colorada, El Romero, Tranca Fanupe, Lagunas, Chepito, Arbolsol,
Cruz de Paredones, Cruz del Médano, Sequión, Huaca de Barro, Las Pampas, Santa Isabel,
Annape, Caracucho, Quemazón y Fanupe Barrio Nuevo.
En una primera etapa se evaluó a toda la población escolar de los lugares mencionados y
se examinaron 3877 escolares entre las edades de 5 a 20 años: 1738 mujeres y 2139
varones. Las evaluaciones de la cavidad bucal fueron realizadas por los odontólogos
Augusto Guevara y Jesús Blondet, con el apoyo de la señorita Interna de Odontología
Verónica Llerena; debidamente adiestrados y conocedores de la entidad.
Los exámenes se hicieron en los mismos Centros Educativos en el horario de 8:00 a 13.00
horas, de abril a diciembre del año 2000, tomándose fotografías de las lesiones
macroscópicas y muestras de biopsia para su estudio anatomopatológico, el que fue
realizado en el Laboratorio de Anatomía Patológica de la Facultad de Estomatología de
la Universidad Peruana Cayetano Heredia y en el Laboratorio de Anatomía Patológica del
Hospital Regional Docente Las Mercedes de Chiclayo. La investigación inmunohistoquímica
fue realizada gracias al apoyo de la Dra. María Eugenia Cavazza (Universidad Central de
Venezuela); procediéndose a la preparación y envío de las muestras incluidas en
parafina.
Luego se hizo un estudio prospectivo para determinar los factores asociados en una muestra
representativa del Distrito de Mórrope, para tal efecto se utilizó la fórmula de
tamaño de muestra irrestricta aleatoria dando un tamaño de muestra estimado de 309 para
un nivel de confianza del 95%. La selección de los alumnos fue mediante afijación
proporcional a la población en cada colegio.
Las variables estudiadas fueron presencia clínica de lesión Hiperplasia Epitelial Focal,
estado de nutrición, sexo, nivel de instrucción, ingreso familiar mensual y hábitos de
higiene oral. La recolección de la información se llevó a cabo empleando una ficha
encuesta. Como indicadores del estado de nutrición se consideraron la talla, edad y peso
para establecer si los escolares eran eutróficos, con desnutrición crónica o
desnutrición crónica reagudizada.
RESULTADOS
Participaron en el estudio 3877 escolares: 1738 Mujeres y 2139 varones, distribuidos por
grupos etáreos, siendo en mayor proporción los niños de 5 a 9 años (45.15% - 861
mujeres y 846 varones), seguido de los de 10 a 14 años (38.3% - 667 mujeres y 784
varones). Del total de escolares estudiados, se detectaron 27 casos en menores de 5 años;
684 casos en niños de 5 a 9 años; 576 casos en niños de 10 a 14 años; 177 casos en
adolescentes de 15 a 19 años; y un caso en escolares de 20 años a más; haciendo un
total de 1465 casos que representa una prevalencia de 37.7%. Según sexo se encontró una
prevalencia de HEF en mujeres del 39.4% y varones del 36.5%. El número y proporción de
casos según grupo etáreo y sexo se muestran en la Tabla I.
Tabla I. Número y
proporción de casos de HEF en cada grupo etáneo según sexo
|
| Grupo de
Edad |
Sexo |
| Hombres |
Mujeres |
| HEF presente |
HEF Ausente |
HEF presente |
HEF Ausente |
| Menores de 5 |
13(43%) |
17(56.67) |
14(42.42%) |
19(57.48%) |
| 5 a 9 |
330(39.01%) |
516(60.99%) |
354(41.11%) |
507(58.89%) |
| 10 a 14 |
306(39.03%) |
478(60.97%) |
270(40.48%) |
397(59.52%) |
| 15 a 19 |
130(27.37%) |
345(72.63%) |
47(26.55%) |
130(73.45%) |
| mayores de 20 |
1(25.00%) |
3(75.00%) |
0 |
0 |
| TOTAL |
780(36.37%) |
1359(63.53%) |
685(39.41%) |
1053(60.59%) |
Trabajando con una muestra representativa de 309 escolares se estudiaron varios factores,
entre los que resultaron siendo asociados figura el grado de nutrición (p= 0.002), nivel
de ingreso mensual familiar (p= 0.03) y el nivel de instrucción (p= 0.01) (Tabla II).
Tabla II. Características
Asociadas a la HEF
|
| Características |
Presencia de HEF |
Total |
| Si |
No |
| n |
% |
n |
% |
| Estado
de Nutrición |
|
|
|
|
|
| Eutrófico |
91 |
53.53 |
79 |
46.47 |
170 |
| Desnutrición
Crónica |
48 |
66.67 |
24 |
33.33 |
72 |
| Desnutrición
Crónica Reagudizada |
40 |
81.63 |
9 |
18.37 |
49 |
| Otra
Desnutrición |
13 |
72.22 |
5 |
27.78 |
18 |
| Ingreso
Familiar |
|
|
|
|
|
| Menos de
400 soles |
173 |
63.14 |
101 |
36.86 |
274 |
| 400 - 600 |
18 |
64.29 |
10 |
35.71 |
28 |
| Más de 600 soles |
1 |
14.29 |
6 |
85.71 |
7 |
| Grado de
Instrucción |
|
|
|
|
|
| Ninguno - Inicial |
20 |
62.50 |
12 |
37.50 |
32 |
| Primaria |
153 |
65.67 |
80 |
34.33 |
233 |
| Secundaria |
19 |
43.18 |
25 |
56.82 |
44 |
Los estudios anatomopatológicos realizados mostraron hiperplasia epitelial con 5 a 8
capas de células paraqueratósicas, presencia de algunos coilocitos en la superficie,
clavos epiteliales anchos con hipercelularidad, algunas mitosis en metafase sobre la capa
basal, células binucleadas en la capa espinosa, alteraciones nucleares y citoplasmáticas
en el estrato espinoso superficial y corion con infiltrado linfocítico
(Fotografías 5
y 6).
DISCUSIÓN
La HEF se trata de una condición seudotumoral fácil de individualizar desde el punto de
vista clínico-patológico. Su cuadro histológico, unido al cuadro clínico, no ofrece
dificultades de reconocimiento permitiendo descartar otras entidades tumorales y
seudotumorales como papilomas; soudopapilomas; verrugas y condilomas. La información
acumulada coincide en señalar la benignidad de su pronóstico y su probable regresión
espontánea en un cierto número de casos. Sin e,bargo, nosotros hemos observado casos de
aumento de las lesiones y muy pocos casos de regresión espontánea.
Este trabajo ha permitido comparar con la prevalencia en otros países, que van de 0.00 a
33.75% en Venezuela y en esto caso de Mórrope - Perú una prevalencia del 37.7%,
posiblemente la mas alta descrita hasta la fecha.
El primer estudio epidemiológico de HEF se realizó en Colombia en 1956 por Estrada, al
examinar 75 Indios Katios en el Choco, registrándose 2 casos de la afección (1).
En 1962 se informaron 2 casos en indígenas de Guatemala por Cordero y Reyes (2) y
posteriormente Soneira y Fonseca estudiando en 1964 un grupo de 160 niños indios de la
Misión Los Ángeles de Tokuko, en Venezuela, reconociendo una lesión similar de la
mucosa bucal en el 33.75% de los niños examinados (3).
En el trabajo realizado por el Dr. Wilson Delgado Azañero (Sección de Medicina Oral -
Hospital Cayetano Heredia) en el periodo 1969 - 1976 se analizó las características
clínicas e histopatológicas de 22 casos de HEF registrados, dando como resultados un
promedio de edad de 13.7 años; 12 pacientes fueron del sexo femenino y 10 del sexo
masculino. En 1980, el Comando de Sanidad del Ejército Argentino examinó 21730 personas
de las cuales 2705 eran mujeres (12.4%). Se registraron 13 casos de HEF, dando una
prevalencia del 0.06% (4).
En 1994 Carlos Román y Heddie Sedano estudian una muestra de 110 pacientes con HEF en un
periodo de 3 años en la ciudad de Guatemala y las áreas rurales vecinas y consideraron
el HPV 13 y 32 responsables para la infección y otros factores como la predisposición
genética, desnutrición, higiene y las condiciones de vivienda de las personas afectadas.
En 1996, en Venezuela, Fermín, Oliver y Randón reportan 4 casos en pacientes de edades
preescolar y escolar, dos de ellos consanguíneos, a los cuales se les practicó estudio
histológico (hiperplasia epitelial con elongación y anastomosis de redes de crestas, con
presencia de células tipo coilocitos) y a la microscopia electrónica y técnica de
inmunoperoxidasa con antígeno proteico fueron positivos para VPH.
Matute, Acosta, Gonzáles y Restrepo, en 1998, examinaron 200 niños en la Comunidad
Indígena de Cristiana-Municipio de Jardín-Antioquía y encontraron una prevalencia del
7.5% (5). La Dra. Blanca Silvia Gonzáles López examinó 426 escolares de
ascendencia Mazahua y 2855 escolares mestizos entre 6 y 16 años de edad originarios del
Estado de México. En el grupo Mazahua se detectó una prevalencia de 7.09%, la más alta
reportada en el país, mientras que en el grupo mestizo fue de l.08%.
En nuestro estudio no encontramos diferencia según sexo entre varones (36.5%) y mujeres
(39.5%), sin embargo se han hallado diferencias significativas en los estudios realizados
por Van Wyk et al. quienes hallaron significativas diferencias en las mujeres sobre los
varones (6.9 y 2.0% respectivamente).
La aplicación de la ficha encuesta a 309 escolares distribuidos en las 19 zonas rurales
de Mórrope, dio resultados que nos llevó a considerar que factores como desnutrición,
pobreza extrema y nivel de instrucción de los escolares afectados tienen asociación
estadística, lo que se asemeja a los resultados comentados de otros investigadores.
Se pensaba que solamente afectaba a niños y adolescentes. Así, Gómez el al. intentaba
una explicación de este hecho aparente por la regresión espontánea de la enfermedad
registrada en algunas casos. Sin embargo, sucesivas publicaciones posteriores refieren HEF
en personas de 20 a 73 años de edad. En nuestra experiencia clínica y epidemiológica
hemos hallado afectados entre las edades de 5 años a 20 años, dependiendo estos
hallazgos de la edad de los escolares examinados. No presentamos casos clínicos en mayor
edad, por haber examinado a una población pediátrica-adolescente entre los 5 a 20 años
de edad.
La existencia de casos familiares y de regresión espontánea, parcial o total, podrían
ser hechos que inclinarían a postular en favor de una ubicación nosológica de la HEF
como hiperplasia seudotumoral de tipo malformativo.
CONCLUSIONES
La prevalencia de la HEF (Enfermedad de Heck) en la población escolar rural del distrito
de Mórrope es de 37. 7%.No existe diferencia en la prevalencia según sexo, sin embargo
existe diferencia según la edad de los escolares. Entre los factores que se pueden
asociar a la prevalencia de esta enfermedad figuran: los nutricionales, la pobreza extrema
y el nivel de instrucción de los escolares.
RECOMENDACIONES
Realizar estudios en otros lugares del departamento de Lambayeque para determinar la real
prevalencia de la HEF y sus factores. Mejorar las condiciones de salubridad de las
familias de Mórrope, la calidad de las viviendas, el valor nutritivo de la alimentación,
los hábitos de higiene general y oral, la calidad del agua de consumo humano entre otros.
Control frecuente por parte de los profesionales de salud, en especial odontólogos del
MINSA
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1 Director Científico. ATENEO Odontopediatría. Chiclayo - Lambaye - Perú
2 Cirujano Dentista. Centro de Salud de Mórrope. Lambayeque - Perú
3 Interna de Odontología. Centro de Salud de Motupe. Lambayeque - Perú
Correo electrónico: alfonsoguevara63@hotmail.com
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