Folia Dermatológica Peruana. Vol. 13 • Nº 2•
agosto de 2002 |
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TRABAJOS ORIGINALES
PERFIL CLÍNICO DE LAS INFECCIONES DE
PIEL Y
TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO EN EL HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA
1994 - 1999
Rocío Ramos (3), Katherine Hernández (3),
Carlos Zamudio (3), Carlos Seas (1,2,3)
RESUMEN
Las infecciones de piel y tejido celular subcutáneo (IPSC) son
entidades observadas frecuentemente en los servicios de atención médica, cuyo
diagnóstico y tratamiento se basa en las características de las lesiones y el grado de
compromiso de los tejidos. Estas infecciones incluyen una amplia variedad de
presentaciones clínicas importantes de reconocer para su adecuado manejo. OBJETIVOS:
Describir las características clínicas y epidemiológicas de las IPSC en un grupo de
pacientes en el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH) entre 1994 y 1999. PACIENTES Y
MÉTODOS: Se condujo un estudio descriptivo de tipo transversal y retrospectivo por
revisión de los registros de 82 pacientes adultos con IPSC reclutados en cuatro ensayos
clínicos en el HNCH entre 1994 y 1999. RESULTADOS: Se incluyeron 82 pacientes evaluados
por IPSC. La edad y el tiempo de enfermedad promedios fueron treinta y siete años y
cuatro días respectivamente. 43,9% refirió un antecedente contributorio,
específicamente un traumatismo en 41,6% de ellos. El 100% de los pacientes presentó
dolor a la palpación y eritema. El diagnóstico de celulitis fue el más frecuente (63%),
localizándose mayormente en miembros inferiores (p<0,01), el tiempo de enfermedad más
corto correspondió a erisipela (p=0,03). La piodermitis se presentó más frecuentemente
en varones (p=0,01). CONCLUSIONES: En menos del 50% de pacientes con IPSC se asociaron
antecedentes contributorios, en todos se evidenció dolor y eritema. La celulitis fue la
IPSC, encontrada con mayor frecuencia.
Palabras clave: infecciones de piel, celulitis, erisipela.
ABSTRACT
Skin and soft tissue infections (SSTI) are conditions frequently seen in health care
centers. The diagnoses and treatment of SSTI are based on lesion characteristics an degree
of tissue involvement. These infections include a wide variety of clinical presentations
that are important to recognize for an adequate managment. Objetives: To describe clinical
and epidemiological features of SSTI in a group of patients at Nacional Cayetano Heredia
Hospital (HNCH) between 1994 y 1999. PATIENTS AND METHODS: We conducted a descriptive
cross- sectional retrospective study, records of 82 patients with SSTI who were enrolled
in four clinical trials in HNCH between 1994 and 1999, were reviewed. RESULTS: We included
82 patients with SSTI. Mean age and mean duration of symptoms was thirty seven years and
four days respectively. 43,9% referred significant past history, trauma was reported in
41,6% of them. Erythema and tenderness were identified in all patients. Cellulitis was the
most common SSTI (63%), more frequently located in lower extremities (p<0,01),
erysipela had the shortest mean duration of symptoms (p=0,03) and pyodermitis was present
more frequently in males (p=0,01). CONCLUSIONS: Cellulitis of lower extremities was the
most common SSTi identified, less than 50% of patients with SSTI reported a significant
pat history erythema and tenderness was observed in all patients.
Keywords: skin infections, cellulitis, erysipelas |
INTRODUCCIÓN
Las infecciones de piel y tejido celular subcutáneo (IPSC) comprometen el estrato
córneo, epidermis, dermis y tejido celular subyacente(1,2); usualmente siguen
disrupciones de piel (por traumatismos menores o procedimientos quirúrgicos)(2,3); y
menos frecuentemente se producen por diseminación hematógena o linfática desde otro
foco infeccioso distante (1-4). Las definiciones de cada una de estas infecciones varían
según el sitio anatómico comprometido, la profundidad, la forma de diseminación y
características de la enfermedad (4), siendo el cuadro clínico más dependiente del
patrón de respuesta inflamatoria y del sitio anatómico comprometido, que del germen
implicado(2).
El espectro de estas infecciones es amplio, incluyendo desde infecciones superficiales
(erisipelas, celulitis superficiales, impétigos y forúnculos), que son las más
frecuentes y de manejo estrictamente médico; hasta infecciones profundas y necrotizantes,
que afectan la viabilidad de la zona comprometida, pudiendo cursar con complicaciones
sistémicas y requiriendo manejo quirúrgico(1-4). El diagnóstico de estas infecciones se
basa en la presentación clínica. Los clásicos hallazgos de eritema, dolor y calor a la
palpación, asociados frecuentemente a síntomas sistémicos, son claves en el
diagnóstico clínico(1,2,5), siendo difícil establecer el diagnóstico etiológico
(4-6).
Las IPSC son muy frecuentes en la práctica clínica. En Estados Unidos de Norteamérica,
las infecciones de piel representan aproximadamente el 17% de las atenciones
ambulatorias(1), siendo celulitis la más frecuente de las IPSC en adultos(7). En nuestro
medio, el diagnóstico de infección de piel correspondió al 36% de las atenciones
ambulatorias, en un período de ocho meses, en 1996, en una División de las Fuerzas
Armadas en Lima (8), y el diagnóstico de celulitis representó hasta 8,5% de los
pacientes hospitalizados por procesos infecciosos, en un período de diez años, en un
hospital de tercer nivel en Lima (9); sin embargo, no hay reportes de las características
clínicas y epidemiológicas de pacientes con estas infecciones.
En este artículo se describen los antecedentes contributorios y el patrón clínico
asociado a IPSC en 82 pacientes adultos incluídos desde 1994 a 1999, en ensayos clínicos
de investigación del Instituto de Medicina Tropical (IMT) y del Departamento de
Enfermedades Transmisibles y Dermatológicas del Hospital Nacional Cayetano Heredia
(HNCH).
MÉTODOS
DISEÑO Y POBLACIÓN
Se condujo un estudio descriptivo de tipo transversal retrospectivo, por revisión de los
registros de 82 pacientes adultos reclutados voluntariamente en cuatro ensayos clínicos
para infecciones de piel complicada y no complicadas, que fueron atendidos en el Hospital
Nacional Cayetano Heredia, en los Servicios de Emergencia y Consultorio Externo de
Medicina y del Instituto de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical «Alexander von
Humboldt», entre noviembre de 1994 a enero de 1999. Dos de los ensayos clínicos
incluyeron cuarenta y un pacientes con infecciones complicadas de piel y tejido celular
subcutáneo, definidas como infecciones de piel que requieren hospitalización y
potencialmente drenaje quirúrgico (abscesos mayores, úlceras infectadas, quemaduras,
celulitis profundas o extensas), excluyendo a pacientes con cuadros necrotizantes. Los
otros dos ensayos clínicos, evaluaron pacientes con infecciones no complicadas de piel
como forunculosis, impétigo y celulitis superficial.
Los datos clínicos y de laboratorio (hemograma), que se han consignado para el presente
estudio, provienen de datos obtenidos el día de inclusión de cada paciente, a cada uno
de los ensayos clínicos a los cuales pertenecían. Los resultados de hemograma provenían
del mismo laboratorio. Estos datos están archivados en registros que son de propiedad del
grupo de investigación del Instituto de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical
«Alexander von Humboldt».
Se separó a los pacientes en cuatro diagnósticos principales: celulitis, piodermitis
(abscesos cutáneos, impétigos y forunculosis), erisipelas y otros diagnósticos
(infecciones de herida operatoria, mordedura de araña, arañazo) para expresar los
resultados.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Las variables discretas fueron comparadas con la prueba de Chi cuadrado para tablas de 2 x
2 y 2 x n con corrección de Yates, o con la prueba exacta de Fisher. Las variables
continuas fueron contrastadas por el test de t student o Mann Withney Wilcoxon. La
comparación de más de dos grupos se realizó mediante el análisis de varianza a una
vía. Se consideró que existía significancia estadística si p< 0,05.
RESULTADOS
Fueron estudiados 82 pacientes con diagnóstico de infección de piel y/o tejido celular
subcutáneo, los cuales habían sido previamente incluídos en cuatro ensayos clínicos en
el Hospital Nacional Cayetano Heredia. La edad promedio de los pacientes fue 37,06 años.
El 51,2% (42) de pacientes eran de sexo masculino y 48,8 % (40) de sexo femenino. 95,1%
(78) de pacientes eran de raza mestiza, 2,5% (2) de raza asiática, 1,2% (1) de raza
blanca y 1,2% (1) de raza negra.
El 56,1% de pacientes (46) no refirieron antecedentes contributorios. Entre los
antecedentes patológicos referidos, el más frecuente, fue traumatismo previo en la zona
de la lesión actual (41,6% de pacientes), seguido por presencia de episodios previos de
celulitis en 19%, y enfermedad crónica en 13,8% (diabetes mellitus, alcoholismo,
insuficiencia venosa e infección por VIH). En 50% de los pacientes se evidenció
disrupción de piel por traumatismo abierto, picadura de insecto o lesión por arañazo.
Los antecedentes menos frecuentemente reportados fueron episodio de forunculosis previa en
tres (8,3%) y micosis previa en uno (2,37%). 46,3% (37) de pacientes refirió haber
recibido algún antibiótico en los siete días previos a la inclusión en su respectivo
ensayo clínico. Ampicilina fue el antibiótico recibido en 21,6% de los pacientes seguido
por dicloxacilina y penicilina, ambos en 18,6% de pacientes.
El tiempo de enfermedad promedio fue 4,21 días variando de uno hasta quince días. Los
síntomas más frecuentes fueron dolor en el sitio de la lesión (95,1%) y escalofríos
(50%). En cuanto a los signos, dolor a la palpación y eritema, fueron encontrados en 82
pacientes (100%), seguidos por edema en 74 (90%), e induración en 64 (78,2%). Sólo en
veintinueve pacientes se evidenció fiebre (35,3%). Exceptuando las lesiones en piel y
tejido celular subcutáneo, se encontraron otros hallazgos en el examen físico en
veintitrés pacientes (28%), siendo el hallazgo más frecuente la presencia de
linfoadenomegalia en veintiuno (26%), y micosis, en ocho (9,7%) (Tabla I).
Localizaciones más frecuentes fueron miembros inferiores (68,3%), seguidos por cara y
cuello (15,9%), miembros superiores (13,4%) y tronco (3,7%). Celulitis fue el diagnóstico
más frecuente, estando presente en 63,4% de pacientes, seguido por piodermitis
(forúnculo, absceso, impétigo) en 17%, erisipela en 12,1%, y otros diagnósticos
(incisión quirúrgica infectada, arañazo infectado) en 7,3%. Al agrupar a los pacientes
según su diagnóstico clínico y compararlos, se encontró que el diagnóstico de
piodermitis se presentó más frecuentemente en varones (p = 0,01); el tiempo de
enfermedad promedio en erisipela (2,1 días) fue significativamente más corto que en los
otros diagnósticos (p=0,03) y celulitis se localizaba más frecuentemente en miembros
inferiores (p<0,01), no encontrándose diferencias en la edad, antibioticoterapia
previa, ni presencia de fiebre (Tabla II).
TABLA I
FRECUENCIA DE SIGNOS EN PACIENTES CON INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDO CELULAR
SUBCUTÁNEO |
| Signo |
N.° |
% |
Dolor a la palpación
Eritema local
Edema local
Induración
Aumento de temperatura local
Fiebre
Linfoadenomegalia regional
Drenaje purulento
Micosis
Descamacipon local
Pústulas
Bulas |
82
82
74
64
52
29
21
13
8
7
6
4 |
100
100
90,2
78,2
63,4
35,3
25,6
15,9
9,7
8,5
7,3
4,9 |
| TABLA II CARACTERÍSTICAS DE
PACIENTES CON INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDO CELLULAR SUCUTÁNEO AGRUPADOS SEGÚN
DIAGNÓSTICO CLÍNICO |
| VARIABLES |
|
DIAGNÓSTICO CLÍNICO |
| |
CELULUTIS
N = 52% |
PIODERMITIS
N = 14% |
ERISIPELA
N = 10% |
OTROS
N = 6% |
P |
| SEXO |
FEMENINO
MASCULINO |
28
24 |
53,8
46,2 |
2
12 |
14,3
85,7 |
7
3 |
70
30 |
3
3 |
50
50 |
0,029 |
| EDAD (AÑOS) |
38,06 ±15,04 |
34 ± 11,99 |
39,02±14,94 |
31,83 ± 7,3 |
|
| TIEMPO DE ENFERMEDAD DÍAS |
4,37±3,18 |
5.57±2,93 |
2,10±0,88 |
3,17±1,72 |
0,030 |
| LOCALIZACIÓN |
|
CARA Y CUELLO
TRONCO
MIEMBROS SUPERIORES
MIEMBROS INFERIORES |
5
0
4
43 |
9,6
0
7,7
82,7 |
6
3
3
2 |
42,9
21,4
21,4
14.2 |
2
0
0
8 |
20
0
0
80 |
0
0
3
3 |
0
0
50
50 |
< 0,01 |
| ANTIBIOTICOTERAPIA PREVIA |
|
SÍ
NO |
26
26 |
50
50 |
8
6 |
57,1
42,9 |
3
7 |
30
70 |
1
5 |
16.7
83,3 |
0,24 |
| ANTECEDENTES CONTRIBUTORIOS |
|
SÍ
NO |
19
33 |
36,5
63,46 |
8
6 |
53,1
42,8 |
3
7 |
30
70 |
6
0 |
100
0 |
0,838 |
| FIEBRE |
|
SÍ
NO |
17
35 |
32,6
67,3 |
5
9 |
35,7
64,3 |
4
6 |
40
60 |
3
3 |
50
50 |
0,969 |
El hemograma promedio fue 10,260 leucocitos/mm3,
encontrándose leucocitosis (leucocitos > 104/mm3) en 46,3% (38), y leucopenia
(leucocitos < 5 x 103/mm3) en 3,6% (3).
DISCUSIÓN
Las infecciones de piel y tejido celular subcutáneo suponen un significativo grupo de las
atenciones médicas (1,8). Para que ocurra una infección en piel o en tejidos subyacentes
deben alterarse la defensas mecánicas que ofrece la piel intacta, es decir debe existir
una puerta de entrada de gérmenes (1,2,7); sin embargo, esto puede no ser evidente en un
porcentaje de pacientes. Se ha descrito factores de riesgo, asociados a los de infecciones
de piel y tejido celular subcutáneo, mencionándose a trauma previo como el más
frecuente; además, se mencionan episodios de celulitis previa, presencia de diabetes
mellitus, linfedema, presencia de insuficiencia venosa, alcoholismo, presencia de micosis
o dishidrosis (4,7,10). Estos factores son identificados en aproximadamente 49% de
pacientes en la literatura (7), cifra similar a la encontrada en este estudio.
Es llamativo encontrar un alto porcentaje de pacientes que recibieron antibióticos en los
siete días previos a su inclusión a ensayos clínicos, sin embargo desconocemos cuántos
de ellos se automedicaron. Esta práctica refuerza el uso irracional de antibióticos y
aumenta las posibilidades de generar resistencia bacteriana en gérmenes de la
comunidad.
El espectro clínico de estas infecciones es amplio, señalándose en varios estudios que
celulitis es la forma más frecuente de infecciones de piel y tejido celular subcutáneo
en adultos (7). Coincidiendo con estos reportes, encontramos que el principal diagnóstico
correspondió a celulitis, sin embargo, el grupo de pacientes evaluados son individuos
reclutados en ensayos clínicos, por lo que no pueden extrapolarse datos a la población
total de pacientes atendidos por este tipo de patologías.
A pesar de ser un pequeño grupo estudiado, podemos sugerir que en un significativo
número de pacientes con IPSC no se identifican factores o antecedentes contributorios,
que traumatismo representa el antecedente más frecuente y a pesar del amplio espectro de
presentaciones clínicas existen características clásicas que se presentan
consistentemente en todos los pacientes.
VER
BIBLIOGRAFÍA
Dirigir la correspondencia a:
Dr. Carlos Seas Ramos, Universidad Peruana Cayetano Heredia
E-mail: cseas@upch.edu.pe
__________________________________________
(1) Instituto de Medicina Tropical
“Alexander von Humboldt”, Universidad Peruana Cayetano Heredia
(2) Departamento de Enfermedades Dermatológicas y Trasmisibles. Hospital
Nacional Cayetano Heredia.
(3) Universidad Peruana Cayetano Heredia.
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