Revisión de Tema

ACTUALIZACIÓN EN TERAPIA CON OXÍGENO HIPERBÁRICO

Ciro Maguiña^1,2, Joshi Acosta³

INTRODUCCIÓN

En los útimos años, en Lima, han aparecido servicios que ofrecen la nueva terapia de la Cámara Hiperbárica, la cual es usada para diversas patologías médicas. A fin de evaluar las ventajas y desventajas de esta interesante terapia, hemos revisado las múltiples aplicaciones, especialmente a nivel infeccioso y dermatológico; los autores la han usado como terapia complementaria en pacientes complicados con infecciones de piel y partes blandas, gangrena de Fournier, Loxoscelismo cutáneo severo, fasceitis necrotizante, pie diabético complicado, etc., y por ello hemos decidido revisar el presente tema.

La Terapia con Oxígeno Hiperbárico (TOH), es aquella que utiliza oxígeno al 100% a una presión atmosférica mayor a 1,4 atmósferas absolutas (dos a tres veces la presión atmosférica a nivel del mar) sobre el cuerpo entero, de manera intermitente, la cual puede producir una tensión de oxígeno arterial superior en 2000 mmHg. al valor normal y una tensión de oxígeno tisular de casi 400 mmHg [1-4].

Este tratamiento se realiza a través de las Cámaras Hiperbáricas Monoplaza o Multiplaza.

Esta terapia puede mejorar la evolución de varias patologías e incidir sobre los resultados de la terapéutica convencional. Tiene indicaciones precisas y requiere de un equipo de trabajo multidisciplinario para ofrecer la mejor opción terapéutica a los pacientes.

En 1857, Henshaw, en el Reino Unido, publicó el primer reporte sobre el empleo de Cámaras Hiperbáricas en medicina [2]. La Terapia con Oxígeno Hiperbárico se inicia, de manera científica, después de la publicación de diversos artículos aparecidos en los años 1930 y 1960. Destacan, entre ellos, los realizados por Osorio de Almeida, Churchill-Davidson y Boerema [4-7]. En 1967 se funda la Undersea Medical Society (UMS), actualmente denominada Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS), organismo que establece pautas sobre la aplicación de este recurso en la mayor parte del mundo. En 1993, se forma el Capítulo Latinoamericano de la UHMS.

En el Perú existen Cámaras Hiperbáricas desde hace varios años en los centros médicos navales, las que fueron usadas para la enfermedad descompresiva de los buzos; sin embargo, la primera cámara para un centro médico privado fue adquirida en 1996, empezando a desarrollarse la TH para diversas patologías.

MECANISMOS DE ACCIÓN

Los mecanismos de acción de la TOH están estrechamente sujetos a las leyes de los gases. Estos mecanismos son: la reducción proporcional del volumen de un gas al aumentar la presión a la que es sometido (Ley de Boyle) y el efecto de hiperoxigenación (Ley de Henry), el que se obtiene cuando, al elevar la presión ambiental, se incrementa la solubilidad del oxígeno en los tejidos perfundidos.

A nivel del mar la concentración de oxígeno sanguíneo (plasma) es de 0,3 ml por decilitro [1,5]. Los tejidos en reposo utilizan 5 a 6 ml de oxígeno por decilitro de sangre, asumiendo una perfusión normal [1,6], para mantener un metabolismo celular normal. Si se administra oxígeno al 100% a presión ambiental, se incrementa la concentración de oxígeno sanguíneo a 1,5 ml por decilitro, y si se administra a una presión de tres atmósferas, el contenido de oxígeno-libre es de 6 ml por decilitro, uno mayor al requerimiento de una célula en reposo, sin contribución alguna del oxígeno ligado a la hemoglobina. La hiperoxigenación disminuye la distancia de difusión del oxígeno del espacio vascular hacia el tejido, en forma directamente proporcional a la presión utilizada [16].

Efectos Tisulares Celulares y Bioquímicos del Oxígeno Hiperbárico:

- Reducen la adhesión leucocitaria (neutrófilo) a la célula endotelial [24,25] cuando se ha alterado la reperfusión, sin modificar la capacidad fagocitaria de los macrófagos y neutrófilos [26], previniendo la liberación de proteasas y radicales libres que causan
vasoconstricción y daño celular [21,22]. Además, restauran la lisis oxidativa [22,23].

- Promueven la angiogénesis [20] a través de la inhibición de la adhesión de neutrófilos a las paredes vasculares del tejido isquémico; ésta se desarrolla en forma centrípeta y es eficaz hasta en tejido irradiado [21].

- Estimulación de fibroblastos: promueve la migración y la producción de colágeno (hidroxilación de prolina y lisina) [19].

- Vasoconstricción: reducción de 15-30% del flujo arteriolar, sin modificación del flujo venular, lo que reduce el edema y mejora la microcirculación sin afectar la oxigenación del tejido [17,18].

- Modulación de citoquinas: disminuye las interleuquinas IL-1, IL-6 e IL-8 y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa) [27,29].

- Osteoblastos y osteoclastos: favorece su actividad promoviendo la remodelación ósea [22,23,30,31].

- Efectos antimicrobianos: funciona como antibiótico [32], bacteriostático [33-35] y bactericida [36]. Restaura la acción de los neutrófilos sobre las bacterias en tejidos previamente hipóxicos. Mata ciertos anaerobios. Previene el crecimiento de ciertas especies como pseudomonas. Potencia la acción de aminoglicósidos, sulfas y anfotericina B (que requieren transporte activo dependiente de oxígeno).

- Inhibición de producción de toxinas: previene la formación de la toxina alfa-leucitinasa de los clostridiums.

- Efectos hemorreológicos: aumenta la plasticidad del eritrocito, presenta un efecto sinérgico con la pentoxifilina [38,39].

EFECTOS COLATERALES

Los efectos secundarios de la THO, en la mayoría de casos, son moderados y reversibles y han sido desestimados en la mayor parte de los estudios realizados; sin embargo, pueden ser severos y poner en riesgo la vida del paciente. Si la presión no excede los 300kPa y la duración de la terapia no excede los 120 minutos, la TOH es segura.
   
Efectos más comunes:

- Barootitis media

- Ansiedad por confinamiento

- Toxicidad por oxígeno del SNC

La incidencia de estos efectos es menor del 1% del total de tratamientos hiperbáricos [40, 41].

También se han descrito convulsiones y parestesias.

DISPONIBILIDAD Y ADMINISTRACIÓN

A pesar de estar siendo usadas hace muchos años y tener indicaciones terapéuticas específicas -donde a menudo el tratamiento precoz es esencial para lograr el máximo beneficio en la mayoría de las condiciones agudas (primeras seis horas)- las Cámaras Hiperbáricas no se encuentran disponibles con facilidad en la mayoría de países del mundo.

Se utilizan con mayor frecuencia en los países que conformaban la Unión Soviética, China, Asia, Europa y Norteamérica [8,9]. En Corea del Sur y Cuba se encuentra la mayor distribución de Cámaras Hiperbáricas por millones de habitantes [9-11].

Las Cámaras Hiperbáricas se clasifican en Monoplaza o Multiplaza. En las Cámaras Monoplaza sólo se puede tratar a un paciente a la vez; se presurizan con oxígeno al 100% y el paciente respira libremente el ambiente de la cámara. Las Multiplaza se utilizan para tratar a más de un paciente a la vez; se presurizan con aire y el paciente respira a través de una mascarilla, escafandra o tubo endotraqueal. En ciertas Cámaras Monoplaza de mayor tamaño también se utiliza mascarilla con oxígeno al 100%, ya que de esta forma se asegura oxígeno puro, que en caso de circular por la cámara podría mezclarse con aire ambiental.

La duración de cada sesión varía desde 45 minutos, para la intoxicación con monóxido de carbono, hasta casi cinco horas, en algunos casos severos de enfermedad descompresiva. Para el tratamiento de heridas problema, la mayoría de protocolos indican sesiones de 90 minutos en promedio y, generalmente, se realizan entre 20 a 30 sesiones.

Durante el tratamiento es importante contar con equipo de monitorización y tratamiento para cuidado crítico.

En el Perú existen aproximadamente ocho Cámaras Hiperbáricas; dos pertenecen a la Marina de Guerra del Perú, (una en el Centro Médico Naval de Lima y la otra en Talara), una Multiplaza, recientemente inaugurada en el Hospital Daniel A. Carrión y el resto distribuidas en diferentes centros médicos privados. La primera Cámara traída para uno de estos centros, en 1996, fue Monoplaza y actualmente cuentan con una Multiplaza.

Los pacientes pertenecientes a ESSALUD tienen acceso a este tratamiento a través de diferentes licitaciones que realiza su institución.

El costo de esta terapia es generalmente alto. En promedio, en la mayoría de países, es de 230 dólares por cada sesión y en el Perú los precios varían entre 80 a 120 dólares.

USOS TERAPÉUTICOS DEL OXÍGENO HIPERBÁRICO

La Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) aprueba el uso del Oxígeno Hiperbárico, en condiciones excepcionales, cuando se piensa que hay evidencia científica razonable o experiencia clínica validada [40-42]. En cualquier caso el tratamiento precoz es escencial.

Aumento de la curación en ciertas heridas problema (cicatrización). ej: pie diabético.-

Las heridas problema son aquellas que no responden a procedimientos de debridamiento o a antibióticos.

Las heridas sometidas a hipoxia local, como las producidas en pacientes diabéticos, están más predispuestas a infectarse, ya que la destrucción de bacterias mediadas por neutrófilos, a través de radicales libres, está disminuida [7,8]. La hipoxia disminuye la formación de la matriz de colágeno, que es esencial para la angiogénesis, con lo cual se retrasa la curación de estas heridas [7,15,16]. El Oxígeno Hiperbárico (OH) restaura esta respuesta y aumenta la destrucción de bacterias comunes mediante la fagocitosis [2]. Incluso, es bacteriostático para ciertas especies de escherichia [10,11] y pseudomona [12].

Mionecrosis y Miositis por Clostridium (gangrena gaseosa).-

Si bien esta entidad es poco frecuente, cuando se presenta puede ser letal; por ello, se le considera una emergencia médica quirúrgica.

En esta enfermedad, las toxinas producidas por Clostridium, especialmente alfa-toxina, llevan a una extensa destrucción del tejido e incluso a shock. El paciente se presenta con un dolor no proporcional con la aparente severidad de la herida y, usualmente, tiene evidencia de gas en los tejidos (gangrena gaseosa).

El tratamiento de elección para la Mionecrosis por Clostridium ha sido siempre descomprensión quirúrgica y excisión de todo el tejido necrótico. La Penicilina continúa siendo la droga antibiótica de elección, pero además de ella se debe cubrir con otros antibióticos de amplio espectro tipo CEFEPIME, IMIPENEM, CIPROFLOXACINA, más drogas antianaeróbicas como METRONIDAZOL o CLINDAMICINA.

Se ha reportado más de 1200 casos de Mionecrosis tratada con OH [61]. Sin embargo, se han realizado pocos estudios científicos; entre ellos, hay uno realizado en perros, donde se utilizó cirugía y antibióticos, pero solo a un grupo se le dio TOH y se evidenció que este grupo tenía una tasa de sobrevida significativamente mayor [60].

Como ya se dijo, el OH aumenta la destrucción de ciertas bacterias, siendo bactericida para ciertos anaerobios, incluyendo el Clostridium perfringens [9]. Suprime, además, la producción de la alfa-toxina de esta bacteria [13,14].

La evidencia clínica y experimental sugiere que un tratamiento temprano de múltiples sesiones con OH a 3 atmósferas por 90 minutos, administrado en forma complementaria a la cirugía y los antibióticos, confiere los siguientes beneficios: demarca mejor el límite entre el tejido desvitalizado y el tejido sano, permite una cirugía más conservativa, disminuye la extensión de la amputación en extremidades, y los pacientes mejoran sistemáticamente después de una o dos sesiones.

Herida por aplastamiento o síndrome compartamental y otras Isquemias Agudas Traumáticas.-

El daño en la perfusión puede empeorar las heridas por aplastamiento o un síndrome compartamental. Los neutrófilos han sido catalogados como el principal agente endógeno productor de la injuria de reperfusión [21]. Se adhieren a las paredes de los vasos sanguíneos produciendo vasoconstricción y una destrucción severa del tejido [22]. El OH inhibe la adherencia de los neutrófilos y la vasoconstricción post-isquémica, en tejidos isquémicos de ratas [21,23].
   
Infecciones necrotizantes de tejidos blandos.-

Tenemos a la Fasceitis necrotizante que, cuando se la diagnostica, el principal tratamiento es la cirugía radical, extensa y agresiva, ya que ésta es una infección rápidamente progresiva de la piel y los tejidos subyacentes, sin compromiso muscular; en estos casos la mortalidad es alta. Debido a la similitud de esta infección con la Mionecrosis por Clostridium, el OH empezó a utilizarse como terapia coadyuvante a la cirugía y los antibióticos. La TOH fue efectiva en dos de cuatro estudios observacionales pequeños en humanos [62-65]. Hemos tenido ocasión de tratar a tres pacientes con esta terapia complementaria con buenos resultados.
   
Injertos y Colgajos de Piel Comprometidos.-

Los injertos y colgajos de piel necesitan que, en el tejido donde van a ser colocados, exista una buena perfusión y, por lo tanto, que no sean hipóxicos para que el procedimiento no falle. Se ha visto que el fracaso de colgajos e injertos es menor en animales con TOH que en aquellos sin tratamiento [23,73,74]. En una serie de 105 pacientes, el OH revertió la isquemia distal de colgajos e incrementó el porcentaje de injertos satisfactorios en tejidos pobremente vascularizados [75]. Cuando un injerto o un colgajo es puesto sobre un tejido con pobre vascularización, se recomienda OH de 2,5 a 3 atmósferas durante 90 a 120 minutos por sesión, especialmente si una reconstrucción previa en esa área fue insatisfactoria.
   
Quemaduras Térmicas.-

La TOH produciría un efecto beneficioso sobre las quemaduras térmicas, a través de la disminución del edema, debido a la vasoconstricción hiperóxica [43,77,78], incrementando la producción de colágeno y mejorando la fagocitosis de bacterias. En un grupo de 16 pacientes que recibieron TOH se encontró un tiempo de curación significativamente menor [43]. Sin embargo, en un estudio con 266 pacientes que recibieron TOH, comparado con 609 pacientes sin TOH, no se encontró diferencia significativa en cuanto a mortalidad y tiempo de estadía intrahospitalaria [79]. Los resultados preliminares de un estudio caso-control randomizado entre 125 pacientes, sometidos a tratamiento estándar para quemaduras, o tratamiento estándar de quemaduras más TOH, señalan que fueron casi idénticos. En estos momentos no es claro el beneficio que confiere la TOH al tratamiento estándar de quemaduras.
   
Injuria tardía por radiación (tejidos blandos y necrosis ósea).-

Los tejidos irradiados pierden la capacidad de restaurarse mediante la proliferación celular, produciendo una vascularidad disminuida, hipoxia local y, eventualmente, necrosis [17,54]. Esto se manifiesta clínicamente como edema, ulceración, necrosis ósea, riesgo incrementado de infecciones y pobre evolución de heridas, que pueden persistir por años [55].

Antes de que la terapia con OH estuviera disponible, la reconstrucción de tejidos, previamente irradiados, como los de la mandíbula en el tratamiento de tumores de cuello era, a menudo, insatisfactoria en casi 60% de pacientes. Con el OH el éxito puede ser hasta mayor de 93% en grupos seleccionados de pacientes [41,57-59].

En estudios no ciegos, controlados, se encontró que la TOH prevenía en forma más efectiva de la osteoradionecrosis mandibular que la Penicilina [40]. En otro estudio en 160 pacientes irradiados se vio que la TOH reducía las dehiscencias, las infecciones y aceleraba la curación del tejido irradiado [41].

Los protocolos actuales para la prevención y tratamiento de osteoradionecrosis incluyen 30 sesiones pre-operatorias a 2,4 atmósferas y 90 minutos cada sesión, más 10 sesiones luego de la cirugía.

Intoxicación por Monóxido de Carbono o por Cianuro.-

La intoxicación por monóxido de carbono, producida por accidentes o por intentos suicidas, es una de las patologías donde la TOH es el tratamiento de elección, pero, sólo en los casos severos (pérdida de conciencia, déficit neurológico, edema pulmonar, isquemia miocárdica y acidosis metabólica severa). Numerosos estudios no randomizados han encontrado que la TOH revierte los efectos agudos y tardíos de la intoxicación por monóxido de carbono [35]. Sin embargo, dos ensayos, donde se comparó el Oxígeno Hiperbárico con el Oxígeno Normobárico fuera de Cámaras Hiperbáricas, en pacientes sin pérdida de conciencia, han presentado resultados ambiguos [36,37]. En un tercer ensayo, donde 17 de 26 pacientes presentaron pérdida de conciencia, el OH fue beneficioso [38]. Un ensayo a doble ciego, realizado en 50 pacientes con intoxicación aguda por monóxido de carbono, donde se comparó la terapia con OH contra Oxígeno Normobárico, dentro de Cámaras Hiperbáricas, no ha revelado diferencias en secuelas neurológicas persistentes o tardías [39].

Se recomienda la TOH en pacientes con intoxicación por monóxido de carbono severa, con OH de 2,5 a 3 atmósferas y se puede adicionar otros tratamientos para mejorar los déficits neuropsicológicos.
   
Enfermedad Descomprensiva.-

Esta enfermedad se produce cuando los buzos que respiran aire comprimido retornan a la superficie del agua muy rápidamente; la presión parcial del nitrógeno, disuelta en sus tejidos y sangre, puede exceder la presión ambiental y formarse burbujas de gas. Los síntomas son diversos, desde rash autolimitado hasta parálisis, convulsiones e incluso la muerte y se producen por bloqueo de vasos linfáticos, venosos y arteriales por las burbujas. Se producirían, además, alteraciones bioquímicas en la interfase sangre-gas, que producirían alteraciones en la hemostasis, daño endotelial y activación de leucocitos [49]. A pesar de ser clásicamente una enfermedad de buzos, las personas que ascienden sobre los 5500 m, pueden también presentar esta enfermedad (enfermedad descompresiva altitudinal) [48].

Esta es una de las indicaciones más precisas para el uso de esta terapia, siendo el tratamiento de elección. El beneficio del OH en esta enfermedad es explicado por la Ley de Boyle, la cual refiere que el volumen de gas en un espacio es inversamente proporcional a la presión ejercida sobre él. Se produciría una reducción en el tamaño de las burbujas de gas y una corrección de la hipoxia y, lo más importante, la mejoría clínica.

A pesar de haberse establecido la TOH como el tratamiento de elección desde hace varias décadas, no se ha realizado estudios comparando el OH con el Oxígeno Normobárico.

Se recomienda que estos pacientes reciban OH de 2,5 a 3 atmósferas por dos a cuatro horas, o hasta que mejoren sus síntomas. La evolución es mejor si la terapia se inicia dentro de las seis horas luego de la instalación de los mismos [50]. Sin embargo, se ve mejoría, incluso con un tratamiento luego de las 24 horas, tal como señala Abarca et. al., en uno de los pocos trabajos realizados sobre este tema en el Perú, en 22 tripulantes de un submarino.
   
Embolismo Gaseoso Arterial.-

Esta enfermedad puede presentarse por una sobre inflación pulmonar durante el buceo, generalmente como consecuencia de un ascenso a la superficie no controlado, o durante ventilación mecánica. También puede presentarse al poner un catéter venoso central, una cirugía cardio-torácica o hemodiálisis [51-53]. En este caso, la TOH es también el tratamiento de elección; generalmente OH de 2,5 a 3 atmósferas durante dos a cuatro horas, tal como se ha demostrado en diversos estudios [50]. El mecanismo de acción sería el mismo que en la enfermedad descompresiva.
   
Casos Excepcionales de Anemia por Pérdida Sanguínea.-

En condiciones hiperbáricas, la cantidad de oxígeno disuelto en la sangre puede ser suficiente para cubrir las demandas celulares metabólicas, sin contribución del oxígeno transportado por la hemoglobina. El OH ha sido utilizado satisfactoriamente en el tratamiento de shocks hemorrágicos, en pacientes que no tenían acceso a transfusiones sanguíneas (o de paquetes globulares), o en quienes rechazaban las transfusiones por motivos religiosos [76].

Osteomielitis Refractaria.-

La TOH, en esta patología, ha sido probada en osteomielitis experimental en conejos [66] y ha mejorado la evolución de pacientes con osteomielitis crónica, que no responden a la terapia estándar de cirugía y antibióticos [67]. En un estudio, donde comparaban la TOH sin tratamiento adicional, contra el debridamiento quirúrgico más antibióticos en 28 pacientes con osteomielitis crónica refractaria, no hubo diferencia entre ambos grupos en lo que respecta al tiempo de hospitalización o la evolución clínica [68]. Sin embargo, más del 90% de los pacientes del grupo que fue tratado con cirugía y antibióticos respondió, por lo que se pone en duda el diagnóstico de osteomielitis refractaria. El OH de 2,5 a 3 atmósferas por 90 a 120 minutos, luego del debridamiento, y en combinación con antibióticos, podría mejorar la evolución de estos pacientes.
   
Absceso Intracraneal.-

A pesar de estar en la lista establecida por la UHMS, no se ha encontrado evidencia que certifique el beneficio de la TOH en esta condición.

EVIDENCIA CIENTÍFICA EN ESTUDIO EN:

- Artritis Reumatoide
- Cirrosis
- Úlcera Gastroduodenal
- Actinomicosis
- Infecciones mixtas anaeróbicas-aeróbicas de tejidos blandos.

CONDICIONES EN LAS CUALES NO PRODUCE BENEFICIO:

No se ha encontrado beneficio con el uso de THO en Esclerosis múltiple; de nueve estudios bien diseñados, solo uno mostró beneficio de la TOH.

CONCLUSIONES

Uno de los avances importantes en terapéutica médica es el empleo de las Cámaras Hiperbáricas, basado en las propiedades del Oxígeno Hiperbárico. Existen diversos ensayos terapéuticos para muchas enfermedades, sin embargo, son pocos en los que se ha comprobado científicamente su beneficio. La TOH es de elección para la Enfermedad descompresiva, el Embolismo gaseoso arterial y la Intoxicación severa por monóxido de carbono u otros gases. Se ha probado que sirve como terapia coadyuvante en la prevención y tratamiento de la osteoradionecrosis, en injertos y colgajos de piel y en la mionecrosis por clostridium. La TOH se utiliza también, en personas sanas, buscando mejorar su calidad de vida (se dice que retarda el envejecimiento, tiene propiedades antiestrés, aumenta la concentración, etc.). Pero ello no ha sido corroborado científicamente. La principal limitación de esta terapia es su alto costo y su poca accesibilidad para la gran mayoría de pacientes.



Bibliografía

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1. Médico Infectólogo-Tropicalista y Dermatólogo.
2. Medicina Tropical Alexander Von Humboldt, UPCH.
3. Facultad de medicina, externado de medicina UPCH.

Correspondencia: cirom@upch.edu.pe - ciromv202@hotmail.com

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