INTRODUCCIÓN

La piel es un órgano extenso y versátil, que experimenta una gran variedad de enfermedades, entre ellas las neoplasias. Dentro de las neoplasias malignas de la epidermis, se encuentra el carcinoma basocelular (CBC), que constituye el 70% de los cánceres de piel ^(1-3). Su mayor incidencia es en pacientes mayores de 40 años, siendo más frecuente en varones que en mujeres ^(2,3).

Aunque la lesión puede aparecer sin razón aparente, existen algunos factores predisponentes. El más conocido es la presencia de piel blanca en asociación a una exposición solar prolongada sin protección. Otros factores son: exposición a rayos X, cicatrices producidas por quemaduras, tatuajes, cicatrices de varicela, exposición a sustancias químicas como arsénico (aunque este último tiene mayor asociación a la aparición de carcinoma de células escamosas), estasis venosa, inmunosupresión, entre otros ^(1-7). 

La lesión se ubica con mayor frecuencia en cara o región cervical (85% de frecuencia). En un 25-30% de casos la lesión se ubica en la nariz, siendo éste el sitio más frecuentemente comprometido. Otras zonas donde también se han podido encontrar son región torácica y extremidades, aunque con mucha menos frecuencia ^(1,3,5). En la mayoría de casos la lesión es única, aunque ocasionalmente pueden ser simultáneas o aparecer de manera consecutiva ^(1,5).

La incidencia de metástasis es baja, oscila entre 0.01% y 0.1%, dependiendo de la población de estudio ^(1,5). La diseminación es principalmente linfática, siendo los pulmones y los huesos los órganos más comúnmente comprometidos luego de la invasión ganglionar. Puede dar metástasis a hígado u otro órgano, pero por lo general después de haber comprometido al menos uno de los órganos antes mencionados ^(1,5).

Una de las clasificaciones más aceptadas es la propuesta por Lever quien hace una distinción entre los subtipos clínicos y los histopatológicos ^(1,3). La apariencia clínica es variable, pudiendo presentarse como lesiones nodulares, ulceradas, pigmentadas, superficiales, etc ^(1,3). Los diferentes tipos histológicos están determinados por las cantidades relativas de elementos celulares y del estroma del tumor y por el grado de diferenciación celular ⁽⁷⁾. El principal propósito de clasificar los tumores es poder correlacionar los diferentes tipos con su comportamiento ⁽⁸⁾.

Krompecher hacia los años de 1900-1903 describió por primera vez al CBC definiéndolo como un tumor que tenía su origen en las células basales de la epidermis, debido a la semejanza morfológica con estas células. Posteriormente con estudios de queratinas se ha llegado a considerar que las células del CBC tendrían su origen en las células de los folículos pilosos ⁽¹⁾.
 Ackerman considera que todos los carcinomas basocelulares tienden a diferenciarse hacia estructuras anexas, particularmente unidades pilosebáceas, pero la mayoría de ellas permanecen en un estadio tan primitivo que es difícil reconocerlo de manera inmediata ⁽⁶⁾. Las masas tumorales tienden a distribuirse en palizada, conectándose a la epidermis en más del 95% de los casos ^(1,5) (fotografía 1).

Las células tumorales pueden tener un núcleo hipercromático, grande, oval y elongado (células basaloides) o por el contrario tener un núcleo claro (células claras) ^(1,5,6). Otra característica común a la mayoría de casos es la presencia de hendiduras, llamadas también lagunas peritumorales. Para algunos investigadores estas últimas son artefactos de fijación, para otros son resultado de acumulación de mucina estromal que generalmente se observa entre los nidos epiteliales y el estroma. Sin embargo, otros creen que el hecho que el antígeno del penfigoide ampollar, elemento estructural importante de la membrana basal, se encuentre escaso o incluso ausente en dichas áreas explicaría la formación de tales hendiduras ^(1,5)

. El estroma, que está dispuesto en haces paralelos, prolifera con el tumor y puede tener aspecto mucinoso o contener depósitos de amiloide. Puede evidenciarse además zonas de calcificación y de elastosis solar. La reacción inflamatoria puede ser bastante pronunciada sobretodo si hay ulceración. Hallazgos tales como actividad mitótica, atipia, células tumorales de apariencia bizarra y células gigantes no guardan asociación convincente con el pronóstico. La melanina puede acumularse en los macrófagos dérmicos y dar la apariencia clínica pigmentada al tumor ^(1,6).

La posible asociación entre lesiones premalignas como queratosis actínica y carcinoma de células escamosas ha sido presentado por varios autores, pero aún no ha sido demostrada. Otros investigadores han estudiado la posible asociación entre queratosis actínica y carcinoma basocelular, no encontrando resultados definitivos ⁽⁹⁾. 

El presente estudio tiene como objetivo principal conocer las principales características histopatolológicas de los casos de carcinoma basocelular de piel ocurridos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia durante los años 1998 - 2001. De manera secundaria se estudia la distribución de edad y sexo, así como las localizaciones más frecuentes de las lesiones.


MATERIAL Y METODOS

Estudio descriptivo transversal en el que se estudiaron los casos de carcinoma basocelular diagnosticados entre los años 1998 y 2001.

Los pacientes debieron cumplir ciertos criterios de inclusión para poder formar parte del estudio.

Criterios de inclusión:

1.  Casos de carcinoma basocelular de piel evaluados en el HNCH entre los años de 1998 y 2001 a través de consulta externa u hospitalización.

2.  Biopsia realizada en el HNCH y remitida al departamento de patología.

3.  Informe anatomopatológico realizado por el personal del servicio de patología del HNCH que confirme el diagnóstico.

Criterios de exclusión:

1.  Cantidad de tejido insuficiente para realizar la descripción de las variables del estudio.

2.  Biopsias provenientes de otras instituciones.

3.  Revisado el caso se considere un diagnóstico diferente al de carcinoma basocelular de piel.

Población de estudio
La población a estudiar estuvo constituida por las lesiones cuyo diagnóstico histopatológico fue carcinoma basocelular diagnosticadas durante los años de 1998 y 2001 en el Hospital Cayetano Heredia que cumplieran con los criterios de inclusión ya descritos

Metodología
A través de la revisión de las historias clínicas de pacientes con carcinoma basocelular y láminas de biopsias tomadas de las lesiones, se completó una ficha de información para cada caso.

Análisis estadístico
Se realizó un análisis estadístico descriptivo univariado, estableciendo la distribución de frecuencias absolutas y relativas (porcentual) para las variables categóricas y calculando las medidas de tendencia central y dispersión para las variables numéricas.

Para dicho análisis se usó el programa SPSS 9.0.

RESULTADOS

Durante el período 1998-2001, 110 pacientes tuvieron el diagnóstico de carcinoma basocelular de piel, excluyéndose posteriormente tres, dos de ellos por no contar con muestra de tejido suficiente que permitiera la identificación de variables de estudio y un caso por tener el diagnóstico de carcinoma mixto ecrino una vez reevaluada la lámina de biopsia. De los 107 pacientes con el diagnóstico de carcinoma basocelular, una paciente tuvo de manera simultánea dos lesiones compatibles con carcinoma basocelular, dado que presentaron características histológicas diferentes fueron considerados como dos casos disímiles, de manera que se obtuvieron 108 casos de carcinoma basocelular de piel.

Se encontró que el 60% (64/107) de los pacientes con CBC fueron de sexo femenino, siendo la relación varón/mujer fue de 0.67. La edad del paciente más joven fue de 30 años, mientras que el paciente de mayor edad tuvo 93 años. La edad promedio fue de 64.6 años. (DS: 12.8)

Con respecto a la localización de las lesiones, el 89.8% (97/108) de los casos se ubicaron en la cabeza. La nariz fue asiento del mayor número de casos de CBC en la zona de la cabeza con un 28% de frecuencia, seguido por la mejilla con 25%. Un 4% (4/108) de los casos se localizaron en extremidades, mientras que sólo un 2% (2/108) de los casos se ubicaron en el tórax. Cabe mencionar que casi en un 5 % (5/108) de los casos no se encontró registro de la ubicación de la lesión.

Los subtipos histológicos identificados fueron en orden de frecuencia: sólido (55.6%), esclerosante (29.6%), adenoide (11.1%), superficial en (2.8%) y fibroepitelial (0.9%). Es importante mencionar que el 67% de los casos presentaron más de un subtipo, de tal manera que los casos que incluían dos o más subtipos histológicos fueron clasificados dentro de alguno de los cinco mencionados, de acuerdo al subtipo predominante (fotografías 2, 3, 4 y 5).

En el 18.5% de los casos se pudo identificar la existencia simultánea de diferenciación queratósica y escamosa. El subtipo esclerosante fue el que tuvo mayor número de casos con dichos tipos de diferenciación simultáneamente. El subtipo adenoide presentó mayor porcentaje de casos con diferenciación queratósica (25%) y con diferenciación escamosa (33%). El subtipo sólido tuvo el mayor número de casos que no tuvieron ningún tipo de diferenciación.

Se identificó mucina en el 80% de los casos. La ubicación más frecuente de la mucina fue extratumoral en los subtipos sólido y esclerosante con 42% y 53% respectivamente (Tabla II). Los subtipos que presentaron principalmente mucina de ubicación sólo intratumoral fue el sólido y el adenoide con 8% cada uno. El 34% de los casos tuvo de manera simultánea mucina de ubicación intra y extratumoral.

El infiltrado linfoplasmocitario fue el más frecuente tanto a nivel general como para cada subtipo, con un rango de 51% a 59%. Se pudo observar pigmento en 46.3% de los casos. En los casos que tuvieron el subtipo adenoide se evidenció pigmento en mayor porcentaje 83%, seguido por el subtipo sólido con 47% (Tabla III y Fotografía 6).

Se encontró algún grado de ulceración en el 60% de los casos. Los rangos de frecuencia para cada subtipo iban de 58% a 63%, correspondiendo el menor porcentaje para el subtipo adenoide y el mayor para el esclerosante. Un 68% de los casos presentaron necrosis. Los casos en los que se observó los subtipos sólido y adenoide presentaron mayor frecuencia de necrosis que aquellos con el subtipo esclerosante. Sólo en el 4.7% se identificó lesiones compatibles con queratosis actínica.

DISCUSIÓN

Se han descrito revisiones acerca de las características de pacientes con CBC, sin embargo la mayoría se han basado en pacientes de raza blanca. Son escasos los reportes de individuos de otras razas con CBC.

En el presente estudio se encontró una relación varón/mujer de 0.67, siendo similar a la encontrada en reportes de pacientes asiáticos (0.9) y en pacientes afro americanos (0.73) ^(12-14). En un estudio realizado en un Hospital Oftalmológico en México se encontró igual proporción de casos para hombres y mujeres ⁽¹⁵⁾. En la tesis de bachiller de García, realizada en el Hospital Militar Central de Arequipa, se encuentra una proporción varón/mujer de 1.37. En algunos tratados de dermatología se menciona una discreta predominancia en varones ^(2,7). Esto podría explicarse por la diferencia en los estilos de vida, clima y hábitos recreativos entre las razas. Otra posible explicación podría ser que en nuestro medio son las pacientes mujeres las que acuden con mayor frecuencia a los consultorios, sin que ello signifique que son las más afectadas.

La edad promedio de nuestros pacientes fue de 64.6 años, este valor comparado con el de los obtenidos en pacientes asiáticos y afro americanos (± 59 años) resulta algo diferente. En un Hospital Oftalmológico de México se encontró que el promedio de edad fue de 68 años ^(12-15). Estas diferencias pudieran deberse a que nuestra población decide acudir a consulta más tardíamente, cuando la lesión presenta algún tipo de transformación como aumento de dimensiones, ulceración, entre otras complicaciones.

Con respecto a los hallazgos histológicos, las células basaloides fueron las predominantes como lo menciona Lever ^(1,5). Un 95% de los casos presentó cierto número de mitosis. Se encuentra discrepancia con lo reportado en pacientes afro americanos, donde se menciona que sólo un 25.5% de los casos presentó figuras mitóticas. Es importante mencionar que en dicho estudio sólo se evaluaron 43 casos de CBC ⁽¹⁴⁾. 

Asimismo, se identificó atipia en 97% de los pacientes. La presencia de este hallazgo ha sido motivo de diversos estudios. Okun y Blumental en una revisión de 5 casos de carcinomas basocelulares con atipia nuclear, no sugieren implicancia de ésta en el pronóstico ⁽¹⁶⁾. 

Popjristova y Amigo de Quesada en Cuba consideran que los criterios relacionados con la célula tumoral, como el pleomorfismo nuclear y la mitosis, son de poca importancia para el pronóstico del carcinoma basocelular ⁽¹⁷⁾. Dixon y Lee en un análisis univariado identifica al pleomorfismo nuclear como uno de los parámetros predictivos de recurrencia de la lesión ⁽¹⁸⁾. Sin embargo, en un estudio multivariado elaborado por los mismos autores se señala que los márgenes de sección, el patrón de crecimiento y la forma de los grupos celulares serían las variables pronósticas más importantes ⁽¹⁹⁾.

El infiltrado tipo linfo plasmocitario fue el predominante en nuestros casos, algo similar es mencionado en varias referencias ^(1,4,6).

Se encontró elastosis solar en 73% de los casos, principalmente en el subtipo esclerosante. En estudios con pacientes asiáticos este porcentaje fue algo menor, 53.8% de los mismos tuvieron este hallazgo histopatológico. Por el contrario, se encontraron frecuencias mucho menores en estudios sobre pacientes afro americanos, donde se observó elastosis solar con una frecuencia de 31% ^(13,14). 

Se pudo observar mucina en el 80 % de los casos. La bibliografía reporta mucina de ubicación extratumoral como parte del estroma. Algunos sugieren que la pérdida de mucina resulta en la retracción del estroma, lo cual produciría las llamadas hendiduras ⁽²⁰⁾. En el presente estudio se encontró un porcentaje importante de casos con mucina intratumoral (53%). Se han encontrado reportes de casos de carcinomas adenoescamosos de piel que presentaban mucina tanto a nivel intra citoplasmático como intraluminal. Ese tipo de mucina presentaba características que la distinguían de las otras según las pruebas de histoquímica. En dicho estudio se sugiere un comportamiento más agresivo para dicha categoría de neoplasias ⁽²¹⁾. 

Con respecto al pigmento, se encontraron resultados algo diferentes en pacientes japoneses, en los que hubo un mayor porcentaje de casos de carcinomas basocelulares pigmentados, 46% en el presente estudio versus 69% en el estudio realizado por Kikuchi ⁽¹²⁾. Por el contrario, en el estudio realizado por Maloney, de 1039 casos de carcinoma basocelular sólo 6.7% presentaron pigmento ⁽²²⁾. 

Más del 50% de casos estuvieron ulcerados, hallazgo similar a lo reportado en otros estudios. Sólo el 5% de los casos presentaron calcificaciones, éstas se ubicaron mayormente dentro de los quistes córneos, algo similar es mencionado por Mc Gibbon ⁽²⁰⁾. 

Se encontró lesiones compatibles con queratosis actínica en 5 casos. En un estudio realizado por Marks en Australia, se menciona que la queratosis solar es un factor importante para desarrollar tanto carcinoma basocelular como escamoso, pero en este último la importancia es mucho mayor ⁽⁹⁾. 

CONCLUSIONES

1.  El carcinoma basocelular es una neoplasia de personas adultas.

2.  La ubicación más frecuente es la cara siendo la zona de la nariz el área más afectada. 

3.  Los subtipos histológicos más frecuentemente encontrados fueron el sólido y esclerosante.

4.  Sólo el 4.7% de los casos de CBC presentaron hallazgos compatibles con queratosis actínica.

Los autores extienden un agradecimiento especial a la Dra. E. Tapia por el apoyo brindado para la realización del estudio y al Dr. J. Cok por la toma de fotografías de los casos.