Folia Dermatológica Peruana.
     Vol. 13 • Nº 3 • diciembre  de 2002

 

Trabajos Originales


DERMATITIS INFECTIVA ASOCIADA A HTLV-1 EN EL SERVICIO DE
DERMATOLOGÍA DEL INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO

 

Miluska Aquije1, Rosalía Ballona2


RESUMEN

Se reportan 14 casos de dermatitis infectiva, asociada a HTLV-1, del Servicio de Dermatología del Instituto de Salud del Niño, de los cuales 8 fueron varones, y 6 mujeres, con una edad promedio de 4 años; 12 de ellos tuvieron el diagnóstico inicial de dermatitis atópica severa. Cabe resaltar que 7 pacientes tuvieron el antecedente de lactancia materna exclusiva, y que, en 11 de ellos, la madre fue positiva para HTLV-1. Todos los pacientes cumplieron con los criterios clínicos señalados en esta entidad, siendo positivos en el Elisa para HTLV-1. Uno de ellos presentó coinfección con HIV. Este trabajo demuestra la elevada frecuencia de esta entidad en los últimos años, en la población infantil, convirtiéndose en un importante diagnóstico diferencial de la dermatitis atópica recalcitrante, y constituyendo la lactancia materna una importante vía de transmisión.

Palabras clave: Dermatitis infectiva, HTLV-1.

SUMMARY

This is a report of 14 new cases of infective dermatitis related to HTLV-1 infection, from the Dermatology Service at "The Instituto de Salud del Niño". 8 patients were male, 6 were female, with average age of 4 years. 12 of them were initially diagnosed as severe atopic dermatitis. It should be noted that 7 of them had history of been breast feeded exclusively, and 11 had mothers who were HTLV-1 positive. All patient fullfilled the criteria for diagnosis of infective dermatitis, including a positive HTLV-1 test. One of them had also positive serology for HIV. This study shows the high prevalence of these disease in the last years among the children, being an important differencial diagnosis of atopic dermatitis. Breastfeeding should be considerate as an important route of infection.

Key words: Infective dermatitis, HTLV-1.


 

INTRODUCCIÓN

El primer retrovirus humano, el virus linfotrófico asociado a las células T tipo 1 (HTLV-1), fue descubierto, simultáneamente, en los Estados Unidos y Japón en 1980 [1] y asociado con una forma agresiva de leucemia/linfoma de células T del adulto [2].

La infección de la célula es permanente, como ocurre con todos los retrovirus y todos los pacientes son portadores y potenciales fuentes de infección. Varias patologías están asociadas con HTLV-1 y cada una puede ocurrir en 1 a 5% de los casos infectados [3].

Las más comunes de estas patologías son paraparesia espástica tropical y leucemia/linfoma de células T del adulto [4]; sin embargo, se han reconocido, posteriormente, otras manifestaciones, tales como la infección por Strongyloides stercoralis, sarna noruega, uveítis y dermatitis infectiva (DI) [5].

La dermatitis infectiva fue descrita, inicialmente, por Sweet, en 1966, en niños jamaiquinos, como una forma característica de eccema exudativo y costroso (compromete pliegues, cuero cabelludo y pabellón auricular) con recidivas frecuentes [6].

En 1967, Walshe reportó 25 pacientes con criterios clínicos y bacteriológicos definidos y denominó a este cuadro dermatitis infectiva [7].

En 1990, La Granade describió a la dermatitis infectiva como un marcador temprano de infección por HTLV-1 [5]; posteriormente, esta asociación fue confirmada a través de un estudio de casos y controles; asimismo, se establecieron criterios para el diagnóstico de la dermatitis infectiva asociada a HTLV-1 [8].

La dermatitis infectiva es un cuadro descrito clásicamente en niños; no obstante, se han reportado casos de pacientes adultos en nuestro medio [9].

En este estudio reportamos 14 casos de DI en niños atendidos en el Servicio de Dermatología del ISN, centro de referencia nacional. Los pacientes presentaron los criterios clínicos y epidemiológicos reportados en otras series.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se recolectaron 14 pacientes con diagnóstico de dermatitis infectiva, admitidos al Servicio de Dermatología del Instituto de Salud del Niño, entre enero del 2000 y junio del 2002. Se evaluaron las características clínico-epidemiológicas, así como los exámenes de laboratorio de cada uno de ellos.

RESULTADOS

Desde enero del 2000 hasta junio del 2002 hemos encontrado 14 casos de dermatitis infectiva, de los cuales 8 fueron varones y 6 mujeres.

La edad promedio fue de 4 años y 2 meses, con un rango inferior de 2 años y superior de 12 años.

De los 14 pacientes con DI, 12 (85%) tuvieron el diagnóstico inicial de dermatitis atópica severa o impetiginizada. El tiempo promedio de enfermedad fue de 2 años. Siete pacientes tuvieron el antecedente de lactancia materna exclusiva, por lo menos hasta los 8 meses.

En lo que respecta a los antecedentes personales patológicos, 10 pacientes tuvieron historia de otras infecciones, además de la cutánea, como parasitosis intestinal, pediculosis, acarosis, otitis, bronquitis y conjuntivitis.

Dentro de los antecedentes familiares, la madre fue positiva para el test de HTLV-1 en 11 de los pacientes, uno de los cuales tuvo, además, el antecedente de un Elisa positivo para VIH en ambos padres.

Todos los pacientes presentaron un cuadro clínico recurrente, caracterizado por eccema exudativo y costroso en cuero cabelludo y en cara, con predominio periorificial, así como en pliegues (retroauricular, cuello, axilas e ingles). En 3 pacientes se evidenció un rash eritematopapuloso en tronco y miembros inferiores, muy pruriginoso (Fotografías 1 y 2).

 

Fotografía 1: Eczema exudativo costroso del cuero cabelludo y oído externo con evidente secreción nasal.

 

Fotografía 2: Caso 12. Lesiones faciales impetiginizadas con distribución periorificial y eczemas en pliegues (retroauricular, cuello y axilas).

 

Dentro de los exámenes auxiliares realizados, 9 de los pacientes mostraron leucocitosis, eosinofilia y linfocitosis; asimismo, ellos presentaron un grado leve de anemia.

En todos ellos la VSG estuvo incrementada. Tres de los pacientes presentaron IgE elevada (valor promedio 2540 UI/ml). En uno de los pacientes el examen de orina fue patológico. En otro paciente se halló Strongyloides stercoralis en el examen de heces.

En 4 pacientes se realizó el cultivo de secreciones de piel y nasal, siendo positivo para Staphylococcus aureus en tres de ellos.

El Elisa para HTLV-1 fue positivo en todos los pacientes; además, uno de ellos fue Elisa positivo para HIV.

El curso de la enfermedad fue crónico, recurrente y refractario a múltiples tratamientos antibióticos en todos los pacientes.

 

TABLA N° 1
Total de casos estudiados

Caso Edad/Sexo Tiempo de Enfmdad. Antec. lactancia materna Antec. otras infecciones Antec. materno HTLV-1 Cuadro clínico clásico Leucocit/
Eosinofilia
Ig. E Elisa
HTLV-1
Elisa
HIV
1 2a. 4m. /F 1a. 6m. h h + h h + -
2 12a. /M 7a. h Parasitosis intest.
Acarosis
Pediculosis
+ h   + +
3 3a. 3m. /F 4m.   Pediculosis +     + -
4 4a. 5m. /M 2m. Exclusiva
4 meses
Otitis externa + 124U/ml + -
5 2a. 6m. /M 6m. Hasta la actualidad g + g + -
6 9a. /F 7a. 6m. Hasta 2 años Giardiasis
Acarosis
+ 270U/ml + -
7 2a. 6m. /M 6m. g g + g g + -
8 4a. 2m. /F 2a. 6m. g g + g g + -
9 3a. /F 6m. Hasta 3 meses Bronquitis
Conjuntivitis
+ 4750 U/ml + -
10 5a. /M 2a. g Parasitosis intestinal g g + -
11 2a. /M 1a. Hasta 3 meses Parasitosis intestinal g g + -
12 2a. /M 1a. 6m. Hasta 6 meses Bronquitis + 2600 U/ml + -
13 2a. /F 2a. Hasta 6 meses Pediculosis + g + -
14 4a. 6m. /M 2a. g Acarosis g g + -

 

DISCUSIÓN

El HTLV-1 es un virus de la familia retroviridae, subfamilia oncovirinae, que infecta los linfocitos CD 4. Descubierto en 1980, fue relacionado con una forma agresiva de leucemia de células T del adulto en Japón [2].

La prevalencia en la población general de bajo riesgo en EEUU y Europa es menos del 1%, mientras que en zonas endémicas la prevalencia va del 5 al 30% (10). Son zonas endémicas ciertas regiones del Japón, Jamaica, oeste de la India y el sudeste de EEUU. En América del Sur se han reportado casos en Colombia, Brasil y Perú [3].

Las vías de transmisión son similares a las del VIH, es decir, a través de transfusiones sanguíneas, por contacto sexual, por lactancia materna y por vía transplacentaria, siendo esta última más rara, sugiriéndose más bien un mayor riesgo durante la exposición perinatal [3].

La transmisión de la infección a través de la lactancia materna ha atraído la atención de la mayoría de los autores, habiéndose confirmado a través de estudios prospectivos en Japón y Jamaica. Se ha encontrado una probabilidad de transmisión madre a hijo del 18 al 30% [10].

En un estudio retrospectivo, realizado por Gotuzzo en los hijos de 120 mujeres peruanas infectadas por el HTLV-1, se encontró una tasa de infección de 13,9% en los niños que recibieron lactancia materna por menos de 6 meses y 30,6% en los que recibieron por más de 6 meses [3].

Sin embargo, pese a las restricciones al uso de la lactancia materna en algunos países endémicos, como Japón, se ha encontrado la infección en cerca del 3% de los niños que no recibieron lactancia materna [10].

En general, se consideran factores maternos de riesgo para la transmisión, títulos elevados de anticuerpos para HTLV-1, ruptura prolongada de membranas en el embarazo y bajo nivel socioeconómico [10].

El HTLV-1 se encuentra asociado a múltiples entidades clínicas, como paraparesia espástica tropical, linfoma-leucemia de células T del adulto (ATLL), sarna noruega, hiperinfección por Strongyloides stercoralis, alveolitis pulmonar, uveítis, síndrome de Sjören, artropatía, vasculitis, ictiosis, crioglobulinemia, gammapatía monoclonal, úlceras crónicas, dermatofitosis extensas, infecciones por gérmenes oportunistas y a la dermatitis infectiva [3,11].

En relación a la DI, se reportó, primero, como una entidad clínica única en niños Jamaiquinos en 1966 [6]. En 1990 se descubrió su asociación con el HTLV-1 [5]; desde entonces, son muchas las publicaciones referentes a DI en niños, considerada endémica en algunas poblaciones como Japón, Trinidad, Brasil y Colombia.

El promedio de edad en el momento de presentación de la enfermedad es de 2 años y el 60% de los pacientes corresponde al sexo femenino. Se ha estimado una prevalencia menor del 2% en niños Jamaiquinos menores de 10 años de edad [10].

Estudios epidemiológicos sugieren que la DI es un factor de riesgo para el desarrollo posterior, 10 a 20 años después, de leucemia-linfoma de células T del adulto y paraparesia espástica tropical.

Lois La Granade propuso los siguientes criterios diagnósticos en relación a DI asociada a HTLV-1 [8,12]:

Criterios mayores:

1. Eccema del cuero cabelludo, axilas, ingle, oído externo, área retroauricular, margen de los párpados, piel paranasal y cuello.

2. Descarga nasal acuosa crónica sin otros signos de rinitis y /o descamación de las narinas.

3. Dermatitis crónica recurrente con pronta respuesta a una apropiada terapia antibiótica, pero con pronta recurrencia al abandono de la misma.

4. Inicio usual en la niñez temprana.

5. Seropositividad para HTLV-1.

Criterios menores:

1. Cultivos de piel o narinas positivos para estafilococo áureo y/o estreptococo betahemolítico.

2. Erupción papular generalizada fina (en los casos más severos).

3. Linfadenopatía generalizada con linfadenitis dermatopática.

4. Anemia.

5. Velocidad de sedimentación globular alta.

6. Hiperinmunoglobulinemia (IgD e IgE).

7. Elevación de linfocitos CD4, CD8 y CD4/CD8.

De los cinco criterios mayores, cuatro son requeridos para el diagnóstico, siendo el 1, 2 y 5 obligatorios. Para completar el criterio mayor 1, deben estar localizadas por lo menos en dos de las siete localizaciones.

En nuestro estudio todos los pacientes que reportamos cumplieron los criterios diagnósticos de DI asociada a HTLV-1.

Sin embargo, no es posible dar cifras exactas de frecuencias o prevalencia, ya que muchos de los pacientes con supuesta dermatitis atópica severa presentan una infección por HTLV-1 subyacente, que estaría condicionando o agravando el cuadro cutáneo. Así, en nuestro estudio, 12 pacientes (85%) tuvieron el diagnóstico inicial de dermatitis atópica severa y/o recalcitrante, por lo que suponemos que las cifras de frecuencia son mayores, ya que, algunos años atrás, muchos casos de DI han sido erróneamente diagnosticados como dermatitis atópica.

En lo referente a la edad encontramos un promedio de cuatro años, no obstante el 50% de nuestros pacientes tuvo 2 años de edad. En cuanto al sexo, fue mayor el número de pacientes del sexo masculino, 8 pacientes, contrariamente a lo reportado en otras publicaciones, en donde predomina el sexo femenino.

De acuerdo con la procedencia se determinó que todos los pacientes de nuestro estudio correspondieron a un estrato socioeconómico bajo.

Dentro de los antecedentes es importante resaltar que el 50% de los pacientes recibió lactancia materna, por lo menos hasta los ocho meses, y en 11 pacientes la madre fue HTLV-1 positiva. Esto demuestra que la lactancia materna fue un medio de transmisión importante en nuestros pacientes.

La coinfección con VIH es otro aspecto importante observado en algunos países como Trinidad, Brasil, Perú y EEUU [3].

De nuestros pacientes, uno presentó esta doble infección, lo cual ensombrece el pronóstico; ya que, según lo reportado en algunos estudios, la infección por HTLV-1 aumenta el riesgo de desarrollar prontamente el SIDA. En el paciente referido, la evolución fue tórpida presentando infecciones repetidas como parasitosis intestinal, acarosis, pediculosis y foliculitis, además del cuadro de dermatitis infectiva.

Con este estudio hemos querido presentar una entidad que es cada vez más frecuente en nuestro medio, siendo la población infantil la más afectada, lo que nos obliga a sospechar en este diagnóstico frente a pacientes con cuadros eccematosos aparentemente atópicos, con clínica atípica, que no responden a los tratamientos convencionales, o que requieren tratamiento antibiótico para una respuesta favorable.

CONCLUSIONES

La infección por HTLV-1 es endémica en varios países latinoamericanos, entre ellos el Perú, y debe ser considerada una enfermedad emergente.

La lactancia materna es un factor de riesgo importante para la adquisición neonatal de la infección por HTLV-1.



Bibliografía

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1. Médico residente del Servicio de Dermatología. Hospital Daniel A. Carrión.
2. Médico Jefe del Servicio de Dermatología del Instituto Nacional del Niño.

Correspondencia: miluska-aquije@hotmail.com

 


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