INTRODUCCIÓN

El síndrome de Waardenburg es un desorden hereditario autosómico dominante caracterizado por distopia canthorum, heterocromía parcial o total del iris, sordera congénita neurosensorial, base nasal ancha, "mechón blanco" frontal en cuero cabelludo y piebaldismo descrito como síndrome en 1951 por Waardenburg⁽¹⁾. 

El propósito de presentar este estudio es reportar tres pacientes con Albinismo parcial, dos corresponden al síndrome de Waardenburg tipo I y uno a piebaldismo.


CASOS CLÍNICOS

Caso 1
Varón de 2a 9m evaluado desde el nacimiento por presentar "mechón blanco" en zona frontal de cuero cabelludo, heterocromía parcial del iris e isohipocromía del iris (ojos celestes), distopia canthorum, leukoderma en cara y extremidades (fotografías 1 y 2).

Resto de examen clínico dentro de límites normales. A los 6 meses de edad se realiza potenciales evocados auditivos, confirmándose sordera neurosensorial congénita. 


Caso 2
Varón de 12 años de edad que acude a la consulta por presentar excoriaciones impetiginizadas en cara. Al examen se evidencia "mechón blanco" en zona frontal de cuero cabelludo, cejas y pestañas, heterocromía e isohipocromía del iris, distopia canthorum, leukoderma con máculas hiperpigmentadas en cara y extremidades de diversos tamaños y sordera neurosensorial derecha (unilateral) (fotografías 3 y 4).

Caso 3
Mujer de 1a 9m con áreas de leukoderma en cara, abdomen y extremidades, "mechón blanco" en zona frontal de cuero cabelludo. 
Antecedentes: Madre con similares lesiones, distopia canthorum y nariz de base ancha (fotografía 5).

DISCUSIÓN

El síndrome de Waardenburg es un desorden hereditario autosómico dominante de expresión variable, descrito en 1951 por Waardenburg ⁽¹⁾ y está caracterizado por:

- Desplazamiento lateral del canto interno en presencia de una distancia interpupilar normal en el 69 al 99% de los pacientes. Si la distancia entre los cantos internos dividida entre la distancia interpupilar es mayor a 0.6 se considera la existencia de distopia canthorum ⁽²⁾, hallazgo presente en nuestros 3 pacientes.

- Base nasal ancha en el 78% de los pacientes ⁽³⁾,
- Heterocromía parcial o total del iris en el 25% ⁽⁴⁾, presente en 2 de nuestros pacientes,
- Sordera neurosensorial congénita unilateral o bilateral en un 20% de casos ⁽⁵⁾, presente en dos de nuestros pacientes uno en forma total y en otro en forma unilateral y
- Mechón blanco en cuero cabelludo en el 17% presente en todos los pacientes.

Últimamente se reporta el color celeste pálido bilateral en ojos (isohipocromía) presente en 2 de nuestros pacientes. 

El piebaldismo o albinismo parcial, nombre atribuido a la combinación de la palabra "pie" nombre de una ave de plumaje blanco y negro y la palabra "bald" nombre de un águila con cabeza blanca; presente en todos los pacientes, se caracteriza por áreas o parches de leukoderma en extremidades y cara dentro de las cuales existen áreas de hiperpigmentación de diversos diámetros e inclusive están presentes en áreas de piel normal. A diferencia del vitíligo estas están presentes desde nacimiento y no cambian significativamente con la edad.

Otras anomalías asociadas incluyen cejas confluyentes debido a la hipertricosis en la porción media en el 45% de pacientes, hipoplasia del ala nasal, prognatismo mandibular moderado y anomalías esqueléticas. 

El examen del oído interno en pacientes con síndrome de Waarderburg revela ausencia de órgano de Corti y atrofia del ganglión espiral en presencia de una vía auditiva intacta. Se postula que un defecto en la cresta neural o migración de sus componentes llevaría a cambios pigmentarios y sordera presente en estos pacientes ⁽⁴⁾.

Se describen 4 tipos de síndrome de Waardenburg basados en el cuadro clínico y patrón genético.

El tipo I presenta el cuadro clásico: distopia canthorum, base nasal ancha, sordera neurosensorial, hipoplasia del ala nasal. Puede estar asociado a fisura labial y de paladar o espina bífida. Existe mutación en el gen PAX3 (paired box) siendo este un factor de transcripción crítico para la activación de melanoblastos, proliferación o inicio de su migración desde la cresta neural ^(2,3).

El tipo II no presenta distopia canthorum y está causado por alteración en el gen MITF (microoftalmía asociado al factor de transcripción), codificado en el gen 3p12 ⁽⁶⁾.

El tipo III (S. Klein-Waardenburg) tiene características del tipo I asociado a anormalidades músculo-esqueléticas y presentan mutación en el gen PAX3.

Tipo IV (S. Shah-Waardenburg) es el de fenotipo más severo, presenta la clínica del tipo I asociado a enfermedad de Hirschprung (megacolon agangliónico) y está causado por mutación en el gen B endotelina ⁽⁵⁾. 

Los 2 primeros casos corresponden al Síndrome de Waardenburg tipo I.

El tercer caso corresponde a un Piebaldismo demostrándose el patrón hereditario al presentar la misma lesión la madre, no existe sordera ni heterocromía del iris. 
En el caso de piebaldismo la mutación genética se encuentra en proto-oncogen KIT. Este gen codifica el receptor en la superficie celular de la tirosin-kinasa de la célula mastocitaria. Este gen esta mapeado en el locus 4q11-q12 ^(7-9).

En los estudios histopatológicos las áreas de hipopigmentación muestran ausencia completa de melanocitos como en el vitíligo o melanocitos pequeños con melanosomas esféricos y granulares.

En cuanto a diagnóstico diferencial existen dos entidades que cursan con sordera y albinismo parcial, el síndrome de Woolf inicialmente descrito en 2 indios americanos los cuales sólo presentaban sordera neurosensorial y piebaldismo con ausencia de las otras características presentes en el síndrome de Waardenburg. 

Ziprokowsi y colaboradores describieron 14 miembros de una familia con sordera neurosensorial heredada con un patrón recesivo ligado al cromosoma X, los cuales presentaban heterocromía del iris, mechón blanco y áreas de hiperpigmentación e hipopigmentación similar a la piel del leopardo.

En cuanto al manejo de estos pacientes, ya que el piebaldismo es una leukodermia estable, los injertos o transplante de melanocitos autólogos cultivados pueden ser usados para repigmentar áreas de hipomelanosis. Se recomienda como manejo la dermoabrasión y microinjertos ^(10,11).

Por otro lado, si bien éste es un desorden benigno, los pacientes están en riesgo de presentar complicaciones actínicas por la ausencia de melanocitos, por lo que es importante educar a los padres y pacientes en las medidas a tomar para protegerse del sol con el uso de bloqueadores, ropa adecuada, evitar la exposición directa en horas de mayor radiación ultravioleta y el autoexamen ya que el continuo daño solar puede llevar a un incremento en el riesgo de presentar cáncer de piel.

Así mismo, es importante detectar la sordera neurosensorial precozmente para tomar las medidas correctivas tempranamente. 

En pacientes que no acepten su imagen personal puede ser beneficioso el uso de camuflaje cosmético.