Dermatología Cosmética

TRATAMIENTO DERMATOCOSMIÁTRICO DEL ACNÉ

Betty Sandoval¹

INTRODUCCIÓN

El acné es uno de los desórdenes más comunes, que se presenta, no sólo en los adolescentes, sino también en adultos. Es la causa más común de cicatrices faciales en el mundo, debido a su prevalencia y a la naturaleza inflamatoria de la enfermedad. Es una de las afecciones que producen más trauma psíquico, inseguridad personal y desajustes entre padres e hijos. La angustia, la depresión, la vergüenza, la frustración, la rabia, la restricción social y laboral afectan la calidad de vida del paciente [7, 21].

Afortunadamente, en las últimas décadas, se han desarrollado excelentes modalidades de tratamiento para esta enfermedad, la mayoría debidas a dermatólogos y cirujanos dermatólogos.

Los pacientes con acné, usualmente, acuden a innumerables consultas con médicos dermatólogos, pero también visitan a no dermatólogos (cosmetólogos, esteticistas), personas éstas no siempre idóneas para el manejo de la enfermedad, y se someten a tratamientos y procedimientos que, a menudo, empeoran y retardan la curación.

Los procedimientos que se van a mencionar son complementarios al tratamiento sistémico o local que el paciente esté recibiendo. Constituyen elementos de ayuda y son necesarios porque:

- Permiten una resolución más rápida de algunas lesiones, mejorando el estado psíquico del paciente.

- Previenen la aparición de cicatríces secundarias y/o autoinfringidas.

- Producen mejoría cosmética.

Hay que tener en cuenta que estos pacientes concurren a la consulta dermatológica en busca de un procedimiento exitoso y piensan que con una sola sesión van a resolver su alteración cosmética; hay que explicarles que se requieren varias sesiones e indicarles qué tipo de tratamiento se va a realizar [7,15].

Antes de realizar un procedimiento hay que dialogar con el paciente:

- Explicar el procedimiento que se va a realizar.

- Despejar toda interrogante que el paciente tenga.

- Dar toda la confianza y disipar el temor que el paciente pueda tener acerca de ciertos tratamientos médicos o materiales empleados.

Aspectos que evaluar:

• Forma clínica del acné
  
  - Inflamatorio: pápulas, pústulas, nódulos.
  - No inflamatorio: comedones, cicatrices.

• Localización:
  
  - Zona facial, zona dorsal, zona preesternal.

• Tipo de piel:
  
  - Seborreica, gruesa, fina, sensible, morena, blanca.

Se debe precisar el tipo de acné que presenta el paciente cuando acude a la consulta:

- Acné inflamatorio y no inflamatorio

- Acné quístico y nodular

- Secuelas de acné: cicatrices

PROCEDIMIENTOS COSMIÁTRICOS EN EL GABINETE

Tratamiento de acné inflamatorio y no inflamatorio.-

1. Higiene: Se usa una solución antiséptica que puede ser (Fotografía 1)

- Jabón líquido.
- Crema abrasiva y antiséptica.
- Acetona.

Fotografía 1: Limpieza facial con solución antiséptica, previa al tratamiento.

2. Extracción de Comedones

2.1. Comedón Abierto (Fotografía 2):

a. Manual: para eliminar el comedón abierto, el operador, con los dedos envueltos en gasa u otro material, coloca un dedo en cada lado del comedón, se eleva ligeramente la piel y se aplica una suave presión en dirección ascendente [3,4,7]. El filamento seborreico es exprimido y sale por el ostium folicular. El objetivo es eliminar el comedón sin traumatizar la piel que lo rodea. Finalizada la extracción de los comedones abiertos se aplica una solución antiséptica: alcohol 70%, agua oxigenada, etc.

b. Extractor de comedones: No se aconseja el uso de instrumentos "saca comedones" (este instrumento es metálico o de un material plástico duro) porque se ejerce presión sobre la piel que rodea al comedón, y se amplifica la fuerza de los dedos que se aplica sobre la piel sana y no siempre coincide con el punto en que se debe ejercer la presión. Por lo tanto, al traumatizar el tejido sano, se puede romper el folículo y, a menudo, dejar secuelas cicatrizales causadas por el filo del saca comedón [7,14,17].

Fotografía 2: Extracción manual de comedón abierto.

2.2. Comedón Cerrado:

Los comedones cerrados no se extraen por presión. Para eliminarlos se puede proceder de la siguiente forma:

a. Levantar la capa córnea con una aguja descartable calibre 30; esto debe ser efectuado por el médico, no por esteticistas o cosmetólogas, ya que puede dejar secuelas cicatrizales. En este procedimiento no se debe producir sangrado. La aparición de una gota de sangre en el punto de punción implica que se ha llegado a la dermis.

b. Ejercer una suave epidermo-abrasión de la superficie cutánea con una crema abrasiva que erosiona la capa córnea y facilita su extracción.

La mayoría de los queratolíticos y comedolíticos usados en el tratamiento del acné son eficaces en la eliminación de los comedones cerrados como: el Acido Glicólico, Acido Salicílico, Peróxido de Benzoilo [5].

Hay que tener en cuenta que las pápulas no deben ser presionadas ni punzadas. Las pústulas, en el curso del tratamiento, eliminarán su contenido. Se deben cubrir con una gasa o algodón embebido en una solución antiséptica o antibiótica local, teniendo en cuenta, también, que estas lesiones pustulosas no se punzan ni se presionan.

3. Aplicación de máscara con cualidades astringentes, antisépticas y descongestivas:

- Si la piel es grasa se prefiere una máscara de base caolínica.
- Si la piel es más fina y sensible se aplica una máscara con vehículo gelificado.

4. Aplicación con crema exfoliativa (compuesta por azufre, ac. salicílico, resorcina).

5. Nieve carbónica.

6. Peeling con glicólico, salicílico, láctico, solución de Jessner.

7. Criocirugía.

Todos estos procedimientos mencionados se realizan en acné inflamatorio y no inflamatorio. Explicaremos en detalle la aplicación de Crema Exfoliativa, Nieve Carbónica y Criocirugía, tanto en acné inflamatorio como en el no inflamatorio.

PEELING CON CREMA EXFOLIATIVA (Fotografía 3)

• Se utiliza Resorcina 12%, Ac. Salicílico 12%, Azufre 6%.

• Paciente en decúbito dorsal o reclinado en el sillón dermatológico.

• Limpieza de cara con jabón o astringente.

• Se aplica la pasta con pincel suave en toda la cara con excepción de los párpados.

• Se deja de 10 a 15 minutos.

• Luego se retira con algodón húmedo.

• Al quitar la pasta el paciente notará tirantez y adormecimiento en el área tratada.

• Aplicar cada semana o cada dos semanas [7, 21].

Fotografía 3: Peeling con crema expoliativa.

Esta crema exfoliativa la usamos mucho en la consulta diaria con muy buenos resultados, sin efectos colaterales (fotografías 3a y 3b).

Fotografía 3a: Antes del tratamiento.

Fotografía 3b: Después del tratamiento.

PEELING CON NIEVE CARBÓNICA [7, 21].

1. Se hace la higiene de la piel.

2. Se prepara la nieve carbónica, ya sea con hielo seco y acetona, o con dióxido de carbono de tanque.

3. Se aplica con torunda de algodón o formando una pequeña bola con gasa, que se humedece ligeramente con acetona y luego se desliza superficialmente sobre la zona a tratar.

4. Se enjuaga con agua, no debiendo quedar ningún resto de hielo o de nieve sobre la piel.

5. Luego se aplica una máscara descongestiva y antiséptica.

6. Aplicación semanal.

7. Es un método muy útil que ayuda a resolver las lesiones inflamatorias del acné.

CRIOCIRUGÍA EN ACNÉ INFLAMATORIO

El uso del nitrógeno líquido en el acné inflamatorio, junto con el tratamiento sistémico y tópico, produce una recuperación más rápida de la fase inflamatoria y disminuye el número de efectos residuales [7, 20].

El nitrógeno se puede aplicar en forma de spray o rocío (criocirugía abierta) ó con probeta (criocirugía cerrada).

1. Se utilizan las puntas C ó D, aplicando el nitrógeno en forma de rocío de manera perpendicular sobre las pápulas, pústulas o abscesos hasta producir un blanqueamiento de la superficie, lo que requiere de 3 a 6 segundos.

2. En lesiones pequeñas, el rocío va dirigido al centro de la lesión; si las lesiones son grandes se esparce el rocío lentamente, como si se pintara toda la superficie de las lesiones.

3. También se aplica nitrógeno líquido en lesiones quísticas por espacio de 10 a 15 segundos.

4. Luego se aplica una crema esteroidea.

En la zona tratada se producirá un enrojecimiento y edema moderado en dos o tres horas. Al día siguiente aparecerá una costra que se secará y se desprenderá en los tres o cinco días posteriores.

Otra modalidad que produce rápida mejoría del acné es la aplicación del frío con probeta "perilla de puerta". Este aplicador permite realizar un "planchado" de áreas extensas y así lograr criopeeling. Esta es una alternativa excelente para lesiones de acné inflamatorio en pacientes embarazadas, que no pueden recibir tratamientos convencionales.

Tratamiento del acné quístico y nodular.-

Las lesiones quísticas y nodulares se tratan con corticoides intralesionales. Se infiltra triancinolana en cada lesión, entre 0,025 y 0,1cc, utilizando una jeringa descartable de 1cc con aguja 30.

Otra alternativa de tratamiento para quistes es la criocirugía.

Tratamiento de cicatrices del acné.-

I. PRINCIPIOS

- El tratamiento es individualizado para cada paciente y cada cicatriz. No hay una receta general disponible para todos los pacientes.

- Se debe tener en cuenta la topografía de la cicatriz, que es la característica más importante y variable.

- También se debe tener en cuenta las características del paciente, tales como su tipo de piel y el número de cicatrices. Un paciente con piel morena y tres cicatrices atróficas no será tratado del mismo modo que un paciente con piel blanca y cincuenta cicatríces.

- Explicar al paciente que las cicatríces solo son removidas si se emplean técnicas excisionales. Los tratamientos dermocosmiátricos modifican y normalizan el contorno, pero las cicatrices permanecen [18, 19].

II. TIPOS DE CICATRICES

- Cicatríces maculares superficiales: son las que comprometen la epidermis y dermis superficial; clínicamente aparecen como máculas eritematosas o máculas pigmentadas. La terapia médica puede bastar empleando cremas reparadoras que contengan ácido retinoico o alfa hidroxiácidos. Alternativa ó adicionalmente, pueden utilizarse peelings ligeros con ácido glicólico, solución de Jessner u otras variants [18,19].

- Cicatríces pica hielo (cicatríces deprimidas): el tratamiento en este caso consiste en la remoción de la cicatriz por la técnica de Punch.

- Cicatríces de base ancha: en este caso, como son cicatríces profundas o alargadas, se prefiere escindirlas y suturarlas y 4 a 6 semanas después se lleva a cabo una dermoabrasión quirúrgica.

MODALIDADES TERAPÉUTICAS DE CICATRICES DEL ACNÉ

I. Peeling Químico

   - Acido Salicílico
   - TCA 35% mixto con Jessner

II. Técnica de Punch

III. Micro Dermoabrasión

IV. Dermoabrasión

V. Materiales de relleno

   - Acido Hialurónico
   - Colágeno

Debe recordarse que el orden en el cual estas modalidades son utilizadas es importante y que pueden ser usadas solas o combinadas dependiendo de las necesidades del paciente. Se explicará en detalle cada modalidad terapéutica.

I. Peeling Químico.-

1. ALFA HIDROXIÁCIDOS:

- El Peeling químico es un antiguo procedimiento utilizado por dermatólogos durante muchos años.

- Los Alfa Hidroxiácidos son demasiado débiles para tener algún efecto en las cicatrices.

- Las cicatrices más severas mejoran temporalmente con peelings fuertes.

Ha habido grandes avances en las técnicas de peeling con estandarización de las concentraciones, aumento de los agentes empleados y la introducción de pastas, pudiendo haber alguna mejora a largo plazo, pero es la técnica menos eficiente para tratar las cicatrices de acné.

2. BETA HIDROXIÁCIDO: Ac. Salicílico

Este ácido puede producir beneficios mínimos en concentraciones de 15-20% .

3. ÁCIDO TRICLOROACÉTICO (TCA)

- Dentro de los agentes químicos que se utilizan el más representativo es el TCA.

- El TCA puede ser usado en diferentes concentraciones, lo que se relaciona con la profundidad y, por lo tanto, con el beneficio buscado. Hay que tener en cuenta que, mientras más alta sea la concentración del ácido, habrá mayor riesgo de cicatriz. Es por esta razón que se prefieren los métodos que aumentan la penetración de una concentración más baja del ácido, en lugar de emplear una concentración alta.

Se puede usar solución de Jessner para remover la epidermis y así permitir que una concentración más baja de TCA sea utilizada, o emplear ácido glicólico al 70%.

Usando estos peelings mixtos solo se requiere concentraciones de TCA al 35% [8,9,10].

II. Técnica de Punch.-

Hay muchas cicatrices que no pueden ser tratadas con procedimientos de emparejado (dermoabrasión, láser Erbium o láser de CO₂), como las cicatrices de base atrófica, cicatrices en pica hielo y algunas cicatrices postsarampión, varicela o postherpéticas.

Para este tipo de cicatrices se emplean técnicas de remoción tipo punzada: excisión por punzadas, elevación por punzadas y reemplazo [1,18,19].

La técnica de Punch puede ser de tres modalidades:

1. INJERTO:

El injerto de reemplazo, empleando la técnica de Punch es, probablemente, la mejor elección para tratar cicatrices en pica-hielo profundas. Produce los mejores resultados en cicatrices definidas y difíciles de tratar. La técnica es muy sencilla:

- Se utiliza un Punch del tamaño de la cicatriz, se corta por debajo del área de la cicatriz y se reemplaza con piel donante, ligeramente más grande y gruesa del área post auricular. Algunos de los injertos sanarán y se nivelarán con la superficie de la piel y algunos serán elevados.

- El emparejado puede ser llevado a cabo de 4 a 8 semanas después para nivelar los injertos y borrar los márgenes. Luego de unos meses los injertos son difíciles de distinguir.

2. SUPERFICIALIZACIÓN (Fotografía 4a)

Las cicatrices se cortan con Punch y la muestra se sobreeleva y se pone un parche tipo Steri Strep.

Fotografía 4a: Aplicando la técnica del punch en cicatrices de acné.

3. EXTIRPACIÓN (Fotografía 4b)

Con un Punch adecuado se extirpa la cicatriz y luego se hace un cierre de sutura con hilo Nylon ó seda 6 cero.

Fotografía 4b: Cierre de la herida empleando una sutura de 6 ceros.

III. Microdermoabrasión.-

La microdermoabrasión es otra alternativa de tratamiento para cicatrices por acné. En este método, pequeños cristales de óxido de aluminio son expulsados de un tubo hacia la piel, presentando discreto eritema ó microlaceraciones.

Se requiere múltiples sesiones para obtener algún beneficio en las cicatrices de acné.

IV. Dermoabrasión.-

La dermoabrasión fue el mayor avance inicial en el tratamiento de cicatrices por acné y ha sido llevada a cabo exitosamente por más de siete décadas por los médicos dermatólogos usando fresas de diamante o piezas terminales con cepillos de alambre.

La elección de la pieza manual está determinada por la preferencia del operador y por el perfil particular del paciente. El procedimiento es llevado a cabo sobre piel congelada o entumecida afectando la dermis papilar o áreas de cicatrización más severas en la dermis reticular.

Las técnicas de dermoabrasión y otras técnicas dermocosmiátricas se encuentran en el mejor momento evolutivo para el tratamiento de las cicatrices [11,12].

La terapia agresiva está asociada con una tasa de complicaciones más alta (tales como la hipopigmentación y cicatrización inadecuada) y es mejor aconsejar el empleo de múltiples dermoabrasiones y/o técnicas excisionales [11,13].

V. Materiales de relleno.-

Los materiales de relleno pueden clasificarse de acuerdo al sitio en el cual van a ser depositados, así tenemos:

1. DÉRMICOS:

• Colágeno: aunque estos productos no están comunmente indicados en el tratamiento de las cicatrices del acné, el material más empleado es el colágeno. En general, el Zyderm I se deposita en dermis superficial y media, y el Zyderm II en dermis media e inferior.
  
  Después de aplicar el colágeno, la corrección se producirá dos a cuatro semanas después y durará seis meses [7,21]. Está indicado para las cicatrices anchas distensibles ó deprimidas. Las cicatrices en pica - hielo se tratan mejor con escisión por Punch con o sin injerto de piel autólogo.

• Silicón: se emplea para cicatrices anchas y atróficas. La técnica es de punciones seriadas en microgotas por inyecciones intradérmicas 0,005 para obtener una superficie cutánea lisa, pero hay que tener cuidado para que no ocurra tracción hacia abajo debido a las adherencias fibrosas que rodean estos defectos.

• Ac. Hialurónico: es otra alternativa de material de relleno empleada en cicatrices. Se aplica con aguja N° 27 ó 30, inyectándose intradérmicamente con el bisel de la aguja dirigido hacia la piel del paciente [7,21]. Si el resultado no es el deseado, puede repetirse el procedimiento las veces que sea necesario hasta obtener la corrección adecuada. La cantidad exacta de aplicación del gel la decide el médico.

• Polimetilmetacrilato: indicado en cicatrices en pica-hielo. El implante de esta sustancia es subdérmico, utilizando agujas N° 27 ó 30 y permanece bajo la piel por muchos años.

2. SUBDÉRMICOS:

• Gore-tex: es un material sintético constituído por múltiples nódulos microscópicos unidos por pequeñas fibras. Se utiliza más en cirugía cosmética facial que en cicatrices de acné. Se emplea en hilo, en trocar o en fragmentos de placa.

• Grasa autóloga: está indicada en cicatrices deprimidas y blandas, en sitios de antiguos túneles de acné conglobata o aquellos dejados por quistes.

CONCLUSIONES

El éxito del manejo dermocosmiátrico del acné se debe a la combinación de los tratamientos tópicos y sistémicos con las diversas técnicas quirúrgicas, empleando los diferentes materiales de relleno dérmico.



Bibliografía

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1. Médico dermatólogo del Hospital de Emergencias Grau ESSALUD

Correspondencia: bettyangelino@hotmail.com

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